Management of pancreaticopleural fistulas secondary to chronic pancreatitis / Tratamento das fístulas pancreaticopleurais secundárias à pancreatite crônica

ABSTRACT Introduction: Pancreaticopleural fistula is a rare complication of chronic pancreatitis. Objective: To describe pancreaticopleural fistula due to chronic pancreatitis and perform an extensive review of literature on this topic. Methods: Comprehensive narrative review through online research on the databases Medline and Lilacs for articles published over the last 20 years. There were 22 case reports and four case series selected. Results: The main indication for surgical treatment is the failure of clinical and/or endoscopic treatments. Surgery is based on internal pancreatic drainage, especially by means of pancreaticojejunostomy, and/or pancreatic resections. Conclusion: Pancreaticopleural fistula is a rare complication of chronic pancreatitis and the Frey procedure may be an appropriate therapeutic option in selected cases when clinical and endoscopic treatments are unsuccessful.

RESUMO Introdução: A fístula pancreaticopleural é complicação rara da pancreatite crônica. Objetivo: Descrever a fístula pancreaticopleural consequente à pancreatite crônica e fazer revisão extensa da literatura sobre o tópico. Métodos: Revisão narrativa abrangente através de pesquisa online nas bases de dados Medline e Lilacs para artigos publicados nos últimos 20 anos. Resultados: Houve 22 relatos de casos e quatro séries de casos selecionadas. A principal indicação para o tratamento cirúrgico é a falha de tratamentos clínicos e/ou endoscópicos. A cirurgia é baseada na drenagem pancreática interna, especialmente por meio de pancreaticojejunostomias e/ou ressecções pancreáticas. Conclusão: A fístula pancreaticopleural é complicação rara da pancreatite crônica e o procedimento de Frey pode ser opção terapêutica apropriada em casos selecionados quando os tratamentos clínico e endoscópico não obtiverem êxito.

Diagnosis and management bronchopleural fistula.

The diagnosis and management of bronchopleural fistula (BPF) remain a major therapeutic challenge for clinicians. It is associated with significant morbidity and mortality. Diagnosis and localisation of BPF is sometimes difficult and may require multiple imaging and bronchoscopies. Successful management of a fistula is combined with treatment of the associated empyema cavity. The first step, therefore, should be control of active infection and adequate drainage of the hemithorax. When deemed required, definitive surgical repair should be accomplished expeditiously, minimising the number of procedures performed. In cases of a small fistula or where the surgical risk is high, various bronchoscopic methods have been used to close the fistula. When treatment is protracted, secondary complications are more likely and survival is adversely affected. In this article, approaches to the diagnosis and treatment of BPF are discussed, with particular emphasis on bronchoscopic management options.

Módulo pleuroscopía toracoscopía / Thoracoscopy

Thoracoscopy was first described in 1910. Since then it has been used for the study and treatment of pleural diseases. Its main indications today are the study of exudative pleural effusions of unknown etiology and the pleurodesis procedure via talc poudrage. Thoracoscopy allows exploring the pleural cavity and taking biopsies of pleural lesions. It can be performed in the endoscopy room or in the operating room. It is usually done under local anesthesia with spontaneous breathing and intravenous mild sedation. The diagnostic yield in malignant pleural effusions is over 95 percent, and its efficacy in getting pleurodesis is over 90 percent. Thoracoscopy is a simple and well tolerated procedure. In neoplastic disease it is a much better technique than the percutaneous pleural biopsy because of its high diagnostic yield and because it allows to carry out pleurodesis at the same time. In patients who have poor prognosis it may avoid more complex procedures like video assisted thoracic surgery.

La toracoscopía fue descrita el año 1910. Desde entonces se ha utilizado para el estudio y tratamiento de la patología pleural. las indicaciones hoy en día se centran en el estudio diagnóstico de exudados pleurales de etiología desconocida y para realizar pleurodesis mediante la insuflación de talco. La toracoscopía permite visualizar la cavidad pleural y tomar biopsias dirigidas sobre las lesiones sospechosas. Puede efectuarse en sala de endoscopía o en pabellón. El procedimiento se efectúa con el paciente ventilando en forma espontánea, con anestesia local, analgesia y sedación endovenosa. En el derrame pleural maligno, el rendimiento diagnóstico es sobre el 95 por ciento, y la efectividad de la pleurodesis es mayor al 90 por ciento. La toracoscopía es un procedimiento simple y bien tolerado. Es una técnica muy superior a la biopsia pleural percutánea por su capacidad de realizar diagnóstico y tratamiento en el mismo acto quirúrgico. En pacientes con un mal pronóstico permite evitar procedimientos más complejos como la videotoracoscopía.

Módulo pleuroscopía patología pleural: toracoscopía y videotoracoscopía / Video assisted thoracic surgery (VATS) and medical thoracoscopy in pleural diseases

In the last years important advances have taken place in the surgical field allowing to treat practically all pleural pathologies by video-assisted thoracic surgery (VATS), with prompt recovery and minimal morbidity and mortality. Internists had also perfected the medical thoracoscopy, a technique used for the study of pleural diseases, which also allows performing some therapeutic procedures. The present article briefly comments the history of medical thoracoscopy and VATS and their current applications. A critical analysis of the principal indications of medical thoracoscopy is presented: study of pleural effusions, management of malignant pleural effusion and spontaneous pneumothorax. The results are compared, in view of the existing evidence, with other less complex surgical procedures and VATS.

En los últimos años se han producido importantes avances en las técnicas quirúrgicas que permiten tratar prácticamente todas las patologías pleurales y pulmonares por videotoracoscopía, con una rápida recuperación postoperatoria y mínima morbi-mortalidad. Se ha perfeccionado además por médicos internistas la toracoscopía médica, técnica utilizada para el estudio de las enfermedades de la pleura, que permite también realizar algunos procedimientos terapéuticos. En el presente artículo se comenta brevemente la historia de la videotoracoscopía y la toracoscopía médica y sus aplicaciones actuales. Se realiza un análisis crítico de las principales indicaciones de la toracoscopía médica: estudio de derrames pleurales, manejo del derrame pleural de origen neoplásico y del neumotorax espontáneo. Sus resultados se comparan, a la luz de la evidencia existente, con otros procedimientos quirúrgicos menos complejos y con la videotoracoscopía.

Cierre efectivo por vía broncoscópica de fístula broncopleural de alto flujo en paciente con síndrome de distress respiratorio agudo grave / High flow bronchopleural fistula effective bronchoscopic closure in a patient with acute respiratory distress syndrome

Introducción: La fístula broncopleural (FBP) secundaria a cirugía o infección es un reto terapéutico. Su tratamiento puede ser expectante o quirúrgico, describiéndose cada vez más el cierre endoscópico. Objetivo: Descripción de caso clínico de un paciente en quién se logró el cierre de una FBP vía endoscópica mientras evolucionaba con un síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) grave. Caso clínico: Paciente de 14 años de edad con antecedente de lobectomía inferior izquierda por bronquiectasias crónicas, quien desarrolló una FBP central secundaria al drenaje transtorácico de un absceso lingular. Presentó un shock séptico asociado a un SDRA. En su evolución la FBP de alto flujo impidió una ventilación mecánica adecuada, siendo esta cerrada por vía broncoscópica con tetraciclina y Gelfoam®, lo que permitió una disminución significativa de su débito, con cierre definitivo a las tres semanas del procedimiento. Conclusión: La FBP secundaria a un absceso pulmonar, puede ser tratada eficientemente con selle fibrobroncoscópico durante el curso de un fallo respiratorio grave en un paciente críticamente enfermo, evitando alternativas quirúrgicas de mayor riesgo.

Biopsia de pleura visceral: un nuevo método diagnóstico percutáneo, cerrado y ciego en enfermedad pleural

Introducción: Los métodos invasivos de estudio de la pleura permiten examinar y tomar muestras de la hoja visceral. Por el contrario, los instrumentos de biopsia percutánea, menos invasivos, se limitan a la toma de material de la superficie parietal, que es afectada en forma más tardia por la enfermedad pleural. Sería deseable contar con un instrumento que reuniera las ventajas de ambos métodos al obtener por punción percutánea y hermética, muestras de pleura visceral, sin necesidad de anestesia general y de toracostomía luego del procedimiento. Objetivo: Evaluar la utilidad diagnóstica de un nuevo instrumento para la biopsia percutánea cerrada y ciega de pleura visceral en el estudio de la enfermedad pleural. Estudio de comparación entre dos métodos de toma de biopsia (biopsia visceral con el nuevo instrumento y biopsia con aguja de Abrams). Pacientes y Métodos: Pacientes con exudado pleural e indicación para biopsia que aceptaron someterse a ambos procedimiento en días diferentes. El orden de los procedimientos se seleccionó en forma aleatoria. Las muestras fueron analizadas por el mismo patólogo, sin datos acerca del método de toma de la biopsia. Los resultados se compararon con el diagnóstico final al egreso del paciente y se calculó la sensibilidad, especifidad y valores predictivos. Resultados: Se estudiaron 20 pacientes, 13 hombres y 7 mujeres, con edad promedio de 54,5 años, 75 años, 75 por ciento con exudado linfocítico, la mayoría (55 pór ciento) izquierdo, 85 por ciento libres y 50 por ciento con alteración del parénquima. Los diagnósticos finales fueron cáncer (10), tuberculosis (7) y tres pleuritis inespecíficas. La biopsia de pleura visceral diagnóstico correctamente nueve de las 10 neoplasias y cinco de las tuberculosis y la muestra pariental obtuvo diagnóstico correcto de cáncer en cinco y de tuberculosis en seis. Con cada método las muestras no fueron presentativas en dos casos. Se presentaron dos neumotórax con cada método de biopsia. La sensibilidad especifidad, valor predictivo positivo y negativo, calculados con estos datos, son similares entre los dos procedimientos. La sensibilidad de la biopsia con el nuevo método (90 por ciento) para el diagnóstico de cáncer es superior a al obtenida con la aguja de abrams (50 por ciento) y no hay otras diferencias entre ellos. Conclusión: El rendimiento diagnóstico del...

Resección de vesículas subpleurales por toracotomía axilar mínima: terapéutica electiva inicial en el neumotórax espontáneo / Initial surgery for treatment of a bening spontaneous pneumothorax

Desde julio de 1985 hasta julio de 1990 se asistieron con indicación de tratamiento quirúrgico primario 48 pacientes con neumotórax espontáneo benigno, 30 en su primer episodio y 18 recurrentes. Este enfoque terapéutico se cumplió respondiendo a la estrategia de tratar el accidente y la enfermedad en el mismo acto, para lo cual se planteó la táctica de efectuar el tratamiento quirúrgico en oportunidad del primer episodio de neumotórex espontáneo. La técnica utilizada fue el abordaje por toracotomía axilar vertical pequeña y la obliteración de la fístula aérea mediante resección de las vesículas y sutura del parénquima pulmonar. Se hacen consideraciones sobre las ventajas de esta estrategia y se señala el lugar que le cabe a la videotoracoscopía entre las técnicas a utilizar

Fístula brônquica pós-pneumonectomias: aspectos terapêuticos / Bronchopleural fistulas after pneumonectomy

A deiscência da sutura do coto brônquico é uma grave complicaçäo da penumonectomia. O empiema e a fístula brônquica que se desenvolvem nestes doentes säo de difícil tratamento. A conduta para o controle destas fístulas é um desafio terapêutico apesar do grande número de técnicas propostas. A incidência é baixa, 2,7% a 6,8% das penumonectomias, porém sua mortalidade chega a 50%. Neste trabalho apresentamos 1 caso de fístula brônquica e analisamos os diversos procedimentos operatórios, preconizados para o seu tratamento

Fistula pancreático-pleural / Pancreatic-pleural fistula

Apresenta-se um caso de fístula pancreático-pleural dependente de ruptura de um pseudocisto de cauda de pâncreas. Säo ressaltados os passos diagnósticos na documentaçäo do trajeto fistuloso, assim como a importância da pancreatografia näo só para definir a conduta operatória como para documentar outros pontos de ruptura ductal. No tratamento cirúrgico säo enfatizados os aspectos da conduta em relaçäo à fístula assim como a importância do tratamento da doença de base