Obstinación terapéutica y su límite con la ética: ¿cuándo detenerse? / Therapeutic effort limit, when do we stop?

ABSTRACT

Obstinacy or therapeutic cruelty is a medical practice based on the application of extraordinary and disproportionate methods of life support in terminally ill or irrecoverable patients. It is not without risks and can cause physical, psychological and social damage, which is why this practice is not ethically acceptable. It violates the four principles of bioethics non-maleficence, beneficence, justice and autonomy. The reasons that lead to therapeutic obstinacy are 1) lack of a definitive diagnosis; 2) false expectation of improvement of the patient; 3) disagreement (between doctors and family or between doctors themselves) with respect the patient's situation; 4) difficulty in communicating with the patient and his/her family; 5) compliance with unrealistic or futile treatments; 6) cultural or spiritual barriers and 7) medical-legal aspects. Limitation of therapeutic effort (LTE) is a deliberate or thoughtful decision about the non-implementation or withdrawal of therapeutic measures that will not provide significant benefit to the patient. But, refusing a treatment, must not imply the artificial acceleration of the death process. Chile does not contemplate euthanasia or assisted suicide in its legislation. Criteria used to justify the limitation of the therapeutic effort are 1) futility of the treatment (futility); 2) declared wishes of the patient; 3) quality of life and 4) economic cost. The Healthcare Ethics Committee of the Hospital de Urgencia Asistencia Pública has prepared a LET Clinical Guide, proposing a decision-making flow chart that takes in account the autonomy of the patient, the opinion of the medical team, patient and family. In case of disagreement, the Healthcare Ethics Committee's may be requested to issue a pronouncement.

RESUMEN

La obstinación o ensañamiento terapéutico es una práctica médica basada en la aplicación de métodos extraordinarios y desproporcionados de soporte vital en enfermos terminales o irrecuperables. No está exenta de riesgos y puede producir daño físico, psicológico y social, motivo por el cual no es aceptable desde el punto de vista ético. Viola los cuatro principios de la bioética no maleficencia, beneficencia, justicia y autonomía. Las razones que conducen a la obstinación terapéutica son 1) la falta de un diagnóstico definitivo; 2) la falsa expectativa en el mejoramiento del paciente; 3) el desacuerdo (entre médicos y familia o entre los médicos mismos) con la situación del paciente; 4) la dificultad para comunicarse con el paciente y con la familia; 5) la conformidad con tratamientos poco realistas o fútiles; 6) barreras culturales o espirituales y 7) aspectos médico legales. La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) es una decisión deliberada o meditada sobre la no implementación o la retirada de medidas terapéuticas que no aportarán un beneficio significativo al paciente. Pero, rechazar un tratamiento no puede implicar la aceleración artificial del proceso de la muerte. Chile no contempla en su legislación la eutanasia ni el suicidio asistido. Criterios utilizados para justificar o no, la limitación del esfuerzo terapéutico 1) la inutilidad del tratamiento (futilidad); 2) los deseos expresos del paciente; 3) la calidad de vida y 4) el costo económico. El Comité de Ética Asistencial del Hospital de Urgencia Asistencia Pública, ha elaborado una Guía Clínica de LET. Propone un flujograma de toma de decisiones que considera la autonomía del paciente, la postura tanto del equipo médico, del paciente y su familia y en caso de no acuerdo, del comité de Ética Asistencial.