Erro de medicação: notificar na teoria e ser punido na prática: como mudar este paradigma? / Medication errors: notify in theory and in practice be punished: how to change this paradigm?

RESUMO

Este estudo tem como objetivo compartilhar a troca de experiências pessoais e refleti-los junto à comunidade científica, trazendo questionamentos sobre a cultura que envolve a prática assistencial e gerencial em enfermagem relacionada aos erros de medicação. A discussão dá-se a partir de uma troca de e-mails entre estudante e professora sobre suas experiências como sujeitos ativos em relação a erros na prestação da assistência de enfermagem. É destacada a importância em apontar os erros dentro do processo de assistência à saúde e de modificar as condições e circunstâncias de trabalho para que situações de risco sejam minimizadas e a cultura de segurança implantada.

ABSTRACT

This study aims at sharing the exchange of personal experiences and reflect them with the scientific community. We present inquiries on the punishment culture involved in nursing care and management practice related to medication errors. The discussion is based on e-mails exchanged between a student and a faculty member about experiences as active subjects with regard to nursing care errors. The importance of highlighting errors in the health care process is appointed, as well as the need to modify work conditions and circumstances in order to minimize risk situations and establish a safety culture.

RESUMEN

Este estudio tiene por objetivo compartir el intercambio de experiencias personales y reflexionar con la comunidad científica. Esta reflexión presenta cuestionamientos sobre la cultura de punición involucrada en la práctica de atención y gestión en enfermería relacionada con errores de medicación. La discusión se basa en correos electrónicos enviados entre una alumna y una profesora sobre experiencias como sujetos activos respecto a errores en la prestación de atención de enfermería. Se destaca la importancia de identificar errores dentro del proceso de atención a la salud y de modificar las condiciones y circunstancias de trabajo para que situaciones de riesgo sean minimizadas y la cultura de seguridad implantada.