Development of intervention-related quality indicators for renal clinical pharmacists using a modified Delphi approach.

OBJECTIVE: To develop a list of renal Quality Indicator Drug therapy problems (QI-DTPs) that serve to advance renal pharmacy practice to improve patient care. METHODS: Eighteen (18) renal, clinical pharmacists participated in an internet-based three-round modified Delphi survey. Each of the three rounds took approximately 2 weeks to complete. Panellists rated 30-candidate renal QI-DTPs using seven selection criteria and one overall consensus criterion on a nine-point Likert scale. Consensus was reached if 75% or more of panellists assigned a score of 7-9 on the consensus criterion during the third Delphi round. KEY FINDINGS: All panellists completed three rounds of Delphi survey. Seventeen-candidate renal QI-DTPs met the consensus definition. CONCLUSIONS: A Delphi panel of renal clinical pharmacists successfully identified 17 consensus renal QI-DTPs. Assessment and implementation of these QI-DTPs will serve to advance renal pharmacy practice and improve patient care.

Potential impact of subsequent entry biologics in nephrology practice in Canada.

PURPOSE OF REVIEW: Subsequent entry biologics may soon be a reality in Canadian nephrology practice. Along with opportunities to reduce health care costs, these agents pose unique challenges that must be met for successful implementation. Understanding the experiences around the globe in both regulatory affairs and implementation will be a valuable guide for Canadian clinicians. This report provides an executive summary of the information required to guide decisions to use or implement subsequent entry biologics by comparing Canadian regulations to other developed nations, discussing their clinical issues and predicting their impact on the Canadian market and nephrology practice. We hope that this review will assist clinicians and policy makers to navigate this complex subject and to make informed decisions in the best interest of their patients. SOURCES OF INFORMATION: Sources of information include published literature and reports available in the public domain including guidelines obtained from regulatory agencies and information shared by Pharmaceutical companies. Lastly, we generated information from our own focus group consisting of nephrologists, a regulatory body representative, a hospital formulary representative, a patient representative, a hospital administrator, and a health economist. FINDINGS: There exists a common and robust approach in the G20 countries for approval and regulation of subsequent entry biologics. Although by definition these agents do not have advantages (other than costs) or disadvantages compared to the original biologic, there are potential concerns and economic uncertainties regarding their implementation. Where SEBs are on the market, their market share is variable and modest. LIMITATIONS: We did not purchase third party reports for up to the minute marketing data. Since there are no subsequent entry biologics currently on the Canadian market, the information is only predictive. IMPLICATIONS: The nephrology community will have to work with patients, payers, and regulatory bodies to ensure safe and effective use of subsequent entry biologics. Cost savings can be achieved but these agents should only be used after fully understanding their unique challenges. At this time, they should not be automatically substitutable and only used for Health Canada-approved indications. Only through good pharmacovigilence will health care providers and patients become better informed.

OBJECTIF DE LA REVUE: L'utilisation des produits biologiques ultérieurs pourrait bientôt devenir réalité en néphrologie au Canada. Ces agents, qui permettent possiblement des réductions de coûts en soins de santé, présentent des défis particuliers qui doivent être évalués pour une introduction réussie sur le marché. À cet effet, arriver à comprendre les différentes expériences qui se sont déroulées partout dans le monde en matière de réglementation et de mise en œuvre de ces agents est un exercice précieux qui pourrait guider les praticiens canadiens. Ce rapport fournit un résumé des informations requises pour guider la prise de décision pour l'utilisation et l'introduction des produits biologiques ultérieurs : comparaison des réglementations canadiennes à celles d'autres pays; discussion des enjeux cliniques entourant les produits biologiques ultérieurs et prévision de l'impact de leur utilisation sur le marché canadien et sur la pratique de la néphrologie. Nous espérons que cette revue aidera les cliniciens et les décideurs dans l'exploration de ce sujet complexe et dans une prise de décision optimale pour leurs patients. SOURCES D'INFORMATION: Plusieurs sources d'information ont été utilisées, dont des publications et des rapports du domaine public, sous la forme de lignes directrices d'organismes de réglementation et de documents provenant de compagnies pharmaceutiques. De plus, nous avons utilisé l'information générée par notre propre groupe de discussion. Ce dernier est composé de néphrologues, d'un représentant d'organisme de réglementation, d'un représentant de la Liste des médicaments des hôpitaux, un représentant des patients, d'un directeur d'hôpital et d'un économiste de la santé. RÉSULTATS: Dans les pays membres du G20, il existe une approche robuste communément adoptée pour l'approbation et la réglementation des produits biologiques ultérieurs. Par définition, ces agents ne présentent aucun avantage (sauf économique),ou désavantage particulier lorsqu'on les compare aux produits biologiques originaux, mais certaines préoccupations persistent quant à leur introduction sur le marché. Par ailleurs, lorsque les produits biologiques ultérieurs sont disponibles sur le marché, leur part de marché reste modeste et variable. LIMITES DE L'ÉTUDE: Nous n'avons pas fait l'acquisition de rapports en provenance de tiers contenant des données de commercialisation récentes. De plus, puisqu'il n'existe pas de produits biologiques ultérieurs sur le marché canadien à l'heure actuelle, l'information de cette revue n'est que de nature prédictive. IMPLICATIONS: L'ensemble des néphrologues auront à collaborer avec les organismes de régulation, les patients, et les contribuables afin d'assurer une utilisation efficace des produits biologiques ultérieurs. Des économies peuvent être réalisées, mais ces agents ne devront être utilisés qu'après avoir tout à fait compris les défis particuliers qu'ils présentent. En ce moment, ils ne peuvent pas remplacer automatiquement d'autres produits et ne devraient être utilisés que selon les recommandations officielles de Santé Canada. Ce n'est qu'en exerçant une bonne pharmacovigilance que les patients et prestataires de soins de santé deviendront mieux informés.

Efficacy and safety data of subsequent entry biologics pertinent to nephrology practice: a systematic review.

BACKGROUND: Subsequent entry biologics (SEBs) may soon be a reality in Canadian nephrology practice. Understanding the worldwide experience with these agents will be valuable to Canadian clinicians. OBJECTIVES: To compare the efficacy and safety data between SEBs used in nephrology practice and their reference biologic. DESIGN: Systematic review. SOURCES OF INFORMATION: Ovid MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Review of Effects, Cochrane Central Register of Controlled Trials. PATIENTS: Adult patients with chronic kidney disease (CKD). METHODS: Our systematic review follows the process outlined by Cochrane Reviews. For efficacy data, all randomized controlled trials (RCTs), quasi-RCTs and observational trials in nephrology practice were included. For safety data, case series, case reports, review articles in nephrology practice and pharmacovigilance programs were included as well. RESULTS: Only epoetin SEBs trials were published in the literature. Ten studies involving three different epoetin SEBs (epoetin zeta, HX575 and epoetin theta) were included. The mean epoetin dose used did not differ significantly between the SEBs and the reference product. For epoetin zeta and epoetin theta, the mean hemoglobin levels achieved in the studies were similar between the SEBs and the reference epoetin. The HX 575 studies reported a mean absolute change in hemoglobin within the predefined equivalence margin, when compared with the reference biologic. In terms of safety data, 2 cases of pure-red-cell aplasia were linked to the subcutaneous administration of HX 575. Otherwise, the rate of adverse drug reactions was similar when epoetin SEBs were compared with the reference biologic. LIMITATIONS: Our analysis is limited by the paucity of information available on SEB use in nephrology with the exception of epoetin SEBs. Methodological flaw was found in one of the epoetin zeta studies which accounted for 45% of pooled results. CONCLUSIONS: Little clinical difference was found between epoetin SEBs and the reference product. Although not deemed clinically important, the financial implication of a possible dose difference between epoetin zeta and reference product should be considered in pharmacoeconomic studies. Ongoing trials are expected to address the risk of pure-red-cell aplasia with HX 575.

CONTEXTE: Il est possible que les produits biologiques ultérieurs (PBU) soient bientôt utilisés en néphrologie. Afin de guider la pratique en néphrologie au Canada, il est important de comprendre l'ensemble des expériences produites, à l'échelle mondiale, en matière d'efficacité et d'innocuité de ces agents. OBJECTIFS: Comparer les données relatives à l'efficacité et l'innocuité entre les PBU utilisés en néphrologie et leurs médicaments biologiques de référence. TYPE D'ÉTUDE: Revue systématique. SOURCES DE DONNÉES: La recherche en vue de la revue de littérature a été effectuée en interrogeant les bases de données suivantes : Ovid Medline, Embase, la base de données de revues systématiques Cochrane Reviews, la Database of Abstracts of Reviews of Effects, et la Cochrane Central Register Controlled Trials. PATIENTS: Les patients d'âge adulte atteints de néphropathie chronique. MÉTHODES: Notre revue systématique suit la méthode suggérée par la Collaboration Cochrane (Cochrane Reviews). Pour les données se rapportant à l'efficacité, l'ensemble des essais randomisés contrôlés (ERC) et des modèles quasi expérimentaux et des études observationnelles du domaine de la néphrologie ont été comptabilisés. Pour les données se rapportant à l'innocuité, tous les ERC, les modèles quasi expérimentaux, les études observationnelles, les études ou séries de cas, ainsi que les revues d'articles en néphrologie clinique et de programmes en pharmacovigilance ont été comptabilisés. RÉSULTATS: Nous nous sommes attardés à l'époétine biologique ultérieure, puisqu'aucune documentation sur d'autres produits biologiques ultérieurs (PBU) n'était disponible. Nous avons utilisé dix études présentant trois époétines biologiques ultérieures différentes (époétine zeta, époétine HX575 et époétine thêta). Il n'existait pas de différence significative entre les doses moyennes des PBU et d'époétine biologique de référence. La dose moyenne d'époétine utilisée ne variait pas de façon significative entre les PBU et le produit de référence. Pour les époétines zeta et thêta, les taux moyens d'hémoglobine obtenus dans les diverses études entre les PBU et les époétines de référence étaient similaires. Les études se rapportant à l'époétine HX575 montraient un changement absolu du taux moyen d'hémoglobine à l'intérieur de l'intervalle d'équivalence prédéfini, lorsque comparé au médicament biologique de référence. En ce qui concerne les données d'innocuité, deux cas d'érythroblastopénie chronique acquise ont été liés à l'administration sous-cutanée de l'époétine HX575. Sinon, les taux d'effets indésirables recensés pour l'époétine biologique ultérieure et son médicament biologique de référence étaient similaires. LIMITES DE L'ÉTUDE: Notre analyse est limitée par la rareté de l'information accessible sur l'utilisation des PBU en néphrologie, à l'exception de l'époétine biologique ultérieure. Une faille sur le plan méthodologique a été retrouvée dans une des études sur l'époéine zeta. Celle-ci se rapportait à 45 % des résultats regroupés. CONCLUSIONS: Peu de différences sur le plan clinique ont été trouvées entre l'époétine biologique ultérieure et l'époétine de référence. Même si elles ne sont pas cliniquement significatives, les répercussions financières qui sont entraînées par la possible différence de dose entre l'époétine zeta et le produit de référence devraient être considérées dans les études pharmacoéconomiques. Il existe certaines préoccupations entourant les risques d'érythroblastopénie chronique acquise et l'époétine HX575, mais des essais présentement en cours tentent de faire le tour de la question. WHAT WAS KNOWN BEFORE: SEBs pertinent to nephrology practice are available commercially in other countries. Epoetin SEBs have been compared with reference epoetins in clinical studies involving CKD patients. WHAT THIS ADDS: This systematic review summarizes the efficacy data comparing epoetin SEBs to the reference epoetins in patients with CKD and provides an overview of the European experience in terms of safety data for epoetin SEBs. No other SEBs pertinent to nephrology practice have published data as yet.