Assessment of the reliability of virtual preanesthetic airway evaluation compared to traditional in-person airway evaluation: a prospective observational study.

PURPOSE: Airway evaluation is a fundamental component of the preanesthetic examination. Virtual care has increased during the COVID-19 pandemic. We aimed to assess the reliability of a virtual preanesthetic airway evaluation compared with a traditional in-person airway evaluation. METHODS: This prospective observational study compared the inter-rater agreement of an in-person airway evaluation performed by a consultant anesthesiologist with a virtual airway evaluation (VAE) performed by consultant anesthesiologists and medical students. The airway evaluation was completed using a comprehensive airway evaluation and scoring tool. The primary outcome was the inter-rater agreement of total scores between in-person anesthesiologist airway evaluations and the VAEs of both the anesthesiologists and medical students, assessed using Cohen's Kappa (CK). Secondary outcomes included the inter-rater agreement for each airway evaluation component between the in-person anesthesiologists and both the anesthesiologist and medical student VAEs, assessed using prevalence-adjusted and bias-adjusted Kappa. RESULTS: One hundred out of 111 participants completed all three evaluations. The in-person anesthesiologist airway evaluations had fair and good levels of agreement of total scores with the VAEs of the anesthesiologists (CK, 0.21; 97.5% confidence interval [CI], 0.07 to 0.34) and the medical students (CK, 0.74; 97.5% CI, 0.62 to 0.86), respectively. One participant was reported to have a difficult intubation. CONCLUSION: Virtual airway evaluations performed by anesthesiologists and medical students had fair and good inter-rater agreement, respectively, with in-person anesthesiologist airway evaluations. Further study with a focus on patients with difficult airways is required to define the predictive value of VAEs regarding difficult intubations.

RéSUMé: OBJECTIF: L'évaluation des voies aériennes constitue un élément fondamental de l'examen préanesthésique. Les soins prodigués virtuellement ont augmenté pendant la pandémie de COVID-19. Nous avons tenté d'évaluer la fiabilité d'une évaluation préanesthésique virtuelle des voies aériennes par rapport à une évaluation traditionnelle en personne. MéTHODE: Cette étude observationnelle prospective a comparé la concordance inter-observateurs d'une évaluation des voies aériennes en personne effectuée par un anesthésiologiste avec une évaluation virtuelle des voies aériennes (EVVA) réalisée par des anesthésiologistes et des étudiants en médecine. L'évaluation des voies aériennes a été réalisée à l'aide d'un outil d'évaluation et de notation des voies aériennes. Le critère d'évaluation principal était la concordance inter-observateurs des scores totaux entre les évaluations des voies aériennes réalisées par des anesthésiologistes en personne et les EVVA effectuées par des anesthésiologistes et des étudiants en médecine, évaluée à l'aide du coefficient Kappa de Cohen (CK). Les critères d'évaluation secondaires comprenaient la concordance inter-observateurs pour chaque composante de l'évaluation des voies aériennes entre les anesthésiologistes en personne et les anesthésiologistes et étudiants en médecine ayant réalisé les EVVA, évaluée à l'aide d'un coefficient de Kappa ajusté pour la prévalence et les biais. RéSULTATS: Cent des 111 participants ont complété les trois évaluations. Les évaluations des voies aériennes par des anesthésiologistes en personne présentaient des niveaux de concordance des scores totaux fidèles et bons par rapport aux EVVA réalisées par les anesthésiologistes (CK, 0,21; intervalle de confiance [IC] à 97,5 %, 0,07 à 0,34) et les étudiants en médecine (CK, 0,74; IC 97,5 %, 0,62 à 0,86), respectivement. Une intubation difficile a été rapportée pour un participant. CONCLUSION: Les évaluations virtuelles des voies aériennes réalisées par des anesthésiologistes et des étudiants en médecine avaient une concordance inter-observateurs fidèle et bonne avec les évaluations des voies aériennes réalisées en personne par des anesthésiologistes. Des recherches plus approfondies axées sur les patients présentant une prise en charge difficile des voies aériennes sont nécessaires pour définir la valeur prédictive des EVVA dans un contexte d'intubations difficiles.

A comparison of methods used to secure pediatric endotracheal tubes using a live human dermal model.

BACKGROUND: Endotracheal intubation is a common lifesaving procedure. An in situ endotracheal tube (ETT) must be secured in position to avoid displacement and potentially life-threatening complications. Adhesive tapes form the most common intraoperative ETT stabilization methods. Limited published data are available to guide the clinical decision regarding ETT taping method. We performed an interventional study aiming to establish which of many commonly employed ETT tape/supplementary adhesive methods provides the most resistance to ETT distraction. METHODS: An experiment was undertaken to measure the force required to distract an ETT secured to a live dermal model with 24 different ETT securing methods comprising six types of tape alone and in combination with one of three supplementary adhesives. The primary measurement was the peak force (Newtons) required to distract a secured ETT 3 cm. RESULTS: A total of 1,164 measurements were made. The mean force required to distract the ETT ranged from 7.8 to 21.8 Newtons. The combination of Cloth Adhesive™ + Mastisol® had the greatest observed mean distraction force, as well as the greatest estimated lower and upper confidence limits. CONCLUSIONS: There are significant differences in force required to distract an ETT based on taping methods.

RéSUMé: CONTEXTE: L'intubation endotrachéale est une intervention critique courante. Le tube endotrachéal (TET) in situ doit être fixé en position adéquate pour éviter qu'il ne se déplace et provoque des complications potentiellement fatales. Les bandes adhésives sont la méthode de stabilisation peropératoire de TET la plus fréquemment utilisée. Il n'existe que peu de données publiées pour guider la décision clinique quant à la méthode de fixation du TET. Nous avons réalisé une étude interventionnelle visant à établir laquelle des nombreuses méthodes couramment employées de bandes adhésives ou de méthodes adhésives supplémentaires du TET procurait la meilleure protection contre un déplacement du TET. MéTHODE: Une expérience a été menée pour mesurer la force nécessaire à déplacer/déloger un TET fixée à un modèle de derme vivant avec 24 méthodes différentes de sécurisation du TET, comprenant six types de ruban adhésif seuls et en combinaison avec l'un de trois adhésifs supplémentaires. La mesure principale était la force maximale (en newton) nécessaire pour déplacer un TET sécurisée de 3 cm. RéSULTATS: Au total, 1164 mesures ont été effectuées. La force moyenne requise pour déplacer le TET allait de 7,8 à 21,8 newtons. La combinaison du ruban Cloth Adhesive™ + Mastisol® a entraîné la plus grande force de déplacement moyenne observée, ainsi que les plus grandes limites inférieure et supérieure estimées des intervalles de confiance. CONCLUSION: Il existe des différences significatives dans la force nécessaire pour déplacer un TET en fonction des méthodes de fixation utilisées.

A performance comparison of the most commonly used minimally invasive monitors of cardiac output.

BACKGROUND: Shock is common in critically ill and injured patients. Survival during shock is highly dependent on rapid restoration of tissue oxygenation with therapeutic goals based on cardiac output (CO) optimization. Despite the clinical availability of numerous minimally invasive monitors of CO, limited supporting performance data are available. METHODS: Following approval of the University of Saskatchewan Animal Research Ethics Board, we assessed the performance and trending ability of PiCCOplus™, FloTrac™, and CardioQ-ODM™ across a range of CO states in pigs. In addition, we assessed the ability of invasive mean arterial blood pressure (iMAP) to follow changes in CO using a periaortic transit-time flow probe as the reference method. Statistical analysis was performed with function-fail, bias and precision, percent error, and linear regression at all flow, low-flow (> 1 standard deviation [SD] below the mean), and high-flow (> 1 SD above the mean) CO conditions. RESULTS: We made a total of 116,957 paired CO measurements. The non-invasive CO monitors often failed to provide a CO value (CardioQ-ODM: 40.6% failed measurements; 99% confidence interval [CI], 38.5 to 42.6; FloTrac: 9.6% failed measurements; 99% CI, 8.7 to 10.5; PiCCOplus: 4.7% failed measurements; 99% CI, 4.5 to 4.9; all comparisons, P < 0.001). The invasive mean arterial pressure provided zero failures, failing less often than any of the tested CO monitors (all comparisons, P < 0.001). The PiCCOplus was most interchangeable with the flow probe at all flow states: PiCCOplus (20% error; 99% CI, 19 to 22), CardioQ-ODM (25% error; 99% CI, 23 to 27), FloTrac (34% error; 99% CI, 32 to 38) (all comparisons, P < 0.001). At low-flow states, CardioQ-ODM (43% error; 99% CI, 32 to 63) and Flotrac (45% error; 99% CI, 33 to 70) had similar interchangeability (P = 0.07), both superior to PiCCOplus (48% error; 99% CI, 42 to 60) (P < 0.001). Regarding CO trending, the CardioQ-ODM (correlation coefficient, 0.82; 99% CI, 0.81 to 0.83) was statistically superior to other monitors including iMAP, but at low flows iMAP (correlation coefficient, 0.58; 99% CI, 0.58 to 0.60) was superior to all minimally invasive CO monitors (all comparisons P < 0.001). CONCLUSIONS: None of the minimally invasive monitors of CO performed well at all tested flows. Invasive mean arterial blood pressure most closely tracked CO change at critical flow states.

RéSUMé: CONTEXTE: L'état de choc est fréquent chez les patients blessés et en urgence absolue. La survie pendant le choc dépend fortement de la restauration rapide de l'oxygénation tissulaire avec des objectifs thérapeutiques basés sur l'optimisation du débit cardiaque (DC). Malgré la disponibilité clinique de nombreux moniteurs minimalement invasifs du DC, il n'existe que des données limitées sur leur performance pour appuyer leur utilisation. MéTHODE: À la suite de l'approbation du comité d'éthique de la recherche animale de l'Université de la Saskatchewan, nous avons évalué la performance et la capacité de suivi des tendances des appareils PiCCOplus™, FloTrac™ et CardioQ-ODM™ sur une vaste gamme d'état de DC chez des cochons. Nous avons également évalué la capacité de la tension artérielle moyenne invasive (iMAP) à suivre les changements de DC en utilisant une sonde périaortique de débit basée sur le temps de transit comme méthode de référence. L'analyse statistique a été réalisée avec fonction-échec, biais et précision, pourcentage d'erreur et régression linéaire à des conditions de DC de tous les débits, de faible débit (> 1 écart-type [ET] au-dessous de la moyenne) et de débit élevé (> 1 ET au-dessus de la moyenne). RéSULTATS: Nous avons effectué un total de 116 957 mesures de DC appariées. Les moniteurs non invasifs de la DC n'ont souvent pas réussi à fournir une valeur de DC (CardioQ-ODM : 40,6% de mesures échouées; intervalle de confiance [IC] de 99 %, 38,5 à 42,6; FloTrac : 9,6 % de mesures échouées; IC 99 %, 8,7 à 10,5; PiCCOplus : 4,7 % de mesures échouées; IC 99 %, 4,5 à 4,9; toutes les comparaisons, P < 0,001). La tension artérielle moyenne invasive n'a fourni aucun échec plus souvent que n'importe lequel des moniteurs de DC testés (toutes les comparaisons, P < 0,001). Le PiCCOplus était le plus interchangeable avec la sonde de débit à tous les états de débit : PiCCOplus (erreur de 20 %; IC 99 %, 19 à 22), CardioQ-ODM (erreur de 25 %; IC 99 %, 23 à 27), FloTrac (erreur de 34 %; IC 99 %, 32 à 38) (toutes les comparaisons, P < 0,001). Aux états de débit faible, les moniteurs CardioQ-ODM (erreur de 43 %; IC 99 %, 32 à 63) et FloTrac (erreur de 45 %; IC 99 %, 33 à 70) présentaient une interchangeabilité similaire (P = 0,07), tous deux supérieurs au PiCCOplus (erreur de 48 %; IC 99 %, 42 à 60) (P < 0,001). En ce qui concerne le suivi des tendances de DC, le CardioQ-ODM (coefficient de corrélation, 0,82; IC 99 %, 0,81 à 0,83) était statistiquement supérieur aux autres moniteurs, y compris au iMAP, mais à faibles débits, l'iMAP (coefficient de corrélation, 0,58; IC 99 %, 0,58 à 0,60) était supérieure à tous les moniteurs de DC minimalement invasifs (toutes les comparaisons, P < 0,001). CONCLUSION: Aucun des moniteurs de DC minimalement invasif n'a donné de bons résultats à tous les débits testés. La tension artérielle moyenne invasive était le moniteur qui a suivi de plus près les changements de DC dans des états critiques de débit.

Using automated pump-delivery devices to reduce the incidence of excessive fluid administration during pediatric dental surgery: a randomized-controlled trial.

PURPOSE: The harms caused by excessive perioperative intravenous (IV) fluid administration are both well recognized and avoidable. The purpose of this study was to compare the incidence of excess intraoperative fluid administration in pediatric dental surgery patients when either an automated pump-delivery device or a manual gravity-drip device is used. METHODS: We randomly assigned American Society of Anesthesiologists physical status I and II pediatric dental surgery patients to receive IV fluid via either a manual gravity-drip or automated pump-delivery device. Prior to each case, the attending anesthesiologist determined the target volume of maintenance IV fluid to be administered based on patient weight, estimated fluid deficits, and expected case length. The intraoperative IV fluid delivered was determined at the end of the case by the change in the IV bag weight. The primary outcome was the proportion of procedures that delivered ≥ 10% of the target IV fluid volume. RESULTS: We recruited 105 children aged two to 12 yr (n = 49 in the automated pump-delivery device; n = 53 in the manual gravity-drip device). The proportion of excessive fluid administration was 8/49 (16%) in the automated pump-delivery device group compared with 33/53 (62%) in the gravity-drip group (relative risk of excessive fluid administration, 0.26; 95% confidence interval, 0.13 to 0.51; P < 0.001). CONCLUSION: Intraoperative fluid administration using an automated pump-delivery device decreased the incidence of excessive IV fluid administration in pediatric dental surgery patients. TRIAL REGISTRATION: www.clinicaltrials.gov (NCT03312452); registered 17 October 2017.

RéSUMé: OBJECTIF: Les effets néfastes causés par une administration liquidienne intraveineuse (IV) périopératoire excessive sont à la fois bien connus et évitables. L'objectif de cette étude était de comparer l'incidence d'administration liquidienne peropératoire excessive chez les patients pédiatriques de chirurgie dentaire lors de l'utilisation d'une pompe à perfusion automatique vs un système goutte à goutte manuel par gravité. MéTHODE: Nous avons randomisé des patients pédiatriques de chirurgie dentaire de statut physique I et II selon l'American Society of Anesthesiologists à recevoir des liquides intraveineux soit par un système goutte à goutte manuel par gravité ou via une pompe à perfusion automatique. Avant chaque cas, l'anesthésiologiste en charge a déterminé le volume cible de liquide IV de maintien à administrer selon le poids du patient, les déficits liquidiens estimés, et la durée anticipée du cas. La quantité de liquides IV peropératoires administrés était déterminée à la fin du cas par le changement du poids du sac de liquide IV. Le critère d'évaluation principal était la proportion d'interventions ayant administré ≥ 10 % du volume liquidien IV cible. RéSULTATS: Nous avons recruté 105 enfants âgés de deux à 12 ans (n = 49 dans le groupe pompe automatique; n = 53 dans le groupe goutte à goutte manuel). La proportion d'administration liquidienne excessive était de 8/49 (16 %) dans le groupe pompe automatique, comparativement à 33/53 (62 %) dans le groupe goutte à goutte (risque relatif d'administration liquidienne excessive, 0,26; intervalle de confiance 95 %, 0,13 à 0,51; P < 0,001). CONCLUSION: L'administration liquidienne peropératoire à l'aide d'une pompe a réduit l'incidence d'administration liquidienne IV excessive chez des patients pédiatriques de chirurgie dentaire. ENREGISTREMENT DE L'éTUDE: ww.clinicaltrials.gov (NCT03312452); enregistrée le 17 octobre 2017.

Intravenous dextrose versus ondansetron for prevention of postoperative vomiting in children: a randomized non-inferiority trial.

BACKGROUND: Postoperative vomiting (POV) in children is frequent. Dextrose-containing intravenous fluids in the perioperative period have shown improvement of POV in adults. Similar studies have not been done in children. AIM: The primary purpose was to study the efficacy of intraoperative intravenous dextrose for antiemetic prophylaxis in children undergoing ambulatory surgery. METHODS: A non-inferiority randomized clinical trial of healthy children (three to nine years old) undergoing ambulatory dental surgery was conducted. The control group received dexamethasone (0.15 mg·kg-1 iv) and ondansetron (0.05 mg·kg-1 iv); the intervention group received dexamethasone (0.15 mg·kg-1 iv) and intravenous 5% dextrose in 0.9% normal saline according to a weight-based maintenance rate. The primary outcome was POV in the postanesthetic care unit (PACU) within two hr after surgery. Secondary outcomes included POV within 24 hr from discharge and unplanned hospital admission. A non-inferiority analysis was conducted on the primary outcome using an absolute risk difference of 7.5% as the non-inferiority margin. RESULTS: Data from 290 patients were analyzed. Demographics and intraoperative anesthetic management were similar between groups. Vomiting in the PACU occurred in 7.6% and 3.5% of the dextrose and ondansetron groups, respectively, with a risk difference of 4.2% (95% confidence interval [CI], -1.0 to 9.5). Given that the upper limit of the 95% CI exceeded our non-inferiority margin, non-inferiority of dextrose compared with ondansetron was not shown. CONCLUSION: These results do not support the use of intravenous dextrose as a satisfactory alternative to ondansetron to prevent POV in ambulatory pediatric dental surgery patients. TRIAL REGISTRATION: www.clinicaltrials.gov (NCT01912807); registered 18 July 2013.

RéSUMé: CONTEXTE: Les vomissements postopératoires (VPO) sont fréquents chez l'enfant. Il a été démontré qu'en période périopératoire, les solutés intraveineux contenant du dextrose entraînaient une diminution des VPO chez l'adulte, mais des études similaires n'ont pas été réalisées auprès de populations pédiatriques. OBJECTIF: L'objectif principal était d'évaluer l'efficacité du dextrose intraveineux peropératoire en tant que prophylaxie antiémétique chez les enfants subissant une chirurgie ambulatoire. MéTHODE: Une étude clinique randomisée de non-infériorité a été réalisée auprès d'enfants en bonne santé (de trois à neuf ans) devant subir une chirurgie dentaire en ambulatoire. Le groupe témoin a reçu de la dexaméthasone (0,15 mg·kg−1 iv) et de l'ondansétron (0,05 mg·kg−1 iv); le groupe intervention a reçu de la dexaméthasone (0,15 mg·kg−1 iv) et du dextrose intraveineux 5 % dans une solution de normal salin 0,9 % selon une échelle basée sur le poids. Le critère d'évaluation principal était la présence de VPO en salle de réveil au cours des deux heures suivant la chirurgie. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient les VPO au cours des 24 h suivant le congé et une admission non planifiée à l'hôpital. L'analyse de non-infériorité a été réalisée pour le critère d'évaluation primaire en se fondant sur une différence de risque absolu de 7,5 % comme marge de non-infériorité. RéSULTATS: Les données de 290 patients ont été analysées. Les données démographiques et de prise en charge anesthésique peropératoire étaient semblables entre les deux groupes. Des vomissements sont survenus en salle de réveil chez 7,6 % et 3,5 % des groupes dextrose et ondansétron, respectivement, avec une différence de risque de 4,2 % (intervalle de confiance [IC] 95 %, -1,0 à 9,5). Étant donné que la limite supérieure de l'IC 95 % excédait notre marge de non-infériorité, la non-infériorité du dextrose comparativement à l'ondansétron n'a pas été démontrée. CONCLUSION: Ces résultats n'appuient pas l'utilisation de dextrose intraveineux en tant qu'alternative à l'ondansétron afin de prévenir les VPO chez les patients pédiatriques de chirurgie dentaire ambulatoire. ENREGISTREMENT DE L'éTUDE: www. CLINICALTRIALS: gov (NCT01912807); enregistrée le 18 juillet 2013.

Investigation into spinal anesthetic failure with hyperbaric bupivacaine: the role of cold exposure on bupivacaine degradation.

PURPOSE: Hyperbaric bupivacaine (0.75% in dextrose) is used for spinal obstetric anesthesia. Occasional clusters of anesthetic failures occur in this setting, not readily attributable to clinical factors. We hypothesized that cold temperature exposure is related to bupivacaine instability. METHODS: An electronic survey was distributed to Canadian anesthesiologists to determine consistencies in spinal anesthesia practice, and to invite submission of failed bupivacaine samples for analysis. Another survey for hospital pharmacists focused on bupivacaine logistics. Ultraviolet (UV) spectrometry, differential scanning calorimetry, and high performance liquid chromatography were used to evaluate the effect of temperature on bupivacaine chemical stability. Mass spectrometry (MS) was used to observe bupivacaine and dextrose degradation in laboratory samples of hyperbaric 0.75% bupivacaine in dextrose. Hyperbaric bupivacaine that failed to produce adequate anesthesia in labour and delivery patients was subject to tandem MS/MS analysis on commonly observed ions to look for ion patterns consistent with bupivacaine degradation products and to compare with laboratory samples subjected to cold temperatures. RESULTS: Canadian obstetric anesthesiologists report similar practices and use hyperbaric bupivacaine for spinal anesthesia. Pharmacists surveyed indicated facility storage at room temperature but variable temperatures during shipping. No standard procedure for failure reporting was identified. Analysis of bupivacaine showed a slight decrease in bupivacaine concentration or UV spectral changes after incubation at temperatures ≤ 4°C. Mass spectrometric analysis of hyperbaric bupivacaine from failed spinal anesthesia cases showed complex and inconsistent patterns of ion formation, and different from the ion patterns observed for cooled vs uncooled bupivacaine solutions. Temperature-related changes were noted for dextrose in cooled samples in which dextrose-related ions were formed. CONCLUSIONS: Canadian clinical practice and handling of hyperbaric bupivacaine is consistent. Most respondents indicated an interest in a formal reporting and collection process. Cold exposure did not degrade bupivacaine. A complex and possibly inconsistent reaction involving dextrose was identified that requires further analysis of a larger sample size to elucidate the mechanisms.

RéSUMé: OBJECTIF: La bupivacaïne hyperbare (0,75 % dans du dextrose) est utilisée pour l'anesthésie obstétricale rachidienne. Il arrive parfois que plusieurs anesthésies rapprochées soient inefficaces dans cette situation, et ces échecs ne sont pas nécessairement attribuables à des facteurs cliniques. Nous avons émis l'hypothèse qu'une exposition de la bupivacaïne au froid expliquerait son instabilité. MéTHODE: Un sondage électronique a été distribué aux anesthésiologistes canadiens afin de déterminer les similitudes dans la pratique de la rachianesthésie, et nous avons invité les médecins à nous envoyer des échantillons de bupivacaïne à des fins d'analyse lorsque leur anesthésie était inefficace. Un autre sondage, envoyé aux pharmaciens hospitaliers, mettait l'emphase sur la logistique entourant la manutention de la bupivacaïne. Nous avons utilisé une spectrométrie de rayons ultraviolets (UV), une analyse calorimétrique différentielle et une chromatographie liquide à haute performance afin d'évaluer l'effet de la température sur la stabilité chimique de la bupivacaïne. Une spectrométrie de masse (SM) a été utilisée pour observer la dégradation de la bupivacaïne et du dextrose dans des échantillons de laboratoire de bupivacaïne hyperbare 0,75 % dans le dextrose. La bupivacaïne hyperbare qui n'a pas procuré une anesthésie adéquate chez des patientes en travail ou en accouchement a été sujette à une analyse de SM/SM en tandem sur les ions fréquemment observés afin d'identifier des modèles ioniques correspondant aux produits de dégradation de la bupivacaïne et les comparer à des échantillons de laboratoire soumis au froid. RéSULTATS: Les anesthésiologistes obstétricaux canadiens font état de pratiques semblables et utilisent de la bupivacaïne hyperbare pour réaliser une rachianesthésie. Les pharmaciens interrogés ont indiqué que la bupivacaïne était entreposée à température ambiante au sein de leur établissement mais qu'elle était exposée à des températures variables pendant l'expédition. Aucune procédure standardisée n'a été identifiée pour rapporter les échecs d'anesthésie. L'analyse de la bupivacaïne a montré une légère réduction dans la concentration de bupivacaïne ou des changements spectraux UV après une période d'incubation à des températures ≤ 4°C. L'analyse par spectrométrie de masse des échantillons de bupivacaïne hyperbare utilisés lors d'échecs de la rachianesthésie a révélé des types de formation des ions complexes et incohérents, lesquels différaient des modèles des ions observés dans les solutions de bupivacaïne refroidies vs non refroidies. Les changements liés à la température ont été notés sur le dextrose dans les échantillons refroidis dans lesquels des ions liés au dextrose se sont formés. CONCLUSION: La pratique clinique canadienne et la manutention de la bupivacaïne hyperbare est homogène. La plupart des répondants ont indiqué être intéressés par un processus formel d'enregistrement et de récolte des données. L'exposition au froid n'a pas dégradé la bupivacaïne. Une réaction complexe et possiblement inconstante ayant un rapport avec le dextrose a été identifiée; elle requiert des analyses approfondies sur un échantillonnage plus important afin d'en élucider les mécanismes.

Ketamine-based anesthesia improves electroconvulsive therapy outcomes: a randomized-controlled study.

BACKGROUND: Major depressive disorder (MDD) is a common and debilitating condition that can be challenging to treat. Electroconvulsive therapy (ECT) is currently the therapeutic gold standard for treatment-resistant MDD. We tested our hypothesis that ketamine-based anesthesia for ECT results in superior improvement in treatment-resistant MDD outcomes compared with propofol-based anesthesia. METHODS: Patients with treatment-resistant MDD were enrolled in a randomized clinical trial with assignment to ketamine- or propofol-based anesthesia arms. Using a modified intention-to-treat analysis, we compared the median number of ECT treatments required to achieve a 50% reduction (primary outcome) and a score ≤ 10 (secondary outcome) on the Montgomery-Asberg depression rating scale (MADRS) between anesthesia groups. RESULTS: The study was terminated as significant results were found after the first planned interim analysis with 12 patients in each of the ketamine (intervention) and propofol (control) groups. All ketamine patients achieved at least a 50% MADRS reduction after a median of two ECT treatments whereas ten propofol patients (83%) achieved the same outcome after a median of four ECT treatments. All ketamine patients and seven propofol patients (58%) achieved MDD remission (MADRS ≤ 10). Log rank tests showed that both time-to-50% reduction and remission differed significantly between groups. Adverse events and recovery time were similar between groups. CONCLUSIONS: In this early-terminated small-sized study, ketamine-based anesthesia compared with propofol-based anesthesia provided response and remission after fewer ECT sessions. TRIAL REGISTRATION: www.clinicaltrials.gov (NCT01935115). Registered 4 September 2013.

Artificial ventilation during transport: A randomized crossover study of manual resuscitators with comparison to mechanical ventilators in a simulation model.

BACKGROUND: Positive-pressure ventilation in critically ill patients is commonly administered via a manual resuscitation device or a mechanical ventilator during transport. Our group previously compared delivered ventilation parameters between a self-inflating resuscitator and a flow-inflating resuscitator during simulated in-hospital pediatric transport. However, unequal group access to inline pressure manometry may have biased our results. In this study, we examined the performance of the self-inflating resuscitator and the flow-inflating resuscitator, both equipped with inline manometry, and several mechanical ventilators to deliver prescribed ventilation parameters during simulated pediatric transport. METHODS: Thirty anesthesia providers were randomized to initial resuscitator device used to hand ventilate a test lung. The resuscitators studied were a Jackson-Rees circuit (flow-inflating resuscitator) or a Laerdal pediatric silicone resuscitator (self-inflating resuscitator), both employing manometers. The scenario was repeated using several mechanical transport ventilators (Hamilton-T1, LTV® 1000, and LTV® 1200). The primary outcome was the proportion of total breaths delivered within the predefined target PIP/PEEP range (30 ± 3, 10 ± 3 cm H2 O). RESULTS: The Hamilton-T1 outperformed the other ventilators for breaths in the recommended range (χ2  = 2284, df = 2, P < .001) and with no breaths in the unacceptable range (χ2  = 2333, df = 2, P < .001). Hamilton-T1 also outperformed all human providers in proportion of delivered acceptable and unacceptable breaths (χ2  = 4540, df = 3, P < .001 and χ2  = 639, df = 3, P < .001, respectively). Compared with the flow-inflating resuscitator, the self-inflating resuscitator was associated with greater odds of breaths falling outside the recommended range (Odds ratio (95% CI): 1.81 (1.51-2.17)) or unacceptable (Odds ratio (95% CI): 1.63 (1.48-1.81)). CONCLUSION: This study demonstrates that a majority of breaths delivered by manual resuscitation device fall outside of target range regardless of provider experience or device type. The mechanical ventilator (Hamilton-T1) outperforms the other positive-pressure ventilation methods with respect to delivery of important ventilation parameters. In contrast, 100% of breaths delivered by the LTV 1200 were deemed unacceptable.

Tension pneumothorax during flexible bronchoscopy in a nonintubated infant.

We describe the case of a tension pneumothorax occurring during flexible bronchoscopy in a nonintubated infant. The pneumothorax likely occurred secondary to wall source oxygen insufflation via the bronchoscope without sufficient gas egress. The use of wall source oxygen via the bronchoscope working channel is inherently dangerous and should be avoided.

Stimulating thoracic epidural placement via a lumbar approach causes significant spinal cord damage in a porcine model.

BACKGROUND: Continuous thoracic epidural analgesia is a valuable and common technique for analgesia but involves risk to the spinal cord. There is significant pediatric experience safely placing thoracic epidurals via a caudal approach. The use of a stimulating catheter offers the advantage of real-time confirmation of appropriate catheter placement. We hypothesize that the tip of a stimulating epidural catheter can be reliably advanced to the thoracic epidural space with lumbar insertion in a porcine model. METHODS: This prospective experimental porcine study evaluated the feasibility of placing the tip of a stimulating epidural catheter to a predefined thoracic epidural location after percutaneous lumbar epidural access in six live pigs. After the lumbar epidural space was accessed, a stimulating epidural catheter was advanced until the targeted thoracic myotome was stimulated. The final position of the catheter in relation to the targeted location was determined by fluoroscopy. All animals were euthanized at the end of the experiment, necropsy and spinal cord histology were then performed to assess the extent of spinal cord damage. RESULTS: In all animals the epidural catheter tip could be accurately advanced to the targeted thoracic myotome. Gross subdural bleeding occurred in three of the six animals and deep spinal damage was observed in two of the six animals. In one animal, the catheter was placed in the subarachnoid space. CONCLUSIONS: Accurate access to the thoracic epidural space is possible via a lumbar approach using a stimulating epidural catheter. Based on gross and histopathological examination, this technique resulted in frequent complications, including subdural hemorrhage, deep spinal cord damage, and subarachnoid catheter placement.

Positive-pressure ventilation during transport: a randomized crossover study of self-inflating and flow-inflating resuscitators in a simulation model.

BACKGROUND: Positive-pressure ventilation during transport of intubated patients is generally delivered via a hand-pressurized device. Of these devices, self-inflating resuscitators (SIR) and flow-inflating resuscitators (FIR) constitute the two major types used. Selection of a particular device for transport, however, remains largely an institutional practice. OBJECTIVE: To evaluate the hypothesis that transport ventilation goals of intubated pediatric patients are better achieved using an FIR compared to an SIR. METHODS: This randomized crossover simulation study compared the performance of SIR and FIR among anesthesia providers in a pediatric transport scenario. Subjects hand-ventilated a test lung while simultaneously maneuvering a stretcher bed to simulate patient transport. Hand ventilation was carried out using a Jackson-Rees circuit (FIR) and a Laerdal pediatric silicone resuscitator (SIR). The primary outcome was the proportion of total breaths delivered within the predefined target PIP/PEEP range (30+/- 3, 10+/- 3 cm H2O). Secondary outcomes included proportion of total breaths delivered with operationally defined unacceptable breath variables (PIP > 35 cm H2O or PEEP < 5 cm H2O). RESULTS: Overall, participants were four times more likely to deliver target breaths and one-third less likely to deliver unacceptable breaths using the FIR compared to the SIR. When comparing device performance, a 44% increase in the proportions of target breaths and a 40.4% decrease in unacceptable breaths using the FIR were observed (P < 0.0001 for both). CONCLUSIONS: Hand ventilation during patient transport is superior using the FIR compared to the SIR to achieve target ventilatory goals and avoid unacceptable ventilatory cycles.