Incidence, risk factors and clinical outcomes of multidrug-resistant microorganism infections among patients admitted for decompensated cirrhosis: A prospective study / Incidencia, factores de riesgo y evolución clínica de las infecciones por microorganismos multiresistentes en pacientes ingresados por descompensación de la cirrosis: estudio retrospectivo

Background: Bacterial infections remain one of the main complications in cirrhosis and worsen patients’ prognosis and quality of life. An increase in multidrug resistant microorganism (MDRM) infections among patients with cirrhosis, together with infection-related mortality rates, have been reported in recent years. Therefore, adaptation of the initial empiric antibiotic approach to different factors, particularly the local epidemiology of MDRM infections, has been recommended. We aim to describe the main features, outcomes and risk factors of MDRM infections in patients with cirrhosis. Methods: Prospective registry of all episodes of in-hospital infections occurring among cirrhotic patients admitted within a 2-year period at a single center. Clinical and microbiological data were collected at the time of infection diagnosis, and the in-hospital mortality rate of the infectious episode was registered. Results: A total of 139 infectious episodes were included. The disease-causing microorganism was identified in 90 episodes (65%), of which 31 (22%) were caused by MDRM. The only two factors independently associated with MDRM infections were rectal colonization by MDRM and a nosocomial or healthcare-associated source. The infection-related mortality rate was 18.7%. MDRM infection and a past history of hepatic encephalopathy were independently associated with in-hospital mortality. Conclusions: Almost one fourth of bacterial infections occurring in admitted cirrhotic patients were due to MDRM. Rectal colonization was the most important risk factor for MDRM infections in decompensated cirrhosis. Screening for MDRM rectal colonization in patients admitted for decompensated cirrhosis should be assessed as a tool to improve local empiric antibiotic strategies.(AU)

Antecedentes: Las infecciones bacterianas representan una de las principales complicaciones del paciente cirrótico, empeoran su pronóstico y calidad de vida. Recientemente se ha descrito un aumento de infecciones por microorganismos multiresistentes (MMR) en pacientes cirróticos, con un incremento de la mortalidad relacionada con la infección. Se recomienda adecuar el tratamiento antibiótico empírico inicial a diferentes factores, en particular a la epidemiología local. El objetivo del estudio es describir las principales características clínicas, evolución y factores de riesgo asociados a infecciones por MMR en cirrosis. Métodos: Se registraron todos los episodios de infecciones bacterianas que presentaron los pacientes hospitalizados durante un período de 2 años en un único centro. Se recogieron datos clínicos y microbiológicos en el momento de la infección y la tasa de mortalidad intrahospitalaria. Resultados: Se incluyó un total de 139 episodios de infección. Se identificó el microorganismo responsable de la infección en 90 episodios (65%), de los cuales en 31 (22%) la causa fue un MMR. Los 2 factores asociados independientemente con las infecciones MMR fueron colonización rectal por MMR y origen nosocomial o asociado al sistema sanitario de la infección. La mortalidad intrahospitalaria relacionada con la infección fue del 18,7%. La infección por MMR y tener antecedentes de encefalopatía hepática se asociaron independientemente con la mortalidad intrahospitalaria. Conclusiones: Casi una cuarta parte de las infecciones que aparecen en los pacientes cirróticos hospitalizados son producidas por MMR. La colonización rectal fue el factor de riesgo más importante para infecciones por MMR. El cribado de colonización rectal por MMR en pacientes con cirrosis descompensada debe valorarse como una herramienta para mejorar las estrategias de terapia antibiótica empírica.(AU)

Evolución de la sepsis neonatal precoz por Streptococcus agalactiae en el área de Barcelona (2004-2010). Análisis de los fallos del cumplimiento del protocolo de prevención / Group B streptococcal early-onset neonatal sepsis in the area of Barcelona (2004-2010). Analysis of missed opportunities for prevention

OBJETIVOS: Estudiar la evolución de la incidencia de sepsis neonatal precoz (SNP) por Streptococcus agalactiae en el área de Barcelona y analizar los fallos de cumplimiento del protocolo de prevención. MÉTODOS: Se revisaron retrospectivamente todas las SNP en 8 centros sanitarios del área de Barcelona durante 2004-2010. RESULTADOS: Se diagnosticaron 49 SNP (48 gestantes). La incidencia fue de 0,29‰ recién nacidos vivos (0,18-0,47‰), presentando oscilaciones sin diferencias significativas a lo largo de los 7 años de estudio. La mortalidad fue del 8,16%. En el 68,5% los estudios de colonización maternos fueron negativos y en el 21% no se realizaron. El 58,3% de las gestantes no presentaron ningún factor de riesgo y el 22,9% de los partos fueron prematuros. El 58% de las gestantes no recibieron profilaxis antibiótica intraparto por no estar indicada según protocolo, y el 42%, por fallo de cumplimiento (3 cepas fueron resistentes a eritromicina). La resistencia a clindamicina fue del 33,3%. Los serotipos de Streptococcus agalactiae más frecuentes fueron el III, el V y el ia. CONCLUSIONES: No se han producido cambios significativos en la incidencia de SNP por Streptococcus agalactiae en los 7 años del estudio. El aumento de la sensibilidad de los métodos de cribado, las técnicas moleculares intraparto, la realización del antibiograma de las cepas de gestantes y la mayor comunicación entre los centros sanitarios pueden contribuir a una mejor aplicación del protocolo y a una reducción de la incidencia de SNP

OBJECTIVES: To study the evolution of the incidence of early-onset neonatal sepsis (EOS) by Streptococcus agalactiae in the area of Barcelona and to analyze failure of compliance with the prevention protocol. METHODS: A retrospective review was carried out on EOS cases in 8 Health-Care Centers in the Barcelona area between 2004 and 2010. RESULTS: Forty-nine newborns from 48 mothers were diagnosed with EOS. The incidence was 0.29‰ living newborns (0.18-0.47‰), with no significant differences in the fluctuations along the 7 years. The mortality rate was 8.16%. In 68.5% cases the maternal colonization studies were negative, and in 21% these studies were not performed. No risk factors were detected in 58.3% of pregnant women, and 22.9% of births were premature. In 58% of cases intra-partum antibiotic prophylaxis was not administered because it was not indicated, and in 42% due to failure to follow the protocol (3 strains were resistant to erythromycin). Resistance to clindamycin was 33.3%. The Streptococcus agalactiae serotypes more frequently isolated were III, V, and ia. CONCLUSIONS: No significant changes were detected in the incidence of Streptococcus agalactiae EOS in the 7 years of the study. The increased sensitivity of screening methods with the use of molecular techniques, the performance of susceptibility testing of strains isolated from pregnant women, and the improvement of communication between Health-Care Centers, can contribute to a better implementation of the protocol, as well as to reduce the incidence of EOS

Artritis séptica por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en adultos / Septic arthritis due to methylcyllin-resistant Staphylococcus aureus in adults

Introducción. La artritis séptica por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) es una infección grave que ha aumentado su incidencia en los últimos 10años. Métodos. Estudio retrospectivo (1984-2011) en el que se realiza una descripción de las características clínicas y epidemiológicas de las artritis por SARM en adultos y se comparan después las infecciones en articulación nativa causadas por SARM vs Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (SASM). Resultados. Se incluyeron 14 infecciones por SARM (7 sobre articulación nativa, 5 protésicas y 2 bursas). Ningún caso fue poliarticular. Tenían importante comorbilidad, aunque ninguno con artritis reumatoide. Siete pacientes presentaron bacteriemia. Cuatro requirieron tratamiento quirúrgico. Seis fallecieron. Se compararon los 7 pacientes con infección de articulación nativa por SARM con los 17 casos causados por SASM. No se encontraron diferencias significativas en los factores de riesgo, excepto más neoplasias en el grupo SARM. La infección fue poliarticular en 7 casos (41%) del grupo SASM. La bacteriemia fue más frecuente en el grupo SARM (71,4 vs 58,8%). El antibiótico empírico resultó apropiado en el 28,6% de los casos SARM, frente al 100% de los casos SASM. Existió mayor tendencia a la mortalidad en las artritis por SARM (57,1% vs 17,6%, p=0,07). Conclusión. La artritis séptica por SARM es una entidad grave que acontece en pacientes ancianos y con gran comorbilidad. Es generalmente monoarticular, con hemocultivos positivos y mayor mortalidad que la artritis por SASM. En los pacientes de riesgo el tratamiento antibiótico empírico indicado es la vancomicina (AU)

Introduction. Septic arthritis due to methylcyllin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is a serious infection that has increased in incidence in the past 10years. Methods. We conducted a retrospective study (1984-2011) in which a description of the clinical and epidemiological characteristics of MRSA arthritis in adults was performed and then compared to native joint infections caused by MRSA vs. methylcyllin sensitive Staphylococcus aureus (MSSA). Results. Fourteen MRSA infections were included (7 native joint, 5 prosthetic and 2 bursae). No case was polyarticular. There was significant comorbidity, although none was associated to rheumatoid arthritis. Seven patients had bacteremia. Four required surgical treatment. Six died. When comparing the 7 patients with native joint MRSA infection with the 17 cases caused by MSSA, no significant differences in risk factors were seen, except more malignancies in the MRSA group. The infection was polyarticular in 7 cases (41%) of the MSSA group. Bacteremia was more frequent in the MRSA group (71.4 vs 58.8%). Empirical antibiotic was useful in 28.6% of MRSA cases versus 100% of MSSA cases. There was a greater tendency to associated mortality in MRSA arthritis (57.1% vs 17.6%, P=.07). Conclusions. MRSA septic arthritis is a serious condition that occurs in the elderly and patients with high comorbidity. It is usually monoarticular, with positive blood cultures and higher mortality than MSSA arthritis. In patients at risk, vancomycin empiric antibiotic therapy is indicated (AU)

La «intervención del tercer día»: análisis de los factores asociados al seguimiento de recomendaciones sobre la prescripción de antibióticos / 'Third day intervention': An analysis of the factors associated with following the recommendations on the prescribing of antibiotics

IINTRODUCCIÓN: Los programas de control de uso de antibióticos suelen incluir intervenciones basadas en recomendaciones no impositivas a los prescriptores. Interesa conocer los factores relacionados con la adherencia a las recomendaciones y su funcionamiento en la práctica real. MÉTODOS: Estudio multicéntrico, controlado y aleatorizado, realizado en 32 unidades de hospitalización. Especialistas en enfermedades infecciosas revisaron, alrededor del tercer día, las prescripciones de antibióticos, estableciendo recomendaciones. Describimos la implantación de la intervención, analizamos los factores asociados al seguimiento de las recomendaciones y el impacto de la intervención. RESULTADOS: Se realizaron 3.192 intervenciones. Las fuentes de información empleadas para la elaboración de las recomendaciones variaron significativamente entre los centros. En el 65% se recomendó alguna modificación del tratamiento: suspender los antibióticos (47%), modificar la vía de administración (26%), cambiar o variar el número de antibióticos (27%) y cambiar la dosis (5%). En el 75% se recomendó simplificar el tratamiento. La adherencia fue del 68%, con variaciones significativas entre los centros, y fue mayor cuando se recomendó ajuste de dosis o cambio de vía, durante el primer periodo del estudio y cuando las recomendaciones se realizaban, además de por escrito, verbalmente. No se pudo constatar impacto en el consumo de antibióticos ni en la incidencia de patógenos resistentes. CONCLUSIONES: Una elevada proporción de tratamientos antibióticos son susceptibles de modificación, generalmente hacia la simplificación. La adherencia a las recomendaciones fue elevada, aunque variable, dependiendo del centro, del tipo de recomendación, del periodo del estudio y de que la recomendación se realizara mediante un comentario verbal además de escrito

INTRODUCTION: Stewardship programs on the use of antibiotics usually include interventions based on non-compulsory recommendations for the prescribers. Factors related to the adherence to expert recommendations, and the implementation of these programmes in daily practice, are of interest. METHODS: A randomized, controlled, multicentre intervention study was performed in 32 hospitalization units. Antibiotic prescriptions were evaluated by an infectious disease specialist on the third day. We describe the implementation of the intervention, the factors associated with adherence to recommendations, and the impact of the intervention. RESULTS: A total of 3,192 interventions were carried out. Information sources used to prepare the recommendations varied significantly between centres. A modification was recommended in 65% of cases: withdrawal (47%), change in administration route (26%), change of drugs or number of antibiotics (27%), and change in dose (5%). Simplification of treatment accounted for 75% of all recommendations. Adherence was 68%, with significant differences between hospitals, and higher when the recommendations consisted of a dose adjustment or change of route, during the first intervention period, and also when recommendations were personally commented on, in addition to writing a note in the clinical chart. We did not find any reduction in antibiotic consumption or variation in the incidence of resistant pathogens. CONCLUSIONS: An important proportion of antibiotic prescriptions may be susceptible to improvement, most of them towards simplification. The adherence to the intervention was high, but significant variations at different centres were observed, depending on the type of recommendation, and the study period. Those recommendations that were personally commented on were more followed more than those only written

Hemocultivos en los servicios de urgencias, ¿hacia un nuevo enfoque? / Blood cultures in the emergency department: do we need a new approach?

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Respuesta: Importancia de la sospecha clínica y confirmación de bacteriemia en los servicios de urgencias / Reply: Importance of clinical suspicion and confirmation of bacteremia in emergency units

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Predicción de bacteriemia en los pacientes con sospecha de infección en urgencias / Prediction of bacteremia in patients with suspicion of infection in emergency room

Fundamento y objetivos: Valorar la relación entre algunas variables clínicas y analíticas, y la existencia de bacteriemia para establecer un modelo predictivo. Pacientes y método: Se analizaron durante 2 meses los casos atendidos en Urgencias con muestras para hemocultivos. Se elaboró con el grupo de derivación un modelo predictivo de bacteriemia y se validó en el grupo restante. Las variables significativas del análisis univariado se sometieron a regresión logística y de esta se derivó una puntuación. Se calculó la prevalencia de bacteriemia para cada puntuación en ambos grupos. Se evaluó la calibración del modelo por la prueba de Hosmer-Lemeshow, se calcularon las curvas de eficacia diagnóstica y el rendimiento del modelo. Resultados: Se incorporaron al estudio 412 casos, los hemocultivos fueron positivos en el 12,8 %. Las variables significativas en el análisis multivariado fueron un índice de Charlson superior o igual a 2 y una procalcitonina superior a 0,4ng/ml. Con el sistema de puntuación (1 y 2 puntos, respectivamente) se establecieron 4 grupos de probabilidad creciente de bacteriemia; del 0–35% en el grupo de derivación y del 2,9–27,2% en el de validación. En la curva de eficacia diagnóstica, el área bajo la curva fue de 0,80 en el grupo de derivación y de 0,74 en el de validación. El modelo presentó un valor predictivo negativo del 95,2% en el grupo de derivación y del 95,3% en el de validación.Conclusiones: Se propone un modelo de predicción con las variables índice de Charlson y procalcitonina que permite delimitar un grupo con muy baja probabilidad de bacteriemia (AU)

Background and objectives: To evaluate the relationship between some clinical and analytical data and the presence of bacteremia in order to establish a clinical decision rule.Patients and methods: All the patients with blood cultures obtained from the emergency room in a two months period were analyzed. Patients were randomly assigned to derivation or validation sets. A logistic regression of the significant values in the univariate analysis was performed and a score obtained. The prevalence of bacteraemia for every score was calculated. The diagnostic efficacy curves and the performance of the predictive model were calculated. Results: 412 patients were enrolled. The blood cultures were positive in 12.8% of them. The significant values in the univariate analysis were Charlson index ≥2 and PCT > 0.4ng/ml. Four groups of increasing risk of bacteraemia were designed, from 0 to 35% in the derivation set and from 2.9% to 27.2% in the validation set. In the diagnostic efficacy curve, the AUC was 0.8 in the derivation set and 0.74 in the validation set. The model presented a negative predictive value of 95.2% in the derivation set and 95.3% in the validation set.Conclusions: A model that includes Charlson index and PCT makes possible to define a group of patients with a very low risk of bacteremia (AU)

Mansonella perstans aislada en una punción-aspiración de glándula salival / Mansonella perstans isolated on aspiration puncture of a salivary gland

Las parasitosis crónicas por nematelmintos de localización hística (filarias) son comunes en los ecosistemas tropicales; sus larvas (microfilarias) se aíslan en los vasos linfáticos, la piel o la sangre. Se presenta el caso de un paciente nigeriano afecto de insuficiencia renal grave que ingresó por un absceso en la glándula submandibular derecha. En la punción-aspiración con aguja fina se identificó una microfilaria de la especie Mansonella perstans. En el posterior estudio anatomopatológico posquirúrgico de la glándula, se determinó infiltrado inflamatorio agudo con abundantes eosinófilos y microfilarias. En la revisión bibliográfica efectuada se constatan algunos aislamientos de filarias hemáticas o linfáticas especialmente en tejidos epiteliales o glandulares; todos ellos, al igual que el que se presenta, en condiciones de inflamación o malignidad. La decisión de tratar o no con ivermectina o mebendazol una filariasis de escasa patogenicidad como las del género Mansonella debe individualizarse en cada caso

Chronic parasitosis due to nematode worms (filariae) in tissue are very common in tropical ecosystems; their larvae (microfilariae) have been isolated in lymph vessels, skin, and blood. The case reported here is of a Nigerian patient suffering severe renal failure and admitted owing to the presence of a right submandibular gland abscess. In the FNAP, the presence of a Mansonella perstans microfilaria was identified. Post-surgery examination of pathology samples from the gland reported an acute inflammatory infiltrate including abundant eosinophils and microfilariae. There are some reports in the literature of haematic or lymphatic microfilariae, especially in epithelial or glandular tissues, and, as in this case, in inflammatory or malignant conditions. Both ivermectin and mebendazol are used for treatment; the scant pathogenicity of the genus Mansonella should, however, lead to an individualized decision

Infección fulminante por Streptococcus agalactiae tras esplenectomía / No disponible

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Bacteriemia en pacientes no hospitalizados: tendencias evolutivas en los últimos 10 años / Bacteremia in outpatients: a 10-year period follow-up

Fundamento y objetivo: Conocer la incidencia anual de bacteriemia en pacientes no hospitalizados (BPNH), analizar sus características clínicas y epidemiológicas, así como sus tendencias evolutivas. Pacientes y método: Se analizó un período de 10 años, durante el cual se contabilizaron el porcentaje de hemocultivos positivos y, de éstos, el porcentaje de BPNH. Se recogieron los siguientes parámetros: año, mes, edad, sexo, diagnóstico inicial, factores de riesgo para la bacteriemia, microorganismo, diagnóstico final, concordancia entre ambos y necesidad de ingreso. Se clasificaron en: infección urinaria, respiratoria, abdominal, de catéter venoso (ICV), cutánea, endocarditis, bacteriemia sin focalidad aparente (BSFA) y un grupo miscelánea. Se compararon las variables edad, sexo, año y mes entre los grupos con y sin diagnóstico concordante. Resultados: Se registraron 283 episodios. El porcentaje de hemocultivos positivos se mantuvo constante, mientras que el de BPNH tendió a descender. El microorganismo más frecuente fue Escherichia coli (56,5%), y los principales focos, el urinario (59,7%) y la BSFA (19,7%). Los diagnósticos inicial y final no eran concordantes en el 37,1% de los casos. Precisó ingreso el 30,3%. Se detectó infección urinaria en el 93,5% de los casos, ICV sólo en el 6,2% y ninguna BSFA. La presencia de los principales factores de riesgo para la bacteriemia a lo largo de los años mostró un descenso de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, mientras que se advertía un ascenso de las enfermedades neoplásicas. Conclusiones: La BPNH, en nuestra experiencia, tiende a un descenso progresivo. La de origen urinario no parece preocupante, mientras que es mejorable la sospecha de ICV. La BSFA constituye el grupo más preocupante y supone un reto diagnóstico para el futuro

Background and objetive: To know the incidence of bacteremia in outpatients (BO), their clinical and epidemiological characteristics and evolution. Patients and method: We have analyzed the percentage of positive blood cultures and BO in a 10 year period. We have collected year, month, age, gender, first diagnosis, risk factors for bacteremia, microrganism, final diagnosis and diagnosis concordance. The bacteremia was classified by origin in: urinary tract infection, respiratory, abdominal, venous catheter (IVC), skin, endocarditis, bacteremia without an apparent focus (BWAF) and miscellaneous. We have compared the characteristics of the patients with and without diagnosis concordance. Results: We have collected 283 episodes. The percentage of positive blood culture remained wi-thout changes and the percentage of BO tended to decrease. The most prevalent bacteria was Escherichia coli (56.5%) and the most frequent origin was urinary (59.7%) and BWAF (19.7%). There was no concordance between diagnoses in 37.1%. 30.3% of patients were admitted. Urinary tract infection was detected in 93.5% of the cases, IVC in 6.2% and BWAF in 0%. With regard to the risk factors of bacteremia, human immunodeficiency infection tended to decrease and neoplasm to increase during the study period. Conclusions: In our experience, BO tends to decrease. The management of urinary infection seems adequate, and IVC could be improved. The main challenge is the cases of BWAF

Indicaciones y rendimiento diagnóstico de la punción lumbar en urgencias / Indications and diagnosis efficiency of lumbar puncture in the Emergency Department

FUNDAMENTO: Conocer la frecuencia con que se realiza la punción lumbar (PL) en urgencias y sus indicaciones, así como su rendimiento diagnóstico en la sospecha de infección del sistema nervioso central (ISNC). PACIENTES Y MÉTODO: Se analizaron las punciones practicadas durante dos años en un servicio de urgencias, comparando las características clínicas de los casos en que la PL confirmó o no la sospecha de infección. Se revisaron los casos de ISNC no sospechados en urgencias. RESULTADOS: En el 0,4 por ciento de las urgencias médicas se practicó un PL. En el 76 por ciento la indicación fue sospecha de ISNC, de las cuales se confirmaron el 30 por ciento. Fiebre, cefalea, rigidez de nuca y antecedentes de otitis o sinusitis crónica fueron las variables asociadas a ISNC. Un 11 por ciento de las ISNC no se sospecharon en urgencias, y de ellas el 80 por ciento tenían el antecedente de infección por el VIH.CONCLUSIONES: La PL se realiza frecuentemente en urgencias, fundamentalmente por sospecha de ISNC, que se confirma en un tercio de los casos. La ISNC no sospechada en urgencias corresponde mayoritariamente a meningitis subagudas en pacientes con infección por el VIH (AU)