Recomendaciones sobre la vacunación contra SARS-CoV-2 en pacientes en diálisis y lista de espera de trasplante renal

Contexto las personas con diálisis se consideran una población de alto riesgo de infección por SARS-CoV-2, complicaciones y muerte. En Colombia, cerca del 44 % de la población en diálisis es menor de 60 años, adicionalmente, por los mismos retos que ha impuesto la pandemia a los programas de trasplantes, se ha incrementado notoriamente la población joven que debe seguir en diálisis al no tener opción a corto plazo de un trasplante renal, por lo tanto, las limitaciones en el acceso temprano a la vacunación contra SARS-CoV-2 agudizarían los problemas de esta población, provocando pérdidas considerables en años de vida que la vacuna podría salvar. Objetivo el objetivo del presente documento es sintetizar los principales motivos por los que se recomienda la priorización de la vacunación de los pacientes en diálisis crónica y lista de espera para trasplante renal. Metodología se realizó una búsqueda rápida de información sobre la vacunación en pacientes con ERC en diálisis o en espera de trasplante renal. La información resultante fue analizada críticamente por expertos en nefrología para la formulación de recomendaciones. Los resultados de la búsqueda se presentan a manera de síntesis narrativa. Resultados a partir de la información revisada y discutida por los expertos en nefrología se proponen 4 recomendaciones para la vacunación contra el virus SARS-Cov-2. Conclusiones la Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial, la Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica y la Asociación Colombiana de Trasplante de Órganos, comprometidos con la salud de los pacientes con enfermedad renal en diálisis y listas de espera de trasplantes en Colombia, se unen a la solicitud mundial de generar recomendaciones para la vacunación contra SARS-CoV-2.

Background People on dialysis are considered a high-risk population for SARS-CoV-2 infection, complications, and death. In Colombia, about 44% of the population on dialysis is under 60 years of age. In addition, due to the same challenges that the pandemic has imposed on transplant programs, the young population that must continue on dialysis has increased markedly, as they have no option in the short term of a kidney transplant, therefore, the limitations in early access to vaccination against SARS-CoV-2 would exacerbate the problems of this population, causing considerable losses in years of life that the vaccine could save. Purpose The objective of this document is to summarize the main reasons why the prioritization of vaccination of patients on chronic dialysis and on the kidney transplant waiting list is recommended. Methodology A rapid search for information on vaccination in patients with CKD on dialysis or awaiting kidney transplantation was performed. The resulting information was critically analyzed by experts in nephrology for the formulation of recommendations. The search results are presented as a narrative synthesis. Results Based on the information reviewed and discussed by nephrology experts, 4 recommendations are proposed for vaccination against the SARS-Cov-2 virus. Conclusions The Colombian Association of Nephrology and Arterial Hypertension (ASOCOLNEF), the Colombian Association of Pediatric Nephrology (ACONEPE) and the Colombian Association of Organ Transplantation (ACTO), committed to the health of patients with kidney disease on dialysis and transplant waiting lists in Colombia, join to generate recommendations for prioritization and vaccination against SARS-CoV-2.

Efectividad y seguridad del uso de alfa-cetoanálogos en el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada: recomendaciones para la práctica clínica / Effectiveness and safety of the use of alpha-keto analogues in the management of advanced chronic kidney disease: clinical practice recommendations

Resumen Introducción: la dieta con restricción de proteínas parece tener un papel importante en la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) y la aparición anticipada de síntomas urémicos, además la suplementación de aminoácidos esenciales ofrece aparente seguridad para lograr restricciones agresivas de proteínas. Objetivo: realizar una revisión de la literatura para establecer las recomendaciones de uso práctico sobre la dieta con restricción de proteínas en la ERC avanzada. Materiales y métodos: se realizó una búsqueda estructurada rápida de la literatura en la que se incluyeron revisiones sistemáticas y metaanálisis, de los cuales se extrajeron las respuestas de las preguntas con estructura PICOT diseñadas a priori. Los resultados fueron sometidos a consenso para generar recomendaciones prácticas. Resultados: se incluyeron 6 revisiones sistemáticas de la literatura con una evaluación de calidad moderada. Según los hallazgos, una dieta muy baja en proteínas con suplementación de alfa-cetoanálogos beneficia a los pacientes que ingresan a diálisis o son sometidos a trasplante renal, además reduce la progresión de la enfermedad. No obstante, se requiere de ensayos clínicos con mejor calidad que consideren aspectos como la calidad de vida. Conclusiones: aunque la evidencia es de baja calidad, se establece que la dieta muy baja en proteínas y suplementada con alfa-cetoanálogos en pacientes adecuadamente seleccionados reduce el deterioro de la tasa de filtración glomerular y parece reducir el ingreso a diálisis. Por tanto, se recomienda hacer un seguimiento estricto y periódico en el que se vigilen las medidas antropométricas y el perfil de riesgo de desnutrición.

Abstract Introduction and objective: The protein-restricted diet appears to play an important role in the progression of chronic kidney disease and the early onset of uremic symptoms, the supplementation of essential amino acids offers apparent security in achieving aggressive protein restrictions. The objective of this document is to carry out a literature review to inform practical use recommendations on this behavior in advanced Renal Disease (CKD). Materials and methods: A quick structured search of the literature is carried out, with the selection of systematic reviews and meta-analyzes, from which the answers to the questions with a PICOT structure designed a priori are extracted. The results were submitted to consensus to generate practical recommendations. Results: six systematic reviews of the literature were included, with a moderate quality evaluation, the extraction of the information reports an apparent benefit of the very low protein diet with supplementation of alpha-keto-analogues on admission to dialysis or kidney transplantation and a consistent reduction of disease progression. Better clinical trials that integrate outcomes such as quality of life are required. Conclusions: With low quality of evidence, the very low protein diet, supplemented with alpha-keto analogues, in the properly selected patient, reduces the deterioration of the glomerular filtration rate, seems to reduce admission to dialysis. Regular strict monitoring is recommended, with monitoring of anthropometric measures and malnutrition risk profile.

Impact of treatment plant management on human health and ecological risks from wastewater irrigation in developing countries - case studies from Cochabamba, Bolivia.

Wastewater irrigation is a common practice in developing countries due to water scarcity and increasing demand for food production. However, there are health risks and ecological risks associated with this practice. Small-scale wastewater treatment plants (WWTPs) intend to decrease these risks but still face management challenges. This study assessed how the management status of five small-scale WWTPs in Cochabamba, Bolivia affects health risks associated with consumption of lettuce and ecological risks due to the accumulation of nutrients in the soil for lettuce and maize crops. Risk simulations for three wastewater irrigation scenarios were: raw wastewater, actual effluent and expected effluent. Results showed that weak O&M practices can increase risk outcomes to higher levels than irrigating with raw wastewater. Improving O&M to achieve optimal functioning of small-scale WWTPs can reduce human health risks and ecological risks up to 2 log10 DALY person-1 year-1 and to 2 log10 kg nitrogen ha-1 accumulated in soil, respectively.

Consenso colombiano de expertos sobre recomendaciones informadas en la evidencia para la prevención, el diagnóstico y el manejo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes con Enfermedad Renal Crónica en diálisis / Colombian Expert Consensus on Evidence-Informed Recommendations for the Prevention, Diagnosis, and Management of SARS-CoV-2 / COVID-19 Infection in Patients with Chronic Kidney Disease on Dialysis

Resumen Introducción: Las personas con diálisis de mantenimiento se consideran una población en alto riesgo de infección por SARS-CoV-2, complicaciones y muerte. La periodicidad de la diálisis, la organización y la demanda en las unidades de diálisis y las limitaciones de alfabetización en salud poblacional limitan el cumplimiento del aislamiento y el distanciamiento social. Objetivo: Desarrollar, mediante un consenso de expertos, recomendaciones informadas en evidencia para la prevención, el diagnóstico y el manejo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes con enfermedad renal crónica. Materiales y métodos: Se realizó una revisión rápida de literatura en Pubmed, Embase y sociedades científicas. La calidad de evidencia fue evaluada según el tipo de estudio incluido. El acuerdo se definió para cada recomendación con umbral de al menos 70% de aprobación. La fuerza de las recomendaciones fue graduada como fuerte o débil. Resultados: El colectivo fue consultado entre el 17 y 19 de mayo de 2020. Se obtuvo respuesta de 44 expertos clínicos que declararon conflicto de interés previo a la consulta. El acuerdo de las recomendaciones estuvo entre 70,5 y 100%. Se presentan las recomendaciones de un colectivo experto para la prevención, el diagnóstico y el manejo de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes con enfermedad renal crónica. Conclusión: Debido a la reciente aparición de la infección por SARS-CoV-2 y las incertidumbres respecto a la prevención, el diagnóstico y el manejo, las recomendaciones presentadas se conciben como un estándar colombiano que permita garantizar un cuidado centrado en las personas con enfermedad renal crónica y la protección de los profesionales de la salud.

Abstract Introduction: People with chronic dialysis are considered a population at high risk of SARS CoV2 infection and its derived complications and death. The need to go to strict dialysis schedules, the high demand in the kidney facilities and the difficulties derived from the time and space organization in the rooms in the face to the pandemic added to the difficult learning, teaching and adapting new protocols manifest the needed of standard recommendation according to this problem in people who couldn't have an ideal isolation. Objective: Develop through an expert consensus, evidence-informed recommendations for the prevention, diagnosis, and management of SARS-CoV-2/COVID-19 infection in patients with chronic kidney disease on Dialysis. Materials and methods: We carried out a quick literature review, PubMed, Embase and scientific societies were consulted. The quality of the evidence was considered according to the type of study included. The agreement threshold defined for each recommendation was > 70% approval among experts. The strength of the recommendations was rated as strong or weak. Results: Between May 17 and 19, 2020, was conformed a team of 44 clinical experts who declared their interest conflict prior to the consultation. The agreement of the recommendations was between 70.5% and 100%. The recommendations were separated in prevention, early identification, and diagnostic, isolation in hemodialysis facilities and peritoneal dialysis, and team protection. Ethical considerations also were included. Conclusion: Due to the recent appearance of SARS-CoV-2 infection and the uncertainties regarding prevention, diagnosis and management, the recommendations presented are conceived as a Colombian standard that allows guaranteeing focused care for people with chronic kidney disease and the protection of health team.

EVAS - a practical tool to assess the sustainability of small wastewater treatment systems in low and lower-middle-income countries.

Small wastewater treatment systems (WWTSs) in low and lower-middle income countries still face challenges to achieve optimal performance and acceptable levels of sustainability. Thus, a practical tool, easy to apply by locals, to diagnose the actual status of WWTSs is required in order to identify weak areas for further improvement. This study presents a sustainability assessment tool, EVAS (EVAluación de Sostenibilidad: EVAluation of Sustainability), for small WWTSs in low and lower-middle income countries. The EVAS tool is developed based on a set of contextualized sustainability indicators and sub-indicators in five dimensions (technical, environmental, social, economic, institutional). Each indicator or sub-indicator is broken down into factors, each associated with specific targets to fulfil, and scored using a traffic light scale (0 to 4) indicating unsustainable-low-medium to high levels of sustainability. The tool was developed taking into consideration that local data may sometimes be incomplete and encourages the collection and monitoring of relevant data. The assessment results support local managers or other stakeholders responsible for wastewater management with the identification of weaknesses that need to be addressed. The tool was tested using two case studies involving WWTSs in Bolivia. One WWTS received a medium sustainability rating, whereas the other system received a low sustainability rating, which indicates that several improvements are required in all sustainability dimensions. Stakeholders in the case studies found the tool useful, and suggested ways in which it could be further improved. It is expected that the application of this tool can contribute to raising the sustainability level of small WWTSs in low and lower-middle-income countries.

Wastewater management in small towns - understanding the failure of small treatment plants in Bolivia.

Wastewater management in developing countries is a challenge, especially in small towns with rapid population growth. This study aims at assessing the performance and management of five treatment plants (TPs) in rural areas of Cochabamba, Bolivia. Pollutants' concentrations, wastewater flows, hydraulic and organic loads and hydraulic retention times were determined in three small treatment plants (2000-10,000 population equivalent [p.e.]; flow > 432 m3/d) and two very small treatment plants (<2000 p.e.; flow < 432 m3/d). The performance assessment was based on operational parameters, treatment efficiency and effluent quality. Management data were collected through semi-structured interviews with managers of local water associations. The results support that the poor performance of the TPs is due to lack of operational expertise and financial resources for adequate operation and maintenance (O&M). Additionally, effective treatment was affected by the type of technology used and whether the plant design included plans for O&M with available resources. This study contributes to a better understanding of actual operating conditions of wastewater TPs in small towns, thus providing needed information regarding technology selection, design, implementation and operation.

El servicio público en el proyecto de la Constitución Política del Estado (Análisis comparativo)

El trabajo realiza un análisis crítico y comparativo de las nuevas características que asume el servidor público como tal y culmina en una sugerencia que orienta la implementación de los mecanismos de control social en relación al servicio público y por ende en relación con el servidor público

Anencefalia: presentación de un caso clínico / Anencephaly: a clinical case

La anencefalia es una malformación del sistema nervioso, causado por la falla del cierre del neuroporo anterior durante la embriogénesis. Su incidencia es de 1 en 1.000 embarazos en Estados Unidos. Los recién nacidos con anencefalia generalmente sobreviven sólo pocas horas o días, y excepcionalmente se han descrito casos de sobrevida de algunas semanas. Existen numeroso estudios que sugieren la existencia de factores genéticos y ambientales en la génesis de este trastorno, por ejemplo, mutaciones en el gen que codifica la enzima metilentetrahidrofolato reductasa, elevados niveles plasmáticos de homocisteína y bajos de folato en madres de niños con defectos del tubo neural y factores ambientales diversos. La mayoria de los casos son diagnosticados mediante ultrasonografía precozmente durante el embarazo (antes de las 20 semanas). Se presenta un caso clínico de recién nacido con anencefalia, en el Hospital de Salamanca, que tuvo una sobrevida excepcionalmente prolongada y se revisa el tema

Eritropoyetina recombinante humana (r-HuEPO) en pacientes con insuficiencia renal crónica

Se presentan 43 pacientes con insufiencia renal crónica (IRC), en hemodíalisis, con hemoglibina (HB) menor de 8 gr/dL. Se excluyeron quienes presentaron anemias por deficiencia de ácido fólico, B12, HTA de difícil control, drogadicción, hiperparatiroidismo e intoxicación por aluminio. Se administraron por vía venenosa 50 U/kg tres veces por semana de eritropoyetina recombinante humana (r-HuEPO). La edad promedio fue 40+- 17 años, con predominio del sexo masculino (57 por ciento). Después de 12 semanas de tratamiento, la Hb aumentó de 7.1+-1 a 10.5+- 1.6 gr/dL (p<0.001). Se observó una discreta leucocitosis, los niveles séricos de Na, K, Ca, Po4, Cr, aminotransferars y bilirrubinas no presentaron cambios significativos. El hierro y la ferritna sérica disminuyeron en repuesta al incremento del número de globulos rojos. Hubo aumento de la presión arterial en 17 por ciento y un paciente presentó trombosis de la fistula A-V. Conclusión: la r-HuEPO es segura y efectiva en el tratamiento de la anemia secundaria a IRC.

Fisiopatología de la hipertensión arterial

A la luz de los conocimientos actuales sobre los mecanismos etiológicos de la hipertensión arterial (HTA), ésta debe empezar a enfocarse como un problema con alta carga genética y no sólo como un aumento aislado en la presión arterial. Por lo tanto, es fundamental comprender la importancia de los factores etiológicos en el desarrollo de la HTA, para que así el futuro manejo de la HTA comience en la niñez, adelántose a las manifestaciones de los componentes genéticos y antes del desarrollo clínico de la entidad. Con base en los experimentos clínicos y de laboratorio llevados a cabo en los últimos años, el artículo presenta los conocimientos actuales de los mecanismoscelulares implicados en el desarrollo de la HTA

El minoxidil en el tratamiento de la hipertensión arterial severa y refractaria

Se realizó un estudio multicéntrico, abierto, no comparativo; con el fin de evaluar la efectividad antihipertensiva, la tolerancia y la seguridad del Minoxidil en el tratamiento de la hipertensión arterial severa y/o refractaria en 54 pacientes resistentes a tratamientos previos. El Minoxidil se administró en dosis ascendente de 5 mg/día, conjuntamente con un diuretico y con un inhibidor adrenérgico, preferiblemente un bloqueador beta. Se evaluaron diversos parámetros clínicos y paraclínicos durante seis meses de observación. La dosis diaria promedio de Minoxidil fue de 25 más o menos 20 mg; la de propanolol de 140 más o menos 60 mg y la de furosemida, de 80 más o menos 40 mg. La tensión arterial inicial sistólica fue de 189 más o menos 36 mm Hg y la diastólica 122 más o menos 16 mm Hg, estabilizándose al final de los seis meses en 151 más o menos 22 y 92 más o menos 12 mm Hg, respectivamente (p<0.001>. En los 42 pacientes que terminaron el estudio se presentaron los siguientes efectos secundarios: hipertricosis, edema y abotagamiento parpebral. Doce pacientes salieron del estudio antes de 6 meses por las siguientes cuasas: 7 por efectos secundarios intolerables, 3 por abandono del estudio y dos por muertes cardiovasculares, no relacionadas con el medicamento. Si embargo, al comparar los efectos secundarios con aquéllos ocasionados por los esquemas terapéuticos previos, se encontró una reducción muy significativa con el esquema del Minoxidil. Se concluye que el Minoxidil es eficaz en el manejo de la hipertensión arterial severa y refractaria, aunque induce efectos secundarios como la hipertricosis y retención hídrica, el balance riesgo Vs beneficio fue muy favorable en este estudio