La diabetes se asocia con reacciones adversas graves en la tuberculosis multirresistente / Diabetes is Associated with Severe Adverse Events in Multidrug-Resistant Tuberculosis

Introducción: La diabetes mellitus (DM), una enfermedad muy frecuente en México, es un factor de riesgo bien conocido para el desarrollo de tuberculosis (TB). Sin embargo, se desconoce en qué medida la DM predispone al desarrollo de reacciones adversas (RA) a los fármacos anti-tuberculosis y/o si predispone a un peor resultado en pacientes con pacientes con TB multirresistente (TB-MR) y TB extremadamente resistente (TB-XR). El objetivo principal de este estudio fue describir los resultados del tratamiento anti-tuberculosis, el impacto de la DM y la prevalencia de RA en una cohorte de pacientes con TB pulmonar MR/XR tratados en el centro de referencia nacional para TB, en la Ciudad de México. Resultados: Entre 2010 y 2015 se incluyeron 90 pacientes -73 con TB-MR (81,1%), 11 con TB pre-XR (12,2%) y 6 (6,7%) con TB-XR-, 49 (54,4%) de los cuales tenían DM y 3 con co-infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (3,3%). El diagnóstico se realizó mediante cultivo y pruebas de fármaco-sensibilidad (PFS) en el 98% de los pacientes y mediante prueba molecular en un caso. La presencia de DM se asoció con un mayor riesgo de RA graves, tales como nefrotoxicidad (odds ratio [OR] = 6,5; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,9-21,8) e hipotiroidismo (OR = 8,8; IC 95%: 1,8-54,2), aunque no con peor resultado del tratamiento. onclusiones: Nuestros datos sugieren que la DM no tiene un impacto sobre los resultados del tratamiento anti-tuberculosis de segunda línea, pero los pacientes con DM tienen mayor riesgo de presentar RA graves secundarias al tratamiento, tales como nefrotoxicidad e hipotiroidismo

Introduction: Diabetes mellitus (DM), a very common disease in Mexico, is a well-known risk factor for tuberculosis (TB). However, it is not known by which extent DM predisposes to adverse events (AE) to anti-TB drugs and/or to worse outcomes in patients with multidrug-resistant (MDR-TB) and extensively drug-resistant TB (XDR-TB). The main objective of this study was to describe the outcomes of TB treatment, the impact of DM and the prevalence of AE in a cohort of patients with MDR-/XDR pulmonary TB treated at the national TB referral centre in Mexico City. Results: Ninety patients were enrolled between 2010 and 2015: 73 with MDR-TB (81.1%), 11 with pre-XDR-TB (12.2%) and 6 (6.7%) with XDR-TB, including 49 (54.4%) with DM, and 3 with Human Immunodeficiency Virus (HIV) co-infection (3.3%). In 98% of patients, diagnosis was made by culture and drug susceptibility testing, while in a single case the diagnosis was made by a molecular test. The presence of DM was associated with an increased risk of serious drug-related AEs, such as nephrotoxicity (Odds Ratio [OR] = 6.5; 95% Confidence Interval [95% CI]: 1.9-21.8) and hypothyroidism (OR = 8.8; 95% CI: 1.8-54.2), but not for a worse outcome. Conclusions: Our data suggest that DM does not impact second-line TB treatment outcomes, but patients with DM have a higher risk of developing serious AEs to drug-resistant TB treatment, such as nephrotoxicity and hypothyroidism

Diabetes is Associated with Severe Adverse Events in Multidrug-Resistant Tuberculosis. / La diabetes se asocia con reacciones adversas graves en la tuberculosis multirresistente.

INTRODUCTION: Diabetes mellitus (DM), a very common disease in Mexico, is a well-known risk factor for tuberculosis (TB). However, it is not known by which extent DM predisposes to adverse events (AE) to anti-TB drugs and/or to worse outcomes in patients with multidrug-resistant (MDR-TB) and extensively drug-resistant TB (XDR-TB). The main objective of this study was to describe the outcomes of TB treatment, the impact of DM and the prevalence of AE in a cohort of patients with MDR-/XDR pulmonary TB treated at the national TB referral centre in Mexico City. RESULTS: Ninety patients were enrolled between 2010 and 2015: 73 with MDR-TB (81.1%), 11 with pre-XDR-TB (12.2%) and 6 (6.7%) with XDR-TB, including 49 (54.4%) with DM, and 3 with Human Immunodeficiency Virus (HIV) co-infection (3.3%). In 98% of patients, diagnosis was made by culture and drug susceptibility testing, while in a single case the diagnosis was made by a molecular test. The presence of DM was associated with an increased risk of serious drug-related AEs, such as nephrotoxicity (Odds Ratio [OR]=6.5; 95% Confidence Interval [95% CI]: 1.9-21.8) and hypothyroidism (OR=8.8; 95% CI: 1.8-54.2), but not for a worse outcome. CONCLUSIONS: Our data suggest that DM does not impact second-line TB treatment outcomes, but patients with DM have a higher risk of developing serious AEs to drug-resistant TB treatment, such as nephrotoxicity and hypothyroidism.

[Age related spirometric changes in diabetic patients]. / Cambios espirométricos relacionados con la edad en pacientes diabéticos.

BACKGROUND: Pulmonary volumes and expiratory flows progressively decline during aging, and some studies suggest that such decline is steeper among diabetic people. OBJECTIVE: To evaluate if diabetes mellitus (DM) accelerates the decline of pulmonary function occurring with aging. METHODS: A spirometric study was carried out in type-2 DM outpatients attending the family physician office, as well as in a control group of nondiabetic subjects. RESULTS: 144 type-2 DM patients (30-78 years old) and 139 nondiabetic subjects (31-78 years old) were studied. From all spirometric variables, only the forced vital capacity (FVC) and the forced expiratory volume at one second (FEV1) were significantly lower in diabetic patients (p < 0.001). Multiple regression analysis corroborated that age and DM were associated with a lower pulmonary function, ruling out the influence of tobacco habit and body mass index. Nevertheless, the analysis of covariance showed that slopes of regression lines (age vs. spirometric variable) were not different between both groups. CONCLUSIONS: Diabetic patients had lower values of FVC and FEV1, as compared with nondiabetic subjects. However, the rate at which pulmonary function declined through age was similar in both groups.

Cambios espirométricos relacionados con la edad en pacientes diabéticos / Age related spirometric changes in diabetic patients

Background. Pulmonary volumes and expiratory flows progressively decline during aging, and some studies suggest that such decline is steeper among diabetic people. Objective. To evaluate if diabetes mellitus (DM) accelerates the decline of pulmonary function occurring with aging. Methods. A spirometric study was carried out in type-2 DM outpatients attending the family physician office, as well as in a control group of nondiabetic subjects. Results. 144 type-2 DM patients (30-78 years old) and 139 nondiabetic subjects (31-78 years old) were studied. From all spirometric variables, only the forced vital capacity (FVC) and the forced expiratory volume at one second (FEV1) were significantly lower in diabetic patients (p < 0.001). Multiple regression analysis corroborated that age and DM were associated with a lower pulmonary function, ruling out the influence of tobacco habit and body mass index. Nevertheless, the analysis of covariance showed that slopes of regression lines (age vs. spirometric variable) were not different between both groups. Conclusions. Diabetic patients had lower values of FVC and FEV1, as compared with nondiabetic subjects. However, the rate at which pulmonary function declined through age was similar in both groups.

Antecedentes. Durante el envejecimiento ocurre una caída progresiva de los volúmenes pulmonares y flujos espiratorios, y algunos estudios sugieren que esto es más pronunciado entre las personas diabéticas. Objetivo. Evaluar si la diabetes mellitus (DM) acelera la caída de la función pulmonar que ocurre con la edad. Métodos. Se realizó una espirometría a pacientes con DM tipo 2 que acudían a la Consulta Externa de Medicina Familiar, así como a un grupo control de sujetos no diabéticos. Resultados. Se estudiaron 144 pacientes con DM (30-78 años de edad) y 139 sujetos no diabéticos (31-78 años de edad). De las variables espirométricas, sólo la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1,) fueron significativamente menores en los pacientes diabéticos (p < 0.001). El análisis de regresión múltiple comprobó que la edad y la presencia de DM se asociaban a una menor función pulmonar, descartando la influencia del tabaquismo o el índice de masa corporal. Sin embargo, el análisis de covarianza mostró que las pendientes de las líneas de regresión (edad vs. variable espirométrica) no eran diferentes entre los dos grupos. Conclusión. Los pacientes diabéticos tuvieron menores valores de FVC y FEV1 en comparación con los sujetos no diabéticos. Sin embargo, la velocidad con que disminuyó la función pulmonar conforme avanzaba la edad fue similar en ambos grupos.

Motivos de hospitalización en pacientes con tuberculosis pulmonar en un hospital de referencia / Reasons for medical admission in patients with pulmonary tuberculosis in a referral institute

Objetivo: Determinar la prevaíencia de complicaciones torácicas en pacientes con tuberculosis pulmonar hospitalizados en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER). Lugar del estudio: INER, centro de tercer nivel y referencia dedicado a la atención médica especializada, docencia e investigación de enfermedades respiratorias. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo con la revisión de los expedientes clínicos de pacientes con tuberculosis pulmonar ingresados al INER, en un período que comprendió del 1 de julio al 31 de diciembre de 2003. Resultados: De los 124 pacientes con tuberculosis pulmonar que acudieron al INER durante el período de estudio, 62.9% (78/124) fueron hospitalizados; 44.9% (35/78) del sexo masculino; mediana de edad, 44.5 años (rango 16-78); el diagnóstico bacteriológico se hizo por baciloscopía en 51.3% (40/78); sólo por cultivo, 5.1% (4/78) y por baciloscopía y cultivo, 43.6% (34/78). Del total de pacientes, 66.6% (52/78) se clasificaron en la categoría I de la Organización Mundial de la Salud. La prevaíencia de diabetes mellitus fue 43.7% (31/78). Los motivos de hospitalización fueron: 46.2% (36/78) para diagnóstico; hemoptisis, 34.6% (27/78); infecciones, 5.2% (4/78) y otros motivos, 14.0% (11/78). Presentaron bronquiectasias, 85.7% (66/78); neumonía, 6.4% (5/78); neumonía por Mycobacterium tuberculosis, 5.1% (4/78); empierna, 5.1% (4/78); fístula broncopleural, 3.9% (3/78); aspergiloma, 2.6% (2/78); compresión tráqueo-bronquial, 1.3% (l/78) y fibrotórax, 12.8% (10/78). Conclusiones: Los pacientes hospitalizados en el INER por tuberculosis pulmonar manifestaron una elevada frecuencia de complicaciones, especialmente de bronquiectasias y hemoptisis. Casi 44% de los pacientes presentó diabetes mellitus; uno de cada dos fue hospitalizado para diagnóstico.

Purpose: To determine the prevalence of thoracic complications in hospitalized patients with pulmonary tuberculosis. Setting: National referral hospital for the care, teaching and investigation of respiratory diseases. Material and methods: This study is based on the retrospective analysis of pulmonary tuberculosis patients admitted from July 1 to December 31, 2003 and was conducted at The National Institute of Respiratory Diseases (INER), Mexico. Results: Seventy eight patients with pulmonary tuberculosis were included in the six month period; 35 (44.9%) were male; the bacteriological diagnosis was done by sputum smear in 51.3% (40/78), culture in 5.1% (4/78) and sputum smear and culture in 43.6% (34/78). Patients were classified as WHO category I in 66.7% (52/78); 43.7% had diabetes mellitus (31/78). Admission causes: for diagnosis in 46.2% (36/78); hemoptysis in 34.6% (27/78); infection in 5.2% (4/78); other causes in 14.0% (11/78); bronchiectasis were present in 85.7% (66/ 77); pneumonia in 6.4% (5/78); Mycobacterium tuberculosis pneumonia in 5.1% (4/78); empyema in 5.1% (4/78); bronchopleural fistula in 3.9% (3/ 78); aspergilloma in 2.6% (2/78); tracheobronchial obstruction in 1.3% (1/78); fibrothorax in 12.8% (10/78). Conclusions: Hospitalized pulmonary tuberculosis patients show an elevated rate of pulmonary complications. Almost half had diabetes mellitus; almost half were hospitalized for diagnosis.

Resultados de taatamiento de tuberculosis resisente en 91 pacientes del instittuto nacional de enfermedades respiratorias: 2001-2003

Introducción: La tuberculosis persiste como un problema mundial de salud pública. Aliviar la enfermedad, el sufrimiento y la muerte de los individuos causados por la tuberculosis es la principal inquietud humanitaria y requiere un enfoque de responsabilidad política social y económica centrado en el paciente para el control de esta enfermedad. Material y métodos: Se revisaron los expedientes de 91 pacientes con diagnóstico de tuberculosis farmacorresistente que fueron referidos al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias por los servicios de salud de los distintos estados del país y del Distrito Federal. Los casos fueron clasificados al final, acorde con los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud. Resultados: En el Grupo 1 el éxito fue del 63%, en el Grupo 2 del 100% y en el Grupo 3 del 41.8%. En el total de los tres grupos la tasa de éxito fue del 49%. Al hacer el análisis de estado por estado, los resultados menos favorables fueron Morelos con 0%, Puebla 25%, México 38%, y Distrito Federal 58% (7 de 12). Los mejores resultados obtenidos fueron en Veracruz con 77%, Guerrero con 75%, y Chiapas con 71%. Lo que hace evidente que la distancia no fue un factor de riesgo para el fracaso del tratamiento. Conclusiones: Los bajos resultados del estudio obligan a pensar que la prioridad es prevenir la aparición de casos multifarmacorresistentes al asegurar mejores tasas de curación, y reducir la diseminación de la enfermedad al tratar en forma eficiente a todos los casos nuevos.

Background: Tuberculosis (TB) persists as a public health world-wide problem. The principal human concern is to cure, relieve the suffering and reduce the mortality caused by this disease. A serious problem is the increasing prevalence of multidrug-resistant tuberculosis which contributes to the failure to erradicate TB. This requires an approach based on political, social and economic responsibility focused on the patient for TB control. Methods: We analyzed ninety-one files of patients with multidrug-resistant tuberculosis that were referred to the Institute by health services of different states and Mexico City. The cases were classified according to the criteria established by the World Health Organization (WHO). Results: In Group 1, the success rate was 63%, in Group 2 was 100% and in Group 3 was 41.8%. In the three groups the rate of success was 49%. After analyzing data by state, the worst results were from Morelos with 0%, Puebla 25%, Mexico state 38% and Mexico City with 58% (7 of 12). The best results were from Veracruz with 77%, Guerrero 75% and Chiapas 71%. This makes evident that the distance from the reference center is not a risk factor for treatment failure. Conclusions: It is imperative to prevent new cases of multidrug-resistant tuberculosis by increasing the rate of cure and to reduce the dissemination of the disease by efficiently treating all new cases.

Empiema tuberculoso / Tuberculous empyema

El empiema tuberculoso es considerado como una entidad poco frecuente y habitualmente es la complicación de una tuberculosis pleural, sin embargo hay condiciones clínicas que pueden favorecer su desarrollo como son el plombage, oleotórax y neumotórax terapéutico, también se puede desarrollar a partir de una cicatriz fibrosa, por una neumonectomía o por una toracoplastia. Su fisiopatogenia es poco conocida, pero a diferencia de la tuberculosis pleural, el empiema de tipo tuberculoso es ocasionado por una infección de la cavidad pleural por el Mycobacterium tuberculosis. Sus cuadros clínico y radiológico no son muy diferentes al derrame pleural tuberculoso, pero la presencia de fístula broncopleural puede complicar su cuadro clínico. El tratamiento requiere de un manejo con medicamentos antituberculosos, conjuntamente con manejo quirúrgico. El manejo quirúrgico se basa en el drenaje del material purulento, y puede ser tan sencillo como el colocar una sonda endopleural, pero en algunos casos será necesario un manejo más agresivo como la pleurotomía abierta o bien, la toracotomía.

Tuberculosis drogorresistente: Algunas consideraciones clínicas / Drug-resistant tuberculosis: clinical considerations

Introducción. La tuberculosis es uno de los mayores problemas de salud a nivel mundial, pues una tercera parte de la población está infectada por Mycobacterium tuberculosis, y es considerada como causa importante de muerte. Investigaciones sobre nuevos métodos de diagnóstico y nuevas alternativas de tratamiento son realizadas a nivel mundial. Diagnóstico. Se utilizan dos métodos para determinar la presencia de drogorresistencia, el método de las proporciones y el método de concentraciones absolutas, este último se utiliza en países en vías de desarrollo. Tipos de resistencia. Se conocen dos tipos de resistencia del Mycobacterium a los antituberculosos, la primaria y la secundaria, esta diferencia es debida a la exposición previa de las micobacterias a los diferentes antituberculosos. Es posible encontrar resistencia cruzada entre algunos fármacos. Causas de resistencia. La resistencia es ocasionada por los tratamientos inadecuados o por poca cooperación de los pacientes. Clasificación. Se clasifica con base al número de antituberculosos a los que hay resistencia, en monorresistencia, multidrogorresistencia y "otras resistencias". Mutantes. En toda población bacilar se encuentran normalmente micobacterias mutantes, es decir presentan resistencia a los diferentes antituberculosos. La selección de estas micobacterias por deficiencias en los tratamientos lleva a los pacientes con tuberculosis a la drogorresistencia para cada antituberculoso. Conductas a seguir. Generalmente las medidas que favorecen el éxito de un tratamiento son aquellas que evitan la drogorresistencia, por lo que el garantizar un tratamiento adecuado disminuimos la frecuencia de tuberculosis drogorresistente

Tuberculosis miliar en tuberculosis de reactivación. Informe de 36 pacientes y comparación con las formas puras / Miliary tuberculosis in reactivation tuberculosis. Report of 36 patients and comparison with the pure forms

Antecedentes: Aunque la tuberculosis miliar puede coexistir con tuberculosis de reactivación, la información sobre esta forma mixta es sumamente escasa. Diseño del estudio. Se revisaron expedientes de pacientes hospitalizados entre 1989 y 1993 en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (Ciudad de México), con tuberculosis miliar confirmada bacteriológicamente o histológicamente. Resultados. De 88 pacientes con tuberculosis miliar, 59 por ciento tenían sólo patrón miliar (grupo TM), mientras que 41 por ciento tuvieron además imagen radiológica de tuberculosis de reactivación (grupo TMR). Ambos grupos se compararon con 130 pacientes con tuberculosis de reactivación (grupo TR). En los tres grupos predominó el sexo masculino (~1.9:1) y la disnea fue más frecuente en hombres. En comparación con el grupo TR, los pacientes TMR y TM fueron ligeramente más jóvenes, buscaron atención médica más rápido, tuvieron menor frecuencia de esputo y su albúmina sérica fue menor. El 38.8 por ciento de pacientes TMR y el 59.2 por ciento de TR tuvieron cavitación. El PPD fue más frecuentemente positivo en el grupo TR (73.1 porciento) que en el grupo TM (19.4 por ciento), que a su vez fue similar al grupo TMR (33.3 por ciento). El porcentaje de positividad de baciloscopia en esputo fue similar entre pacientes TMR (86.1 por ciento) y TR (96.9 por ciento), ambos mayores que en TM (66 por ciento). La frecuencia de cultivos de esputo positivos fue similar en los tres grupos. La mortalidad en pacientes miliares se asoció a edad =40, colesterol ó90 mg/dL, y albúmina ó3.0 g/dL. Conclusiones. La tuberculosis miliar en reactivación fue muy frecuente; sus características clínicas fueron similares a la tuberculosis miliar pura, aunque bacteriológicamente se asemejó más a la tuberculosis de reactivación

Síndrome hepatopulmonar / Hepatopulmonary syndrome

El Síndrome hepatopulmonar (SHP) es una entidad clínica reconocida por vez primera en 1884 por Flückiger, sin embargo fue hasta 1977 cuando Kennedy y Knudson la consideraron como un síndrome, el cual se caracteriza por una tríada conformada por insuficiencia hepática, vasodilatación pulmonar e hipoxemia. Entre las causas de esta entidad clínica se encuentra la insuficeincia hepatica, ya sea aguda o crónica. El factor relajante del endotelio es aparentemente la principal causa de las alteraciones vasculares pulmonares. La sintomatología es la producida por la insuficiencia hepática per se como ascitis, ictericia, eritema palmar, varices esofágicas, hemorragia del tubo digestivo, y por el componente pulmonar como son, ortodeoxia, hipocratismo digital y cianosis. Los mecanismos de hipoxemia en el SHP son alteraciones de la ventilación perfusión, cortos circuitos y trastornos de la difusión. El diagnóstico se realiza con base en diferentes estudios, como son la radiografía de tórax, el gammagrama perfusorio, la ecocardiografía contrastada bidimensional y la angiografía. Hasta el momento, no hay un tratamiento conocido que sea totalmente efectivo, no obstante el trasplante hepático ha sido considerado como la mejor opción, aunque otros como la embolización y terapia farmacológica pueden ser utilizados

Tuberculosis pleuropulmonar en el anciano: estudio comparativo con otras edades / Pulmonary tuberculosis in the elderly: an age comparative study

Antecedentes: La tuberculosis es un problema mundial de salud, y los ancianos son una población con alto riesgo de desarrollar la enfermedad. Se ha sugerido que la presentación clínica de la tuberculosis en los ancianos es diferente a la de sujetos más jóvenes. Objetivo: Evaluar diferencias en las características clínicas, radiológicas y de laboratorio de la tuberculosis pulmonar en ancianos y en otras edades. Diseño del Estudio: Se revisaron los expedientes clínicos de 62 ancianos (= 65 años) y de 190 pacientes de menor edad (16-64 años) hospitalizados por tuberculosis en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (Ciudad de México) entre 1991 y 1994. Resultados: Ambos grupos de pacientes tuberculosos tuvieron predominio del sexo masculino (1.8:1) y un gran retardo para el diagnóstico (> 6 meses en cerca del 45 por ciento de los pacientes). La mayoría de los síntomas (tos, fiebre, pérdida ponderal y disnea) fueron similares en ambos grupos, pero la producción de expectoración fue mayor en los ancianos. De la misa manera, en la radiografía de tórax más ancianos presentaron lesiones basales y multilobares. En ambos grupos se encontró anemia y bajos niveles séricos de albúmina. Aunque los demás exámenes de sangre periférica (leucocitos, linfocitos y sodio en comparación con los pacientes más jóvenes. Conclusiones: Los resultados sugieren que la tuberculosis pulmonar tiene una presentación parecida entre ancianos y otras edades, si bien existen algunas diferencias que hay que considerar al momento del diagnóstico

Agentes antituberculosos. Nuevas alternativas farmacológicas / Antituberculous drugs. New alternatives

La principal indicación de los fármacos antituberculosos de segunda línea es la presencia de tuberculosis resistente a drogas primarias. Comparados con los antituberculosos de primera línea, estos fármacos tienen una menor actividad antimicrobiana, más efectos colaterales, algunos son más caros y varios regímenes en los que se incluyen estas drogas son administradas por un mayor tiempo. Los principales fármacos son: ácido paraaminosalicílico (PAS), tiacetazona, clofazimina, etionamida, cicloserina, capreomicina, amikacina y kanamicina. Sus mecanismos de acción y de resistencia, así como su absorción, eliminación y efectos colaterales son diferentes para cada droga. Para el PAS y la tiacetazona los efectos colaterales más importantes son a nivel gastrointestinal; la clofazimina puede producir hiperpigmentación de la piel; la ciloserina puede originar síntomas neurológicos; los aminoglucósidos y la capreomicina generalmente causan trastornos vestibulococleares. Las contraindicaciones y las dosis de cada fármaco, de acuerdo a las posibles enfermedades concomitantes, son quizás de los aspectos a considerar más importantes cuando estas drogas son administradas