RESUMO
RATIONALE: Consensus guidelines on the management of methotrexate-induced nephrotoxicity using glucarpidase (Voraxaze) may be relatively unfamiliar to the nephrology community. PRESENTING CONCERNS OF THE PATIENT: A 61-year-old man with intravascular large B-cell lymphoma was admitted for cycle #1 of high-dose methotrexate (HDMTX) following 2 cycles of R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone) chemotherapy. On admission, he was clinically euvolemic and had a creatinine clearance of 98 mL/min. He received standard HDMTX toxicity prophylaxis with volume expansion, urinary alkalinization, and leucovorin rescue. DIAGNOSES: Despite prophylactic efforts, he developed a severe acute kidney injury, creatinine 63 to 226 µmol/L (2.56 mg/dL), following HDMTX, impaired methotrexate clearance, and neurotoxicity manifested by status epilepticus. INTERVENTIONS: He was given glucarpidase to convert extracellular methotrexate into its inactive metabolites, glutamate and DAMPA (4-deoxy-4-amino-N 10-methylpteroic acid) at 52 hours post-HDMTX. Cross-reactivity between commercial methotrexate immunoassays with DAMPA led to falsely elevated methotrexate concentrations for much longer than expected based on the current guideline (5 days instead of <48 hours). This required ongoing monitoring of methotrexate concentration by mass spectrometry. OUTCOMES: The patient remained nonoliguric and did not develop acute indications for dialysis. Serum creatinine peaked at 608 µmol/L (6.88 mg/dL) 6 days after HDMTX. He ultimately had a full renal and neurologic recovery. LESSONS LEARNED: Glucarpidase is an effective option for nonrenal elimination of methotrexate-induced nephrotoxicity. Timing of methotrexate concentration monitoring to assess for toxicity, how to access the drug, and the need for ongoing monitoring by mass spectrometry beyond the guideline recommendation are highlighted for centers where HDMTX therapy may be used.
JUSTIFICATION: Les lignes directrices consensuelles sur la prise en charge de la néphrotoxicité induite par le méthotrexate par l'administration de glucarpidase (VoraxazeMD) sont possiblement mal connues en néphrologie. PRÉSENTATION DU CAS: Nous présentons le cas d'un patient de 61 ans atteint d'un lymphome intravasculaire à grandes cellules B qui avait été admis pour un cycle de traitement à dose élevée de méthotrexate (HDMTX) après deux cycles de chimiothérapie par R-CHOP. À l'admission, le patient était cliniquement euvolémique et présentait une clairance de la créatinine à 98 mL/min. Le patient a reçu la prophylaxie standard pour une toxicité à HDMTX avec expansion volumique, alcalinisation urinaire et sauvetage par leucovorine. DIAGNOSTIC: Malgré les mesures prophylactiques, l'état du patient a évolué vers une grave insuffisance rénale aigüe (créatinine initiale de 63 à 226 µmol/L [2,56 mg/dL]) après le traitement au HDMTX, de même qu'une altération de la clairance du méthotrexate et une neurotoxicité manifestée par un status epilepticus. INTERVENTIONS: Le patient a reçu du glucarpidase pour convertir le méthotrexate extracellulaire en ses métabolites inactifs, le glutamate et le DAMPA (acide 4-déoxy-4-amino-N 10-méthylptéroïque) 52 heures après le traitement au HDMTX. La réactivité croisée entre les immunoessais commerciaux au méthotrexate et le DAMPA a entraîné des concentrations faussement élevées de méthotrexate pour beaucoup plus longtemps que prévu selon la recommandation actuelle (5 jours plutôt que < 48 heures). Cette situation a nécessité une surveillance continue de la concentration du méthotrexate par spectrométrie de masse. RÉSULTATS: Le patient est demeuré non oligurique et n'a pas nécessité de dialyse. Le taux de créatinine sérique a culminé à 608 µmol/L (6,88 mg/dL) six jours après l'administration de HDMTX. Les fonctions rénale et neurologique du patient se sont finalement rétablies complètement. LEÇONS TIRÉES: La glucarpidase est une option efficace pour éliminer de façon non rénale la néphrotoxicité induite par le méthotrexate. Le moment de mesurer la concentration de méthotrexate pour évaluer la toxicité, la façon d'accéder au médicament et la nécessité d'une surveillance continue par spectrométrie de masse au-delà de la recommandation actuelle sont clarifiés pour les centres où un traitement par HDMTX pourrait être administré.