Resuscitation fluid practices in Brazilian intensive care units: a secondary analysis of Fluid-TRIPS. / Práticas de ressuscitação volêmica em unidades de terapia intensiva brasileiras: uma análise secundária do estudo Fluid-TRIPS.

OBJECTIVE: To describe fluid resuscitation practices in Brazilian intensive care units and to compare them with those of other countries participating in the Fluid-TRIPS. METHODS: This was a prospective, international, cross-sectional, observational study in a convenience sample of intensive care units in 27 countries (including Brazil) using the Fluid-TRIPS database compiled in 2014. We described the patterns of fluid resuscitation use in Brazil compared with those in other countries and identified the factors associated with fluid choice. RESULTS: On the study day, 3,214 patients in Brazil and 3,493 patients in other countries were included, of whom 16.1% and 26.8% (p < 0.001) received fluids, respectively. The main indication for fluid resuscitation was impaired perfusion and/or low cardiac output (Brazil: 71.7% versus other countries: 56.4%, p < 0.001). In Brazil, the percentage of patients receiving crystalloid solutions was higher (97.7% versus 76.8%, p < 0.001), and 0.9% sodium chloride was the most commonly used crystalloid (62.5% versus 27.1%, p < 0.001). The multivariable analysis suggested that the albumin levels were associated with the use of both crystalloids and colloids, whereas the type of fluid prescriber was associated with crystalloid use only. CONCLUSION: Our results suggest that crystalloids are more frequently used than colloids for fluid resuscitation in Brazil, and this discrepancy in frequencies is higher than that in other countries. Sodium chloride (0.9%) was the crystalloid most commonly prescribed. Serum albumin levels and the type of fluid prescriber were the factors associated with the choice of crystalloids or colloids for fluid resuscitation.

OBJETIVO: Descrever as práticas de ressuscitação volêmica em unidades de terapia intensiva brasileiras e compará-las com as de outros países participantes do estudo Fluid-TRIPS. MÉTODOS: Este foi um estudo observacional transversal, prospectivo e internacional, de uma amostra de conveniência de unidades de terapia intensiva de 27 países (inclusive o Brasil), com utilização da base de dados Fluid-TRIPS compilada em 2014. Descrevemos os padrões de ressuscitação volêmica utilizados no Brasil em comparação com os de outros países e identificamos os fatores associados com a escolha dos fluidos. RESULTADOS: No dia do estudo, foram incluídos 3.214 pacientes do Brasil e 3.493 pacientes de outros países, dos quais, respectivamente, 16,1% e 26,8% (p < 0,001) receberam fluidos. A principal indicação para ressuscitação volêmica foi comprometimento da perfusão e/ou baixo débito cardíaco (Brasil 71,7% versus outros países 56,4%; p < 0,001). No Brasil, a percentagem de pacientes que receberam soluções cristaloides foi mais elevada (97,7% versus 76,8%; p < 0,001), e solução de cloreto de sódio a 0,9% foi o cristaloide mais comumente utilizado (62,5% versus 27,1%; p < 0,001). A análise multivariada sugeriu que os níveis de albumina se associaram com o uso tanto de cristaloides quanto de coloides, enquanto o tipo de prescritor dos fluidos se associou apenas com o uso de cristaloides. CONCLUSÃO: Nossos resultados sugerem que cristaloides são usados mais frequentemente do que coloides para ressuscitação no Brasil, e essa discrepância, em termos de frequências, é mais elevada do que em outros países. A solução de cloreto de sódio 0,9% foi o cristaloide mais frequentemente prescrito. Os níveis de albumina sérica e o tipo de prescritor de fluidos foram os fatores associados com a escolha de cristaloides ou coloides para a prescrição de fluidos.

Impact of telemedicine in hospital culture and its consequences on quality of care and safety.

OBJECTIVE: To describe the impact of the telemedicine application on the clinical process of care and its different effects on hospital culture and healthcare practice. METHODS: The concept of telemedicine through real time audio-visual coverage was implemented at two different hospitals in São Paulo: a secondary and public hospital, Hospital Municipal Dr. Moysés Deutsch, and a tertiary and private hospital, Hospital Israelita Albert Einstein. RESULTS: Data were obtained from 257 teleconsultations records over a 12-month period and were compared to a similar period before telemedicine implementation. For 18 patients (7.1%) telemedicine consultation influenced in diagnosis conclusion, and for 239 patients (92.9%), the consultation contributed to clinical management. After telemedicine implementation, stroke thrombolysis protocol was applied in 11% of ischemic stroke patients. Telemedicine approach reduced the need to transfer the patient to another hospital in 25.9% regarding neurological evaluation. Sepsis protocol were adopted and lead to a 30.4% reduction mortality regarding severe sepsis. CONCLUSION: The application is associated with differences in the use of health services: emergency transfers, mortality, implementation of protocols and patient management decisions, especially regarding thrombolysis. These results highlight the role of telemedicine as a vector for transformation of hospital culture impacting on the safety and quality of care.

Impact of telemedicine in hospital culture and its consequences on quality of care and safety / Impacto da telemedicina na cultura hospitalar e suas consequências na qualidade e segurança do cuidado

ABSTRACT Objective To describe the impact of the telemedicine application on the clinical process of care and its different effects on hospital culture and healthcare practice. Methods The concept of telemedicine through real time audio-visual coverage was implemented at two different hospitals in São Paulo: a secondary and public hospital, Hospital Municipal Dr. Moysés Deutsch, and a tertiary and private hospital, Hospital Israelita Albert Einstein. Results Data were obtained from 257 teleconsultations records over a 12-month period and were compared to a similar period before telemedicine implementation. For 18 patients (7.1%) telemedicine consultation influenced in diagnosis conclusion, and for 239 patients (92.9%), the consultation contributed to clinical management. After telemedicine implementation, stroke thrombolysis protocol was applied in 11% of ischemic stroke patients. Telemedicine approach reduced the need to transfer the patient to another hospital in 25.9% regarding neurological evaluation. Sepsis protocol were adopted and lead to a 30.4% reduction mortality regarding severe sepsis. Conclusion The application is associated with differences in the use of health services: emergency transfers, mortality, implementation of protocols and patient management decisions, especially regarding thrombolysis. These results highlight the role of telemedicine as a vector for transformation of hospital culture impacting on the safety and quality of care.

RESUMO Objetivo Analisar o impacto da aplicação de telemedicina no processo clínico de cuidado e seus diferentes efeitos sobre a cultura hospitalar e na prática assistencial. Métodos O conceito de telemedicina, por meio de uma cobertura integral em tempo real, foi implementada em dois hospitais diferentes em São Paulo, um secundário e público, o Hospital Municipal Dr. Moysés Deutsch, e um terciário e privado, o Hospital Israelita Albert Einstein. Resultados Os dados foram obtidos a partir de 257 teleconsultas registradas ao longo de um período de 12 meses e comparados a igual período antes da implementação. Em 18 pacientes (7,1%), a telemedicina influenciou no diagnóstico e, para 239 pacientes (92,9%), a consulta contribuiu para o manejo clínico. Após a implementação da telemedicina, o protocolo de trombólise para acidente vascular cerebral foi aplicado em 11% dos pacientes com acidente vascular cerebral. A introdução da telemedicina reduziu a necessidade de transferir pacientes para avaliação neurológica externa em 25,9%. O protocolo de sepse foi adotado, sendo observada redução da mortalidade em 30,4% nos casos de sepse grave. Conclusão A aplicação da telemedicina está associada com diferenças na utilização dos serviços de saúde: transferências, mortalidade, implementação de protocolos e apoio à decisão médica, especialmente em relação à trombólise. Estes resultados destacam o papel da telemedicina como um vetor de transformação da cultura hospitalar e seu impacto sobre a segurança e na qualidade assistencial.

[Cardiac transplantation with bicaval anastomosis and prophylactic graft tricuspid annuloplasty]. / Transplante cardíaco com anastomose bicaval e anuloplastia tricúspide profilática no enxerto.

OBJECTIVE: This study aims to evaluate the effects of prophylactic heart donor tricuspid annuloplasty in patients after heart transplantation with bicaval anastomosis. METHODS: From 2002 to 2005, 20 patients undergoing heart transplantation with bicaval anastomosis and with a survival rate over 6 months were deliberately selected. Patients were divided into two groups: Group I - 10 patients who underwent prophylactic heart donor tricuspid annuloplasty by the De Vega technique; and Group II - 10 patients did not undergo annuloplasty. In both groups, presurgical clinical characteristics were the same. The tricuspid regurgitation degree was evaluated by transthoracic Doppler echocardiography and it was qualified from 0 to 3 (0=absent, 1=mild, 2=moderated, 3=severe). Myocardial performance was evaluated by ventricular ejection fraction and invasive hemodynamic study performed during routine endomyocardial biopsies. RESULTS: Mean clinical follow-up was 14.6+/-4.3 (6 and 16) months. There was only one death in group II. It was not related to annuloplasty. Mean degree of tricuspid regurgitation in Group I was 0.4+/-0.6 and in Group II was 1.6+/-0.8 (p < 0.05). There was a statistically significant difference between both groups in right atrium pressure, which was higher in Group II. CONCLUSIONS: In view of the limitations of the study, the prophylactic tricuspid annuloplasty in heart donor reduced the degree of valvar regurgitation in the medium term after heart transplantation with bicaval anastomosis, in spite of not interfering with the allograft hemodynamic performance in the period under consideration.

Transplante cardíaco com anastomose bicaval e anuloplastia tricúspide profilática no enxerto / Cardiac transplantation with bicaval anastomosis and prophylactic graft tricuspid annuloplasty

OBJETIVO: O presente estudo tem por objetivo avaliar os efeitos da anuloplastia tricúspide profilática no coração doador em transplante cardíaco com anastomose bicaval. MÉTODOS: De 2002 a 2005, foram selecionados de forma não aleatória 20 pacientes submetidos ao transplante cardíaco pela técnica bicaval e com sobrevida superior a seis meses. Eles foram divididos em dois grupos: Grupo I - 10 pacientes que receberam coração doador com anuloplastia tricúspide profilática, pela técnica de De Vega; e Grupo II - 10 pacientes que não receberam a anuloplastia, ambos com características semelhantes. O grau de regurgitação tricúspide foi avaliado pela ecocardiografia transtorácica com Doppler e foi quantificado entre 0 e 3 (0=ausente, 1=discreto, 2=moderado, 3=grave). O desempenho miocárdico foi avaliado pela fração de ejeção ventricular e pelo estudo hemodinâmico invasivo, durante as biópsias endomiocárdicas de rotina. RESULTADOS: O período médio de observação foi de 14,6±4,3 meses (6 e 16 meses). Houve apenas um óbito no grupo II não relacionado à anuloplastia. O grau médio de regurgitação tricúspide no Grupo I foi de 0,4±0,6 e no Grupo II foi de 1,6±0,8 (p < 0,05). Dentre as variáveis analisadas, houve apenas diferença estatisticamente significativa na pressão do átrio direito do Grupo II, que foi maior. CONCLUSÕES: Respeitando-se as limitações do estudo, podese observar que a anuloplastia tricúspide no coração doador reduz a regurgitação em médio prazo após o transplante cardíaco pela técnica bicaval, a despeito de não interferir no desempenho hemodinâmico do enxerto, no período considerado.

OBJECTIVE: This study aims to evaluate the effects of prophylactic heart donor tricuspid annuloplasty in patients after heart transplantation with bicaval anastomosis. METHODS: From 2002 to 2005, 20 patients undergoing heart transplantation with bicaval anastomosis and with a survival rate over 6 months were deliberately selected. Patients were divided into two groups: Group I - 10 patients who underwent prophylactic heart donor tricuspid annuloplasty by the De Vega technique; and Group II - 10 patients did not undergo annuloplasty. In both groups, presurgical clinical characteristics were the same. The tricuspid regurgitation degree was evaluated by transthoracic Doppler echocardiography and it was qualified from 0 to 3 (0=absent, 1=mild, 2=moderated, 3=severe). Myocardial performance was evaluated by ventricular ejection fraction and invasive hemodynamic study performed during routine endomyocardial biopsies. RESULTS: Mean clinical follow-up was 14.6±4.3 (6 and 16) months. There was only one death in group II. It was not related to annuloplasty. Mean degree of tricuspid regurgitation in Group I was 0.4±0.6 and in Group II was 1.6±0.8 (p < 0.05). There was a statistically significant difference between both groups in right atrium pressure, which was higher in Group II. CONCLUSIONS: In view of the limitations of the study, the prophylactic tricuspid annuloplasty in heart donor reduced the degree of valvar regurgitation in the medium term after heart transplantation with bicaval anastomosis, in spite of not interfering with the allograft hemodynamic performance in the period under consideration.

Effectiveness of the maze procedure using cooled-tip radiofrequency ablation in patients with permanent atrial fibrillation and rheumatic mitral valve disease.

BACKGROUND: Although the Cox-Maze III procedure is effective for treating permanent atrial fibrillation (AF), its high complexity limits its use. The Saline-Irrigated Cooled-tip Radiofrequency Ablation (SICTRA) System is an alternative source of energy used to ablate AF. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of the SICTRA for the treatment of permanent AF in patients with rheumatic mitral valve (MV) disease. METHODS AND RESULTS: Between February 2002 and April 2003, 70 patients with permanent AF and rheumatic MV disease were randomly assigned to undergo a modified Maze III procedure using SICTRA associated with MV surgery (group A) or MV surgery alone (group B). Groups A and B were similar in terms of baseline characteristics. The in-hospital mortality rate was 2.3% (1 death) in group A versus 0% (no deaths) in group B (P>0.99). The additional time required for the left-sided radiofrequency ablation in group A was 14.2+/-5.1 minutes and for right-sided ablation was 12.3+/-4.2 minutes. The mean postoperative follow-up periods were 13.8+/-3.4 and 11.5+/-7.3 months, respectively, in groups A and B. The overall mid-term survival rate was 95.1% in group A and 92.8% in group B (P>0.99). The cumulative rates of sinus rhythm were 79.4% in group A and 26.9% in group B (P=0.001). Doppler echocardiography documented biatrial transport function in 90.3% of group A patients in sinus rhythm. CONCLUSIONS: The SICTRA is effective for treating permanent AF associated with rheumatic MV disease.

Ação inibitória da Interleucina - 1ß sobre a proliferação de células musculares lisas cultivadas a partir de veias safenas humanas / Inhibitory action of the Interleukin 1ß over the cellular proliferation of smooth muscle cells cultivated from human saphenous veins

INTRODUÇAO: A veia safena é um enxerto coronário eficiente. Porém, sua patência pode ser limitada por desenvolvimento de aterosclerose. Estudos experimentais "ex vivo", por nós realizados anteriormente, demonstraram apoptose (ensaio de TUNEL) em veias safenas humanas cultivadas sob pressão arterial por 24 horas. Nessas veias safenas, a expressão gênica da Interleucina-1ß avaliada por RT-PCR em tempo real, também mostrou-se elevada. Não há ainda consenso sobre a ação moduladora das citocinas sobre proliferação/apoptose das células musculares lisas das veias safenas. OBJETIVO: Avaliar a influência da Interleucina -1ß na proliferação inicial de cultura de células primárias de músculo liso de veia safena humana. MÉTODO: Foram cultivadas células primárias de músculo liso de seis diferentes veias safenas humanas (em triplicata). O meio de cultura foi o DMEM, suplementado com 10 por cento de soro fetal bovino. O grupo controle não recebeu Interleucina - 1ß. Nos demais grupos, as células cultivadas receberam, respectivamente, 0,1; 1; 10 e 100 ng/mL de Interleucina - 1ß. A proliferação celular foi avaliada através da quantificação de timidina triciada [ H], incorporada às células recém-proliferadas. RESULTADOS: O tratamento com Interleucina - 1ß diminuiu a proliferação celular, a saber: Grupo controle (sem Interleucina - 1ß): definiu-se esse grupo como apresentando 100±4,5 por cento de proliferação celular. Nos demais grupos, a quantidade de Interleucina - 1ß administrada e a proliferação celular aferida foram, respectivamente, 0,1 ng/mL:112±0,7 por cento; 1 ng/mL:83,8±4,7 por cento; 10 ng/mL:69,1±3,8 por cento; 100 ng/mL:67,3±10,9 por cento; (p<0,01). CONCLUSÕES: Estes resultados indicam que a administração de quantidade crescente de Interleucina - 1ß inibe a proliferação de células primárias de músculo liso, cultivadas a partir de veias safenas humanas. Isso sugere que o processo de apoptose, observado já em fase precoce (um dia) de exposição do enxerto venoso a regime pressórico arterial, pode estar relacionado à ação dessa citocina.

Avaliação dos resultados a médio prazo da ablação cirúrgica por radiofrequência da fibrilação atrial permanente em pacientes portadores de valvopatia mitral reumática / Mid-Term results of the Maze procedure using unipolar cooled-tip radiofrequency ablation in patients with permanent atrial fibrillation and rheumatic mitral valve disease

Introducao: A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comun, está presente em 0,4 por cento da população geral e em sessenta por cento dos pacientes portadores de valvopatia mitral com indicação de tratamento cirúrgico. N última década, a operação de "Cox-Maze"III se consagrou como o tratamento de escolha ("gold standard") para FA permanente. Nos casos de FA associada à valvopatia mitral de etiologia reumática, os resultados da operação / Introduction: atrial fibrillation (AF) is a common arrhythmia, present in 0,4 per cent of the general population and up to 60 per cent of patients undergoing mitral valve (MV) operations. During the past decade, the Maze III procedure has envolved into the gold standard of treatment for medically refractory AF. In patients with permanent AF ssociated with MV disease, the results of the Maze procedure in patients with rheumatic heart disease (RHD) were controversial...

Resultados da ablação cirúrgica por radiofreqüência da fibrilação atrial crônica / Results of the intraoperative radiofrequency ablation of chronic atrial fibrillation

OBJETIVO: A operação de "Cox-Maze III" apresenta alta efetividade para o tratamento da fibrilação atrial (FA) crônica, porém, devido a sua alta complexidade, não é amplamente utilizada. Novas alternativas, que envolvem o uso de fontes de energia, como a radiofreqüência, para criação de lesões transmurais, que substituem as linhas de secção e sutura da técnica de Cox, foram desenvolvidas visando simplificar o procedimento. O objetivo deste estudo é avaliar os resultados do emprego da radiofreqüência intra-operatória para tratamento da FA crônica em pacientes com cardiopatias associadas com indicação de tratamento cirúrgico. MÉTODO: Entre fevereiro de 2002 e março de 2003, 35 pacientes consecutivos portadores de FA crônica foram submetidos à ablação com radiofreqüência intra-operatória, associada a outros procedimentos cirúrgicos. A idade variou de 16 a 69 anos (média = 55,4 anos), sendo 23 (65,7 por cento) pacientes do sexo feminino. RESULTADOS: A ablação foi associada ao tratamento cirúrgico da valva mitral em 29 (82,9 por cento) pacientes e à atriosseptoplastia em seis (17,1 por cento) pacientes. A mortalidade hospitalar foi de 2,8 por cento; vinte e seis (76,4 por cento) pacientes apresentavam-se em ritmo sinusal no momento da alta hospitalar. Após seguimento médio de 11,7 mais ou menos 2,8 meses, a sobrevida foi de 94,2 por cento e 24 (72,7 por cento) pacientes apresentavam-se em ritmo sinusal. CONCLUSAO: A ablação por radiofreqüência intra-operatória demonstrou ser uma técnica segura e eficiente para o tratamento da FA crônica, apresentando índices satisfatórios de reversão para o ritmo sinusal em médio prazo.

Alterações estruturais e moleculares (cDNA) precoces em veias safenas humanas cultivadas sob regime pressórico arterial / Precocious structural and molecular (cDNA) changes in the human saphenous veins cultivated under arterial hemodynamic conditions

OBJETIVO: A veia safena (VS) empregada na revascularização do miocárdio (RM) fica submetida a estresse tênsil elevado e contínuo. Sua resposta adaptativa à nova condição hemodinâmica pode predispor à oclusão do enxerto. Este trabalho visou verificar as alterações estruturais precoces e moleculares (cDNA) entre VS humanas submetidas a baixo regime pressórico versus condições hemodinâmicas sistêmicas. MÉTODO: Quarenta segmentos de VS foram cultivados "ex-vivo" sob condição hemodinâmica venosa (CHV) (sem pressão, fluxo:5 ml/min) e sob condição hemodinâmica arterial (CHA) (pressão: 80mmHg, fluxo:50mL/min). Foram analisadas: viabilidade celular (coloração MTT), densidade celular (coloração hoechst 33258) e apoptose (ensaio TUNEL), antes e um, dois e quatro dias após o procedimento. Determinamos alvos moleculares alterados precocemente nas veias cultivadas sob condição arterial, através da análise "cDNA microarray" de segmentos das VS. A busca desses alvos foi realizada através de pool homogeneizado do RNA desses segmentos venosos, interagindo por homologia em lâmina contendo 16000 genes humanos pré-determinados (Agilent Technologies slide). Os genes com expressão alterada foram certificados por PCR em tempo real, em veias de 16 diferentes indivíduos. RESULTADOS: Houve diminuição gradual da densidade celular e da viabilidade tecidual nas VS cultivadas mediante CHA, enquanto nenhuma alteração ocorreu quando a veia foi cultivada até quatro dias na CHV. No grupo sob CHA houve sinais de processo apoptótico celular (TUNEL-positivo) já a partir do 1° dia de cultivo, o que não ocorreu no outro grupo. A densidade celular das veias sob regime arterial, decorridas 24h de cultivo, era similar à das amostras frescas das mesmas, mas inúmeras células já apresentavam indícios de processo apoptótico. Os alvos moleculares mais alterados(de acordo com o PCR em tempo real) e selecionados para pesquisa foram o Oncogene 3 e a Interleucina 1ß. A expressão do Oncogene 3 estava elevada em 11 (68,7 por cento) das veias cultivadas sob regime arterial, enquanto observou-se aumento da expressão da Interleucina 1ß em nove (56,2 por cento) desses segmentos venosos (p<0,05). CONCLUSÃO: O modelo de estudo "ex vivo" permitiu mimetizar os eventos iniciais sofridos "in vivo" pela VS utilizada na RM. No grupo CHA houve perda de viabilidade precoce das células (apoptose) e elevação significativa nas expressões gênicas do Oncogene 3 e da Interleucina 1ß. O seguimento em longo prazo desses...

Seguimento clínico a médio prazo com uso exclusivo de enxertos arteriais na revascularização completa do miocárdio em pacientes com doença coronária triarterial / Midterm follow-up with exclusive use of arterial grafts in complete myocardial revascularization of patients with triple vessel coronary artery disease

OBJETIVO: Avaliar os benefícios a médio prazo do uso exclusivo de enxertos arteriais em pacientes com doença aterosclerótica coronária triarterial submetidos à revascularização completa do miocárdio. MÉTODO: Entre julho/95 e julho/97, 137 pacientes consecutivos foram submetidos à revascularização miocárdica com uso exclusivo de enxertos arteriais. Destes, 112 (81,7 por cento) eram do sexo masculino e a idade variou de 36 a 78 anos (média de 56,5 anos). Foram utilizados 363 enxertos arteriais, sendo realizadas 442 anastomoses coronárias; média de 3,2 anastomoses coronárias por paciente. Os enxertos arteriais utilizados foram a artéria torácica interna esquerda (99,3 por cento), artéria torácica interna direita (56,2 por cento), artéria radial (94,9 por cento), a artéria gastroepiplóica direita (13,9 por cento) e a artéria epigástrica inferior (0,7 por cento). Em 80 (58,4 por cento) pacientes foram construídos enxertos arteriais compostos, com anastomose em "Y" da artéria torácica interna esquerda com outro enxerto arterial. RESULTADOS: Não houve mortalidade operatória. Ocorreram quatro (2,9 por cento) óbitos durante o período de internação hospitalar e apenas um (0,7 por cento) paciente necessitou ser reoperado no seguimento inicial. A probabilidade livre de eventos cardíacos (infarto do miocárdio, angioplastia, reoperação ou óbito) foi de 87,0 por cento e a sobrevida foi de 94,0 por cento com sete anos de seguimento clínico. CONCLUSÕES: O uso exclusivo de enxertos arteriais na revascularização completa do miocárdio em pacientes com doença aterosclerótica coronária triarterial apresenta bons resultados imediatos e a médio prazo. O acompanhamento desses pacientes a longo prazo nos mostrará a influência do uso exclusivo de enxertos arteriais no tratamento cirúrgico da insuficiência coronária.

Limited Left Thoracotomy for Reoperative Coronary Artery Bypass Grafting without Cardiopulmonary Bypass for Circumflex Grafting in Patients with Patent Internal Thoracic Artery Graft.

Abstract Background: We describe our experience with the limited left thoracotomy strategy for reoperative coronary artery bypass graft (CABG)to the circumflex coronary artery system, emphasizing the indications, our particular operative technique, and early clinical follow-up. Methods: From January 2001 to January 2002, 8 consecutive patients underwent redo revascularization via limited left thoracotomy and without cardiopulmonary bypass. This operation was indicated for patients with recurrent myocardial ischemia confined to the lateral wall of the left ventricle, especially if a patent left internal thoracic artery (LITA)-to-left anterior descending coronary artery (LAD)graft was present. Results: All 8 patients underwent successful redo revascularization via limited left thoracotomy. Eight patients received 14 saphenous vein grafts (mean 1.7 grafts/patient). No instances of postoperative myocardial infarction or death occurred. During a follow-up period ranging from 1 to 12 months (mean, 5. 2 months), all patients were asymptomatic and without evidence of ischemia or infarction. Conclusions: For select patients who have patent LITA grafted into the LAD and who need redo CABG to the coronary artery circumflex system, the limited left thoracotomy approach without cardiopulmonary bypass is a safe operation and a less invasive alternative to repeat sternotomy and conventional CABG.

Análise direcional do fluxo sanguíneo miocárdico após revascularização transmiocárdica com laser de CO2: estudo através de ressonância magnética com imagens de gradiente ultra-rápido / Analize of the miocardial blood flow direction after CO2 transmyocardial laser revascularization, by first - pass magnect ressonance imaging

Objetivo: Avaliar a direção do fluxo sangüíneo miocárdico de pacientes submetidos à revascularização transmiocárdica com laser de CO2 (RTML), através de estudos de imagem por ressonância magnética. Casuística e Métodos: Dez pacientes submetidos a RTML com laser de C02 (potência de 800 W) foram estudados através da ressonância magnética de gradiente ultra-rápido (Gradiente eco-EPI de seqüência híbrida), visando avaliar o direcionamento da perfusão miocárdica após o procedimento. Gadolínio - DTPA (0,1 mmol/kg) foi injetado "em bolus" através de veia periférica em velocidade de 5 ml/seg em repouso durante o pico de "stress" induzido por dipiridamol. Foi avaliada sua distribuição miocárdica através da obtenção de curvas de intensidade de sinal no tempo para as diversas subregiões do mìocárdio, em modelo de 24 segmentos.Resultados: Após período médio de 14,7 meses, pudemos detectar isquemia em ao menos uma das paredes ventriculares em 6 (60por cento) pacientes. Em 1 (10por cento) paciente pode-se notar que o fluxo sangüíneo miocárdico dirigia-se do subendocárdio para o subepicárdio, ao contrário dos demais. Conclusão: A ressonância magnética, usando a técnica de perfusão miocárdica de primeira passagem, permitiu observar o direcionamento do fluxo sangüíneo miocárdico. Em um dos pacientes, a presença de fluxo miocárdico invertido (do endocárdio para o epicárdio) sugeriu a patência dos canais realizados através da RTML(AU)#S#a

Tratamento cirúrgico da rotura de parede livre do ventrículo esquerdo após infarto agudo do miocárdio / Surgical treatment of left ventricular free wall rupture after acute myocardial infarction

CASUÍSTICA E MÉTODOS: Entre janeiro de 1983 e maio de 1999, 12.405 pacientes com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) foram atendidos no InCor. Destes, 127 (1,02por cento) apresentaram rotura de parede livre do ventrículo esquerdo como complicação do IAM. A rotura miocárdica aguda ocorreu em 98 (77,1por cento) pacientes e a subaguda em 29 (22,9por cento). RESULTADOS: Foram operados 5 pacientes na forma aguda, com 80por cento de mortalidade e 19 na forma subaguda, com 15,8por cento de mortalidade. A sobrevida pós-operatória abrangendo os dois grupos foi de 70,8por cento. CONCLUSÃO: concluímos que a rotura de parede livre do ventrículo esquerdo é uma grave complicação do IAM, necessitando de atuação imediata. Nas formas agudas, observa-se rápida deterioração hemodinâmica do paciente, muitas vezes sem tempo hábil para tentativa de correção cirúrgica. As formas subagudas podem ser detectadas e monitorizadas através de exames ecocardiográficos seriados após o IAM. Nestes casos a intervenção cirúrgica precoce, muitas vezes sem a necessidade de instalação de circulação extracorpórea, tem contribuído para a sobrevida da maioria dos pacientes

Tratamento cirúrgico da coarctaçäo do arco aórtico em adulto: avaliaçäo clínica e angiográfica tardia da técnica extra-anatômica / Surgical repair of the aortic arch coarctation in adults: long-term clinical and angiographic evaluation of the extra-anatomic aortic bypass technique

OBJETIVO: Avaliar os resultados tardios da técnica extra-anatômica para correçäo da coarctaçäo do arco aórtico em adultos. CASUíSTICA E MÉTODOS: Entre 1979 e 2000, 15 pacientes foram submetidos à interposiçäo de tubo de Dacron entre a aorta ascendente e descendente para correçäo da coarctaçäo do arco aórtico. Onze (73,3 por cento) pacientes eram do sexo masculino e a média de idade foi de 30,8 ± 12,1 anos (18 a 61 anos). A esternotomia mediana, com abordagem do pericárdio posterior, foi utilizada em 13 (86,7 por cento) pacientes e a toracotomia lateral esquerda em 2 (13,3 por cento). Em 3 (20,0 por cento) pacientes foram realizados procedimentos associados e 4 (26,7 por cento) eram reoperaçöes. Os pacientes foram acompanhados por um período de 30 dias a 21 anos (média de 6,9 ± 6,7 anos) com avaliaçäo clínica, ecocardiográfica e estudo angiográfico com ressonância magnética. RESULTADOS: Näo ocorreram complicaçöes neurológicas e nem mortalidade imediata ou tardia. Näo houve necessidade de reoperaçöes e nem complicaçöes tardias com o enxerto. Todos os pacientes encontram-se assintomáticos e com o enxerto pérvio confirmado pelo ecocardiograma. Cinco (33,3 por cento) pacientes apresentam hipertensäo arterial sistêmica de grau leve. Em 11 (73,3 por cento) pacientes foi realizado o estudo angiográfico com ressonância magnética, mostrando enxerto com bom funcionamento a longo prazo. CONCLUSÄO: A técnica extra-anatômica, com interposiçäo de tubo de Dacron entre a aorta ascendente e descendente, para correçäo da coarctaçäo do arco aórtico é uma operaçäo segura, com baixa morbidade e mortalidade. Os bons resultados a longo prazo mostram que esta técnica pode ser uma alternativa segura e menos invasiva, para a correçäo de coarctaçäo do arco aórtico ou recoarctaçäo em adultos

Quando o tratamento cirúrgico está indicado nas síndromes coronarianas agudas? / When coronary artery bypass graft should be indicated in acute coronary syndromes?

Este artigo tem por objetivo discutir as principais indicações cirúrgicas relacionadas às síndromes coronarianas agudas. Situa o tratamento cirúrgico diante dos avanços nas unidades coronarianas e dos serviços de hemodinâmica. Tudo isso aliado ao atual tratamento medicamentoso e às técnicas de Cardiologia Intervencionista, que passam a ocupar posição de destaque no tratamento desse grupo de pacientes. A cirurgia de revascularização do miocárdio nas síndromes isquêmicas agudas tem seu espaço definido, com avanços notáveis, sobretudo pelas técnicas operatórias minimamente invasivas e pelos novos métodos de proteção miocárdica. Representa, também, a primeira opção para pacientes vítimas de complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio. Pacientes com síndromes coronarianas instáveis podem ser tratados, além da revascularização clássica do miocárdio, pelas inovações técnicas na área cirúrgica, especialmente por meio da cirurgia de revascularização do miocárdio sem o emprego da circulação extracorpórea e por mini-incisões. Vários outros avanços dessa área, já aplicados a pacientes portadores de insuficiência coronariana crônica, tais como o uso de raios laser, angiogênese e robótica, serão abordados em outras oportunidades.

Dissecção da aorta após transplante cardíaco ortotópico: relato de 2 casos / Aortic dissection after orthotopic cardiac transplantation: a report of 2 cases

No período de março de 1985 a setembro de 1999, 214 pacientes foram submetidos a transplante cardíaco em conseqüência de cardiomiopatia refratária ao tratamento farmacológico. Dois (0,9 por cento) pacientes, com idades de 33 e 49 anos, desenvolveram dissecção da aorta torácica como complicação tardia fatal após o transplante cardíaco ortotópico. Na primeira paciente, com cardiomiopatia idiopática, esta complicação ocorreu no 93º mês de evolução, enquanto que no segundo, com cardiomiopatia isquêmica, a ocorrência foi mais precoce, no 11º mês. A hipertensão arterial sistêmica e o tabagismo estiveram presentes como fatores de risco em ambos os casos. As manifestações clínicas da dissecção ocorreram de forma aguda e catastrófica que impossibilitaram qualquer atitude cirúrgica e, possivelmente, maior atenção desta rara complicação possa modificar a sua péssima evolução natural.

Revascularizaçäo completa do miocárdio com uso exclusivo de enxertos arteriais / Complete myocardial revascularization with exclusive use of arterial grafts

Os autores apresentam sua experiência com 385 pacientes, no período de 30 meses, que tiveram seu miocárdio revascularizado com o uso exclusivo de enxertos arteriais. Oito deles já haviam sido previamente revascularizados, 114 (29,6 por cento) apresentavam lesao coronária unilateral, 118 (30,6 por cento) biarterial e 153 (39,7 por cento) pacientes tinham comprometimento em 3 ou mais artérias coronárias. A artéria torácica interna esquerda foi utilizada preferencialmente para o ramo interventricular anterior. A artéria coronária direita foi usada in situ para a coronária direita e seus ramos, ou como enxerto livre a partir da aorta ou ainda em "Y" artificial a partir da artéria torácica interna esquerda para ramos diagonais e marginais da coronária esquerda, num total de 108 (28,1 por cento) pacientes. Foram também empregadas as artérias: radial em 215 (55,8 por cento) pacientes, gastroepiplóica direita em 24 (6,3 por cento) pacientes e a artéria epigástrica inferior em 4 (1,1 por cento) pacientes. No total foram realizados 809 enxertos arteriais nesse grupo de pacientes, com 839 anastomoses com as artérias coronárias. Nos pacientes com lesao coronária triarterial a média de artérias revascularizadas foi de 3,2 por paciente. Nao foram observados óbitos intra-operatórios. A mortalidade hospitalar foi de 7 (1,8 por cento) pacientes, dos quais apenas 3 (42,8 por cento) decorrentes de baixo débito cardíaco. Os autores destacam as vantagens do uso preferencial de enxertos arteriais na revascularizaçao do miocárdio de grupos selecionados de pacientes, especialmente de faixa etária baixa. Essas conclusoes baseiam-se na pequena incidência de morbimortalidade observada, além da reconhecida superioridade dos enxertos arteriais, especialmente da artéria torácica interna, patente a longo prazo e pela possibilidade de sua composiçao com os demis enxertos arteriais.