Actualización en vía aérea difícil y propuesta de un algoritmo simple, unificado y aplicado a nuestro medio / Update on difficult airway management with a proposal of a simplified algorithm, unified and applied to our daily clinical practice

Abstract Introduction: Difficulties in managing the airway are still a major cause of morbidity, mortality, and anesthesia and critical care related claims. Objectives: Review the current trends and the recent evidence associated with management of the difficult airway to organize them into a simple, practical, and unified scheme. Methods: Non-systematic search in PubMed, ScienceDirect, OVID, and SciELO, using the terms: airway management, airway emergency, difficult laryngoscopy, difficult intubation, difficult mask ventilation, and difficult ventilation. Evidence-based guidelines and expert consensus were prioritized. Results: Twenty-nine guidelines and expert consensus were found, of which 19 were published after 2004, 10 addressed to the general population, 3 to obstetrics, 4 to pediatrics, and 2 to trauma. Conclusions: In terms of critical airway situations, there is purely observational evidence of actual situations or moderate-quality evidence under parallel situations. When evaluating risk, in addition to identifying predictors, it is important to consider the clinical circumstances that may worsen any potential problem. The newly developed techniques and devices are useful tools, but skills in conventional maneuvers and their optimization are irreplaceable. In addition to focusing on maneuvering to solve intubation or ventilation issues, the resuscitation practitioner must watch over the patient's general clinical condition and the potential causes of the problem. A simple and well supported thought process could facilitate the management of complex situations and improved outcomes.

Resumen Introducción: Las dificultades con el manejo de la vía aérea siguen siendo una causa importante de morbimortalidad y demandas en el ámbito anestésico y del paciente crítico. Objetivos: Revisar las tendencias actuales y la evidencia reciente relacionada con el manejo de la vía aérea difícil, para organizarlas en un esquema sencillo, práctico y unificado. Métodos: Búsqueda no sistemática en Pubmed, ScienceDirect, OVID y SciELO, utilizando los términos: manejo de vía aérea, emergencia de la vía aérea, difícil laringoscopia, difícil intubación, difícil ventilación con máscara facial y difícil ventilación. Se priorizaron las guías basadas en la evidencia y consensos de expertos. Resultados: Se encontraron 29 guías y consensos de expertos, de los cuales 19 son de publicación posterior al 2004,10 dirigidos a la población general, 3 a la obstétrica, 4 a pediatría y 2 a trauma. Conclusiones: Para las situaciones críticas de la vía aérea existe evidencia puramente observacional en situaciones reales o de moderada calidad en situaciones paralelas. En la valoración del riesgo, además de buscar predictores, es importante considerar las circunstancias clínicas que podrían empeorar el problema si se presenta. Las recientes técnicas y dispositivos representan herramientas útiles, pero la destreza en las maniobras convencionales y su optimización son irremplazables. Además de enfocarse en maniobrar para solucionar las dificultades de intubación o ventilación, el reanimador debe atender al cuadro clínico general del paciente y a las posibles causas del problema. Un esquema de pensamiento sencillo y bien sustentado podría facilitar el manejo de situaciones complejas y mejorar sus desenlaces.

Manejo perioperatorio de la anticoagulación en pacientes tratados crónicamente con warfarina (con énfasis en la sustitución ambulatoria con heparinas de bajo peso molecular) / Perioperative management of long-term warfarin anticoagulated patients (focused on outpatient bridging with low molecular weight heparins)

El manejo de la anticoagulación perioperatoria en pacientes tratados crónicamentecon warfarina es un problema clínico frecuente y de difícil manejo. La suspensiónde la anticoagulación durante un procedimiento podría poner en riesgo de eventostromboembólicos y continuarla podría generar sangrado excesivo. La evidenciaal respecto es limitada y las guías por consenso de expertos son inconsistentes.La ausencia de esquemas de manejo claros y el uso indiscriminado de reemplazotransitorio con heparina no fraccionada genera demoras, sobrecostos y díasde hospitalización innecesarios. En el presente texto se discuten las posiblesvariables y riesgos a considerar en la toma de decisiones y se revisa la evidenciaconcerniente al uso de heparinas de bajo peso molecular para la sustitucióntransitoria y ambulatoria de la anticoagulación en el perioperatorio; además, seproponen una guía de recomendaciones y un algoritmo novedoso y sencillo, quefacilite su implementación...

Management of patients under chronic coumadin anticoagulation on the perioperative setting is a frequent and problematic clinical scenario. Temporary interruption of anticoagulation during surgical procedures places the patients at risk of thrombo-embolic events and on the other hand, keeping anticoagulation throughout surgery puts them at risk of bleeding complications. There is limited evidence in this topic and clinical guidelines based on expert opinion are inconsistent. The lack of clear guidelines and the indiscriminate use of unfractionated heparin for transitional replacement generate delays, extra costs and is cause of unnecessary days of hospitalization. This text discusses the possible variables and risks to consider in decision making and also the evidence in regards to low molecular weight heparins for transitional and perioperative outpatient replacement of anticoagulation called “bridging”. A practical guideline and a simple algorithm are proposed in order to facilitate its implementation...

Tendencias actuales en el manejo preoperatorio de pacientes anticoagulados con warfarina / Current trends in the preoperative management of patients receiving warfarin for anticoagulation

Introducción: El manejo de la anticoagulación perioperatoria en pacientes tratados crónicamente con warfarina y programados para procedimientos invasivos, electivos y urgentes es un problema clínico frecuente y de difícil manejo. La ausencia de esquemas de manejo claros y el uso indiscriminado de remplazo transitorio con heparina no fraccionada genera demoras, sobrecostos y días de hospitalización innecesarios.Objetivos: Revisar las tendencias actuales y evidencia que las soporta, concerniente al remplazo transitorio de la anticoagulación en el preoperatorio ("puenteo"), con énfasis en el uso de heparinas de bajo peso molecular, de manera ambulatoria. Metodología: Se realizó una búsqueda en PubMed de las guías de manejo basadas en la evidencia, consensos de expertos y estudios originales al respecto. Resultados: Se identificaron tres guías de práctica clínica, basadas en la evidencia y múltiples revisiones narrativas por expertos, cuatro de ellas recientes. Los estudios clínicos encontrados en ámbito quirúrgico, son puramente observacionales. Existen estudios comparativos, pero en escenarios no quirúrgicos. Discusión: La evidencia respecto al manejo es limitada y las guías por consenso de expertos son inconsistentes. Conclusiones: Existe evidencia sugestiva, aunque no concluyente, que soporta la utilidad de las heparinas de bajo peso molecular; en el remplazo transitorio y ambulatorio de la anticoagulación en el preoperatorio ("puenteo"). Se necesitan estudios comparativos, bien diseñados, realizados en el ámbito perioperatorio. Con base en la información disponible, se proponen algunos lineamientos con respecto al manejo de anticoagulación en casos electivos y urgentes, expresándolos gráficamente en un algoritmo novedoso y sencillo.

Introduction: The perioperative management of patients receiving chronic treatment with warfarin and scheduled for invasive, elective or emergency procedures is a difficult and frequently arising problem in clinical practice. The lack of clear management guidelines and the indiscriminate use of the temporary replacement with unfractionated heparin creates delays, increases costs and unnecessarily prolongs the length of hospital stay. Objectives: To review current trends and their supporting evidence of temporary replacement ("bridging") during the pre-operative period, emphasizing the use of low-molecular-weight heparins on an outpatient basis. Methodology: PubMed search of evidence-based management guidelines, expert consensus and original trials. Results: Three evidence-based clinical practice guidelines, together with multiple narrative expert reviews, four of them recently published, were identified. Clinical trials found in the surgical setting were purely observational. Although there are comparative studies, none of them apply to the surgical setting. Discussion: Management evidence is limited and expert consensus guidelines are inconsistent. Conclusions: There is suggestive, though non-conclusive evidence supporting the use of low-molecular-weight heparins for temporary replacement ("bridging") of pre-operative anticoagulation on an outpatient basis. There is a need to conduct well-designed comparative studies in the perioperative setting. Guidelines for anticoagulation management in elective and emergency cases are proposed on the basis of the information available, expressed in the form of a simple and innovative graphic algorithm applicable to the Colombian situation.