Re-estratificação de risco de candidatos à terapia de ressincronização cardíaca guiada pela ecocardiografia com speckle tracking / Risk re-stratification of candidates for cardiac resynchronization therapy guided by speckle tracking echocardiography

INTRODUÇÃO: A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) é o parâmetro utilizado para a classificação dos diferentes fenótipos de insuficiência cardíaca (IC). Embora pacientes portadores de IC com FEVE reduzida (ICFER) e evidência de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) possam ser considerados para a Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC), há uma taxa de aproximadamente 30% de não-respondedores. Nesse contexto, é fundamental a avaliação de novas técnicas capazes de identificar subgrupos com maior risco de desfechos e que devem ser priorizados para a TRC. OBJETIVO: Avaliar a FEVE com o Global Longitudinal Strain (GLS) na predição de eventos maiores em candidatos à TRC. MÉTODOS: Foram incluídos 99 pacientes candidatos à TRC (ICFER com FEVE≤35% e padrão de BRE no ECG), avaliados no período entre fevereiro de 2008 e outubro de 2012 com follow up de 8 anos. As análises foram segmentadas em grupos com eventos combinados: internação por IC, óbito e/ou transplante cardíaco. RESULTADOS: Pacientes com desfecho apresentaram uma FEVE=26,2(±0,05)% e GLS=-13,9(±12,3)%, enquanto pacientes sem desfecho apresentaram FEVE=27,6(±0,05)% e GLS=-16,2(±7,2)%. A diferença entre os grupos foi estatisticamente significante para o GLS (p=0,04), mas sem significância para FEVE (p=0,07) (Figura 1). À análise de Kaplan-Meier utilizando um valor de corte do módulo de GLS<-16%, observou-se uma diferença significante nas curvas de sobrevida com significância pelo teste de log-rank (p=0.005) (Figura 2). CONCLUSÃO: O GLS é uma ferramenta com potencial uso na re-estratificação de pacientes com ICFER candidatos à TRC. Esse recurso além de descrever uma piora da evolução, pode também ajudar na decisão dos grupos que se beneficiariam de uma intervenção mais precoce.

Follow-up de dispositivos cardíacos implantáveis suscetíveis a recall através de monitoramento remoto: resultados de um serviço de referência

INTRODUÇÃO: Em março de 2021 a Biotronik emitiu um comunicado sobre uma possível depleção prematura da bateria de cardiodesfibriladores implantáveis (CDI) e ressincronizadores cardíacos com desfibrilador (TRC-D). A empresa não orientou troca imediata das baterias e sugeriu o acompanhamento através de monitoramento remoto desses pacientes com dispositivos implantados em nosso serviço. Relatamos neste trabalho a taxa de recall. MÉTODOS: Estudo retrospectivo observacional com pacientes com CDI e TRC-D Biotronik suscetíveis a recall implantados no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia entre os anos de 2015 a 2021. Em consulta médica, os pacientes foram convidados a participar do monitoramento remoto com o uso do monitor CardioMessenger Smart, orientados quanto ao comunicado da empresa e sobre como manusear o aparelho. RESULTADOS: Foram identificados 76 pacientes com dispositivos passíveis de disfunção. Através de contato telefônico, observou-se que 34 pacientes já haviam falecido. Uma paciente foi submetida à troca do gerador previamente ao comunicado por desgaste da bateria. Dos 41 restantes, realizouse o monitoramento remoto de 73% (30), sendo 2 TRC-D e 28 CDI. Não ocorreu a monitorização de 10 pacientes devido à não disponibilização dos aparelhos pela empresa. Não foi possível contato com um paciente. Durante o follow-up de 2 anos, 6,6% dos casos (2) apresentaram depleção prematura da bateria, sendo submetidos à troca do gerador. CONCLUSÃO: A percentagem de recall encontrada neste estudo foi relevante e o monitoramento remoto foi fundamental para a detecção precoce e prevenção de uma situação potencialmente fatal.

Ablação de taquicardia atrial cicatricial pós cirurgia de cavopulmonar total com tubo extracardíaco / Ablation of scarring atrial tachycardia after total cavopulmonary surgery with extracardiac tube

Paciente de 28 anos, com antecedentes de atresia tricúspide 1B, cirurgias de Glenn bidirecional bicaval em 1994 e cavopulmonar total com tubo extracardíaco fenestrado em 2006, atualmente apresentando internações recorrentes devido a taquicardia de QRS largo com padrão de bloqueio de ramo esquerdo e eixo superior, associado a instabilidade hemodinâmica, revertida com cardioversão elétrica e refratária ao uso de amiodarona 400mg/dia e metoprolol 50mg/dia. ECG basal apresentava bradicardia sinusal, com sinais de sobrecarga de ventrículo esquerdo e eixo superior. Ecocardiograma transtorácico demonstrou fenestração do tubo ­ átrio direito de 3,5mm, câmara atrial única e ventrículo único tipo esquerdo com ventrículo direito hipoplásico, FEVE:61%, refluxo mitral moderado. RNM do coração não identificou regiões de fibrose miocárdica.Posicionado cateter decapolar no interior do tubo extra-cardíaco e na câmara atrial, através da fenestração com bainha deflectível, e cateter circular para mapeamento. Após anestesia geral, o paciente manteve estabilidade hemodinâmica às custas de 0,7mcg/kg/min de noradrenalina e 10mcg/kg/min de dobutamina. A estimulação atrial induziu taquicardia atrial com padrão de BRE semelhante à taquicardia clínica. A angiotomografia de quatro câmaras foi utilizada para reconstrução geométrica e auxílio anatômico do procedimento. O mapa de ativação demonstrou circuito da taquicardia envolvendo a parede posterior da câmara atrial. Após aplicações de RF na parede posterior ocorreu alentecimento da taquicardia e as manobras de encarrilhamento demonstraram participação da parede lateral direita e do assoalho da câmara atrial no circuito da arritmia. Durante a realização da linha de ablação com extensão da vávula tricúspide atrésica até a parede posterior atrial houve interrupção da taquicardia. No interior do tubo foram observados potenciais fracionados que foram ablacionados e os testes com estimulação atrial não induziram arritmias. O paciente recebeu alta da UTI após 24h seguida de alta hospitalar com redução da amiodarona para 200mg/dia e não houve recorrência no seguimento ambulatorial.

Abordagem cirúrgica da taquicardia ventricular instável associada a aneurisma de ventrículo esquerdo: resultados da evolução hospitalar / Surgical approach to unstable ventricular tachycardia associated with left ventricular aneurysm: results of hospital evolution

INTRODUÇÃO: O aneurisma de VE (ANEUVE) é uma complicação pós IAM e da doença de Chagas. É causa de arritmias, ICC e tromboembolismo. O CDI está indicado para prevenção da morte súbita arrítmica na ausência de causas removíveis. O ANEUVE pode ser ressecado cirurgicamente e, quando, aplica-se outras abordagens (endoaneurismorrafia, reconstrução do VE, revascularização miocárdica e ablação do foco arritmogênico) pode abolir o circuito da arritmia, melhorar a função ventricular e com isso o prognóstico dos pacientes (P). Objetivo: Apresentar a experiência da fase hospitalar da aneurismectomia de VE com TV instável. Métodos: Revisaram-se os prontuários de 14 P com ANEUVE e TVS hemodinamicamente instável (10P com ICo, 4P DCh; média de idade 60±5,6a, variando entre 52 e 70 a; média da FEVE 35±10%). Após a aneurismotomia, procedeu-se a indução da TV com estimulação ventricular programada (EVP) seguida de mapeamento endocárdico. Após a localização da área alvo realizou-se a ablação com cateter com RF (Cardioablate®). Nova EVP era realizada e, em caso de não indução da TV a cirurgia era complementada com a endoaneurismorrafia e reconstrução do VE com retalho de pericárdio. A revascularização miocárdica era a etapa final caso indicada. Antes da alta hospitalar, os P eram submetidos à EVP. Sendo negativa recebiam alta, em tratamento clínico, em caso positivo submetiam-se ao implante do CDI. Resultados: O ANEUVE localizou-se predominantemente na região anterior. A trombose ventricular foi observada em 3/14P (21%). A TV foi induzida e ablacionada com RF em 14/14 casos (100%). Em apenas 1P (7%) a TV foi reinduzida após a aneurismectomia. Houve tendência de melhora da FE no PO em 12/14P (35±9,8 vs. 39±7,7%; p=0,156). Em 13/14P (93%) a TV não mais foi induzida. Um P (7%) morreu por choque séptico, ainda internado. Um P implantou CDI devido a reindução de TV. Os outros P receberam alta estáveis. Conclusões: a) a aneurismectomia com abordagens para TVS é conduta eficaz em P com risco de MS; b) a comprovação do sucesso terapêutico pode ser demonstrada ainda na cirurgia e confirmada antes da alta com a EVP; c) a conduta utilizada evitou o implante de CDI na maioria dos casos.

Abordagem cirúrgica da taquicardia ventricular instável associada a aneurisma de ventrículo esquerdo: resultados da evolução hospitalar / Surgical approach to unstable ventricular tachycardia associated with left ventricular aneurysm: results of hospital evolution

INTRODUÇÃO: O aneurisma do ventrículo esquerdo (VE) é uma complicação do infarto do miocárdio e da doença de Chagas. O CDI é um prótese indicada para prevenção da MS, está indicado quando não há causas removíveis. O aneurisma de VE é uma condição que pode ser tratada cirurgicamente e quando associada a outras abordagens, como a endoaneurismorrafia e a reconstução geométrica do VE, além da ablação com radiofrequência do foco arritmogênico e revascularização miocárdica, pode abolir o circuito da arritmia, melhorar a função ventricular e com isso o prognóstico dos P acometido OBJETIVO: Apresentar a experiência da fase hospitalar da ressecção cirúrgica de aneurisma de VE associado à TV instável. MÉTODOS: Foram analizados, restrospectivamente, os prontuários de 14 P com aneurisma de VE e TVS hemodinamicamente instável (10P com ICo, 4P D. Chagas; média de idade 59±5,2a, variando entre 52 e 70 anos; fração de ejeção média de VE 36±11%). Após a aneurismotomia, procedeu-se a indução da TV com estimulação ventricular programada (EVP) seguida de mapeamento endocárdico. Após a localização da área alvo foi realizada a ablação local com RF utilizando-se o Cardioablate. Nova EVP para reindução da TV era realizada, em caso de não reindução a cirurgia era complementada com a endoaneurismorrafia seguida de reconstrução do VE com retalho de pericárdio. A revascularização miocárdica era a etapa final caso indicada. Após a cirurgia, antes da alta os P eram submetidos a nova EVP. Sendo negativa recebiam alta, com tratamento clínico, em caso positivo submetiam-se ao implante do CDI. RESULTADOS: a TV foi induzida e mapeada com o coração aberto em 8/14 casos permitindo sua localização e ablação. Nos outros casos era realizada ablação de áreas responsáveis pela TVS baseado na morfologia da TV ao ECG. Com essa abordagem em apenas um paciente a TV foi reinduzida após a resseção da área acometida. Em 13 P a TV não mais foi induzida inclusive na alta. Apenas um paciente morreu devido a choque séptico, ainda internado. Um paciente apenas recebeu o CDI. CONCLUSÕES: a) a aneurismectomia de VE com abordagens para arritmia, reconstrução do VE e revascularização miocárdica é conduta eficaz em P com risco de MS; b) a comprovação do sucesso terapêutico quanto à TV pode ser demonstrada ainda na cirurgia e confirmada antes da alta com a EVP; c) a conduta utilizada evitou o implante de CDI na maioria dos casos.

Manuseio de taquicardia ventricular sustentada / Handling sustained ventricular tachycardia

RESUMO: Paciente VJS, 56 anos, masculino, procedente de Guarulhos, MCP isquêmica, IAM em 2013, HAS, DM2, DLP em uso de medicação não otimizada para IC, procurou atendimento médico no IDPC com queixa de dispnéia e palpitação. Relata dispnéia CF II, dor torácica tipo D, sudorese e náuseas. Procurou atendimento externo anteriormente com queixa de palpitação, ECG com taquicardia de QRS largo com estabilidade hemodinâmica. Submetido à cardioversão química e encaminhado ao IDPC. No momento da consulta encontrava-se assintomático do ponto de vista cardiovascular e ECG em ritmo sinusal. Optado por internação hospitalar e investigação de taquiarritmia. Realizado ecocardiograma que evidenciou disfunção de ventrículo esquerdo importante (FEVE 32%) e acinesia da região apical e do segmento médio do septo além de hipocinesia do segmento basal do septo e da parede inferior. Cintilografia miocárdica com ausência de sinais de isquemia. Ressonância cardíaca demonstrou trombo em ventrículo esquerdo, aneurisma apical, área de viabilidade em território de Cx e área não viável em território de DA. Paciente foi submetido a cateterismo cardíaco mostrando oclusão total em artérias DA e CX no terço médio. Discutido caso e optado por cirurgia combinada de aneurismectomia, revascularização miocárdica com enxertos MIE-DA e AO-MG1 e mapeamento eletrofisiológico para TV com ablação per-operatória. Após 15 dias de pós-operatório, paciente foi submetido a novo estudo eletrofisiológico, sem indução de taquiarritmias e a um novo ecocardiograma que evidenciou melhora da função ventricular (FEVE 42%). Baseado na melhora da fração de ejeção, CF I e estudo eletrofisiológico sem indução de taquiarritmias optou-se por mantê-lo em tratamento clínico otimizado. Após 8 meses da cirurgia, retorna assintomático do ponto de vista cardiovascular, em CF I e com Holter mostrando apenas 32 EVs. Paciente mantido em seguimento clínico com retornos semestrais. (AU)

Avaliação do tempo de ativação do ventrículo esquerdo, e da duração do QRS a partir de diferentes sítios de estimulação do ventrículo direito em corações normais / Evaluation of the activation time of the left ventricle, electrical axis of the heart and the QRS duration from different stimulation sites of the right ventricle in normal hearts

Objetivo: Aferir qual dentre os sítios de estimulação do ventrículo direito (VD) causa menor atraso na ativação do ventrículo esquerdo (VE), menor alteração no eixo elétrico e menor aumento na duração do QRS, em pacientes com coração normal. Método: Trinta e um pacientes com coração normal, idade de 39,3 ± 17 anos, 11 dos quais do sexo masculino, foram submetidos a procedimentos ablativos e tiveram avaliados o eletrocardiograma (ECG) e os eletrogramas intracavitários da base do VE, durante o ritmo sinusal e a estimulação dos sítios do VD: para-hissiano (PH), inferomedial (IM), médiosseptal (MS), no ápex (AP) e na via de saída (VS). O tempo de ativação da base do VE foi avaliado a partir do início da espícula de estimulação até a deflexão maior e mais rápida a cruzar a linha de base do eletrograma registrado mais tardiamente na base do VE. O eixo elétrico e a duração do QRS foram avaliados por meio do ECG. Resultados: A duração do QRS foi significativamente menor na estimulação PH em relação aos outros sítios (p<0,05). O eixo elétrico não apresentou diferenças na estimulação PH e MS em relação ao ritmo sinusal (p>0,05). Entretanto, houve diferença significativa nas outras regiões. O tempo de ativação da base de VE apresentou diferenças significativas em todas as regiões em relação ao ritmo sinusal, que foram menores na estimulação PH e significativas nas demais regiões (p<0,05). Conclusão: a estimulação na região PH apresentou as menores alterações em relação ao ritmo sinusal no que diz respeito a duração do QRS, eixo elétrico e tempo de ativação da base de VE, sugerindo que esse sítio é o que provoca menores alterações elétricas no coração durante a estimulação cardíaca artificial. A estimulação AP apresentou as maiores alterações em relação ao ritmo de base.

Tratamento cirúrgico da fibrilação atrial / Surgical treatment of atrial fibrillation

As tentativas de tratamento cirúrgico da fibrilação atrial mediante diferentes técnicas desenvolvidas ao longo dos anos e os estudos de mapeamento transoperatório abriram caminho para o grande conhecimento hoje acumulado sobre os mecanismos eletrofisiológicos dessa arritmia. A ablação por cateter, viabilizada pelo próprio universo de informações colhido da experiência cirúrgica, ocupa atualmenteposição de destaque como estratégia de tratamento definitivo da fibrilação atrial.Entretanto, a cirurgia permanece sendo um método terapêutico fundamental naquelas circunstâncias que envolvem pacientes portadores de fibrilação atrial, que, por razões outras, necessitam de cirurgia cardíaca. A "operação do labirinto" ainda considerada como o método cirúrgico de referência para o tratamento da fibrilação atrial começa a dar lugar a novas técnicas cirúrgicas direcionadas para áreas específicasdo miocárdio atrial, hoje consideradas críticas para a deflagração e a perpetuação dessa arritmia. A parede posterior do átrio esquerdo, compreendendo os óstios dasveias pulmonares, é a região-alvo dos novos procedimentos. No presente artigo são revisados os principais estudos de tratamento cirúrgico da fibrilação atrial medianteo emprego dessas novas técnicas, são discutidas suas limitações e os potenciais mecanismos eletrofisiológicos responsáveis pelos benefícios dessas intervenções.

Block of the mitral-pulmonary isthmus during ablation of a single left-sided accessory pathway causing different patterns of retrograde atrial activation.

The case of a 16-year-old patient with atrioventricular tachycardia caused by a single left anterolateral accessory pathway is reported. When the patient underwent radiofrequency ablation, a lesion on the mitral annulus lateral wall produced changes in the retrograde atrial activation pattern determined by that pathway; changes ranged from a delay in depolarization of the annulus posterior portions to full left atrium counterclockwise activation. Such phenomena were probably caused by a block in the isthmus between the annulus and the lower left pulmonary vein ostium. This case illustrates the importance of the mitral-pulmonary isthmus in the process of left atrium activation, an alert to changes induced by its unintentional block during accessory pathway ablation.

Bloqueio do istmo mitro-pulmonar durante ablação de uma via acessória ântero-lateral esquerda determinando diferentes padrões de ativação atrial retrógrada / Block of the mitral-pulmonary isthmus during ablation of a single left-sided accessory pathway causing different patterns of retrograde atrial activation

The case of a 16-year-old patient with atrioventricular tachycardia caused by a single left anterolateral accessory pathway is reported. When the patient underwent radiofrequency ablation, a lesion on the mitral annulus lateral wall produced changes in the retrograde atrial activation pattern determined by that pathway; changes ranged from a delay in depolarization of the annulus posterior portions to full left atrium counterclockwise activation. Such phenomena were probably caused by a block in the isthmus between the annulus and the lower left pulmonary vein ostium. This case illustrates the importance of the mitral-pulmonary isthmus in the process of left atrium activation, an alert to changes induced by its unintentional block during accessory pathway ablation

Estimulação cardíaca biventricular via transvenosa no tratamento da insuficiência cardíaca refratária da miocardiopatia dilatada / Bi ventricular heart stimulation by trans venous route in the treatment of refractory heart failure in dilated cardiomyopathy

Objetivo: a estimulação biventricular (EB) vem apresentando bons resultados no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) em portadores de miocardiopatia dilatada, com distúrbios de condução intraventricular. Apresentamos o resultado da aplicação dessa técnica utilizando a via transvenosa em pacientes (pts) com ICC refratária. Métodos: realizamos EB por via transvenosa - estimulação de ventrículo esquerdo (VE) via seio coronariano - em 29 pts. A duração média dos complexos ORS foi de 182 Ý 18 ms, com presença de bloqueio de ramo esquerdo em 24 pts (5 devido à estimulação exclusiva de VD) e bloqueio de ramo direito + divisional ântero-superior esquerdo em 5 pts. Todos os pts haviam sido considerados para transplante cardíaco, estando com medicação optimizada, sendo que 12 pts encontravam-se em classe funcional (NYHA) IV e 17 em classe III. A fração de ejeção ao ecodopplercardiograma variou de 21por cento a 46por cento (média= 33 Ý 6por cento). O modo de ECB empregado foi tripla-câmara biventricular em 24 pts, sendo um com cardioversor desfibrilador implantável (CDI), e dupla-câmara biventricular em 5 pts, sendo 1 com CDI. Resultados: os pacientes foram seguidos durante um período médio de 6,2 Ý 4,4 meses. Todos apresentaram melhora clínica 10 dias após o implante, encontrando-se em classe funcional I (4 pts), II (11 pts) e III (2 pts) com 6 meses de seguimento. A fração de ejeção média inicial elevou-se para 42 Ý 7por cento (3 meses de seguimento) e 45 Ý 4por cento (6 meses de seguimento). Ocorreram 5 óbitos: três mortes súbitas (3Ý, 10Ý e 45Ý dias pós-procedimento, respectivamente), um paciente faleceu por infecção pulmonar fúngica no 3Ý pós-implante e um por falência de múltiplos órgãos no 30Ý dia pós-implante. Conclusões: concluímos que a ressincronização ventricular através da estimulação biventrìcular via transvenosa mostrou-se um procedimento seguro e melhorou significativamente a classe funcional de ICC dos pacientes estudados. A avaliação da função miocárdica pelo ecocardiograma demonstrou melhora significativa somente nas avaliações após 3 meses de seguimento