Protección renal y hepática por condicionamiento isquémico a distancia en la revascularización miocárdica quirúrgica / Renal and hepatic protection due to remote ischemic conditioning in coronary artery bypass grafting

RESUMEN Introducción: Breves períodos de isquemia a distancia pueden limitar el daño miocárdico producido por la isquemia/reperfusión. Objetivos: Identificar el efecto del condicionamiento isquémico a distancia con fines de protección renal y hepática, relacionado al comportamiento postoperatorio de los niveles de creatinina y transaminasas glutámico-purúvica y glutámico-oxalacética en la revascularización miocárdica quirúrgica. Método: Se realizó un estudio cuasiexperimental, explicativo, comparativo con control histórico, en dos grupos de 247 pacientes cada uno, propuestos para revascularización miocárdica quirúrgica. Se colocó un torniquete en el brazo derecho, en el grupo estudio, alternando 3 insuflaciones (con una presión de 200 mmHg) con 3 desinsuflaciones, durante cinco minutos cada una. Este procedimiento se realizó previo, durante y después de la mayor isquemia inducida, provocada por el pinzamiento de la arteria coronaria. Resultados: Se logró una disminución significativa en los valores de creatinina (p<0,001), transaminasa glutámico-purúvica (p<0,001) y transaminasa glutámico-oxalacética (p<0,05). Conclusiones: El condicionamiento isquémico a distancia es una importante herramienta a tener en cuenta para la protección renal y hepática en la revascularización miocárdica quirúrgica.

ABSTRACT Introduction: Short periods of distant ischemia can limit myocardial damage caused by ischemia/reperfusion. Objective: To identify the effect of remote ischemic preconditioning in relation to the postoperative behavior of creatinine, glutamic transaminase, puruvic and oxalacetic levels. Method: A quasi-experimental, explanatory, comparative study with historical control was carried out in two groups of 247 patients each; all candidates for coronary artery bypass grafting. A blood-pressure cuff was placed on the right arm in the study group alternating three inflations with three deflations of five minutes at 200 mmHg. This procedure was performed prior to during and after the major ischemic episode caused by the coronary artery impingement. Results: A significant decrease in the values ​​of creatinine, puruvic glutamic transaminase and glutamic oxalacetic transaminase was achieved. Conclusions: Remote ischemic conditioning is an important tool to take into account for renal and hepatic protection in coronary artery bypass grafting.

Factores de riesgo asociados a síndrome QT largo en anestesia cardiovascular / Risk factors associated with long QT syndrome in cardiovascular anesthesia

Introducción: el síndrome de QT largo es una canalopatía caracterizada por una grave alteración en la repolarización ventricular. Objetivo: determinar los factores de riesgo asociados a intervalo QT prolongado en anestesia cardiovascular. Métodos: estudio descriptivo, de corte transversal desde mayo de 2014 a mayo de 2016, en pacientes programados para cirugía cardíaca bajo circulación extracorpórea. Se evaluó el riesgo atribuible y el intervalo de confianza para un 95 por ciento en variables con p< 0,05. Resultados: se incluyeron 483 pacientes, con una edad media de 62 años, de ellos 57 (12 por ciento) registraron un QTc prolongado. La edad avanzada (RA: 1,8; IC 95 por ciento: 0,86-2,67), insuficiencia renal crónica (RA: 2,7; IC 95 por ciento: 0,82-4,96), diabetes mellitus tipo 2 (RA: 1,7; IC 95 por ciento: 1,01-2,15), cardiopatía isquémica (RA: 3,5; IC 95 por ciento: 1,60-4,02), hipertrofia ventricular izquierda (RA: 2,2; IC 95 por ciento: 2,53-3,15), anticálcicos (RA: 1,5; IC 95 por ciento: 0,92-2,98), anestesia general orotraqueal balanceada (RA: 2,1; IC 95 por ciento: 2,92-2,35), ondansetrón (RA: 1,7; IC 95 por ciento: 0,98-2,74), droperidol (RA: 1,8; IC 95 por ciento: 2,18-3,94), tiempo de circulación extracorpórea (RA: 2,5; IC 95 por ciento: 1,02-3,62), hipopotasemia (RA: 1,4; IC 95 por ciento: 1,03-2,91) y la bradicardia severa (RA: 1,8; IC 95 por ciento: 1,12-3,86) fueron asociados con alto riesgo de prolongación del intervalo QT. Las complicaciones fueron mayores en este grupo, con una mortalidad de 23 por ciento. Conclusiones: la edad avanzada, la insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus tipo 2, hipertrofia ventricular y la cardiopatía isquémica facilitan la prolongación del QT inducida por los bloqueadores del calcio. El mayor tiempo de circulación extracorpórea, la anestesia balanceada con isoflurano, el uso de droperidol y ondansetrón, la bradicardia e hipopotasemia posoperatoria son variables asociadas con la extensión del intervalo QT, con un incremento en las complicaciones. Las taquiarritmias ventriculares y la mortalidad fueron mayores en este subgrupo de pacientes(AU)

Introduction: The long QT syndrome is a channelopathy characterized by a serious alteration in ventricular repolarization. Objective: To determine the risk factors associated with prolonged QT interval in cardiovascular anesthesia. Methods: Descriptive, cross-sectional study from May 2014 to May 2016, in patients scheduled for cardiac surgery under extracorporeal circulation. The attributable risk and the confidence interval were evaluated for 95 percent and in variables with p value under 0.05. Results: 483 patients were included, with a mean age of 62 years, of whom 57 (12 percent) had prolonged QTc. Advanced age (RA: 1.8, 95 percent CI: 0.86-2.67), chronic renal failure (RA: 2.7, 95 percent CI: 0.82-4.96), type 2 diabetes mellitus (RA: 1.7, 95 percent CI: 1.01-2.15), ischemic heart disease (RA: 3.5, 95 percent CI: 1.60-4.02), left ventricular hypertrophy (RA: 2.2, 95 percent CI: 2.53-3.15), calcium-lactam antibiotics (RA: 1.5, 95 percent CI: 0.92-2.98), balanced orotracheal general anesthesia (RA: 2.1, 95 percent CI: 2.92-2.35), ondansetron (RA: 1.7, 95 percent CI: 0.98-2.74), droperidol (RA: 1.8, 95 percent CI: 2.18-3.94) ), extracorporeal circulation time (RA: 2.5, 95 percent CI: 1.02-3.62), hypokalemia (RA: 1.4, 95 percent CI: 1.03-2.91) and severe bradycardia (RA: 1.8, 95 percent CI: 1.12-3.86) were associated with a high risk of QT prolongation. The complications were more significant in this group, with a mortality of 23 percent. Conclusions: Advanced age, chronic renal failure, type 2 diabetes mellitus, ventricular hypertrophy, and ischemic heart disease facilitate the prolongation of QT induced by calcium blockers. The longer time of extracorporeal circulation, the balanced anesthesia with isoflurane, the use of droperidol and ondansetron, bradycardia and postoperative hypokalemia are variables associated with the extension of the QT interval, with an increase in complications. Ventricular tachyarrhythmias and mortality were higher in this subgroup of patients(AU)

Precondicionamiento isquémico a distancia en la revascularización miocárdica de los pacientes diabéticos. ¿Es realmente beneficioso? / Remote ischemic preconditioning in myocardial revascularization of diabetic patients. Is it really beneficial?

Introducción: una serie de breves períodos de isquemias a distancia, previo al evento isquémico mayor, pueden limitar el daño miocárdico producido por la isquemia crítica y el que se produce posreperfusión.Objetivo: demostrar la efectividad del precondicionamiento isquémico a distancia en pacientes diabéticos a los cuales se les realizó revascularización coronaria. Métodos: se realizó un estudio longitudinal prospectivo experimental en dos grupos de 103 pacientes, a los que se les realizó revascularización con injerto de la arteria coronaria. En el grupo de prueba incluido en este estudio, se le colocó al paciente un torniquete el cual se insufló tres veces durante cinco minutos en el brazo no dominante, a una presión de 200 mmHg, previo, durante y después del evento isquémico mayor, el que se correspondió con el pinzamiento de la arteria coronaria.Resultados: no se logró una disminución significativa de la creatinina sérica, glicemia, transaminasas glutámico pirúvica, de la creatinfosfoquinasa-MB, ni del consumo de drogas inotrópicas y vasoactivas. Tampoco en la incidencia de arritmias ventriculares letales, bajo gasto cardiaco fatal y muerte postoperatoria.Conclusiones: el precondicionamiento isquémico a distancia puede ser una importante herramienta a tener en cuenta en la protección anti-isquémica de la revascularización miocárdica, pero no parece ser útil en los pacientes diabéticos acorde a esta investigación(AU)

Introduction: A series of short periods of ischemia at a distance, prior to the greater ischemic event, may limit myocardial damage caused by severe ischemia and that occurs after reperfusion. Objective: To show the effectiveness of ischemic preconditioning at a distance in diabetic patients who were performed coronary revascularization. Methods: An experimental prospective longitudinal study was carried out in two groups of 103 patients, who were performed revascularization with coronary artery bypass graft. In the test group included in this study, the patient was placed a tourniquet insufflated three times for five minutes in the non-dominant arm, at a pressure of 200 mmHg, prior, during and after the greater ischemic event, which corresponded to the coronary artery clamping. Results: A significant decrease was not achieved in serum creatinine, glucose, glutamic pyruvic transaminase, creatine kinase-MB or in inotropic and vasoactive drugs consumption. Neither did it so in the incidence of lethal ventricular arrhythmias, low cardiac fatal output and postoperative death. Conclusions: Remote ischemic preconditioning can be an important tool for protection of antiischemic myocardial revascularization, but according to this research it may not be useful in diabetic patients(AU)

Precondicionamiento isquémico a distancia en la revascularización miocárdica de los pacientes diabéticos. ¿Es realmente beneficioso? / Remote ischemic preconditioning in myocardial revascularization of diabetic patients. Is it really beneficial?

Introducción: una serie de breves períodos de isquemias a distancia, previo al evento isquémico mayor, pueden limitar el daño miocárdico producido por la isquemia crítica y el que se produce posreperfusión. Objetivo: demostrar la efectividad del precondicionamiento isquémico a distancia en pacientes diabéticos a los cuales se les realizó revascularización coronaria. Métodos: se realizó un estudio longitudinal prospectivo experimental en dos grupos de 103 pacientes, a los que se les realizó revascularización con injerto de la arteria coronaria. En el grupo de prueba incluido en este estudio, se le colocó al paciente un torniquete el cual se insufló tres veces durante cinco minutos en el brazo no dominante, a una presión de 200 mmHg, previo, durante y después del evento isquémico mayor, el que se correspondió con el pinzamiento de la arteria coronaria. Resultados: no se logró una disminución significativa de la creatinina sérica, glicemia, transaminasas glutámico pirúvica, de la creatinfosfoquinasa-MB, ni del consumo de drogas inotrópicas y vasoactivas. Tampoco en la incidencia de arritmias ventriculares letales, bajo gasto cardiaco fatal y muerte postoperatoria. Conclusiones: el precondicionamiento isquémico a distancia puede ser una importante herramienta a tener en cuenta en la protección anti-isquémica de la revascularización miocárdica, pero no parece ser útil en los pacientes diabéticos acorde a esta investigación(AU)

Introduction: A series of short periods of ischemia at a distance, prior to the greater ischemic event, may limit myocardial damage caused by severe ischemia and that occurs after reperfusion. Objective: To show the effectiveness of ischemic preconditioning at a distance in diabetic patients who were performed coronary revascularization. Methods: An experimental prospective longitudinal study was carried out in two groups of 103 patients, who were performed revascularization with coronary artery bypass graft. In the test group included in this study, the patient was placed a tourniquet insufflated three times for five minutes in the non-dominant arm, at a pressure of 200 mmHg, prior, during and after the greater ischemic event, which corresponded to the coronary artery clamping. Results: A significant decrease was not achieved in serum creatinine, glucose, glutamic pyruvic transaminase, creatine kinase-MB or in inotropic and vasoactive drugs consumption. Neither did it so in the incidence of lethal ventricular arrhythmias, low cardiac fatal output and postoperative death. Conclusions: Remote ischemic preconditioning can be an important tool for protection of antiischemic myocardial revascularization, but according to this research it may not be useful in diabetic patients(AU)

Cardioprotección farmacológica en anestesia cardiovascular. Diltiazem vs nitroglicerina / Pharmacological cardioprotection in cardiovascular anesthesia. Diltiazem vs nitroglycerin

Introducción: en pacientes cardiópatas isquémicos se han diseñado diversas estrategias preventivas farmacológicas para limitar el daño por isquemia- reperfusión, con el fin de optimizar el balance en el consumo miocárdico de oxigeno. Objetivos: determinar qué estrategia cardio-protectora (nitroglicerina o diltiazem) es más efectiva en la revascularización coronaria.Métodos: se realizó un estudio comparativo aleatorio para evaluar el efecto cardio protector de la nitroglicerina y el diltiazem en pacientes intervenidos con el corazón latiendo. Resultados: se estudiaron 175 pacientes; los de nitroglicerina, grupo N=90 pacientes y los de diltiazem, grupo D=85. La isquemia miocárdica sostenida, en el grupo D fue del 20 por ciento vs N con 12 por ciento; p= 0,04. Primó el infra desnivel del ST[a1] . En el grupo N fue 10 % vs grupo D de 39 por ciento; p=0,002. La alteración segmentaria más frecuente fue la hipocinesia en el 36 por ciento de los pacientes. La acinesia fue superior en el grupo D, 9,4 por ciento v/s grupo N 4,4 por ciento; p=0,05. El valor promedio de tensión arterial media intraoperatoria fue en el grupo N=80 mm/Hg vs grupo D= 61,4 mm/Hg; p= 0,003. La frecuencia cardiaca media en el grupo N=63 lpm vs grupo D=50 lpm; p=0,006. La arritmia más frecuente fue la fibrilación auricular 28 por ciento, en el grupo N 34 por ciento vs grupo D 21 por ciento, p=0,037. El valor medio de la troponina Tus a las 24 h, en el grupo D=125 pg/ml, vs grupo N=97,7 pg/ml; p=0,042. Los efectos adversos fueron mínimos. La hipotensión arterial sostenida, en el grupo D fue 30 por ciento vs grupo N 5,5 por ciento; p=0,002. El bloqueo AV[a2] se observó en el grupo N 4 por ciento vs grupo D 15 por ciento; p=0,01. El IMA [a3] perioperatorio fue 2,2 veces más frecuente con diltiazem, que con nitroglicerina.Conclusiones: la infusión perioperatoria de nitroglicerina provee un mejor efecto cardio protector que el diltiazem en la prevención de eventos isquémicos ... (AU)

Introduction: in the cases of ischemic cardiopathy patients, different preventive strategies have been designed to limit the damage for ischemia-reperfusion, in order to optimize the balance in myocardial oxygen consumption. Objectives: To determine what cardio-protective (nitroglycerin or diltiazem) strategy is more effective in coronary revascularization. Methods: A randomized therapeutic trial was conducted to assess the cardio-protective effect of diltiazem and nitroglycerin in patients intervened with heart beating. Results: 175 patients were studied: the nitroglycerin group N=90 patients and the diltiazem group D=85. Sustained myocardial ischemia in group D was 20 percent vs. 12 percent in N; p=0.04. ST infra-imbalance prevailed. It was 10 percent in the N group vs 39 percent in group D; p = 0.002. The most frequent alteration was segmental hypokinesia in 36 percent of the patients. Akinesia was higher in group D, 9.4 percent vs. group N 4.4 percent; p = 0.05. The average value of mean intraoperative blood pressure was 80 mm/Hg in the group N vs.61.4 mm/Hg in group D; p = 0.003. The average heart rate in the group N was 63 bpm vs Group D which was 50 bpm; p = 0.006. The most common arrhythmia was atrial fibrillation 28 percent, in the N group 34 percent vs. group D 21 percent, p = 0.037. The average value of troponin after 24 h was 125 pg/ml in group D vs.97.7 pg/ml in group N; p = 0.042. Adverse effects were minimal. Sustained hypotension in group D was 30 percent vs 5.5 percent in group N; p = 0.002. AV block was observed in the group N 4 percent vs 15 percent in group D; p = 0.01. Perioperative IMA was 2.2 times more frequent with diltiazem than with nitroglycerin. Conclusions: Perioperative infusion of nitroglycerin provides better cardioprotective effect then diltiazem in preventing sustained ischemic events, associated with less release of T troponin and better hemodynamic stability. Diltiazem is associated with a decreased risk of postoperative ...(AU)

Factores de riesgo asociados a infarto miocárdico agudo perioperatorio en cirugía coronaria sin circulación extracorpórea / Risk factors associated with acute perioperative myocardial infarction in coronary artery bypass

Introducción: el infarto miocárdico perioperatorio es una complicación con gran impacto en la morbilidad y mortalidad en anestesia cardiovascular.Objetivos: determinar posibles factores de riesgo asociados a infarto miocárdico perioperatorio en cirugía coronaria sin circulación extracorpórea.Métodos: estudio descriptivo, de corte transversal desde septiembre de 2011 a noviembre de 2012, en pacientes intervenidos a corazón latiendo. Se evaluó odds ratio, intervalo de confianza para un 95 por ciento, en variables con p ≤ 0.05. Resultados: se incluyeron 210 pacientes, 75,2 por ciento hombres, con edad media 62,3 ± 8,7 años, de ellos 30 con infarto miocárdico. La edad avanzada (OR 14,5; IC 95 por ciento: 5,9-35,1), clase IV-NYHA (OR 3,2; IC 95 por ciento: 1,2-9,3), insuficiencia renal crónica (OR 6,8; IC 95 por ciento:1,6-28,7), EPOC (OR 4,5; IC 95 por ciento:1,9-10,4), diabetes mellitus tipo 1 (OR 7,1; IC 95 por ciento: 3,1-16,3), tabaquismo (OR 6,3; IC 95 por ciento: 2,7-14,2), infarto reciente (OR 6,6; IC 95 por ciento:1,3-34,2), FeVI ≤ 40 por ciento (OR 2,5; IC 95 por ciento: 1,1-5,7), angina inestable (OR 2,5; IC 95 por ciento: 1,1-6,2), insuficiencia cardiaca (OR 27,5; IC 95 por ciento:2,9-256,1) y la enfermedad coronaria compleja (OR12,6; IC 95 por ciento: 5,2-30,7) fueron asociados con alto riesgo de infarto miocárdico perioperatorio. Pacientes no tratados con bloqueadores β en el preoperatorio tuvieron 3,3 veces más riesgo de sufrir un infarto miocárdico perioperatorio. Las complicaciones fueron significativamente mayores en este grupo, con una mortalidad de 23,3 por ciento. Conclusiones: las enfermedades coexistentes que mostraron significación se asociaron con alto riesgo de infarto miocárdico perioperatorio, con incremento en las complicaciones y la mortalidad(AU)

Introduction: perioperative myocardial infarction is a complication with great impact in morbidity and mortality in cardiovascular anesthesia. Objetive: Determine the posible risk factors associated to perioperative myocardial infarction in off-pump coronary artery bypass. Methods: descriptive and cross-sectional study between September 2011 - November 2012, in patients to whom myocardial revascularization without pump. The Odds Ratio value and confidence intervals of 95 percent in patients with values of p < 0.05 were considered to have a significant stadistical correlation. Results: this study included 210 patients (75.2 percent men), mean age 62.3 ± 8.7 years, from these 30 with perioperative myocardial infartion. Patients with advanced age (OR, 14.5; IC 95 percent: 5.9-35.1), functional class IV of NYHA (OR, 3.2; IC 95 percent: 1.2-9.3), chronic renal failure (OR, 6.8; IC 95 percent: 1.6-28.7), pulmonary obstructive chronic disease (OR,4.5; IC 95 percent:1.9-10.4), diabetes mellitus tipe 1 (OR, 7.1; IC 95 percent: 3.1-16.3), tobacco addiction (OR, 6.3; IC 95 percent: 2.7-14.2), recent myocardial infarction (OR, 6.6; IC 95 percent:1.3-34.2), FeVI ≤ 40 percent (OR, 2.5; IC 95 percent: 1.1-5.7), unstable angina (OR, 2.5; IC 95 percent: 1.1-6.2), heart failure (OR, 27.5; IC 95 percent:2.9-256.1) and coronary complex disease (OR,12.6; IC 95 percent: 5.2-30.7) showed a significant association with the presence of perioperative myocardial infarction. Patients without β blocker have 3 times as much of suffer myocardial infarction. Complications were significantly greater in these group, with a mortality of 23 percent.Conclusions: the coexistents diseases that showed association with the presence of perioperative myocardial infarction, with a significant increase in them complications and mortality(AU)

Relación entre monitorización del índice de estado cerebral y predictores clínicos de profundidad anestésica / Relation between the monitoring of cerebral status rate and the prediction levels

INTRODUCCIÓN: Las cardiopatías valvulares adquiridas presentan una notable mejoría con tratamiento quirúrgico; sin embargo, se atribuye una alta incidencia de despertar intraoperatorio, por lo que resulta necesario monitorizar el estado de profundidad anestésica, mediante la valoración de signos clínicos o registros electroencefalográficos simples o computarizados. OBJETIVOS: Comparar el grado de profundidad anestésica mediante monitorización del índice de estado cerebral y la valoración clínica intraoperatoria en pacientes propuestos para tratamiento quirúrgico. MÉTODO: Se realizó un estudio descriptivo transversal en 40 pacientes a los cuales se les administró anestesia general. Se comparó la relación existente entre el valor del índice de estado cerebral y la valoración clínica utilizándose diferentes pruebas estadísticas. RESULTADOS: La media de los valores del CSI se comportó entre 48.5 y 50 durante el intraoperatorio y en 95.5 al extubar. Se evidenció que la evaluación clínica de profundidad anestésica mediante la TAM y la FC tienen una alta sensibilidad y valor predictivo positivo corroborada según mediciones del CSI. No se registraron recuerdos intraoperatorios. La recuperación anestésica fue valorada como buena. CONCLUSIONES: La evaluación del estado de profundidad anestésica según los predictores clínicos, muestran una fiabilidad similar a la obtenida mediante la monitorización del índice de Estado Cerebral.

Introduction: The acquired valvular heart diseases have a marked improvement with the surgical treatment; however, may to have a high incidence of intraoperative wake being necessary to monitor the deep anesthesia status by clinical signs assessment or single or computarized electroencephalographic registries. Objectives: To compare the anesthesia depth level by the monitoring of cerebral status and the intraoperative clinical assessment in patients candidates to surgical treatment. Method: A cross-sectional and descriptive study was conducted in 40 patients under general anesthesia. The existing relationship between the value of cerebral status rate and the clinical assessment were compared using different statistic tests. Results: The mean of CSI values was between 48.5 and 50 during the intraoperative period and in 95.5 at extubation. It was evidenced that the clinical assessment of anesthetic depth by the mean arterial tension (MAT) and the heart rate (HR) has a high sensitivity level and positive prediction value corroborated by CSI measurements. There weren't intraoperative recalls. The recovery from anesthesia was assessed as good. Conclusions: The assessment of the anesthesia depth status according to the clinical predictors shows a similar reliability to that obtained by the monitoring of cerebral status rate.

Estrategia anestésico-quirúrgica para resección de carcinoma renal con trombo en vena cava inferior y aurícula derecha: presentación de un caso

La resección quirúrgica del tumor más trombectomía es el tratamiento de elección siempre que el estado físico del paciente lo permita.Describir la conducta anestésica de un paciente tributario de una cirugía de alto riesgo cuya intervención quirúrgica constituye un gran desafío para cirujanos y anestesiólogos. Se presenta caso clínico de paciente masculino, 59 años, con diagnóstico de hipernefroma izquierdo y trombo en vena cava inferior con extensión a aurícula derecha al que se le realizó nefrectomía radical izquierda, exposición de vena cava inferior con maniobra de piggyback al hígado, atriotomía derecha y cavotomía inferior para extracción de trombo, en un tiempo quirúrgico total de 7 horas y 30 minutos. El proceder se realizó bajo anestesia general con un período mínimo de bypass cardiopulmonar durante la atriotomía y liberación del trombo. Se utilizó monitorización intraoperatoria (IO) estandarizada de parámetros vitales y además ecocardiografía transesofágica para detección de embolismos y la remoción completa del trombo de la aurícula derecha. La estrategia anestésica estuvo basada en la protección de las funciones renal, respiratoria, cardiovascular y cerebral. Durante el período intraoperatorio se tuvo especial cuidado para mantener cifras de pH y glicemias normales, así como euvolemia y normotermia(AU)