Opciones en Colombia para la regulación del uso de sistemas electrónicos con o sin dispensación de nicotina: un resumen de evidencias para política (policy brief) / Opciones en Colombia para la regulación del uso de sistemas electrónicos con o sin dispensación de nicotina: un resumen de evidencias para política (policy brief)

Objetivo: El propósito de este resumen de evidencias para política (policy brief) fue sintetizar en un formato amigable, la evidencia de investigación de mejor calidad disponible respecto al uso de sistemas electrónicos con o sin dispensación de nicotina y similares, y sobre los efectos de cuatro opciones de abordaje de regulación seleccionadas por el Ministerio de Salud y Protección Social. Estas intervenciones podrían mejorar lo que actualmente se está haciendo en materia de regulación de sistemas electrónicos con o sin dispensación de nicotina y similares en Colombia, especialmente para la protección de grupos vulnerables como son los niños y adolescentes quienes actualmente pueden acceder a estos dispositivos sin ninguna restricción, exponiéndose a temprana edad a sustancias como la nicotina y el propilenglicol, las cuales están asociadas con cáncer y otras enfermedades. El presente documento da cuenta de cuatro opciones de abordaje en términos de sus beneficios, daños y consideraciones acerca de la implementación, monitoreo, evaluación y equidad: • Opción 1: regulación de los SEAN, los SSSN y similares como productos sucedáneos del tabaco, en el marco de la legislación vigente; • Opción 2: regulación de los SEAN y similares como medicamentos para la cesación tabáquica; • Opción 3: regulación específica para los SEAN, los SSSN y similares como productos de consumo humano; • Opción 4: prohibición total para la fabricación, exportación, importación, comercialización, uso, consumo, publicidad, promoción y patrocinio de los SEAN, los SSSN y similares.

Análisis de costo-efectividad del clorhidrato de dexmedetomidina comparada con propofol y midazolam para la sedación ligera a moderada de adultos con ventilación mecánica invasiva en unidades de cuidado intensivo de Colombia / Cost-effectiveness analysis of dexmedetomidine hydrochloride compared to propofol and midazolam for mild to moderate sedation of adults with invasive mechanical ventilation in intensive care units in Colombia

Problema de investigación: Analizar los costos y la efectividad del clorhidrato de dexmedetomidina, propofol y midazolam para pacientes que requieren ventilación mecánica y sedación ligera a moderada en la Unidad de Cuidados Intensivos en Colombia. Tipo de evaluación económica: Análisis de costo-efectividad. Población objetivo: Pacientes adultos (hombres y mujeres) que requieren ventilación mecánica y sedación ligera-moderada en la Unidad de Cuidados Intensivos en Colombia. Se delimitó la población a aquellos pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva, debido a que la ventilación mecánica no invasiva por lo general no requiere sedación. Se excluyeron pacientes con enfermedad cardíaca, trastornos neurológicos agudos y graves, y pacientes que requieren procedimientos colon-rectales. Intervención y comparadores: I: clorhidrato de dexmedetomidina, C: propofol y midazolam. Horizonte temporal: Se empleó un horizonte temporal de 15 días, tomando en cuenta la disponibilidad de evidencia de efectividad y seguridad y las recomendaciones de los expertos clave durante la socialización y discusión. Perspectiva: La del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Tasa de descuento: No se requiere. Estructura del modelo: Se estructuró un árbol de decisión, que incluye los eventos generadores de costos basados en el curso clínico de la condición de salud objeto de la evaluación. Fuentes de datos de efectividad y seguridad: Ensayos clínicos y meta-análisis. Desenlaces y valoración: Días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos. Costos incluidos: Costo de medicamentos para el tratamiento, Costo relacionados al manejo de eventos adversos, Costo de procedimientos e insumos. Fuentes de datos de costos: SISMED, Manual tarifario ISS 2001 y SOAT 2015. Resultados del caso base: El clorhidrato de dexmedetomidina resulta ser una estrategia dominante, es decir que resulta menos costosa y más efectiva, con una estancia en UCI menor frente a la de propofol y idazolam con un costo esperado por estancia en UCI durante 15 días de $10.972872 frente a $11.032.746 y 11.116.602 respectivamente por cada paciente que requiere VM invasiva y sedación ligera a moderada. Análisis de sensibilidad: El análisis de sensibilidad univariado muestra que los resultados son robustos (cuando se pusieron a variar los parámetros entre sus valores mínimos y máximos) y que el clorhidrato de dexmedetomidina es una estrategia que siempre es dominante sobre los otros medicamentos incluidos en este estudio. Conclusiones y discusión: Desde la perspectiva del sistema general de seguridad social en \r\nsalud en Colombia, el clorhidrato de dexmedetomidina comparada con propofol y midazolam, para la sedación ligera a moderada de pacientes mayores de 18 años de edad con ventilación mecánica invasiva en unidades de cuidado intensivo, es una tecnología dominante, al asociarse con una estancia más corta en dicho servicio, indicando que sería una alternativa ahorradora para el país.(AU)

Análisis de costo-efectividad del condroitín más glucosamina comparado con acetaminofén, AINEs y celecoxib para el tratamiento sintomático de adultos con osteoartrosis de rodilla y mano en Colombia / Cost-effectiveness analysis of chondroitin plus glucosamine compared to acetaminophen, AINEs and celecoxib for the symptomatic treatment of adults with knee and hand osteoarthrosis in Colombia

Problema de investigación: Analizar los costos y la efectividad del condroitín más glucosamina, cetaminofén, celecoxib y AINEs para pacientes mayores de 50 años con osteoartrosis sintomática (primaria y secundaria) en Colombia. Tipo de evaluación económica: Análisis de costo-efectividad. Población objetivo: Personas mayores de 50 años de edad (hombres y mujeres) con osteoartrosis sintomática (primaria y secundaria) en Colombia. intervención y comparadores: I: condroitín más glucosamina, C: acetaminofén, celecoxib y AINEs. Horizonte temporal: Se empleó como horizonte temporal la expectativa de vida promedio de los pacientes con OA mayores a 50 años en Colombia. Puesto que la expectativa de vida promedio en Colombia es de 74 años para la población general (hombres y mujeres), se utilizó un horizonte de tiempo del modelo de 24 años con base en las estadísticas vitales del DANE. Perspectiva: La del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Tasa de descuento: Tanto los costos como los beneficios son descontados al valor presente, utilizando una tasa de descuento del 5%. Estructura del modelo: Se estructuró un modelo Markov reflejando el curso clínico de la enfermedad con ciclos anuales. Fuentes de datos de efectividad y seguridad: Revisión de ensayos clínicos, meta-análisis y literatura clínica para la obtención de los parámetros para la modelación dinámica de la osteoartrosis sintomática en Colombia, y para la determinación de la efectividad de las alternativas de comparación. Desenlaces y valoración: Años de vida ganados. Costos incluidos: Costo de medicamentos para el tratamiento, Costo relacionados al manejo de eventos adversos, Costo de procedimientos e insumos. Fuentes de datos de costos: SISMED, Manual tarifario ISS 2001, Guía de práctica clínica para el síndrome coronario agudo. Resultados del caso base: El costo esperado por año de vida ajustado por calidad ganado de condroitín más glucosamina fue de $ 4.218.759,75 por persona, de $5.694.205,75 con AINEs, de $3.312.855,30 con celecoxib y de $2.616.444,62 con acetaminofén. El acetaminofén resultó en el mayor número de años de vida ajustados por calidad ganados (6,917). Estos resultados implican que el acetaminofén sería costo-efectivo y que es una estrategia dominante respecto a sus comparadores. Análisis de sensibilidad: Los análisis de sensibilidad llevados a cabo sobre la tasa de descuento y las variables con mayor impacto sobre la RICE evidencian que ninguno de estos parámetros \r\nmodifica los resultados encontrados. La dominancia del acetaminofén es consistente ante los escenarios \r\nplanteados. Adicionalmente, con el umbral establecido de mínimo un PIB y máximo tres PIB per cápita, se observa que el acetaminofén tiene una probabilidad de cerca de 100% de ser más costo-efectivo que los otros medicamentos incluidos en este estudio. Conclusiones: En Colombia, desde la perspectiva del sistema general de seguridad social en salud, la terapia combinada de condroitín más glucosamina para el tratamiento sintomático de pacientes mayores de 50 años de edad con osteoartrosis de rodilla o mano, es una tecnología dominada, indicando que no sería una alternativa costo-efectiva para el país. Entre las opciones evaluadas, el acetaminofén es la tecnología con mejor costo-efectividad, pues se asocia con costos más bajos y un incremento en años de vida ajustados por calidad.(AU)

Análisis de impacto presupuestal de condroitín más glucosamina comparado con acetaminofén, AINES y celecoxib para osteoartrosis sintomática (primaria y secundaria) de la rodilla en Colombia / Analysis of budgetary impact of chondroitin plus glucosamine compared to acetaminophen, AINES and celecoxib for symptomatic (primary and secondary) osteoarthritis of the knee in Colombia

Tecnologías evaluadas: Nuevas: condroitín más glucosamina y AINES (celecoxib y meloxicam) Actuales: acetaminofén y AINES (ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco). Población: Pacientes mayores de 50 años con osteoartrosis sintomática (primaria y secundaria) en Colombia. Perspectiva: La perspectiva del presente AIP corresponde al tercero pagador, que en este caso es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos por mg de los medicamentos analizados y costos de eventos adversos relacionados al uso de los medicamentos. Fuente de costos: Los precios de cada tecnología considerada fueron calculados con la base de datos SISMED 2014 y los precios relacionados con los eventos adversos fueron extraídos de la guía de práctica clínica para el síndrome coronario agudo. Escenarios: En el escenario 1 se considera que la adopción de las nuevas tecnologías no llevaría a ningún cambio en el mercado, debido a la fuerte preferencia de los médicos para el uso de las tecnologías actuales. En el escenario 2 se asume que la adopción de las nuevas tecnologías resultará en una disminución en el costo de dichas tecnologías, implicando un pequeño aumento en su participación de mercado. Resultados: Se requeriría una inversión de $324.848.741.965,21 para el año 1, $408.850.393.031,63 para el año 2 y $516.306.727.474,66 para el año 3 para la adopción de las terapias condroitín más glucosamina, meloxicam y celecoxib en el POS para el tratamiento de pacientes con osteoartrosis sintomática (primaria y secundaria) de la rodilla en Colombia, bajo el presupuesto que la inclusión de los nuevos medicamentos no llevaría a un cambio en la participación del mercado. Asumiendo que el precio de las nuevas terapias disminuyera y por tal razón la participación del mercado de dichas terapias aumentaría,\tel impacto presupuestal aumentaría a \r\n$33.328.838.947,92 en el año 1, de $44.301.385.949,68 en el año 2 y de $59.253.690.046,56 en el año 3.(AU)

Análisis de impacto presupuestal de dexmedetomidina comparado con propofol y midazolam para pacientes que requieren ventilación mecánica y sedación ligera a moderada en Colombia / Analysis of budget impact of dexmedetomidine compared to propofol and midazolam for patients requiring mechanical ventilation and mild to moderate sedation in Colombia

Tecnologías evaluadas: Nuevas: dexmedetomidina y propofol, Actuales: midazolam. Población: Pacientes mayores de 18 años que requieren ventilación mecánica y sedación ligera a moderada en la unidad de cuidados intensivos en Colombia. Perspectiva: La perspectiva del presente AIP corresponde al tercero pagador, \r\nque en este caso es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. Horizonte Temporal; El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos por mg de los medicamentos analizados Costo de la estancia en la unidad de cuidados intensivos para adultos. Fuentes de Costos:Los precios de cada tecnología considerada fueron calculados con la base de datos SISMED. El precio de la estancia en la unidad de cuidados intensivos fue consultado en el Manual tarifario ISS 2001 + 30%. Escenarios: En el escenario 1 se considera una igualación progresiva de las participaciones de mercado de todos los medicamentos analizados, dejando la dexmed etomidina con la mayor participación del mercado en el año 3. \r\nEn el escenario 2, se asuma que la dexmedetomidina aún llegaría a obtener una participación del mercado más grande en el año 3, basado en los resultados de la evaluación económica que demuestran que la dexmedetomidina es más costo-efectiva que el midazolam y el propofol. Resultados: La adopción de las terapias nuevas, dexmedetomidina y propofol como terapia de mantenimiento para pacientes en la unidad de \r\ncuidados intensivos que requieren ventilación mecánica y sedación ligera a moderada en Colombia requeriría una inversión de $77.37.201.413 en el año 1 año después de su inclusión en el POS, de $88.136.281.575 y de $101.244.561.209 después del segundo y tercer año respectivamente.(AU)

Análisis de impacto presupuestal de las terapias combinadas bosentan + sildenafil, ambrisentan + tadalafil e iloprost + bosentan en pacientes diagnosticados con hipertensión pulmonar grupo 1 (HAPG1 idiopática-HAPI y asociada-HAPA) de clase funcional II, I / Budget impact analysis of the combination therapies bosentan + sildenafil, ambrisentan + tadalafil and iloprost + bosentan in patients diagnosed with pulmonary hypertension group 1 (idiopathic HAPG1-HAPI and associated-HAPA) functional class II, I

Tecnologías evaluadas: Nueva: ambrisentan (principal) + tadalafil (complementario) Nueva: iloprost (principal) + bosentan (complementario), Actual: bosentan (principal) + sildenafil (complementario). Población: Pacientes diagnosticados con hipertensión pulmonar grupo 1 (HAP idiopática-HAPI y asociada-HAPA) de clase funcional II, III y IV de la NYHA/WHO en Colombia. Perspectiva: La perspectiva del presente AIP corresponde al tercero pagador, que en este caso es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. Horizonte Temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costo promedio ponderado de l mg de a mbrisentán, tadalafil, bosentan y sildenafil y costo promedio del mcg del iloprost en Colombia; Costo de las dosis individuales y en terapia combinada de ambrisentan, tadalafil, bosentan, sildenafil e iloprost para la población objetivo del AIP Colombia. Fuentes de Costos: Precios de ambrisentan, tadalafil, bosentan, sildenafil e iloprost en sus diferentes CUM s reportados por SISMED. Escenarios: Escenario 1: la participación de mercado de iloprost se reduce significativamente mientras que ambrisentan gana un espacio importante y bosentan disminuye ligeramente su participación en el primer año y la conserva \r\nen los dos años siguientes debido a que i) iloprost no es más efectivo que bosentan o ambrisentan, ii) la terapia combinada ambrisentan + tadalafil reduce hospitalizaciones, iii) ambrisentan es más barata que iloprost y iv) el sistema de salud en Colombia viene ganando eficiencia. Además, en la práctica la mayoría \r\nde los pacientes inician con terapia combina da y con seguridad 100% de ellos hace tránsito a terapia combinada si comenzaron con monoterapia; Escenario 2: la participación de mercado de ambrisentan se incrementa de manera pausada y llega a un nivel no superior a la participación de mercado de iloprost, que mantiene un segmento importante del mercado por la fuerte formulación de ese medicamento. En este escenario bosentan conserva su participación de mercado inalterada dada su comprobada efectividad en el tratamiento de HAPG1 y a que es la tecnología más antigua y conocida en el mercado. Resultados:\r\nEl costo de la tecnología actual de la terapia combinada bosentan + sildenafil, es de 98.773 millones COP en el año base. Bajo el escenario 1, el costo de adopción de las terapias combinadas nuevas analizadas, ambrisentan + tadalafil e iloprost + bosentan, implica un esfuerzo financiero adicional de 12.318 millones COP, mientras que bajo el escenario 2 el esfuerzo adicional es de 40.645 millones COP, es decir, 3.3 veces más. Para el segundo año el es fuerzo adicional requerido decrece con relación al año 1 ubicándose en 2.734 y de 3.071 millones COP en los escenarios 1 y 2 respectivamente. En el tercer año el impacto adicional se incrementa en 3.215 y 7.055 millones COP en cada caso.(AU)

Evaluación de efectividad y seguridad comparativas del filgrastim para la prevención de neutropenia febril, en pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia citotóxica / Comparative effectiveness and safety assessment of filgrastim for the prevention of febrile neutropenia in cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy

Introducción: la neutropenia febril es una complicación frecuente en pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia citotóxica. Entre las opciones para prevenir esta complicación está el filgrastim. Esta evaluación de tecnología se desarrolló para informar la toma de decisiones en el marco de la actualización integral del Plan Obligatorio de Salud para Colombia. Objetivo: examinar la efectividad y seguridad comparativas del filgrastim para la prevención de neutropenia febril, en pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia citotóxica. Metodología: se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects y LILACS. La tamización de referencias se realizó por dos revisores de forma independiente y la selección de estudios fue hecha por un revisor, aplicando los criterios de elegibilidad predefinidos en el protocolo de la evaluación. La calidad de las revisiones sistemáticas se valoró con la herramienta AMSTAR. Se realizó una síntesis narrativa y meta-analítica de las estimaciones del efecto para las comparaciones y desenlaces de interés. Resultados: los hallazgos de efectividad y seguridad de la presente evaluación se basan en tres revisiones sistemáticas de calidad media, tres meta-análisis de comparaciones directas (dos publicados y uno de novo) y ocho ensayos clínicos cabeza a cabeza, siete de ellos aleatorizados, incluyendo dos estudios de no inferioridad, para un total aproximado de 1072 pacientes. Se identificó evidencia de los efectos del filgrastim comparado con pegfilgrastim para una variedad de desenlaces incluyendo, neutropenia febril, hospitalización asociada, mortalidad, retraso en la quimioterapia, eventos adversos globales, serios y específicos. La evidencia disponible corresponde a adultos con cáncer de mama, linfoma no Hodgkin y enfermedad de Hodgkin, y población pediátrica con sarcomas. También se presentan los eventos adversos reportados en la etapa post-clínica con el uso del filgrastim. Conclusiones: la evidencia identificada en esta evaluación de tecnología, muestra efectos mixtos en la efectividad y seguridad del filgrastim para la prevención de neutropenia febril, en pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia citotóxica: los resultados de efectividad indican que este medicamento puede ser similar o menos efectivo frente a su comparador y para algunos desenlaces existe incertidumbre. Respecto a la seguridad comparada del filgrastim, esta puede ser similar o incierta. A juicio de los expertos clínicos, el balance entre los beneficios y riesgos no favorece al filgrastim ni a su comparador.(AU)

Evaluación de efectividad y seguridad comparativas del mesna para la prevención de cistitis hemorrágica, en pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia con oxazofosfamidas / Evaluation of comparative effectiveness and safety of mesna for the prevention of hemorrhagic cystitis in patients with cancer undergoing oxazophosphamide chemotherapy

Introducción: la cistitis hemorrágica es una complicación frecuente en pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia con ciclofosfamida o isofosfamida. Entre las opciones para prevenir esta complicación está el mesna. Esta evaluación de tecnología se desarrolló para informar la toma de decisiones en el marco de la actualización integral del Plan Obligatorio de Salud para Colombia. Objetivo: examinar la efectividad y seguridad comparativas del mesna para la prevención de cistitis hemorrágica, en pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia con oxazofosfamidas. Metodología: se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects y LILACS. La tamización de referencias se realizó por dos revisores de forma independiente y la selección de estudios fue hecha por un revisor, aplicando los criterios de elegibilidad predefinidos en el protocolo de la evaluación. La calidad de las revisiones sistemáticas se valoró con la herramienta AMSTAR. Se realizó una síntesis narrativa de las estimaciones del efecto para las comparaciones y desenlaces de interés. Resultados: los hallazgos de efectividad y seguridad de la presente evaluación se basan en una revisión narrativa y diez ensayos clínicos cabeza a cabeza, nueve de ellos aleatorizados, para un total aproximado de 787 pacientes. Se identificó evidencia de los efectos del mesna comparado con diuresis forzada, irrigación vesical continua, N-acetilcisteína, placebo y no mesna para una variedad de desenlaces incluyendo, cistitis hemorrágica, microhematuria, macrohematuria, hematuria de diferentes grados y eventos adversos específicos. La evidencia disponible corresponde principalmente a adultos con cáncer de pulmón, leucemias, linfoma no Hodgkin, enfermedad de Hodgkin, cáncer de mama y sarcomas, tratados con ifosfamida o ciclofosfamida y sometidos a trasplante de médula ósea. También se presentan los eventos adversos reportados en la etapa post-clínica con el uso del mesna. Conclusiones: la evidencia identificada en esta evaluación de tecnología, muestra efectos mixtos en la efectividad y seguridad del mesna para la prevención de cistitis hemorrágica, en pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia con oxazofosfamidas: algunos resultados de efectividad demuestran que este medicamento es superior a sus comparadores y para otros desenlaces resulta similar. Respecto a su seguridad, algunos datos indican que esta tecnología no representa diferencias frente a sus alternativas y en otros efectos muestra ser inferior. A juicio de los expertos clínicos y representantes de los pacientes, el mesna tiene una relación favorable entre los beneficios y riesgos, esto sugiere que los efectos deseables con el uso de esta tecnología superan a los efectos indeseables.(AU)

Evaluación de efectividad y seguridad comparativas del sildenafilo para el tratamiento de pacientes con hipertensión arterial pulmonar / Comparative effectiveness and safety assessment of sildenafil for the treatment of patients with pulmonary arterial hypertension

Introducción: la hipertensión arterial pulmonar es una enfermedad grave y progresiva. Si la enfermedad no es tratada, la sobrecarga de presión del ventrículo derecho lleva a dilatación, hipertrofia, falla cardíaca en estado final entre dos a tres años y a muerte. El sildenafilo, un inhibidor de la Fosfodiesterasa tipo 5, es una alternativa para su tratamiento actualmente en uso clínico. Esta evaluación de tecnología se desarrolló para informar la toma de decisiones en el marco de la actualización integral del Plan Obligatorio de Salud para Colombia. Objetivo: examinar la efectividad y seguridad comparativas del sildenafilo para el tratamiento de pacientes con hipertensión arterial pulmonar. Metodología: se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects y LILACS. La tamización de referencias se realizó por dos revisores de forma independiente y la selección de estudios fue hecha por un revisor, aplicando los criterios de elegibilidad predefinidos en el protocolo de la evaluación. La calidad de las revisiones sistemáticas se valoró con la herramienta AMSTAR. Se realizó una síntesis narrativa de las estimaciones del efecto para las comparaciones y desenlaces de interés. Resultados: los hallazgos de efectividad y seguridad de la presente evaluación se basan en cuatro revisiones sistemáticas, dos de calidad alta y dos de calidad media, y cuatro ensayos controlados aleatorizados cabeza a cabeza, en general de buena calidad, para un total aproximado de 658 pacientes. Se identificó evidencia de los efectos del sildenafilo en monoterapia comparado con bosentán, y en terapia combinada más bosentán o epoprostenol, para una variedad de desenlaces incluyendo el tiempo al primer evento de morbilidad/mortalidad, capacidad de ejercicio, mortalidad, hospitalización, cambio en la clase funcional (OMS), empeoramiento de la hipertensión, trasplante de pulmón, disnea, parámetros hemodinámicos, calidad de vida, eventos adversos globales, serios y específicos. La evidencia disponible corresponde a adultos con hipertensión arterial pulmonar, de clase funcional (OMS) I, II, III y IV. También se presentan los eventos adversos reportados en la etapa post-clínica con el uso del sildenafilo. Conclusiones: la evidencia identificada en esta evaluación de tecnología, muestra efectos mixtos en la efectividad y seguridad del sildenafilo para el tratamiento de adultos con hipertensión arterial pulmonar: en cuanto a la monoterapia con sildenafilo, los resultados de efectividad demuestran que este medicamento es similar a sus comparadores; respecto a su seguridad, hay incertidumbre. En terapia combinada, algunos hallazgos de efectividad muestran superioridad del sildenafilo frente a sus comparadores, otros datos indican que esta tecnología es similar respecto a sus alternativas y para algunos desenlaces existe incertidumbre. La seguridad comparada del sildenafilo en terapia combinada puede ser mayor, similar, menor o incierta. A juicio de los expertos clínicos y representantes de los pacientes, el sildenafilo en monoterapia y en terapia combinada, tiene una relación favorable entre los beneficios y riesgos, esto sugiere que los efectos deseables con el uso de esta tecnología superan a los efectos indeseables.(AU)

Frecuencia de nefrotoxicidad y su severidad en niños de unidad de cuidados intensivos e intermedios pediátricos, expuestos a medio de contraste intravenoso, para realización de tomografía computarizada / Frequency and Severity of Nephrotoxicity in Children of Intensive and Intermediate Pediatric Care Unit, Exposed to Intravenous Contrast Media for Computerized Tomography

Introducción: El objetivo de este artículo es estimar la frecuencia y severidad de la nefrotoxicidad en población pediátrica expuesta a medio de contraste intravenoso, para realización de tomografía, en unidad de cuidados intensivos e intermedios de un hospital. Métodos: Estudio descriptivo prospectivo. El medio de contraste utilizado fue iodado monómero no iónico de baja osmolalidad en pacientes con edades entre 30 días y 18 años. Se realizó recolección de datos previa y posterior a la aplicación del contraste. Se definió como nefrotoxicidad si después de la aplicación del medio de contraste y hasta 72 horas posteriores se cumplía cualquier estadio de los criterios RIFLE pediátricos (Riesgo, Lesión o Falla) o un aumento mayor del 25 % de la creatinina de base. Resultados: Se realizaron 68 tomografías con aplicación de medio de contraste intravenoso y se analizaron 40 eventos. De estos, 4 cumplieron la definición de nefrotoxicidad (10 %). Ninguno requirió terapia de reemplazo renal ni falleció durante su estancia en unidad de cuidados intensivos. Conclusiones: La frecuencia de nefrotoxicidad por medio de contraste en niños de unidad de cuidados intensivos e intermedios pediátricos se encuentra dentro de lo reportado en la literatura en la población general, a pesar de las múltiples comorbilidades que presentan estos pacientes. El estricto seguimiento hemodinámico que se les realiza a los pacientes pediátricos en unidades de cuidado crítico, hace que su estado de hidratación sea adecuadamente regulado, medida que ha sido demostrada como la mejor nefroprotección en múltiples estudios.

Introduction: The purpose of this article is to estimate the frequency and severity of nephrotoxicity in a pediatric population exposed to intravenous contrast medium, in order to perform computerized tomography in Intensive and Intermediate care unit of a pediatric hospital. Methods: The descriptive prospective study. The contrast medium used was iodinated monomer nonionic of low osmolality, in patients between the ages of 30 days to 18 years. Data was collected before and after the application of the contrast medium. It was defined as nephrotoxicity if, after applying the contrast medium, any stage of the RIFLE (Risk, Injury, or Failure) pediatric criteria or an increase greater than 25% of baseline creatinine was met up to 72 hours later. Results: 68 CT scans with application of intravenous contrast and 40 events were analyzied.in patients in intensive and intermediate pediatric care units. Forty events were analyzed. Of these, four events met the definition of nephrotoxicity (10%). None of the four required renal replacement therapy or died during their stay in intensive care unit. Conclusion: The frequency of nephrotoxicity by contrast medium in children intensive and intermediate pediatric care unit is met within that reported in the literature in the general population, despite the multiple comorbidities in these patients. The strict hemodynamic monitoring, which is undergo pediatric patients in critical care units, it makes the hydration status of these patients, it is properly regulated, as has been proven as the best nephroprotection in multiple studies.

Efectividad y seguridad de la somatropina para el tratamiento de la restricción del crecimiento en niñas con síndrome de Turner / Effectiveness and safety of somatropin for the treatment of growth restriction in girls with Turner syndrome

Introducción: la somatropina es una opción para el tratamiento de la restricción del crecimiento en niñas con síndrome de Turner. Esta evaluación tecnológica se desarrolló en el marco de la actualización integral del Plan Obligatorio de Salud para el año 2015. Objetivo: evaluar la efectividad y seguridad de la somatropina comparada con placebo o no tratamiento para la restricción del crecimiento en niñas con síndrome de Turner. Metodología: la evaluación fue realizada de acuerdo con un protocolo definido a priori por el grupo desarrollador. Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects y LILACS, sin restricciones de idioma y limitada a revisiones sistemáticas publicadas en los últimos cinco años. Las búsquedas en bases de datos fueron hechas entre octubre y diciembre de 2014 y se complementaron mediante búsqueda manual en bola de nieve y una consulta con expertos temáticos. La tamización de referencias se realizó por dos revisores de forma independiente y los desacuerdos fueron resueltos por consenso. La selección de estudios fue realizada mediante la revisión en texto completo de las referencias preseleccionadas, verificando los criterios de elegibilidad. Se seleccionaron revisiones sistemáticas de ensayos clínicos, su calidad fue valorada con la herramienta AMSTAR. Las características de las revisiones fueron extraídas a partir de las publicaciones originales. Se realizó una síntesis narrativa de las estimaciones del efecto para las comparaciones y desenlaces de interés a partir de los estudios de mejor calidad con AMSTAR. Resultados: se seleccionó una revisión sistemática que incluyó 28 ensayos clínicos (1830 pacientes), cinco de estos ensayos (496 pacientes) fueron relevantes para la pregunta abordada por la presente evaluación. La somatropina comparada con placebo se asoció con un aumento estadísticamente significativo de la velocidad de crecimiento y no presentó una diferencia estadísticamente significativa sobre el contenido mineral óseo total. En comparación con no tratamiento, la somatropina se asoció con un aumento estadísticamente significativo de la velocidad de crecimiento, desviación estándar de la velocidad de crecimiento, talla, desviación estándar de la talla, desviación estándar de la talla para adulto con Turner y desviación estándar de la talla ajustada por edad específica para síndrome de Turner. La velocidad de crecimiento fue significativamente más alta con bajas y altas dosis de somatropina en comparación con placebo. Se presentó una diferencia estadísticamente significativa en contra de la somatropina versus placebo sobre la frecuencia de otitis media (ocurrencia/empeoramiento). En comparación con no tratamiento, la somatropina se asoció con una disminución estadísticamente significativa en la aparición de bocio, y un aumento estadísticamente significativo en la ocurrencia de procedimientos quirúrgicos, otitis media, trastornos del oído, trastornos de la articulación, trastornos respiratorios y sinusitis. Conclusiones: el desempeño global de la somatropina para el tratamiento de la restricción del crecimiento en niñas con síndrome de Turner, muestra que la mayoría de los desenlaces de efectividad favorecen a la somatropina, mientras que la mayoría de los eventos adversos están en contra de esta tecnología. Estas conclusiones se basan en los hallazgos de una revisión sistemática de alta calidad.(AU)

Detección de anticuerpos circulantes en suero para el diagnóstico de pénfigo / Detection of circulating antibodies in serum for the diagnosis of pemphigus

Objetivo: realizar una revisión, apreciación crítica y síntesis de la evidencia disponible sobre la validez diagnóstica de la detección de anticuerpos circulantes para el diagnóstico de pénfigo. Metodología: se realizó una búsqueda de evidencia en las bases de datos: MEDLINE, EMBASE, la Librería Cochrane y LILACS. Adicionalmente, se hizo se indagó por estudios locales a través del motor de búsqueda Google. Dos evaluadores de manera independiente, tamizaron las referencias obtenidas, resolviendo las discrepancias por consenso. Resultados: se identificaron 105 publicaciones. Con los resultados obtenidos, no fue posible identificar revisiones sistemáticas de la literatura ni estudios de validez diagnóstica. Se hizo una preselección de 4 estudios observacionales descriptivos que fueron excluidos. Conclusiones: con los hallazgos de las búsquedas de evidencia, no es posible evaluar la utilidad de las pruebas usadas en de la detección de anticuerpos circulantes en suero para el diagnóstico de pénfigo.(AU)

Efectividad y seguridad de la cefotaxima para el tratamiento de niños con meningitis bacteriana aguda / Effectiveness and safety of cefotaxime for the treatment of children with acute bacterial meningitis

Introducción: la cefotaxima es una opción para el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda asociada a la comunidad. Esta evaluación tecnológica se desarrolló en el marco de la actualización integral del Plan Obligatorio de Salud para el año 2015. Objetivo: evaluar la efectividad y seguridad de la cefotaxima como terapia empírica de primera línea en monoterapia y en combinación con ampicilina o vancomicina, comparada con ceftriaxona, ampicilina más cefepime, ampicilina más cloranfenicol, ampicilina más gentamicina y ceftriaxona más vancomicina, para meningitis bacteriana aguda asociada a la comunidad en niños. Metodología: la evaluación fue realizada de acuerdo con un protocolo definido a priori por el grupo desarrollador. Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects y LILACS, sin restricciones de idioma y limitada a revisiones sistemáticas publicadas en los últimos cinco años. Las búsquedas en bases de datos fueron hechas en noviembre de 2014 y se complementaron mediante búsqueda manual en bola de nieve y una consulta con expertos temáticos. La tamización de referencias se realizó por dos revisores de forma independiente y los desacuerdos fueron resueltos por consenso. La selección de estudios fue realizada mediante la revisión en texto completo de las referencias preseleccionadas, verificando los criterios de elegibilidad. Se incluyeron revisiones sistemáticas de ensayos clínicos, su calidad fue valorada con la herramienta AMSTAR. Las características de las revisiones fueron extraídas a partir de las publicaciones originales. Se realizó una síntesis narrativa de las estimaciones del efecto para las comparaciones y desenlaces de interés a partir de los estudios de mejor calidad con AMSTAR. Los meta-análisis se realizaron con el método de Mantel-Haenszel y un modelo de efectos fijos, en el programa RevMan 5.2. Resultados: se seleccionó una revisión sistemática que incluyó 19 ensayos clínicos (1496 pacientes), cuatro de estos ensayos (266 pacientes) fueron relevantes para la pregunta abordada por la presente evaluación. La cefotaxima como monoterapia comparada con ceftriaxona presentó una mayor positividad del cultivo del líquido cefalorraquídeo, para esta misma comparación, la evidencia sobre la mortalidad fue escasa. La cefotaxima en monoterapia comparada con ampicilina-cloranfenicol no presentó una diferencia estadísticamente significativa sobre la mortalidad y se asoció con una reducción estadísticamente significativa de la positividad del cultivo de líquido cefalorraquídeo. La cefotaxima en monoterapia no presentó diferencias estadísticamente significativas frente a la combinación de ampicilina más cloranfenicol o gentamicina para los desenlaces mortalidad, sordera y positividad del cultivo de líquido cefalorraquídeo. La cefotaxima en monoterapia comparada con ceftriaxona se asoció con una reducción estadísticamente significativa en la frecuencia de diarrea, para esta misma comparación, no se presentaron diferencias estadísticamente significativas respecto a otros eventos adversos. No se presentaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la incidencia de eventos adversos (diarrea, neutropenia y rash en piel) de cefotaxima en monoterapia comparada con ampicilina más cloranfenicol o gentamicina. Conclusiones: el desempeño global de la cefotaxima como monoterapia empírica de primera línea para niños con meningitis bacteriana aguda asociada a la comunidad, muestra que en la mayoría de los desenlaces de efectividad y seguridad los efectos con la cefotaxima son similares frente a sus comparadores. Estas conclusiones se basan en los hallazgos de una revisión sistemática de alta calidad.(AU)

Efectividad y seguridad de la somatropina para el tratamiento de niños con déficit de la hormona del crecimiento / Effectiveness and safety of somatropin for the treatment of children with growth hormone deficiency

Introducción: la somatropina es una opción para el tratamiento del déficit de la hormona del crecimiento en niños. Esta evaluación tecnológica se desarrolló en el marco de la actualización integral del Plan Obligatorio de Salud para el año 2015. Objetivo: evaluar la efectividad y seguridad de la somatropina comparada con placebo o no tratamiento para el déficit de la hormona del crecimiento en niños. Metodología: la evaluación fue realizada de acuerdo con un protocolo definido a priori por el grupo desarrollador. Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects y LILACS, sin restricciones de idioma y limitada a revisiones sistemáticas publicadas en los últimos cinco años. Las búsquedas en bases de datos fueron hechas entre octubre y diciembre de 2014 y se complementaron mediante búsqueda manual en bola de nieve y una consulta con expertos temáticos. La tamización de referencias se realizó por dos revisores de forma independiente y los desacuerdos fueron resueltos por consenso. La selección de estudios fue realizada mediante la revisión en texto completo de las referencias preseleccionadas, verificando los criterios de elegibilidad. Se incluyeron revisiones sistemáticas de ensayos clínicos, su calidad fue valorada con la herramienta AMSTAR. Las características de las revisiones fueron extraídas a partir de las publicaciones originales. Se realizó una síntesis narrativa de las estimaciones del efecto para las comparaciones y desenlaces de interés a partir de los estudios de mejor calidad con AMSTAR. Resultados: se seleccionó una revisión sistemática que incluyó 28 ensayos clínicos (1830 pacientes), uno de estos ensayos (19 pacientes) fue de interés para la presente evaluación. La somatropina comparada con no tratamiento se asoció con un aumento estadísticamente significativo de la velocidad de crecimiento, la desviación estándar de la talla y los niveles de IGF-1 (somatomedina C). Conclusiones: el desempeño global de la somatropina para el tratamiento de niños con déficit de la hormona del crecimiento, muestra que la totalidad de los desenlaces de efectividad favorecen a la somatropina, en cuanto a su seguridad comparativa existe incertidumbre. Estas conclusiones se basan en los hallazgos de una revisión sistemática de alta calidad.(AU)

Detección de anticuerpos circulantes en biopsia de tejido para el diagnóstico de dermatitis herpetiforme / Detection of circulating antibodies in tissue biopsy for the diagnosis of dermatitis herpetiformis

Introducción: la dermatitis herpertiforme (DH), es una enfermedad crónica inflamatoria de la piel. Se caracteriza por la presencia de lesiones pruriginosas de diversas formas y de hallazgos histopatológicos típicos. Se ha considerado como la expresión cutánea de la enteropatía sensible al gluten (ESG), indistinguible de la enfermedad celiaca. Es una entidad con baja prevalencia y se presenta con más frecuencia en la tercera década de la vida. Afecta principalmente a individuos caucásicos. El diagnóstico de realiza a través de la detección de un depósito granular de Inmunoglobulina A (IgA) en la unión dermoepidérmica, a través de un estudio de inmunofluorescencia directa (IFD) de una muestra de piel sana perilesional. Estos depósitos con frecuencia se localizan en las puntas de las papilas dérmicas. La negatividad del estudio de inmunofluorescencia directa debe hacer dudar del diagnóstico. El tratamiento consiste en mantener una dieta estricta libre de gluten, el manejo de las lesiones y la prescripción de dapsona para el manejo de las erupciones cutáneas. Objetivo: evaluar la utilidad de la detección de anticuerpos circulantes en biopsia de tejido para el diagnóstico de la dermatitis herpetiforme. \r\nResultados: se identificaron 174 publicaciones. Con los resultados obtenidos, no fue posible identificar revisiones sistemáticas de la literatura ni estudios de validez diagnóstica de la IFD. Se hizo una preselección de 18 estudios observacionales descriptivos. Fueron incluidos nueve series de casos. Se presentan los datos descriptivos sobre la positividad de la IFD para el diagnóstico de la DH. Conclusiones: \r\nactualmente se considera que la IFD es el patrón de oro para el diagnóstico de la DH.(AU)

Utilidad del fototest para el diagnóstico de urticaria solar / Usefulness of the fototest for the diagnosis of solar urticaria

INTRODUCCIÓN: Aunque las manifestaciones clínicas son de gran ayuda para el diagnóstico de urticaria solar, se plantea el uso del fototest como una herramienta útil para la confirmación de la entidad. OBJETIVO: Realizar una revisión, apreciación crítica y síntesis de la evidencia disponible sobre la validez y utilidad del fototest para el diagnóstico de urticaria solar. METODOLOGÍA: : la evaluación fue realizada de acuerdo con un protocolo definido a priori por el grupo desarrollador. Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, LILACS y Google, sin restricciones de idioma, fecha de publicación y tipo de estudio. Las búsquedas electrónicas fueron hechas en septiembre de 2014 y se complementaron mediante búsqueda manual en bola de nieve y una consulta con expertos temáticos. La tamización de referencias se realizó por dos revisores de forma independiente y los desacuerdos fueron resueltos por consenso. La selección de estudios fue realizada mediante la revisión en texto completo de las referencias preseleccionadas, verificando los criterios de elegibilidad predefinidos. Las características y hallazgos de los estudios fueron extraídos a partir de las publicaciones originales. Se realizó un análisis estadístico descriptivo. RESULTADOS: No se identificó evidencia respecto a la validez diagnóstica del fototest comparado con el diagnóstico clínico para la confirmación de urticaria solar en pacientes con sospecha de la entidad. En pacientes con sospecha o diagnóstico clínico de urticaria solar, el fototest fue positivo (anormal) en el 91.04% y negativo (normal) en un 8.95% (estimaciones basadas en una muestra de 346 pacientes de 17 series de casos). CONCLUSIONES: el fototest es una prueba útil para confirmar el diagnóstico de urticaria solar en pacientes con sospecha clínica de la entidad, también para inducir en condiciones de laboratorio las lesiones urticarianas en aquellos pacientes con diagnóstico clínico de urticaria solar. La calidad de la evidencia es limitada por el diseño de los estudios.(AU)

Tendencias de los fenotipos de resistencia bacteriana en hospitales públicos y privados de alta complejidad de Colombia / Trends of bacterial resistance phenotypes in high-complexity public and private hospitals in Colombia

Objetivo. Describir y comparar las frecuencias de los fenotipos de resistencia bacteriana de microorganismos obtenidos de pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI) y otros servicios de hospitalización (no UCI) públicos y privados de alta complejidad de Colombia. Métodos. Estudio observacional, analítico, retrospectivo y multicéntrico, en el cual se consolidaron los registros de los aislamientos bacterianos y los fenotipos de resistencia bacteriana de los microorganismos obtenidos de pacientes atendidos en UCI y no UCI de 79 hospitales públicos y privados de alta complejidad en el período de enero de 2007 a diciembre de 2009. La información se analizó con el programa WHONET® versión 5.5 (OMS) de acuerdo con las recomendaciones del Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio 2009 y se resumió en un formato de extracción de datos en Excel®. Se realizó un análisis descriptivo en el cual se calcularon proporciones. El análisis de tendencias se realizó mediante la prueba de correlación de rangos de Spearman. Resultados. Las tendencias de los fenotipos de resistencia bacteriana de 2007 a 2009 muestran un comportamiento incremental en la proporción de Enterococcus faecium resistente a vancomicina, Klebsiella pneumoniae resistente a imipenem y a ciprofloxacina, Escherichia coli resistente a ceftazidima, y Enterobacter cloacae resistente a cefotaxima (ρ = 1, P < 0,01) y una disminución de la proporción de los fenotipos E. coli resistente a ciprofloxacina, K. pneumoniae resistente a ceftazidima, Staphylococcus aureus resistente a oxacilina, y Pseudomonas aeruginosa resistente a ceftazidima y a ciprofloxacina (ρ = –1, P < 0,01). Conclusiones. El análisis de tendencias presentado en este estudio constituye la línea de base para el establecimiento de un subsistema nacional de vigilancia epidemiológica. Las tendencias observadas muestran que la resistencia bacteriana a los antimicrobianos en el ámbito hospitalario es un fenómeno dinámico en Colombia y son evidencia de la emergencia de los fenotipos Efa-van y Kpn-imp en los hospitales.

Objective. Describe and compare the frequency of bacterial resistance phenotypes of microorganisms obtained from patients in intensive care units (ICU) and other (non- ICU) high-complexity public and private hospital services in Colombia. Methods. A retrospective observational, analytical, multicenter study was conducted. The records from January 2007 to December 2009 on bacterial isolates and bacterial resistance phenotypes of microorganisms obtained from ICU and non- ICU patients in 79 high-complexity public and private hospitals were consolidated. The information was analyzed with the WHONET® 5.5 (WHO) software, following the 2009 recommendations of the Clinical and Laboratory Standards Institute, and summarized on an Excel® spreadsheet. A descriptive analysis with the calculation of proportions was performed. The trends were analyzed with Spearman rank correlation. Results. The 2007–2009 trends for bacterial resistance phenotypes show increased percentages of vancomycin-resistant Enterococcus faecium, imipenem-resistant Klebsiella pneumoniae, ciprofloxacin-resistant K. pneumoniae, ceftazidime-resistant Escherichia coli and cefotaxime-resistant Enterobacter cloacae (r = 1, P < 0.01), and reduced percentages of ciprofloxacin-resistant E. coli, ceftazidime-resistant K. pneumoniae, oxacillinresistant Staphylococcus aureus, ceftazidime-resistant Pseudomonas aeruginosa, and ciprofloxacin-resistant P. aeruginosa (r = –1, P < 0.01). Conclusions. The trend analysis presented in this study is the baseline for establishing a national epidemiological surveillance subsystem. The trends observed reveal that bacterial resistance to antimicrobial drugs in hospitals in Colombia is a dynamic phenomenon, with evidence of the emergence of vancomycin-resistant E. faecium and imipenem-resistant K. pneumoniae phenotypes in the hospitals.

[Trends of bacterial resistance phenotypes in high-complexity public and private hospitals in Colombia]. / Tendencias de los fenotipos de resistencia bacteriana en hospitales públicos y privados de alta complejidad de Colombia.

OBJECTIVE: Describe and compare the frequency of bacterial resistance phenotypes of microorganisms obtained from patients in intensive care units (ICU) and other (non-ICU) high-complexity public and private hospital services in Colombia. METHODS: A retrospective observational, analytical, multicenter study was conducted. The records from January 2007 to December 2009 on bacterial isolates and bacterial resistance phenotypes of microorganisms obtained from ICU and non-ICU patients in 79 high-complexity public and private hospitals were consolidated. The information was analyzed with the WHONET(®) 5.5 (WHO) software, following the 2009 recommendations of the Clinical and Laboratory Standards Institute, and summarized on an Excel(®) spreadsheet. A descriptive analysis with the calculation of proportions was performed. The trends were analyzed with Spearman rank correlation. RESULTS: The 2007-2009 trends for bacterial resistance phenotypes show increased percentages of vancomycin-resistant Enterococcus faecium, imipenem-resistant Klebsiella pneumoniae, ciprofloxacin-resistant K. pneumoniae, ceftazidime-resistant Escherichia coli and cefotaxime-resistant Enterobacter cloacae (r = 1, P < 0.01), and reduced percentages of ciprofloxacin-resistant E. coli, ceftazidime-resistant K. pneumoniae, oxacillin-resistant Staphylococcus aureus, ceftazidime-resistant Pseudomonas aeruginosa, and ciprofloxacin-resistant P. aeruginosa (r = -1, P < 0.01). CONCLUSIONS: The trend analysis presented in this study is the baseline for establishing a national epidemiological surveillance subsystem. The trends observed reveal that bacterial resistance to antimicrobial drugs in hospitals in Colombia is a dynamic phenomenon, with evidence of the emergence of vancomycin-resistant E. faecium and imipenem-resistant K. pneumoniae phenotypes in the hospitals.