Cierre percutáneo de orejuela en paciente con antecedente de cierre percutáneo de comunicación interauricular / Left atrial appendage closure in a patient with prior atrial septal defect occlusion

Resumen La fibrilación auricular es la arritmia más prevalente en la práctica clínica, y se asocia con una morbimortalidad significativa, la cual, en parte, se explica por el riesgo de fenómenos embólicos. En la actualidad, el uso de anticoagulantes es el estándar de manejo en aquellos pacientes con riesgo embólico significativo (dado por un puntaje ≥ 2 en la escala CHA2DS2Vasc). Sin embargo, algunos pacientes tienen contraindicaciones que impiden recibir este tipo de tratamiento a largo plazo, en cuyo caso se considera el cierre percutáneo de la orejuela como medida para la disminución del riesgo de embolia. Al requerir una punción transeptal, la presencia de dispositivos de cierre de defectos del septo interauricular dificulta el procedimiento de manera significativa. Se presenta el caso de una paciente con contraindicación absoluta para recibir anticoagulantes debido a sangrado gastrointestinal y antecedente de cierre percutáneo de comunicación interauricular sometida a cierre percutáneo de orejuela como alternativa terapéutica a la anticoagulación.

Abstract Atrial fibrillation is the most prevalent arrythmia in clinical practice, associated with a significant morbimortality explained, in part, by the high risk of embolic phenomena. The use of anticoagulation is the standard of care in those patients with increased embolic risk (given by a score ≥ 2 in the CHA2DS2Vasc scale). However, some patients have contraindications to receiving this treatment long-term, in which case percutaneous left atrial appendage occlusion can be considered as a means of decreasing their embolic risk. Because the procedure requires transeptal puncture, the presence of devices for atrial septal defect closure can difficult the technique. We present the case of a patient with absolute contraindication to anticoagulation therapy given gastrointestinal bleeding, with history of percutaneous closure of interauricular communication, who was treated with percutaneous left atrial appendage occlusion as an alternative to oral anticoagulants.

Bostezo como mecanismo protector y predictor de síncope: estudio observacional en una cohorte de pacientes / Yawning as a protective mechanism and predictor of syncope: observational study in a patient cohort

Resumen Introducción: el bostezo se presenta con frecuencia en los pacientes sometidos a prueba de mesa basculante. Estudios previos han demostrado que el bostezo estimula el sistema nervioso simpático con sus consecuentes cambios hemodinámicos, principalmente en la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Objetivo: describir los efectos hemodinámicos y sobre el sistema nervioso autónomo del bostezo, así como establecer el bostezo como mecanismo protector de síncope o predictor de respuesta hemodinámica positiva. Métodos: estudio observacional de fuente secundaria, realizado a partir de una base de datos de pacientes que fueron sometidos a prueba de mesa basculante entre agosto de 2010 hasta diciembre de 2015 y presentaron al menos un bostezo durante la prueba. Se realizaron análisis estadísticos y pruebas pareadas para determinar correlaciones. Resultados: se incluyeron 156 pacientes, la mayoría mujeres, edad promedio 40 años. 43 pacientes presentaron síncope, 113 (72,4%) bostezo sin síncope, y de éstos, 50 (44,2%) tuvieron bostezo y prueba de mesa basculante con respuesta positiva. Se observó un aumento en la mayoría de variables hemodinámicas, sin embargo, hubo una disminución significativa de la frecuencia cardíaca. En 67 pacientes se observó bostezo como protector de síncope mientras que en 61 pacientes como predictor de respuesta hemodinámica positiva. Conclusión: el bostezo se asoció con activación del sistema nervioso simpático, con efectos hemodinámicos y sobre el sistema nervioso autónomo. Puede plantearse como un signo predictor de respuesta hemodinámica positiva de tipo mixto o vasodepresora y en otros casos como un mecanismo protector frente a la aparición de síncope.

Abstract Introduction: Yawning is often present in patients subjected to a tilt table test. Previous studies have demonstrated that yawning stimulates the sympathetic nervous system, with its subsequent haemodynamic changes, mainly heart rate and blood pressure. Objective: To describe the haemodynamic effects of yawning on the autonomic nervous system, as well as to establish yawning as a protective mechanism of syncope, or a predictor of a positive haemodynamic response. Methods: A secondary source observational study conducted using a database of patients that were subjected to the tilt table test between August 2010 and December 2015, and yawned at least once during the test. Statistical analyses and paired tests were performed to determine correlations. Results: A total of 156 patients were included, the majority women, and a mean age of 40 years. Syncope was presented in 43 patients. The remaining 113 (72.4%) yawned with no syncope, and of these, 50 (44.2%) had yawned and had a positive response to the tilt-table test. Although there was an increase in the majority of haemodynamic variables, a significant decrease was observed in the heart rate. Yawning was observed as a protector of syncope in 67 patients, whilst it was a predictor of a positive haemodynamic response in 61 patients. Conclusion: Yawning is associated with activation of the sympathetic nervous system, with haemodynamic effects and on the autonomic nervous system. It could be established as a predictive sign of a mixed type or vasodepressor positive haemodynamic response, and in other cases as a protective mechanism against the appearance of a syncope.

Prognostic impact of defibrillator shocks in a Colombian cohort / Impacto pronóstico de las descargas del desfibrilador en una cohorte colombiana

Abstract: Introduction: The implantable cardioverter defibrillator (ICD) has become the first-line treatment option for SCD prevention. In Colombia, while ICD therapy has been available for several years, extensive registries or studies documenting the impact of ICD therapy are lacking. Objective: To evaluate the association between appropriate and inappropriate ICD therapies and mortality in Colombian patients. Methods: Prospective observational cohort study including 530 patients with cardiomyopathy of varied etiology, from eight clinics in Medellin, Colombia, from 2013 to 2016. Adjusted and survival analyses were performed. Results: Of all participating patients, 72.1% were men, and median age was 64 years. Mean follow-up time was 1.5 ± 0.92 years, with a follow-up rate of 353.3 patients/year. The most common indication for ICD implantation was ischemic heart disease (48.7%), and indication of primary prevention (63.4%). Mortality was 12.8%, and patients with ischemic etiology had 1.8-times greater risk of death compared to non-ischemic patients. 14% of the patients received appropriate therapies, while 13.6% were inappropriate. There was a 65% greater risk of appropriate therapies in patients with ischemic heart disease. High blood pressure, being over 61 years of age, and having left ventricular ejection fraction < 35%, were risk factors for death, while use of beta-blockers was associated with a reduced risk of death. Conclusions: The main indication for ICD was ischemic etiology and primary prevention. Mortality is higher in patients with ischemic etiology, who in addition have increased risk of presenting appropriate therapies. The frequency of device therapies was decreased compared to previous reports.(AU)

Resumen: Introducción: El desfibrilador cardioversor implantable (DCI) se ha convertido en la opción de primera línea de tratamiento para la prevención de la MCS. En Colombia, aunque la terapia DCI ha estado disponible durante varios años, faltan extensos registros o estudios que documenten el impacto de la terapia DCI. Objetivo: Evaluar la asociación entre las terapias apropiadas e inapropiadas de DCI y la mortalidad en pacientes colombianos. Métodos: Estudio prospectivo observacional de cohorte que incluye 530 pacientes con cardiomiopatía de etiología variada, de ocho clínicas en Medellín, Colombia, de 2013 a 2016. Se realizaron análisis ajustados y de supervivencia. Resultados: De todos los pacientes participantes, el 72.1% fueron hombres y la edad mediana fue de 64 años. El tiempo medio de seguimiento fue de 1.5 ± 0.92 años, con una tasa de seguimiento de 353.3 pacientes/año. La indicación más común para la implantación del DCI fue la cardiopatía isquémica (48.7%) y la indicación de prevención primaria (63.4%). La mortalidad fue del 12.8% y los pacientes con etiología isquémica tuvieron un riesgo de muerte 1.8 veces mayor en comparación con los pacientes no isquémicos. Catorce por ciento de los pacientes recibieron terapias apropiadas, mientras que el 13.6% fueron inapropiadas. Hubo un riesgo 65% mayor de terapias apropiadas en pacientes con cardiopatía isquémica. La hipertensión arterial, el tener más de 61 años de edad y haber dejado la fracción de eyección ventricular < 35%, fueron factores de riesgo de muerte, mientras que el uso de betabloqueantes se asoció con un menor riesgo de muerte. Conclusiones: La principal indicación para la DCI fue etiología isquémica y prevención primaria. La mortalidad es mayor en pacientes con etiología isquémica, que además tienen mayor riesgo de presentar terapias apropiadas. La frecuencia de las terapias con dispositivos se redujo en comparación con los informes anteriores.(AU)

Marcapasos con sensor de asa cerrada en disautonomía secundaria a enfermedad de Sandhoff / Closed-loop pacemakers in dysautonomia secondary to Sandhoff disease

Resumen Introducción: en la enfermedad de Sandhoff se ha descrito el compromiso del sistema nervioso autónomo en piel y tracto gastrointestinal; sin embargo, las alteraciones autonómicas del sistema cardiovascular, como la disautonomía, no se han documentado en la literatura revisada. De otro lado, el síncope neuralmente mediado de características cardioinhibitorias, refractario al manejo médico, puede ser tratado con marcapasos con sensor de asa cerrada. Materiales y métodos: se describe el caso de una paciente de 42 años en quien se realizó el diagnóstico de enfermedad de Sandhof. Asociado a esta patología, presentó disautonomía con episodios de síncope diarios sin respuesta al tratamiento médico, que ameritaron el implante de un marcapasos con sensor de asa cerrada. Posteriormente se revisa la literatura existente sobre el tema. Conclusiones: hasta la fecha no se había reportado relación entre la enfermedad de Sandhoff y la disautonomía; en el caso de esta paciente el deterioro de la calidad de vida fue significativo. El uso del algoritmo CLS en síncope neuralmente mediado con características cardioinhibitorias, ha mostrado disminuir la cantidad de síncopes en este tipo de pacientes y mejorar la calidad de vida de los mismos.

Abstract Introduction: Although involvement of the autonomic nervous system in the skin and gastrointestinal tract has been described in Sandhoff disease, no reports of autonomic changes of the cardiovascular system, such as dysautonomia, have been documented in the literature reviewed. On the other hand, the neurally mediated cardioinhibitory syncope that is refractory to medical management can be treated with pacemakers with closed loop sensors. Materials and methods: The case is described of a 42 year-old patient who was diagnosed with Sandhoff disease. Associated to this condition, he presented with dysautonomia with daily episodes of syncope, with no response to medical treatment, which warranted the implant of a pacemaker with a closed loop sensor. The existing literature on this topic was subsequently reviewed. Conclusions: Up until now, there have been no reports on the relationship between Sandhoff disease and dysautonomia. In the case of this patient, the deterioration in the quality of life was significant. The use of the closed loop stimulation (CLS) algorithm in neurally mediated cardioinhibitory syncope has been shown to reduce the number of syncopes in this type of patient and improve their quality of life.

Síndrome de Bayés / Bayés syndrome

Resumen Introducción: El bloqueo interatrial avanzado, sumado a la aparición posterior de arritmias supraventriculares, principalmente fibrilación auricular y aleteo auricular, se conoce como síndrome de Bayés. Sus alteraciones anatómicas y eléctricas, así como sus complicaciones, son de gran impacto en este tipo de pacientes, y hasta la fecha se les había dado poca importancia. En lo que respecta al tratamiento, existen muchos interrogantes sobre la necesidad de anticoagulación en pacientes con bloqueo interatrial en ausencia de fibrilación auricular y flutter auricular. Métodos y materiales: Se presenta la primera revisión no sistemática de la literatura en Colombia y, posteriormente, se exponen tres casos de pacientes que inicialmente tenían bloqueo inter-atrial avanzado y que, a lo largo de los años de seguimiento, desarrollaron fibrilación auricular. Se muestran los electrocardiogramas que documentan el bloqueo inter-atrial, las características demográficas, los antecedentes personales relevantes, las imágenes de ecocardiografía y el manejo actual relacionado de los casos. Conclusiones: Los profesionales de la salud precisan mayor conocimiento sobre este síndrome, para así garantizar un diagnóstico temprano que lleve a un seguimiento adecuado y se logre impactar el pronóstico. Así mismo, es ideal que se fomenten estudios que faciliten la correcta caracterización demográfica de la población en pro de generar nuevas hipótesis con miras hacia el tratamiento óptimo.

Abstract Introduction: Bayés syndrome is characterised by the presence of an advanced inter-atrial block and the subsequent appearance of supraventricular arrhythmias, mainly, atrial fibrillation and atrial flutter. Its anatomical and electrical disturbances, as well as its complications, have a great impact on those who suffer from it, which, up until now have been given little importance. As regards treatment, there is a lot of controversy on the need for anticoagulants in patients with inter-atrial block in absence of atrial fibrillation or flutter. Methods and materials: The first non-systematic review in Colombia is presented, together with three cases of patients who initially had advanced interatrial block and over the years developed atrial fibrillation. The electrocardiograms documenting the advanced interatrial block, and tables showing demographic characteristics, echocardiography and relevant personal history of case management, are discussed. Conclusions: More knowledge about this syndrome is required in order to ensure an early diagnosis, which could lead to an appropriate follow-up, treatment and prevention of complications. Physicians should be encouraged to create and propose new trials regarding this condition, revealing more information about unknown risk factors and different treatment options.

Complejos ventriculares prematuros frecuentes luego de ablación de fibrilación auricular y su relación con el tono autonómico medido por parámetros del Holter / Frequent premature ventricular complexes following ablation of atrial fibrillation and their relationship to the autonomic tone measured with Holter parametres

Resumen Introducción: La ablación con catéter de radiofrecuencia es un tratamiento prometedor para la fibrilación auricular. Pese a su seguridad, se ha evidenciado incremento en la frecuencia de complejos ventriculares prematuros y taquicardia ventricular no sostenida, asociados tal vez con influencias autonómicas. Objetivo: Analizar la actividad autonómica mediante parámetros de monitorización Holter en pacientes llevados a esta intervención. Metodología: Análisis retrospectivo de pacientes con complejos ventriculares prematuros frecuentes luego de aislamiento eléctrico de venas pulmonares por fibrilación auricular, seguidos mediante monitorización Holter entre octubre de 2010 y noviembre de 2014, a fin de comparar parámetros de variabilidad de la frecuencia cardiaca. Resultados: 12,4% tuvo un incremento significativo del automatismo ventricular. Los datos demográficos en los grupos comparados no demostraron diferencias estadísticamente significativas. El promedio de complejos ventriculares prematuros durante las 24 horas fue de 5.363 con 237 por hora. En el grupo de estudio, 65% presentó taquicardia ventricular no sostenida. La variabilidad de la frecuencia cardiaca fue menor en los pacientes del grupo control (p = 0,000). La medida por frecuencias espectrales, evidenció una disminución en la frecuencia LF y HF para ambos grupos, con un valor menor para el grupo control (p = 0,000). La relación LF/HF para ambos grupos fue elevada (p = 0,612). Conclusión: La ablación de venas pulmonares en el tratamiento de la fibrilación auricular puede conducir al desarrollo de complejos ventriculares prematuros frecuentes y taquicardia ventricular. El impacto sobre el sistema parasimpático y simpático puede ser un factor que precipite esta condición.

Abstract Introduction: Radiofrequency catheter ablation is a promising treatment for atrial fibrillation. Despite its security, and increase in the frequency of premature ventricular complexes and nonsustained ventricular tachycardia has been evidenced, which could have autonomic influences. Motivation: To analyse autonomic activity using Holter monitoring parametres in patients who underwent this procedure. Methods: Retrospective analysis of patients with frequent premature ventricular complexes following electric isolation of pulmonary veins due to atrial fibrillation, followed up with Holter monitorisation between October 2010 and November 2014 with the goal of comparing heart rate variability parametres. Results: 12.4% had a significant increase of ventricular automacity. Demographic data in compared groups did not reveal statistically significant differences. The average of premature ventricular complexes within 24 hours was of 5,363, with 237 per hour. In the study group, 65% showed non-sustained ventricular tachycardia. Heart rate variability was lower in patients from the control group (p = 0.000). Evaluation of spectral frequency evidenced a decrease in LF and HF for both groups, with a lower value for the control group (p = 0.000). HF/LF relationship for both groups was high (p = 0.612). Conclusion: Ablation of pulmonary veins in the treatment of atrial fibrillation can lead to the development of frequent premature ventricular complexes and ventricular tachycardia. The impact on the parasympathetic and sympathetic system could be a factor that triggers this condition.

Asociación del tejido adiposo epicárdico con la fibrilación auricular y su pronóstico posterior a la ablación de venas pulmonares / Association of epicardial adipose tissue with atrial fibrillation and prognosis following pulmonary vein ablation

Resumen Introducción: la acumulación de tejido adiposo epicárdico se asocia con obesidad y aumento en la prevalencia, severidad y recurrencia posteriores a la ablación de la fibrilación auricular. Dentro de los mecanismos implicados se considera un estado proinflamatorio que lleva al remodelamiento estructural de la aurícula y a la alteración en las propiedades electrofisiológicas de los miocitos auriculares. Hasta la fecha no se ha estudiado este fenómeno en Colombia. Objetivo: demostrar esta asociación en un grupo de pacientes de nuestra población a quienes se les realizó ablación de venas pulmonares por radiofrecuencia. Materiales y métodos: se revisaron 170 angiotomografías de corazón realizadas previamente a la ablación de venas pulmonares en pacientes con antecedente de fibrilación auricular. Los pacientes con datos incompletos fueron excluidos para el análisis, 94 fueron analizados. Se cuantificó el grosor del tejido adiposo epicárdico y en conjunto con el índice de masa corporal se analizó su relación con los subtipos de fibrilación auricular, así como recaídas luego de la ablación. Resultados: la mayoría de la población se encontró con sobrepeso y obesidad. Tanto los pacientes obesos como aquellos con sobrepeso, tuvieron significativamente grosor mayor de tejido adiposo epicárdico total respecto a los pacientes con índice de masa corporal normal (p = 0,01). El grosor de la grasa epicárdica fue significativamente mayor en fibrilación auricular persistente respecto a la fibrilación auricular paroxística (p = 0,01). En los pacientes que presentaron recaídas no se observó una diferencia significativa pero sí una tendencia a tener mayor tejido adiposo epicárdico total (p = 0,08). El aumento del tamaño auricular se relacionó en forma significativa con el grosor del tejido adiposo epicárdico (p = 0,05). En el análisis de regresión logística multivariable mantuvo esta relación. Conclusiones: el aumento del tejido adiposo epicárdico se relaciona de manera independiente con el sobrepeso y la obesidad, así como con la severidad y el pronóstico de la fibrilación auricular. Deben hacerse estudios prospectivos de cohortes en los que se evalúe y establezcan valores de corte normales para nuestra población, al igual que seguimiento a largo plazo de la evolución posterior a ablación de venas pulmonares y a intervenciones como disminución de peso.

Abstract Introduction: Accumulation of epicardial adipose tissue is associated with obesity and an increase of prevalence, severity and recurrence following ablation of atrial fibrillation. Within the implicated mechanisms, a proinflammatory state is considered when it leads to the structural remodelling of the atrium and to the alteration of the electrophysiological properties of atrial myocytes. So far this phenomenon has not been studied in Colombia. Motivation: To prove the association in a group of patients of our population who underwent radiofrequency ablation of pulmonary veins. Material and methods: 170 coronary CT angiographies were reviewed prior to the pulmonary vein ablation in patients with a history of atrial fibrillation. Patients with incomplete data were excluded from the analysis, 94 were analysed. Epicardial adipose tissue thickness and body mass index were measured, and their relationship with atrial fibrillation subtypes was assessed, as well as relapses following the ablation. Results: Most participants were overweight or obese. Both obese and overweight patients had a significantly thicker total epicardial adipose tissue than those with a normal body mass index (p = 0.01). The thickness of epicardial fat was significantly higher in persistent atrial fibrillation in comparison with paroxysmal atrial fibrillation (p = 0.01). Patients with relapses did not show a significant difference but they did have a higher tendency to greater total epicardial adipose tissue. The increase in atrial size was significantly relates to the thickness of epicardial adipose tissue (p = 0.05). Multivariate logistic regression analysis kept this relationship. Conclusions: The increase in epicardial adipose tissue is independently related to being overweight and obese, as well as to severity and prognosis of atrial fibrillation. Prospective cohort studies must be conducted where normal cut-off values for our population group are assessed and established, and the long-term progress following pulmonary vein ablation and other procedures such as weight loss surgery is followed.

Accidente cerebrovascular isquémico asociado con ablación por radiofrecuencia de reentrada nodal / Ischemic stroke associated with radio frequency ablation for nodal reentry

La taquicardia por reentrada nodal es la causa más común de taquicardia supraventricular paroxística; en aquellos pacientes en quienes el manejo farmacológico no es efectivo o deseado la ablación por radiofrecuencia es un excelente método terapéutico dada su alta tasa de curación. Aunque en términos generales dichos procedimientos son rápidos y seguros, se han descrito varias complicaciones entre las que sobresale el accidente cerebrovascular isquémico. Se presenta el caso de una paciente de 41 años con episodios de taquicardia por reentrada nodal a repetición, que fue llevada a ablación por radiofrecuencia. En el post-operatorio inmediato se evidenció déficit neurológico focal con isquemia en el territorio de la arteria cerebral media derecha, tras lo cual se realizó angiografía con intento de angioplastia y abxicimab y posteriormente infusión local de activador de plasminógeno tisular (rtPA) con adecuado resultado clínico y angiográfico.

Atrioventricular nodal reentry tachycardia is the most common type of paroxismal supraventricular tachycardia. In those patients in whom drug therapy is not effective or not desired, radio frequency ablation is an excellent therapeutic method. Although overall these procedures are fast and safe, several complications among which ischemic stroke stands out, have been reported. We present the case of a 41 year old female patient with repetitive episodes of tachycardia due to nodal reentry who was treated with radiofrequency ablation. Immediately after the procedure she presented focal neurologic deficit consistent with ischemic stroke in the right medial cerebral artery territory. Angiography with angioplastia and abxicimab was performed and then tissue plasminogen activator (rtPA) was locally infused, with appropriate clinical and angiographic outcome.