RESUMO
Resumo Enquadramento: As quedas em contexto hospitalar são eventos adversos frequentes, sendo os medicamentos um importante fator contribuinte. Objetivo: Analisar notificações de queda de doentes internados e caracterizar o risco de queda com foco na terapia farmacológica, através da aplicação da Medication Fall Risk Score. Metodologia: Estudo observacional, descritivo e retrospetivo realizado num centro hospitalar português. Aplicada a Medication Fall Risk Score, numa amostra de 183 notificações de queda ocorridas no primeiro trimestre de 2021. Resultados: A Medication Fall Risk Score identificou 60,6% dos doentes com "sim" para o alto risco de queda. Relativamente à avaliação de risco de queda registada nas notificações com recurso a outra escala, identificou-se que 65,8% dos doentes foram classificados como "baixo risco" ou "sem risco". Desses, 53,9% foram classificados com "sim" para o alto risco através da Medication Fall Risk Score. Conclusão: A Medication Fall Risk Score poderá contribuir para melhorar a deteção de doentes com "alto risco" de queda, permitindo uma gestão mais segura dos medicamentos para a prevenção das quedas.
Abstract Background: Falls in hospital settings are frequent adverse events, with medications contributing significantly. Objective: To analyze inpatient fall notifications and characterize fall risk with a focus on drug therapy by applying the Medication Fall Risk Score. Methodology: An observational, descriptive, and retrospective study was conducted in a Portuguese hospital center. The Medication Fall Risk Score was applied to a sample of 183 patient fall notifications in the first quarter of 2021. Results: The Medication Fall Risk Score identified 60.6% of patients with "yes" for high fall risk. Regarding fall risk assessment recorded in the notifications using another scale, 65.8% of patients were classified as "low risk" or "no risk." Of these, 53.9% were classified as "yes" for high risk using the Medication Fall Risk Score. Conclusion: The Medication Fall Risk Score may help to improve the detection of patients at "high risk" of falling, allowing safer medication practices for fall prevention.
Resumen Marco contextual: Las caídas en los hospitales son eventos adversos frecuentes y la medicación es un factor importante. Objetivo: Analizar las notificaciones de caída de pacientes hospitalizados y caracterizar el riesgo de caída centrándose en el tratamiento farmacológico, mediante la aplicación de la Medication Fall Risk Score. Metodología: Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo realizado en un centro hospitalario portugués. Aplicada la Medication Fall Risk Score en una muestra de 183 notificaciones de caída ocurridas en el primer trimestre de 2021. Resultados: La Medication Fall Risk Score identificó al 60,6% de los pacientes con un "sí" para riesgo de caída elevado. En cuanto a la evaluación del riesgo de caída registrada en las notificaciones mediante otra escala, el 65,8% de los pacientes fueron clasificados como de "riesgo bajo" o "sin riesgo". De ellos, el 53,9% se clasificaron con un "sí" para riesgo elevado a través de la Medication Fall Risk Score. Conclusión: La Medication Fall Risk Score podría ayudar a mejorar la detección de pacientes con "riesgo elevado" de caída, lo que permitiría una gestión más segura de los medicamentos para prevenirla.
RESUMO
Objetivo: enumerar medidas governativas e de saúde pública implementadas em Portugal decorrentes da pandemia pelo vírus SARS-CoV-2 e descrever a atuação do Gabinete de Segurança do Paciente do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central (CHULC), referência nacional na resposta à situação de emergência de saúde pública. Métodos: utilizou-se como método a análise normativa, documental, além de relato de caso por pesquisa-ação. Resultados: em Portugal, documentaram-se os primeiros casos de infeção por SARS-CoV-2 a 2 de março de 2020. Os processos assistenciais são geridos pelo Ministério da Saúde e Direção Geral da Saúde, abrangendo o Sistema Nacional de Saúde (universal) e o sector privado. O Gabinete de Segurança do Doente do CHULC, participou na redefinição dos processos, criação de vias alternativas de informação entre as várias estruturas, implementação de inovações no uso de tecnologias e vigilância clínica, gestão dos equipamentos de proteção, motivação e suporte emocional dos profissionais e na consolidação das principais metas de segurança do doente (ex. identificação do doente, medicação e cirurgia segura). A aprendizagem feita com os erros contribui para a melhoria contínua dos processos. Conclusão: em Portugal e no mundo a pandemia por COVID-19 não terminou. Compreendemos que é tempo de refletir e voltar aos princípios básicos da segurança, como a higiene das mãos, a etiqueta respiratória e o controlo ambiental. Na gestão do risco e segurança do paciente em situação de crise, é necessário, mais do que nunca, inovar e aprender com os erros.
Objective: to enumerate governmental and public health measures implemented in Portugal resulting from the SARS-CoV-2 virus pandemic and describe the work of the Patient Safety Office of the Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central (CHULC), a national reference in the response to the situation of public health emergency. Methods: normative, documentary analysis was used as a method, in addition to case reports by action research. Results: in Portugal, the first cases of SARS-CoV-2 infection were documented on March 2, 2020. Assistance processes are managed by the Ministry of Health and the General Directorate of Health, covering the National Health System (universal) and the private sector. The CHULC Patient Safety Office, participated in the redefinition of processes, creation of alternative information routes between the various structures, implementation of innovations in the use of technologies and clinical surveillance, management of protective equipment, motivation and emotional support from professionals and consolidating the main patient safety goals (eg patient identification, medication and safe surgery). Learning from mistakes contributes to the continuous improvement of processes. Conclusion: In Portugal and in the world, the COVID-19 pandemic has not ended. We understand that it is time to reflect and return to the basic principles of safety, such as hand hygiene, respiratory etiquette and environmental control. In the management of risk and safety of patients in crisis situations, it is necessary, more than ever, to innovate and learn from mistakes.
Objetivo: enumerar las medidas gubernamentales y de salud pública implementadas en Portugal como resultado de la pandemia del virus SARS-CoV-2 y describir el trabajo de la Oficina de Seguridad del Paciente del Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central (CHULC), una referencia nacional en la respuesta a la situación de emergencia de salud pública. Métodos: se utilizó como método el análisis documental, normativo, además de los reportes de casos por investigación-acción. Resultados: en Portugal se documentaron los primeros casos de infección por SARS-CoV-2 el 2 de marzo de 2020. Los procesos de atención son gestionados por el Ministerio de Salud y la Dirección General de Salud, abarcando el Sistema Nacional de Salud (universal) y el privado. sector. La Oficina de Seguridad del Paciente del CHULC, participó en la redefinición de procesos, creación de rutas alternativas de información entre las distintas estructuras, implementación de innovaciones en el uso de tecnologías y vigilancia clínica, manejo de equipos de protección, motivación y apoyo emocional de los profesionales y consolidando las principales objetivos de seguridad del paciente (por ejemplo, identificación del paciente, medicación y cirugía segura). Aprender de los errores contribuye a la mejora continua de los procesos. Conclusión: En Portugal y en el mundo, la pandemia de COVID-19 no ha terminado. Entendemos que es hora de reflexionar y volver a los principios básicos de seguridad, como la higiene de manos, la etiqueta respiratoria y el control ambiental. En la gestión del riesgo y la seguridad de los pacientes en situaciones de crisis, es necesario, más que nunca, innovar y aprender de los errores.