Displasia de alto grado en esófago de Barrett: ¿ablación, mucosectomía o cirugía? / High-grade dysplasia in Barrett's oesophagus: ablation, mucosectomy or surgery?

Barrett's esophagus has a risk of developing esophageal adenocarcinoma and it increases when dysplasia is present. For this reason, its diagnosis requires endoscopic surveillance or eradication if dysplasia or cancer appears. In the past, high-grade dysplasia and intramucosal esophageal adenocarcinoma were routinely treated with esophagectomy, but with considerable morbidity and mortality. This has led to the development of new alternatives as less invasive endoscopic treatments for both dysplastic lesion and total eradication of the remaining metaplastic mucosa. The most commonly used treatment options include cryotherapy, radiofrequency ablation, endoscopic resection (mucosal resection or endoscopic submucosal dissection) or a combination of these (multimodal endoscopic eradication). For patients with low-grade dysplasia still some international guides suggest keeping endoscopic follow up; however, considering the good results of endoscopic ablation and new evidence about the course of this disease, this concept has changed towards the therapeutic approach. For Barrett´s esophagus without any complication, endoscopic therapy is not recommended, but endoscopic surveillance. In this article we will review the endoscopic therapeutic alternatives to Barrett's esophagus, its scientific basis and how they have evolved in recent times.

El Esófago de Barrett es una lesión adquirida que tiene riesgo de desarrollar adenocarcinoma esofágico. Su presencia obliga, por lo tanto, a la vigilancia endoscópica y erradicación cuando aparece displasia sobre este epitelio, pues aumenta la probabilidad de progresar a cáncer. Antes de la aparición de la terapia endoscópica estos casos con displasia de alto grado y adenocarcinoma esofágico independiente de su estadío, eran sometidos a una esofagectomía. Sin embargo, esta intervención se asocia a una morbimortalidad importante. De esta manera, los avances en la cirugía endoscópica también han sido traspasados al manejo del Esófago de Barrett con displasia o cáncer intramucoso, que incluyen en estos casos la erradicación del epitelio columnar en su totalidad. Las alternativas terapéuticas más utilizadas son la crioterapia, ablación por radiofrecuencia, resección endoscópica (mucosectomía o disección submucosa endoscópica) o una combinación de éstas (erradicación endoscópica multimodal). Para pacientes portadores de Barrett con displasia de bajo grado, la recomendación de la mayoría de las guías internacionales sigue siendo la vigilancia endoscópica. Sin embargo, dado los buenos resultados de la ablación endoscópica y nuevas evidencias respecto al curso de esta patología, este concepto ha ido cambiando hacia tomar una conducta terapéutica. En caso de ausencia de displasia no se recomienda la terapia endoscópica de regla sino la vigilancia endoscópica. En el presente artículo revisaremos las alternativas terapéuticas endoscópicas frente al esófago de Barrett, su sustento científico y cómo han evolucionado en el último tiempo.

Esófago de Barrett: revisión de la literatura / Barrett's esophagus: review

El Esófago de Barrett (EB) es una patología adquirida producto del reflujo gastroesofágico crónico que provoca la lesión de la mucosa esofágica normal y su reemplazo por mucosa metaplásica. La importancia clínica del EB radica en que constituye un factor de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma esofágico. La incidencia del adenocarcinoma esofágico se encuentra en aumento y su diagnóstico se realiza generalmente en etapas avanzadas, teniendo un pronóstico sombrío. Actualmente el objetivo es detectar el cáncer en etapas iniciales y eventualmente tratables, para lo cual se han planteado distintos protocolos de vigilancia y numerosas alternativas de tratamiento del epitelio metaplásico del esófago de Barrett. En el siguiente artículo se revisan los conceptos más recientes de manejo.

Barrett's esophagus is an acquired disease caused by chronic gastroesophageal reflux causing the injury of normal esophageal mucosa and its replacement by metaplastic mucosa. The clinical significance of Barrett's esophagus is that it constitutes a risk factor for the development of esophageal adenocarcinoma. The incidence of esophageal adenocarcinoma is increasing and its diagnosis is usually done in advanced stages, with grim prognosis. Currently the goal is to detect cancer in early, treatable stages. Different protocols have been proposed, numerous alternatives for monitoring and treating metaplastic epithelium of Barrett's esophagus. In the following article the latest management concepts are reviewed.

Esófago de Barrett: mirada actual sobre nuevas terapias / Barrett`s esophagus: an overview of new therapies

Barrett’s esophagus is considered an acquired pre-malignant condition for esophageal adenocarcinoma, and its risk increases with the degree of dysplasia. Its presence therefore requires endoscopic surveillance or eradication. Historically patients with high-grade dysplasia and intramucosal esophageal adenocarcinoma were routinely treated with esophagectomy, considered the definitive therapy and therapeutic gold standard, but with considerable morbidity and mortality. This has led to the development of new alternatives as less invasive endoscopic treatments for both dysplastic lesion and the remaining metaplastic mucosa. The most commonly used treatment options include cryotherapy, radiofrequency ablation, endoscopic resection (mucosal resection or endoscopic submucosal dissection) or a combination of these (multimodal endoscopic eradication). For Barrett’s patients with low-grade dysplasia the recommendation of most international guides remains endoscopic surveillance, however given the good results of endoscopic ablation, this concept has changed towards the therapeutic approach. In the absence of dysplasia endoscopic therapy is not recommended but endoscopic surveillance. In the present article we will review the endoscopic therapeutic alternatives to Barrett’s esophagus, its scientific basis and how they have evolved in recent times.

El esófago de Barrett se considera una condición adquirida pre-maligna para adenocarcinoma esofágico, cuyo riesgo aumenta según el grado de displasia. Su presencia obliga, por lo tanto, a la vigilancia endoscópica o erradicación. Históricamente pacientes con displasia de alto grado y adenocarcinoma esofágico intramucoso eran rutinariamente tratados con esofagectomía, considerada terapia definitiva y patrón de oro terapéutico, pero con una morbimortalidad considerable. Esto ha llevado al desarrollo de nuevas alternativas de tratamientos menos invasivos como el endoscópico, tanto para la lesión displásica como para el remanente de mucosa metaplásica. Las alternativas terapéuticas más utilizadas son la crioterapia, ablación por radiofrecuencia, la resección endoscópica (mucosectomía o disección submucosa endoscópica) o una combinación de éstas (erradicación endoscópica multimodal). Para pacientes portadores de Barrett con displasia de bajo grado la recomendación de la mayoría de las guías internacionales sigue siendo la vigilancia endoscópica, sin embargo, dado los buenos resultados de la ablación endoscópica, este concepto ha ido cambiando hacia tomar esta conducta terapéutica. En caso de ausencia de displasia no se recomienda la terapia endoscópica de regla sino la vigilancia endoscópica. En el siguiente artículo revisaremos las alternativas terapéuticas endoscópicas frente al esófago de Barrett, su sustento científico y cómo han evolucionado en el último tiempo.

Tratamiento endoscópico del cáncer de colon: revisión de la literatura / Endoscopic treatment of colon cancer: review of the literature

Surgery has long been the only available treatment for colorectal cancer (CRC) even for those detected in early stages. Follow-up studies suggest that endoscopic resection (ER) in carefully selected patients with CRC may be curative. Endoscopic mucosal resection (EMR) in Japan is indicated in the treatment of colorectal adenomas and intramucosal and superficial submucosa CRC commitment, due to the low risk of lymph node metastasis and excellent clinical results. In treating large lesions, tumors of lateral extension, depressed lesions and those with no mark elevation, endoscopic submucosal dissection (ESD) appears as a safe and less invasive alternative, allowing for block resection and also facilitating analysis by the pathologist. In skilled hands, ER may be performed on outpatients obtaining similar results to the surgical treatment, however, a variety of complications have been described, including stricture formation, bleeding and perforations. It is essential to identify those patients who will benefit from endoscopic therapy, carefully evaluating the indications of endoscopic treatment of CRC. A new challenge is to establish a systematic training program for colorectal ESD and to develop improvements in the design of instruments, equipment and solutions for injection to facilitate and increase its use around the world. On the other hand, endoscopy in CRC has a palliative role providing tools for the control of hemorrhage or palliative recanalization of luminal obstruction, including local treatment or colonic stent.

La cirugía ha sido por mucho tiempo el único tratamiento disponible para el cáncer colorrectal (CCR) incluso para aquellos detectados en etapas tempranas. Los estudios de seguimiento sugieren que la resección endoscópica (RE) en pacientes con CCR cuidadosamente seleccionados puede ser curativa. La resección mucosa endoscópica (RME) en Japón está indicada en el tratamiento de adenomas colorrectales y CCR intramucoso y con compromiso de la submucosa superficial debido al escaso riesgo de metástasis ganglionar y a los excelentes resultados clínicos. En el tratamiento de lesiones de mayor tamaño, tumores de extensión lateral, lesiones deprimidas y aquellas con signo de no elevación, la disección endoscópica submucosa (DES) aparece como una alternativa segura, menos invasiva y efectiva que permite la resección en bloque y facilita el análisis por el patólogo. En manos experimentadas, la RE se puede realizar en pacientes ambulatorios, obteniendo resultados similares al tratamiento quirúrgico, sin embargo, una variedad de complicaciones se han descrito, incluyendo la formación de estenosis, hemorragia y perforaciones. Es fundamental identificar aquellos pacientes que se beneficiarán del tratamiento endoscópico, evaluando cuidadosamente las indicaciones de tratamiento endoscópico del CCR. Un nuevo desafío es establecer un programa de entrenamiento sistemático para DES colorrectal, además de desarrollar mejoras en el diseño de los instrumentos, equipamiento y soluciones para inyección para facilitar y aumentar su realización en el mundo. Por otra parte, la endoscopia en CCR tiene un rol paliativo, aportando herramientas para el control de hemorragia o la recanalización paliativa de una obstrucción luminal, que incluye el tratamiento local o la instalación de stent colónicos.

[Small bowel transplantation: Report of a single case]. / Primer trasplante de intestino en Chile: Caso clínico.

Small bowel transplantation is associated with a patient survival at one and five years, of 80% and 63%, respectively. We report a 36 year-old female with short bowel syndrome, subjected to the first small bowel transplantation performed in Chile. A cadaveric gran was used. Immunosuppression was achieved by means of alemtuzumab, tacrolimus, sirolimus, micofenolate mofetil and steroids. Serial endoscopies and biopsies were performed during seven months after transplantation. The most important late complications were a drug induced renal failure, infections caused by opportunistic agents and a gastrointestinal bleeding probably induced by drugs. After 29 months of follow up, the patient is ambulatory, on oral diet only and with no evidence of graft rejection.

Primer trasplante de intestino en Chile: Caso clínico / Small bowel transplantation: Report of a single case

Small bowel transplantation is associated with a patient survival atone and five years, of 80% and 63%, respectively. We report a 36 year-old female with short bowel syndrome, subjected to the first small bowel transplantation performed in Chile. A cadaveric graft was used. Immunosuppression was achieved by means of alemtuzumab, tacrolimus, sirolimus, micofenolate mofetil and steroids. Serial endoscopies and biopsies were performed during sevenmonths after transplantation. The most important late complications were a drug induced renal failure, infections caused by opportunistic agents and a gastrointestinal bleeding probably induced by drugs. After 29 months of follow up, the patient is ambulatory, on oral diet only, and with no evidence of graft rejection.

Estudio endoscópico de intestino delgado / Endoscopic study of small intestine

La aparición de técnicas endoscópicas (cápsula endoscópica y enteroscopía de balón) para el estudio de las enfermedades del intestino delgado significó un cambio en la historia, pues éste dejó de ser un territorio misterioso. Estas herramientas nos han permitido en la actualidad tener estudios completos de intestino en la mayoría de los casos y, en los pocos años desde que se iniciaron, obligaron a redefinir patologías conocidas y a aprender a conocer nuevas patologías. Su gran impacto clínico ya ha sido publicado en numerosos estudios a lo largo del mundo. En el futuro, las mejoras técnicas que se introduzcan harán que estos exámenes sean aún más seguros y permitirán una mejor interpretación de ellos.

The advent of endoscopic technics (capsule endoscopy and balloon endoscopy) to study small bowel diseases, had changed the history and now it's not a mysterious territory This tools gives us now a precise study of the whole intestine in most of cases and in the few years since they began, many old diseases have to be redefined and some new pathologies have to be recognized. Its clinical impact has been published in many studies around the world. Technical improvements in the future will make the tests safer and will allow better interpretations.

Octreótido, tratamiento endoscópico o ambos en la hemorragia variceal activa enpacientes cirróticos: estudio multicéntrico / Octreotide administration and/or endoscopic treatment in cirrhotic patients with acute variceal bleeding: a multicentric study

Background: Acute variceal bleeding in cirrhotic patients is an emergency with a high risk of rebleeding and death. Endoscopic procedures such as sclerotherapy or banding, combined or not with drugs such as octreotide could be considered. Aim: To assess the value of octreotide in the control of acute variceal bleeding. Patients and methods: Ninety-two patients were randomized into three groups: endoscopic therapy plus octreotide 50 Ág/h bolus and continuous infusion for 5 days (n= 36); octreotide (same dosage) (n= 13) and endoscopic therapy only (banding and/or sclerotherapy) (n= 43). Results: Haemostasis at 24 hours was achieved in 97 percent of patients with combined treatment, 69 percent of patients receiving octreotide, and 93 percent of patients with endoscopic therapy (p= 0.2). Three patients with combined treatment, four patients receiving octreotide and eight patients with endoscopic therapy, rebled during the first five days (p= 0.15). The mean of blood units transfused was similar in the three groups. No differences were observed in hospital days and side effects. At 42 days of follow up, eight patients with endoscopic therapy, one patients with combined therapy and 2 patients receiving octreotide, died (p=NS). Conclusions: Octreotide is useful in the management of acute variceal bleeding. The absence of important side effects, renders it as a safe adjuvant treatment associated with endoscopic treatment (Rev MÚd Chile 2004; 132: 285-94).

Aspectos evolutivos de la hipertensión portal en pacientes cirróticos / Evolutive aspects of portal hypertension in cirrhotic

El diagnóstico de hipertensión portal en pacientes cirróticos conlleva importantes consecuencias pronósticas y terapéuticas. La complicación más importante es el sangrado por rotura de várices esófagogástricas. El objetivo del presente estudio fue evaluar aspectos clínicos y endoscópicos de la historia natural de la hipertensión portal en pacientes cirróticos. La prevalencia de várices esfágicas en el grupo de pacientes estudiados fue de 60 por ciento. Una vez que las várices se han desarrollado éstas aumentaron de tamaño en el 38 por ciento durante los siguientes dos años de seguimiento. La hemorragia variceal fue el motivo de ingreso en un 20 por ciento. Esta complicación se relacionó con una pobre función hepática (score Child-Pugh > 10) y un recuento plaquetario < de 140.000. El riesgo de sangrado por varices no se relacionó con el tamaño variceal en nuestro grupo. La mortalidad precoz fue de un 6 por ciento y se presentó en los primeros 3 días de hospitalización. Los pacientes que sobrevivieron a un episodio de hemorragia variceal aguda, tuvieron un alto riesgo de resangrar. A pesar del tratamiento farmacológico con beta-bloqueadores, frecuencia de resangrado fue de 57 por ciento, similar a la frecuencia observada en estudios previos para los grupos placebo o sin terapia activa. Ya que el riesgo de resangrar puede disminuir significativamente con caídas marcadas de la presión portal, es que podría considerarse la medición de ésta, cada vez que el tratamiento farmacológico sea considerado como opción terapéutica

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica / Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Se presentan 319 colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas (CPRE) realizadas a 309 pacientes en el Servicio de Gastroenterología del Hospital DIPRECA entre 1996 y 1999. El grupo estuvo constituído por 203 mujeres y 106 hombres, con una edad promedio de 65 años (rango 20 a 98 años), hospitalizadas 220 y ambulatorias 89. Las indicaciones más frecuentes fueron ictericia obstructiva (145) y coledocolitiasis (91). Se realizaron 149 papilotomías, 106 en coledocolitiasis, logrando extraer cálculos en 72 pacientes en el mismo procedimiento y 5 en una segunda oportunidad. Ocho pacientes evolucionaron con complicaciones. La serie no registró mortalidad. Esta revisión concluye que la CPRE es un procedimiento seguro y efectivo en el tratamiento y diagnóstico de algunas patologías del árbol hepatobiliar, con resultados de morbilidad reproducibles y comparables a los entregados por las series internacionales

Colangitis aguda supurada: experiencia con tratamiento endoscópico / Acute purulent cholangitis: experience with endoscopic treatment

La colangitis aguda es una enfermedad del tracto biliar de alta mortalidad. Su tratamiento debe ser urgente en orden de impedir la sepsis como una de sus complicaciones. La coledocolitiasis es la causa más común de la obstrucción biliar y de la colangitis. El tratamiento quirúrgico y el drenaje percutáneo transhepático están asociados con un alto riesgo de morbilidad y mortalidad. El manejo endoscópico aparece como el mejor procedimiento para solucionar esta condición. Entre Marzo de 1997 y Agosto de 1998, se realizaron 1.314 procedimientos de cirugía endoscópica en vía biliar. 71 (5,4 por ciento) de los pacientes tenían una colangitis aguda, con material purulento o cultivo positivo obtenido durante la terapia descompresiva. 61 por ciento de sexo femenino y una edad promedio de 68 años (rango de 33 a 95). Un 65 por ciento fueron pacientes mayores de 60 años. La obstrucción biliar era debida a coledocolitiasis en el 43,6 por ciento de los pacientes, 40,8 por ciento debida a neoplasia y 5,6 por ciento por estenosis benigna. La colangitis estuvo presente en el 7,5 por ciento de las coledocolitiasis, en 12,5 por ciento de las estenosis malignas y 3,7 por ciento de las benignas. El ultrasonido confirmó sólo el 58 por ciento de las dilataciones de la vía biliar, 12,9 por ciento de las litiasis de la vía biliar y 24,1 por ciento de las dilataciones neoplásicas. Se logró el drenaje de la vía biliar en el 98,5 por ciento de los casos. Sólo en un paciente no se logró solucionar la obstrucción. Fue sometido a cirugía. La esfinterotomía fue realizada en 74,1 por ciento de las obstrucciones litiásicas y en el 61,2 por ciento los cálculos fueron extraídos completamente, mientras el 12,9 por ciento fueron removidos sólo parcialmente. En 25,8 por ciento de pacientes muy críticos fueron tratados en primera instancia con endoprótesis o drenaje nasobiliar. En el 41 por ciento de los casos el cálculo era mayor de 15 mm. Las obstrucciones malignas fueron tratadas con endoprótesis múltiples dejadas por largo plazo. La morbilidad en nuestra serie fue de 2,8 por ciento y la mortalidad de 1,4 por ciento, con un promedio de estadía hospitalaria de 8,8 días. El tratamiento endoscópico de la colangitis por lo tanto, parece como eficiente, seguro y en nuestra opinión, es el mejor método para solucionar esta enfermedad