Papel de la ecoendoscopia en la evaluación de la dispepsia no investigada en una población colombiana / The role of endoscopic ultrasound in evaluating patients with dyspepsia in a Colombian population

Resumen La dispepsia se define como un dolor o molestia abdominal superior que se considera originado en el tracto gastrointestinal superior. Muchas enfermedades y condiciones clínicas pueden producir dispepsia como la úlcera péptica, cáncer gástrico o esofágico, medicamentos, litiasis biliar, pancreatitis, cáncer de páncreas, entre otras. Por una parte, tradicionalmente la dispepsia solo se evalúa con la endoscopia digestiva y su producción solo es del 27 %. Por otra parte, la ecoendoscopia (ECE), al combinar una imagen endoscópica y una imagen ecográfica, podría ampliar el rango diagnóstico al detectar más causas de dispepsia que puedan ayudar a tratar al paciente de manera más oportuna. Objetivo: evaluar si la ECE aumenta el rendimiento diagnóstico que tiene la endoscopia (27 % en nuestro medio) en el enfoque inicial de la dispepsia no investigada (DPNI). Materiales y métodos: estudio prospectivo, de prevalencia analítica en pacientes adultos con DPNI, que consultaron a una institución universitaria de Colombia. Los pacientes incluidos consultaron a la unidad de gastroenterología durante el período comprendido entre enero a octubre del 2016 y se programaron para endoscopia digestiva alta (EDA). Bajo sedación guiada por anestesiólogo primero se realizó la fase endoscópica evaluando el esófago, estómago y duodeno; después se realizó la fase ecográfica y se inició el examen de manera retrógrada evaluándose el páncreas en su totalidad, la vía biliar extrahepática, la vesícula biliar, el tronco celíaco, el lóbulo izquierdo del hígado y la región mediastinal. Todas las anormalidades se anotaban en el formulario de ingreso del paciente. Resultados: En total se incluyeron a 60 pacientes, de los cuales el 65 % son de sexo femenino con un promedio de edad de 40,8 (desviación estándar: 12,5). Los hallazgos en la fase endoscópica de la ECE fueron principalmente gastritis crónica en 43 pacientes (71,6 %), el resto tenía una lesión estructural (17 pacientes): esofagitis en 5 (8,3 %), úlcera gástrica en 2 (3,3 %), úlcera duodenal en 5 (8,3 %), cáncer gástrico en 4 (6,6 %) y lesión subepitelial gástrica (GIST) en 1 (1,6 %). Los hallazgos en la fase ecográfica de la ECE fueron colelitiasis en 11 (18,3 %), coledocolitiasis en 1 (1,6 %) y pancreatitis crónica en 5 (8,3 %). Aunque solo el 28,3 % (17) de los pacientes con dispepsia tuvo un hallazgo estructural en la fase endoscópica, 18 pacientes (30 %) presentaron algún hallazgo positivo en la fase ecográfica, es decir que el rendimiento subió a un 58,3 % (p <0,001). Conclusión: este estudio, aunque pequeño, sugiere que la ECE como método inicial de enfoque en la evaluación de la dispepsia podría llegar a ser útil dado que aumenta el rendimiento diagnóstico en este grupo de pacientes, pasando de un 28,3 % a 58,3 %, lo cual es muy significativo si se tiene en cuenta que estos pacientes con dispepsia y endoscopia negativa usualmente se catalogan como funcionales y solo se les formula medicamentos. Sin embargo, se deben reconocer las fallas metodológicas del estudio y consideramos que es una exploración inicial y deben plantearse estudios más grandes y controlados para confirmar este trabajo; además, se debe tener en cuenta el costo del examen, que es mucho mayor que el de la EDA.

Abstract Dyspepsia is defined as upper abdominal pain or discomfort that is considered to originate in the upper gastrointestinal tract. Many diseases and clinical conditions can cause dyspepsia. Among others, they include peptic ulcers, gastric and esophageal cancer, medications, biliary lithiasis, pancreatitis, and pancreatic cancer. Traditionally, dyspepsia is only evaluated with digestive endoscopy whose diagnostic yield is only 27%. On the other hand, endoscopic ultrasound combines an endoscopic image and an ultrasound image thereby potentially broadening diagnostic range to detect more of the causes of dyspepsia allowing treatment of patients in a timelier manner. Objective: To evaluate whether endoscopic ultrasound increases the diagnostic yield of endoscopy (27% in our environment) in the initial approach to previously unstudied dyspepsia. Materials and methods: This is a prospective study of analytical prevalence in adult patients with previously unstudied dyspepsia who were examined at a university institution in Colombia. The patients included were seen in the gastroenterology unit from January to October 2016 and underwent upper digestive endoscopy and endoscopic ultrasound. Under anesthesiologist-guided sedation, the stomach and duodenal esophagus were first evaluated endoscopically. Then retrograde endoscopic ultrasound was used to evaluate the pancreas in its entirety, the extra hepatic bile duct, the gallbladder, the celiac trunk, the left lobe of the liver and the mediastinal region. All abnormalities were noted on the patient's admission form. Results: In total we included 60 patients of whom 65% were female and whose average age of was 40.8 years (SD: 12.5). The findings in the endoscopic phase of the endoscopic ultrasound were mainly chronic Gastritis 43 patients (71.6%), the rest had a structural lesion (17 patients): esophagitis 5 (8.3%), gastric ulcer 2 (3.3%), duodenal ulcer 5 (8.3%), gastric cancer, 4 (6.6%), gastric subepithelial lesion (GIST) 1 (1.6%). In the endoscopy phase, we found 11 cases of cholelithiasis (18.3%), one case of choledocholithiasis (1.6%), and five cases of chronic pancreatitis (8.3%). Only 17 patients of these patients (28.3%) had a structural finding in the endoscopy phase, but 18 additional patients (30%) had some positive finding in the ultrasound phase. In other words, the diagnostic yield rose to 58.3% (p < 0.001). Conclusion: Although this study's sample size is small, it suggests that using endoscopic ultrasound in the initial evaluation of dyspepsia could be useful since it increased diagnostic yield in this group of patients from 28.3 to 58.3%. This is very significant because patients with dyspepsia and negative endoscopy are usually classified as functional and only treated with medications. However, in recognition of the methodological limitations of this study, it should be considered an initial exploration. Larger, controlled studies should be considered to confirm this work. Another factor that should be considered is the cost of endoscopic ultrasound which is much higher than the upper digestive endoscopy.

Identificación de biomarcadores sanguíneos para la detección de lesiones premalignas y el diagnóstico del cáncer gástrico / Identification of Blood Biomarkers for Detecting Premalignant Lesions and Gastric Cancer

Introducción: el cáncer gástrico es muy frecuente en Colombia y es la primera causa de muerte por cáncer. De acuerdo con la cascada de Correa existen unas etapas progresivas en la formación de esta enfermedad, que van de la gastritis, pasando por la atrofia, metaplasia y displasia, hasta el cáncer. En esas etapas intermedias se pudiera detectar y prevenir, pero no existen marcadores en sangre diferentes al pepsinógeno que puedan ayudar a detectar las etapas premalignas ni a diagnosticar el cáncer. Por lo cual, las investigaciones que ayuden a descubrir nuevos biomarcadores son de gran importancia. Objetivos: el objetivo de este trabajo es identificar marcadores moleculares (perfil de expresión de ARNm) que distingan a los pacientes con condiciones premalignas (atrofia, metaplasia) y cáncer gástrico, de aquellos pacientes que solo tienen gastritis. Metodología: se tomaron pacientes en cada una de las etapas de la cascada de Correa, los cuales proporcionaron una muestra, previo consentimiento firmado, de 2,5 mL de sangre en ayunas para el análisis de expresión de genes tomadas después de la endoscopia inicial. La sangre se colocó en un tubo de ARN sanguíneo PAXgene; luego, el ARN se extrajo de la sangre y se analizó usando una plataforma de microarrays, los cuales identificaron cambios de expresión de ARN mensajero que permitieron diferenciar cada una de las etapas descritas. Resultados: se incluyeron 89 pacientes, y en los hallazgos endoscópicos se encontró gastritis crónica antral en 27 pacientes (30,3%), cáncer gástrico avanzado en 25 (28%), pangastritis crónica en 15 (16,8%), cáncer temprano en 7 (7,8%), sospecha de metaplasia intestinal en 6 (6,7%), sospecha de gastritis atrófica en 3 (3,3%) y úlcera péptica en 2 casos (2,2%). Cuando se revisó el informe patológico se halló gastritis crónica en 34 pacientes (22 mujeres), adenocarcinoma intestinal en 20 (4 mujeres), metaplasia intestinal 18 casos (13 mujeres), cáncer tipo difuso en 11 (7 mujeres), displasia de bajo grado en 4 y de alto grado en 1, y atrofia sola en 1 paciente. En el análisis de expresión genética se encontraron 48 genes que permitieron determinar a los pacientes con gastritis crónica de aquellos con cáncer gástrico. También se hallaron 14 genes para diferenciar los pacientes con cáncer difuso de los de tipo intestinal, y un grupo de 48 genes que ayudó a distinguir los pacientes con gastritis crónica de los de metaplasia intestinal. Conclusiones: este es el primer trabajo en Colombia, y a nivel mundial, que permite identificar nuevos biomarcadores a través de la expresión genética del ARN mensajero, el cual diferencia en sangre las etapas de la cascada de Correa, y permite diagnosticar el cáncer gástrico. Es probable que en un futuro se puedan utilizar como una prueba diagnóstica o de seguimiento.

Introduction: Gastric cancer is very common in Colombia where it is the leading cause of death due to cancer. According to the Pelayo Corre, there is a cascade of stages from gastritis through atrophy, metaplasia and dysplasia to cancer. In the intermediate stages, it might be possible to detect and prevent the development of cancer, but there are no known markers in the blood other than pepsinogen to help to detect premalignant stages and diagnose cancer. Research is the key to discovery of new biomarkers. Objective: The aim of this work is to identify molecular markers (mRNA expression profiles) that distinguish patients who have premalignant conditions (atrophy, metaplasia) and gastric cancer from patients who only have gastritis. Methodology: Following an initial endoscopy, patients in each stage of the Pelayo cascade fasted and then provided a 2.5 ml blood sample which was analyzed for gene expression. All participating patients signed consent forms prior to tests. The blood was placed in a PAXgene RNA Blood tube, RNA was extracted from the blood and then analyzed. A microarray platform which identified changes in messenger RNA expression was used to differentiate each of the stages described. Results: Endoscopic findings for the eighty-nine patients included showed that 25 (28%) had advanced gastric cancer, 7 (7.8%) had early cancer, 27 (30.3%) had chronic antral gastritis, 15 (16.8%) had chronic pangastritis, three (3.3%) were suspected of having atrophic gastritis, six (6.6%) were suspected of having intestinal metaplasia, and two (2.2%) had peptic ulcers. Pathological reports showed 20 cases of intestinal adenocarcinoma (4 women), 11 cases diffuse cancer (7 women), 34 cases of chronic gastritis (22 women), one case of atrophy alone, 18 cases of intestinal metaplasia (13 women), four cases of low-grade dysplasia, and one case of high-grade dysplasia. The analysis of genetic expression found 48 genes which could be used for differentiation of patients with chronic gastritis from patients with gastric cancer. We also found 14 genes that could be used to differentiate patients with diffuse cancer from patients with intestinal type gastric cancer, and a group of 48 genes that could be used to differentiate patients with chronic gastritis from those with intestinal metaplasia. Conclusions: This is the first work anywhere in the world that has identified new biomarkers through the genetic expression of messenger RNA which differentiates the stages of the Pelayo Correa cascade and permits diagnosis of gastric cancer. It is likely that in the future they may be used as diagnostic and/or follow-up tests.

Uso del sistema over-the-scope clip (OTSC) en el tracto gastrointestinal. Experiencia en un centro de tercer nivel en Bogotá, Colombia / Use of the over-the-scope clip (OTSC) system in the gastrointestinal tract: Experience at a third level center in Bogotá, Colombia

Resumen Introducción: las perforaciones o fístulas del tracto gastrointestinal (TGI) plantean un gran reto terapéutico y usualmente son de manejo quirúrgico. Con la introducción de nuevos accesorios endoscópicos, el gastroenterólogo cada vez más tiene que manejar a estos pacientes. El sistema over-the-scope clip (OTSC) (Ovesco) ha mostrado utilidad en el cierre de perforaciones del TGI de varias causas. Métodos: este trabajo presenta una serie de casos prospectiva, conducida en un centro de endoscopia de tercer nivel en Bogotá, Colombia, durante el año 2015 en el que se muestra la experiencia con el uso del sistema OTSC, en 6 pacientes con diferentes indicaciones. Los pacientes fueron seguidos mínimo 3 meses para valorar recurrencia. Resultados: se recopilaron 6 casos, 3 hombres y 3 mujeres, con un promedio de edad de 46,6 años, cuyas indicaciones fueron: perforación rectal, fístula gastrocutánea posterior a gastrostomía percutánea, fístula gástrica posterior a cirugía bariátrica, resección transmural del cáncer gástrico con el clip, fístula rectovaginal y perforación duodenal traumática. Se logró el cierre exitoso de la lesión en 5 de los 6 casos, con una tasa de éxito de 83,3%. Conclusiones: el sistema OTSC es un sistema útil para el cierre de perforaciones del TGI de diversas etiologías, mostrando mayor eficacia en el cierre de perforaciones agudas. No siendo útil en lesiones crónicas como la fístula rectovaginal. También puede ser útil en nuevas opciones como la resección transmural del cáncer gástrico temprano.

Abstract Perforations and fistulas of the gastrointestinal tract pose great therapeutic challenges and have usually been treated surgically. Recently, introduction of new endoscopic accessories has resulted in a growing trend of gastroenterological management of these patients. The "over-the-scope clip" (OTSC) system has shown itself to be useful for closing perforations of the gastrointestinal tract resulting from various causes. Methods: This paper presents a prospective case series of patients at a third level endoscopy center in Bogotá, Colombia who were treated in 2015. Experience with the use of the OTSC system in six patients with different indications is presented with at least three months of follow-up to assess recurrence. Results: Six cases, three men and three women, whose average age was 46.6 years were treated for a rectal perforation, a gastrocutaneous fistula following percutaneous gastrostomy, a posterior gastric fistula following bariatric surgery, gastric cancer through transmural clip resection, a rectal-vaginal fistula, and traumatic duodenal perforation. Successful closure of the lesion was achieved in five of the six cases, with a success rate of 83.3%. Conclusions: The OTSC system is useful system for closure of perforations of diverse etiologies in the gastrointestinal tract and is very efficient for closure of acute perforations. Nevertheless, it is not useful for chronic lesions such as rectal-vaginal fistulas. It may also be useful for new options such as transmural resection of early gastric cancer.

Drenaje de pseudoquiste pancreático guiado por ecoendoscopia sin fluoroscopia: serie de casos / Case Series of Drainage of Pancreatic Pseudocysts Guided by Echoendoscopy without Fluoroscopy

Resumen Introducción: los pseudoquistes pancreáticos pueden ser drenados por métodos quirúrgicos, laparoscópicos, percutáneos y endoscópicos. Este último es el más aceptado en la actualidad dado que es más simple y genera menos morbimortalidad; sin embargo, siempre se ha descrito asociado con el uso de la fluoroscopia, lo cual le suma complejidad. En este trabajo presentamos nuestra técnica de drenaje sin fluoroscopia guiado por ecoendoscopia. Materiales y métodos: el objetivo de este trabajo es describir una técnica de drenaje de pseudoquistes pancreáticos sin el uso de fluoroscopia y con la guía del ecoendoscopio. Se reporta una serie de casos de 10 pacientes a quienes se les realizó drenaje transgástrico, en los que se describen la técnica, complicaciones y resultados en el seguimiento. Resultados: se incluyeron 10 pacientes consecutivos, 5 pacientes eran mujeres y 5 hombres. El 90% de los casos comprometía el cuerpo del páncreas. Se implantó exitosamente 1 stent (metálico) transmural (cistogastrostomía) solo con guía ecoendoscópica en 9 pacientes; en 1 paciente no se logró liberar el stent, por lo cual se realizó el drenaje por aspiración. Los 9 pacientes a quienes se les implantó stent no presentaron recidiva; la paciente a quien se realizó drenaje por aspiración presentó recidiva a nivel del cuerpo de páncreas. La principal complicación fue la migración del stent hacia la cavidad del pseudoquiste en 1 paciente, el cual requirió segundo tiempo endoscópico para retirarlo. Conclusiones: el drenaje transmural del pseudoquiste pancreático con implante de stent es una técnica mínimamente invasiva, segura y efectiva para el tratamiento del pseudoquiste pancreático.

Abstract Introduction: Pancreatic pseudocysts can be drained by surgical, laparoscopic, percutaneous, and endoscopic methods. Endoscopic methods have become the most widely accepted nowadays since they are simpler and generate less morbidity and mortality. They have always been associated with the use of fluoroscopy, which adds complexity. This study presents our drainage technique which is guided by echoendoscopy rather than fluoroscopy. Materials and methods: The objective of this study is to describe a technique for drainage of pancreatic pseudocysts which does not use fluoroscopy to guide the endoscope. Instead, echoendoscopy guides the instrument. We report a case series of 10 patients who underwent transgastric drainage and describe the technique, complications and results during follow-up. Results: Ten consecutive patients, five women and five men, were included in this study. Ninety percent were cases in which the body of the pancreas had been compromised. Cystogastrostomy was successfully performed in nine patients. It consisted of implantation of a transmural metallic stent under single endoscopic guidance. In one patient the stent was not released and aspiration drainage was performed. The nine patients who had stents implanted have presented no recurrences, but the patient who underwent aspiration drainage presented recurrence in the body of the pancreas. The main complication was migration of the stent into the pseudocyst cavity which occurred in one patient and which required a second endoscopic procedure to remove the stent. Conclusions: Transmural drainage of pancreatic pseudocysts through placement of stents is a safe, effective and minimally invasive technique for the treatment of pancreatic pseudocysts.