Evaluation of plasma cortisol during fasting test in patients with endogenous hyperinsulinemic hypoglycemia. Fifteen years experience.

BACKGROUND: Endogenous hyperinsulinemic hypoglycemia (EHH) is a rare clinical condition. The aim of this study was to evaluate baseline plasma cortisol concentration and its concentration during hypoglycemic crisis in fasting tests (FT) performed in our center. Secondarily, the aim was to establish the relationship between baseline cortisol and the time of evolution of EHH. MATERIAL AND METHODS: A retrospective, observational, descriptive study was carried out which included patients with hypoglycemic disorder with positive FT. RESULTS: Of a total of 21 patients, 16 presented insulinoma, 1 nesidioblastosis, 2 malignant insulinoma and 2 EHH without pathological diagnosis. The time from the onset of symptoms to diagnosis was 2 years (Q1=1.5-Q2=5.5). The comparison between median baseline cortisol (BC)=11.8 mcg/dl (nmol/L 340.68) (Q1=9-Q3=14.1) and median cortisol during hypoglycemic episode (HC)=11.6 mcg/dl (nmol/L: 303.44) (Q1=7.8-Q3=16.1) showed no differences (Z=-0.08; P>.05). When correlating BC with HC, no significant relationship was observed (r=0.16; P>.05). When correlating the glycemic value in the crisis and the HC, a slight negative trend was found (r=-0.53; P=.01). In addition, we found that recurrent hypoglycemic disorder is associated with lower baseline cortisol values ​​the longer the time of its evolution. CONCLUSION: We confirmed that cortisol values ​​remain low during hypoglycemic episodes, reinforcing the hypothesis of lack of response of this counterregulatory hormone in cases of recurrent hypoglycemia.

First Outpatient Clinical Trial of a Full Closed-Loop Artificial Pancreas System in South America.

BACKGROUND: The first two studies of an artificial pancreas (AP) system carried out in Latin America took place in 2016 (phase 1) and 2017 (phase 2). They evaluated a hybrid algorithm from the University of Virginia (UVA) and the automatic regulation of glucose (ARG) algorithm in an inpatient setting using an AP platform developed by the UVA. The ARG algorithm does not require carbohydrate (CHO) counting and does not deliver meal priming insulin boluses. Here, the first outpatient trial of the ARG algorithm using an own AP platform and doubling the duration of previous phases is presented. METHOD: Phase 3 involved the evaluation of the ARG algorithm in five adult participants (n = 5) during 72 hours of closed-loop (CL) and 72 hours of open-loop (OL) control in an outpatient setting. This trial was performed with an own AP and remote monitoring platform developed from open-source resources, called InsuMate. The meals tested ranged its CHO content from 38 to 120 g and included challenging meals like pasta. Also, the participants performed mild exercise (3-5 km walks) daily. The clinical trial is registered in ClinicalTrials.gov with identifier: NCT04793165. RESULTS: The ARG algorithm showed an improvement in the time in hyperglycemia (52.2% [16.3%] OL vs 48.0% [15.4%] CL), time in range (46.9% [15.6%] OL vs 50.9% [14.4%] CL), and mean glucose (188.9 [25.5] mg/dl OL vs 186.2 [24.7] mg/dl CL) compared with the OL therapy. No severe hyperglycemia or hypoglycemia episodes occurred during the trial. The InsuMate platform achieved an average of more than 95% of the time in CL. CONCLUSION: The results obtained demonstrated the feasibility of outpatient full CL regulation of glucose levels involving the ARG algorithm and the InsuMate platform.

Six-Month Glycemic Control with a Hybrid Closed-Loop System in Type 1 Diabetes Patients in a Latin American Country.

The goal of this study was to assess the 6-month effectiveness of hybrid closed loop on glycemic control in type 1 diabetes (T1D) patients in Latin America. An exploratory analysis of data prospectively collected from non-selected consecutive patients with T1D who initiated treatment with the MiniMed™ 670G system in Argentina was conducted. Baseline and follow-up visits at days 7, 28, 90, and 180 were carried out and data were downloaded at each visit. A total of 30 patients (age range 9-57 years, female 63.3%), 73.3% (n = 22) of whom previously used sensor augmented pump-predictive low glucose management (SAP-PLGM), with baseline glycated hemoglobin 7.4% ± 1% were included. Time in range between 70 and 180 mg/dL significantly increased from 65.1% at baseline to 77.3%, 76.2%, 75.7%, and 75.2% at days 7, 28, 90 and 180, respectively. Time above range (>180 mg/dL) significantly decreased from 33% to 22.5% (P < 0.001), while time below range (<70 mg/dL) did not change. Mean glucose levels were reduced from 163.5 mg/dL at baseline to 150.9 mg/dL (P = 0.001) at last visit. The Auto Mode feature was used > 90% of the time. Virtual training was successfully completed with a Net Promoter Score® (NPS®) of 87%. This analysis confirms that MiniMed 670G system use allowed successful achievement of glycemic control within recommended targets in a non-selected Latin American patient population who underwent virtual system training.

¿Cómo adaptamos la atención hospitalaria en pacientes con hiperglucemia y COVID-19? / How do we adapt hospital care in patients with hyperglycemia and COVID-19?

La pandemia por COVID-19 que atraviesa el mundo entero provocó una situación de crisis global en todos los sistemas sanitarios. Esta crisis nos obligó a realizar cambios emergentes para lograr una adecuada atención de los pacientes hospitalizados en áreas críticas y no críticas. Por lo cual, el personal de salud (PS) enfrentó nuevos desafíos, y recurrió a herramientas de uso ambulatorio (como el monitoreo continuo de glucosa y la telemedicina, que facilitaron espacios de comunicación del PS con el paciente hospitalizado), y también utilizó la tecnología para la transmisión de diagnósticos y tratamientos para pacientes a distancia.

Metformina y sus efectos cardiovasculares

La enfermedad cardiovascular (ECV) es una de las principales causas de morbi-mortalidad a nivel mundial y produce un enorme gasto económico en la sociedad. Hay múltiples factores de riesgo cardiovascular (CV), entre ellos: el tabaco, la obesidad, la hipertensión arterial, el colesterol y la diabetes mellitus (DM). Esta última se considera como un factor independiente para el desarrollo de ECV y de insuficiencia cardíaca (IC). Como la prevalencia de la DM se va incrementando en el mundo; así lo hace, paralelamente a la IC. Se ha demostrado en estudios preclínicos y clínicos que metformina, un fármaco antidiabético, reduce los eventos CV en los pacientes con DM. La creciente evidencia sugiere que metformina tiene un efecto protector sobre la arteria coronaria más allá de sus efectos hipoglucémicos. Dada su disponibilidad global, vía de administración y costo, metformina proporciona una opción terapéutica alternativa y adicional para la prevención primaria y secundaria de la ECV en DM y no diabéticos por igual. Es una medicación segura con efectos beneficiosos sobre la HbA1c, sobre la reducción de peso y además no produce hipoglucemia cuando es usada como monoterapia. También se sabe que metformina podría tener beneficio terapéutico tanto en la IC con FEVI preservada como en la IC con FEVI reducida. El objetivo de esta revisión es demostrar los beneficios de metformina en la reducción de la ECV, además confirmar su seguridad y protección a nivel CV.

Cardiovascular disease (CVD) is one of the main causes of morbidity and mortality worldwide and produces an enormous economic expense in society. There are multiple cardiovascular (CV) risk factors, including: tobacco, obesity, arterial hypertension, cholesterol, and diabetes mellitus (DM). The latter is considered an independent factor for the development of CVD and heart failure (HF). As the prevalence of DM is increasing in the world; it does so, in parallel with the HF. Metformin, an antidiabetic drug, has been shown in preclinical and clinical studies to reduce CV events in patients with DM. Growing evidence suggests that metformin has a protective effect on the coronary artery beyond its hypoglycemic effects. Given its global availability, route of administration, and cost, metformin provides an additional and alternative therapeutic option for the primary and secondary prevention of CVD in DM and non-diabetics alike. It is a safe medication with beneficial effects on HbA1c, on weight reduction and also does not produce hypoglycemia when used as monotherapy. It is also known that metformin could have therapeutic benefit in both HF with preserved LVEF and HF with reduced LVEF. The objective of this review is to demonstrate the benefits of metformin in reducing CVD, in addition to confirming its safety and protection at the CV level.

As doenças cardiovasculares (DCV) são uma das principais causas de morbimortalidade em todo o mundo e geram um enorme gasto econômico para a sociedade. Existem múltiplos fatores de risco cardiovascular (CV), incluindo: tabaco, obesidade, hipertensão arterial, colesterol e diabetes mellitus (DM). Este último é considerado um fator independente para o desenvolvimento de DCV e insuficiência cardíaca (IC). Como a prevalência de DM está aumentando no mundo; ele o faz, em paralelo com o IC. Metformina, um medicamento antidiabético, demonstrou em estudos pré-clínicos e clínicos reduzir os eventos CV em pacientes com DM. Evidências crescentes sugerem que a metformina tem um efeito protetor na artéria coronária além de seus efeitos hipoglicêmicos. Dada sua disponibilidade global, via de administração e custo, a metformina oferece uma opção terapêutica adicional e alternativa para a prevenção primária e secundária de DCV em DM e não diabéticos. É um medicamento seguro com efeitos benéficos na HbA1c, na redução de peso e também não produz hipoglicemia quando usado em monoterapia. Sabe-se também que metformina pode ter benefício terapêutico tanto na IC com FEVE preservada quanto na IC com FEVE reduzida. O objetivo desta revisão é demonstrar os benefícios de metformina na redução das DCV, além de confirmar sua segurança e proteção em nível de CV.

Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2i): renal implications.

Type 2 diabetes mellitus (DM2) is a chronic condition that affects more than 400 million individuals worldwide. In DM2 patients, an appropriate glycemic control slows the onset and delays the progression of all its micro and macrovascular complications. Even though there are several glucose-lowering drugs, only approximately half of patients achieve glycemic control, while undesirable adverse effects (e.g., low serum glucose) normally affect treatment. Therefore, there is a need for new types of treatments. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2i) have just been developed for treating DM2. Renal hyperfiltration as a marker of increased intraglomerular pressure in diabetic patients, and the role of renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) in this phenomenon have been studied. Nevertheless, RAAS blockade does not completely reduce hyperfiltration or diabetic renal damage. In this sense, the contribution of renal tubular factors to the hyperfiltration state, including sodium-glucose cotransporter (SGLT), has been currently studied. SGLT2i reduce proximal tubular sodium reabsorption, therefore increasing distal sodium delivery to the macula densa, causing tubule-glomerular feedback activation, afferent vasoconstriction, and reduced hyperfiltration in animal models. In humans, SGLT2i was recently shown to reduce hyperfiltration in normotensive, normoalbuminuric patients suffering from type 1 diabetes mellitus. In DM2 clinical trials, SGLT2 is associated with significant hyperfiltration and albuminuria reduction. The aim of this article is to compile the information regarding SGLT2i drugs, emphasizing its mechanism of renal repercussion.

Evaluación de la funcionalidad del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal a través del test de respuesta del cortisol al despertar en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 con y sin depresión: Estudio Multicéntrico Argentino (EMA-1) / Evaluation of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis using the cortisol awakening response test in patients with type 1 diabetes mellitus with and without depression: Multicenter Argentine Study (EMA-1)

Introducción: la depresión (DP) tiene una alta prevalencia en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y se asocia a repercusiones clínicas negativas como mayor morbimortalidad cardiovascular y complicaciones crónicas. Existen pocos estudios publicados sobre la funcionalidad del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (H-H-A) en DM1 con DP, y la relación entre la DP y el test de respuesta del cortisol al despertar (RCD) con el control glucémico (CG). Objetivos: analizar la funcionalidad del eje H-H-A a través de la evaluación del RCD en pacientes con DM1 (PD1) con y sin DP. Como objetivos secundarios, conocer la prevalencia de DP en PD1 y ver si existe relación entre el RCD y CG, y entre DP y CG. Materiales y métodos: estudio observacional, prospectivo, de corte transversal, multicéntrico, nacional. Se incluyeron PD1 mayores de 18 años; se utilizó cuestionario Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) para diagnóstico de DP. Se tomaron muestras de cortisol salival al despertar y a los 30 minutos (RCD), y se consideró RCD bloqueado si el valor de cortisol de los 30 minutos no aumentaba más del 50% del basal. Además se tomaron muestras de sangre en ayunas para medir glucemia, fructosamina y HbA1c. Resultados: se incluyeron 79 pacientes, 39% hombres, edad promedio 38±15 años, duración de la diabetes de 16±13 años; 53% casados/en pareja y 87% con ingresos económicos estables. El 68% de los PD1 presentó el RCD bloqueado. En PD1 con DP el 85% presentó el RCD bloqueado vs el 60% en los no deprimidos y dicha diferencia fue marginalmente significativa (p=0,05). La prevalencia de DP fue de 39%. No se encontró ninguna relación significativa entre RCD bloqueado y control glucémico (p>0,05). Los PD1 con DP moderada-severa presentaron un peor control glucémico en relación a los PD1 sin depresión (evaluado por glucemia mayor de 120 mg/dl, fructosamina mayor de 285 umol/l; p<0,05) y la relación no fue significativa para HbA1c aunque mostró una tendencia. Conclusiones: en pacientes con DM1 y DP se halló el RCD bloqueado en un alto porcentaje. Dado que la DP se asocia a mayor morbimortalidad cardiovascular, podría utilizarse el test de RCD como biomarcador de DP, y podría servir para estratificar esta sub-población de alto de riesgo. La depresión moderada-severa se asoció a peor control glucémico, por lo tanto, diagnosticar y tratar adecuadamente la DP en PD1 podría contribuir a prevenir la aparición o progresión de complicaciones crónicas.

Introduction: depression (DP) has a high prevalence in patients with type 1 diabetes mellitus (DM1) and is associated with negative clinicals consequences like more cardiovascular morbimortality and chronic complications. There are few studies published about the dysregulation of hypothalamopituitary-adrenal axis (H-P-A) in DM1 with DP and the relation between DP and the Cortisol Awakening Response Test (CAR) with the glycemic control (GC). Objectives: examine the functionality of the H-P-A axis using the Cortisol Awakening Response Test (CAR), in patients with DM1 (PD1) with and without DP. Determine the prevalence of DP in PD1 and examine if there is any relation between CAR and GC and DP and poorer GC. Materials and methods: observational, prospective, national, multicenter study. Patients with DM1, older than 18 years old; Patient Health-9 questionnaire (PHQ-9) was used to diagnose DP and 2 samples of salivary cortisol, and blood samples for glycemia, glycated albumin and Hba1c. Results: 79 patients with DM1 (PD1) were included, 39% male, mean age 38± 15 years old, an average of 16±13 years evolution of diabetes; 53 % married/couple and 87 % have a regular incomes. 68% of PD1 presented CAR blunted. In PD1 with DP 85% has CAR blunted versus 60% in those without DP, and this difference was marginally significant (p=0.05). The prevalence of DP was 39%. No significant relation was found between CAR blunted and glycemic control (p>0.05).PD1 with Moderate-severe DP showed worse metabolic control than the PD1 without DP (evaluated by glycemia higher than 120 mg/dl, glycated albumin higher than 285 umol/l); p<0.05) and the relation was not significant with HbA1c but it showed a trend. Conclusions: patients with DM1 and DP presented a high prevalence of CAR blunted. DP is related with higher cardiovascular morbi-mortality, thus CAR would be useful as a biomarker of DP and would be used to stratify this population of high risk. DP moderate-severe was related to worse glycemic control, hence diagnose and treat correctly DP in PD1 would contribute to prevent the onset or the evolution of chronic complications.

Monitoreo continuo de glucosa: indicaciones, interpretación de datos y toma de decisiones terapéuticas. Recomendaciones de expertos / Continuous glucose monitoring: indications, data interpretation and making therapeutic decisions. Expert recommendations

Las herramientas para evaluar el grado de control glucémico se modificaron últimamente. La emoglobina glicosilada (HbA1c), parámetro de referencia (gold standard), refleja el control glucémico de los últimos tres meses de manera retrospectiva, sin expresar la variabilidad glucémica. El automonitoreo glucémico capilar (AGC) brinda información inmediata y prospectiva, pero dispone de pocos datos glucémicos para generar promedios y desviaciones estándares representativas. No detecta tendencias y tiene limitaciones para obtener datos nocturnos o durante la actividad física. Es invasivo y muchas veces rechazado. Contrariamente, el monitoreo continuo de glucosa (MCG) mide la glucosa instantáneamente, y muestra sus tendencias y su variabilidad en forma continua, incorporando nuevas métricas de control. Mediante el perfil ambulatorio de glucosa (PAG) se analizan los patrones del control glucémico durante el sueño, los ayunos prolongados, la actividad física y las intercurrencias, expresándolos como curvas con sus desviaciones estándar durante períodos de horas (8 a 24 horas) o días (7, 14, 30 y 90 días). El PAG contiene las siguientes métricas: porcentaje de tiempo en rango TIR (del inglés, time in range), porcentaje de tiempo por encima del rango TAR (del inglés, time above range), porcentaje de tiempo por debajo del rango o hipoglucemia TBR (del inglés, time below range) y coeficiente de variabilidad (%CV). La información continua permite tomar decisiones inmediatas, ya sea con la ingesta de carbohidratos o con la aplicación de insulina. El MCG con terapéuticas insulínicas inyectables (TII) o bomba portable de insulina (BPI) es una herramienta muy útil y complementaria para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y la DM2 en la insulinoterapia. Su utilización se asoció con descensos significativos en la HbA1c, disminución de la variabilidad glucémica, reducción de las hipoglucemias totales y nocturnas, y mejoría de la calidad de vida en estos pacientes. Nuestro propósito como grupo de expertos es generar una guía práctica para regular la implementación del MCG.

The tools to assess the degree of glycemic control were modified lately. Glycosylated hemoglobin (HbA1c), the gold standard, reflects the glycemic control of the last 3 months retrospectively, without expressing glycemic variability. Selfblood glucose monitoring (SBGM) provides immediate and prospective information, but has little glycemic data to generate representative averages and standard deviations. It does not detect trends and has limitations to obtain nocturnal data or during physical activity. It is invasive and often rejected. On the contrary, continuous glucose monitoring (CGM), allows to measure glucose instantly, shows your trends and variability continuously, incorporating new control metrics. The ambulatory glucose profile (AGP) analyzes the patterns of glycemic control during sleep, prolonged fasting, physical activity and intercurrences, expressing them as curves with their standard deviations during periods of hours (8 to 24 hours) or days (7, 14, 30 and 90 days). The AGP contains the following metrics: percentage time in range (TIR), percentage time above range mg/dl (TAR), percentage time below range or hypoglycemia (TBR) and coefficient of variation (%CV). CGM with IIT or continuous subcutaneous insulin infusion (CSII), is a very useful and complementary tool for the treatment of DM1 and DM2 in insulin therapy. Its use was associated with significant decreases in HbA1c, decreased glycemic variability, reduction of total and nocturnal hypoglycemia and improvement of the quality of life in these patients. Our aim as a group of experts is to generate a practical guide to regulate the implementation of the CGM.

Artificial Pancreas: Clinical Study in Latin America Without Premeal Insulin Boluses.

BACKGROUND: Emerging therapies such as closed-loop (CL) glucose control, also known as artificial pancreas (AP) systems, have shown significant improvement in type 1 diabetes mellitus (T1DM) management. However, demanding patient intervention is still required, particularly at meal times. To reduce treatment burden, the automatic regulation of glucose (ARG) algorithm mitigates postprandial glucose excursions without feedforward insulin boluses. This work assesses feasibility of this new strategy in a clinical trial. METHODS: A 36-hour pilot study was performed on five T1DM subjects to validate the ARG algorithm. Subjects wore a subcutaneous continuous glucose monitor (CGM) and an insulin pump. Insulin delivery was solely commanded by the ARG algorithm, without premeal insulin boluses. This was the first clinical trial in Latin America to validate an AP controller. RESULTS: For the total 36-hour period, results were as follows: average time of CGM readings in range 70-250 mg/dl: 88.6%, in range 70-180 mg/dl: 74.7%, <70 mg/dl: 5.8%, and <50 mg/dl: 0.8%. Results improved analyzing the final 15-hour period of this trial. In that case, the time spent in range was 70-250 mg/dl: 94.7%, in range 70-180 mg/dl: 82.6%, <70 mg/dl: 4.1%, and <50 mg/dl: 0.2%. During the last night the time spent in range was 70-250 mg/dl: 95%, in range 70-180 mg/dl: 87.7%, <70 mg/dl: 5.0%, and <50 mg/dl: 0.0%. No severe hypoglycemia occurred. No serious adverse events were reported. CONCLUSIONS: The ARG algorithm was successfully validated in a pilot clinical trial, encouraging further tests with a larger number of patients and in outpatient settings.

[Insulin therapy in special conditions]. / Insulinoterapia en situaciones especiales.

Hyperglycemia during hospitalization is a common condition associated with poor prognosis. To date, insulin is the best strategy to treat hyperglycemia in these patients. An adequate glycemic control is associated with better clinical results. Nevertheless, glycemic goals are still controversial due to the increase of hypoglycemia and other adverse events. Diabetes mellitus is still the main cause of chronic renal failure in our country and its treatment deserves a special analysis considering that insulin pharmacokinetics is altered. Recommendations in this setting are based in expert panel opinions, focusing mainly in intermediate or long acting insulins combined with regular insulin and/or rapid acting analogues. During pregnancy, NPH and regular insulin are safe and effective. It is worth mentioning that the development of new long and rapid acting molecules yielded lower glycemic variability, better post-prandial control and less hypoglycemia. The aim of this study is to provide a review of the proper use of insulin in these special conditions.

Insulinoterapia en situaciones especiales / Insulin therapy in special conditions

La hiperglucemia durante la internación es una condición frecuente que se asocia al aumento de complicaciones y resulta en un mal pronóstico para quienes la padecen. La estrategia para su tratamiento es la insulinoterapia. Un adecuado control glucémico se asocia a mejor evolución y pronóstico. Sin embargo, el nivel adecuado de glucemia se encuentra aún en debate, ya que aquellos ensayos en los cuales se fijaron metas estrictas demostraron incrementar las tasas de hipoglucemia y eventos clínicos adversos. La diabetes mellitus es la principal causa de enfermedad renal crónica en nuestro país. El tratamiento en ese contexto merece un análisis especial, ya que la vida media de la insulina puede resultar prolongada. Las opciones de insulinización en pacientes con enfermedad renal crónica e insuficiencia asociada provienen de recomendaciones de expertos en las cuales se jerarquizan esquemas que utilizan insulina de acción intermedia o prolongada asociadas a insulina regular o análogos de acción rápida. Durante el embarazo, las insulinas NPH y regular han demostrado seguridad y eficacia. Sin embargo, el desarrollo de nuevas moléculas de acción lenta y rápida permitió reducir la variabilidad glucémica, mejorar el control de la glucemia postprandial y reducir la tasa de hipoglucemias. El objetivo del presente trabajo es proporcionar una revisión sobre el adecuado uso de insulina en estas tres situaciones especiales.

Hyperglycemia during hospitalization is a common condition associated with poor prognosis. To date, insulin is the best strategy to treat hyperglycemia in these patients. An adequate glycemic control is associated with better clinical results. Nevertheless, glycemic goals are still controversial due to the increase of hypoglycemia and other adverse events. Diabetes mellitus is still the main cause of chronic renal failure in our country and its treatment deserves a special analysis considering that insulin pharmacokinetics is altered. Recommendations in this setting are based in expert panel opinions, focusing mainly in intermediate or long acting insulins combined with regular insulin and/or rapid acting analogues. During pregnancy, NPH and regular insulin are safe and effective. It is worth mentioning that the development of new long and rapid acting molecules yielded lower glycemic variability, better post-prandial control and less hypoglycemia. The aim of this study is to provide a review of the proper use of insulin in these special conditions.

Bombas de insulina (BI) / Insulin pumps (IP)

En la década pasada, el conocimiento sobre la historia natural y fisiopatogenia de la diabetes tipo 1 tuvo un importante crecimiento, particularmente en relación con predicción, heterogeneidad, patología pancreática y su epidemiología. Las mejoras tecnológicas específicamente en el desarrollo de bombas de insulina y sensores continuos de glucosa ayudan a los pacientes con diabetes tipo 1 en el desafío de la administración de insulina a largo plazo. A pesar de grandes inversiones sobre distintos aspectos de la enfermedad (financiación de proyectos, organizativos, educacionales, etc.) no existe hasta el momento la prevención ni la cura para la diabetes tipo 1, y sumado a esto la calidad sobre el manejo de la enfermedad es muy heterogéneo. Como el control glucémico mejora con un tratamiento intensificado (múltiples inyecciones de insulina), el número y frecuencia de eventos hipoglucémicos tienden a incrementarse. La hipoglucemia es generadora de cuadros de estrés, ansiedad y deterioro de la calidad de vida en los pacientes con diabetes. Una de las razones por las cuales existe gran dificultad de alcanzar los objetivos glucémicos en pacientes con diabetes tipo 1 es la variabilidad en la absorción de la insulina inyectada en forma subcutánea, la que conlleva mayor e impredecible variabilidad en la concentración glucémica y todo esto en general se relaciona con valores elevados de hemoglobina glicosilada e hipoglucemia. La terapia con bomba de insulina se inició hace más de 30 años con el objetivo de mejorar el control en pacientes con diabetes tipo 1. El objetivo de esta revisión es actualizar las herramientas tecnológicas en el tratamiento de la diabetes. (AU)

Over the past decade, knowledge of the pathogenesis and natural history of type 1 diabetes has grown substantially, particularly with regard to disease prediction and heterogeneity, pancreatic pathology, and epidemiology. Technological improvements in insulin pumps and continuous glucose monitors help patients with type 1 diabetes manage the challenge of lifelong insulin administration. Agents that show promise for averting debilitating disease-associated complications have also been identified. However, despite broad organisational, intellectual, and fiscal investments, no means for preventing or curing type 1 diabetes exists, and , globally, the quality of diabetes management remains uneven. As glycemic control improves with intensified insulin regimens, the frequency of hypoglycemia tends to increase. Hypoglycemia is the cause of considerable stress and anxiety, impaired well-being, and poor quality of life in patients with type diabetes. One reason for continued poor glycemic control in patients with type 1 diabetes is the erratic absorption and action of subcutaneously injected insulin, which lead to unpredictable swings in blood glucose concentrations, and those swings, in themselves, are associated with elevated glycated hemoglobin levels and hypoglycemia. Insulinpump therapy, or continuous subcutaneous insulin infusion, was introduced more than 30 years ago as a procedure for improving glycemic control in patients with type 1 diabetes. The primary goal is to perform an up date about the new technological tools in diabetes treatment. (AU)

Endocrine and inflammatory profiles in type 2 diabetic patients with and without major depressive disorder.

BACKGROUND: There is a high prevalence of depression in individuals with type 2 diabetes mellitus. Depressive disorders are associated with increased medical morbidity and mortality in individuals with diabetes. It has been demonstrated that there is a higher prevalence of diabetic complications among individuals with diabetes and depression compared to those without depression. Several biological alterations have been reported in individuals with depressive disorders, particularly abnormal levels of endocrine-inflammatory markers.This study aims to determine the prevalence of major depressive disorder (MDD) in type 2 diabetes patients, the prevalence of cardiovascular events in individuals with and without MDD and to compare the endocrine-inflammatory profile between groups. METHODS: The study was approved by the "Comité de Etica de Protocolos de Investigación del Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires" with the number "1262" and included only patients who provided written informed consent. The study was conducted in accordance with the Declaration of Helsinki and the Habeas Data law on protection of personal data (Law Nª 25326, Argentina).Type 2 diabetes patients (n = 61) were included and they were classified as having MDD or not according to DSM-IV. Macrovascular disease was obtained from the medical history. Additionally, the intima-media thickness of the common carotid, carotid bifurcations and internal carotid arteries was measured non-invasively by two-dimensional ultrasound imaging. Fasting glucose, fasting lipid profile, inflammatory (CRP, TNF-α) and endocrine (urine free cortisol and saliva cortisol) markers. Student t tests were used to compare means for normally distributed variables and Mann-Whitney test for variables without normal distribution. Relative frequencies were calculated and a chi-square analysis was conducted. Data were expressed as mean ± standard deviation (SD) or median and interquartile range. Multivariable logistic regression was used to determine the relative odds of clinical cardiovascular disease in individuals with compared to those without depression. Differences were considered significant using a two-sided p < 0.05. RESULTS: 21 patients (34%) had MDD and 40 patients (66%) didn't have MDD. Diabetic patients with MDD had significantly higher CRP levels (4.1(1.9-7.6) vs 1.5(0.5-4.4) mg/l; p = 0.02) and 24-hour urine free cortisol (71.4 ± 21.3 vs 59.8 ± 29.3 ug/24 h; p = 0.03). The other metabolic and inflammatory parameters were not statistically different between groups. There was a significantly higher prevalence of cardiovascular events in individuals with MDD: 38% for the depressive group vs 15% for non-depressive group, p = 0.04). Patients with MDD had a 3.5-fold greater odd of having cardiovascular disease. CONCLUSIONS: Diabetic patients with depression are more likely to have cardiovascular events, and different factors can determine this high association.

Tumores neuroendócrinos del aparato digestivo: adelantos diagnósticos y terapéuticos / Gastrointestinal endocrine tumors: actual diagnosis and therapy

Antecedentes: Los tumores neuroendocrinos del aparato digestivo son lesiones poco frecuentes secretoras de hormonas activas, cuyas estrategias diagnósticas y terapéuticas se hallan en permanente revisión. Objetivo: Analizar la experiencia obtenida en el diagnóstico y tratamiento de estas infrecuentes neoplasias. Lugar de aplicación: Hospital privado universitario. Diseño: Estudio observacional retrospectivo. Población: Entre enero de 1985 y junio de 2002, fueron tratados 98 pacientes portadores de tumores neuroendocrinos primarios. Durante el mismo período fueron tratados 64 pacientes con metástasis hepáticas de esta estirpe tumoral. Método: Los resultados obtenidos fueron analizados en términos de sintomatología más frecuente, diagnóstico, localización tumoral, tipos de cirugía y supervivencia actuarial. Resultados: El síntoma más frecuente del T. Carcinoide fue el dolor abdominal y su localización, el apéndice cecal y el instestino delgado. La resección quirúrgica fue el tratamiento de elección y su supervivencia actuarial del 74,6 por ciento. El insulinoma mostró una ubicación exclusivamente pancreática, y su localización preoperatoria llegó al 79 por ciento desde la implementación del Test de Imamura-Dropman. Con la exploración manual y ecográfica intraoperatoria se ubicó la lesión en todos los casos. La enucleación fue el procedimiento de elección y la supervivencia actuarial del 91 por ciento. La enfermedad ulcerosa fue la presentación típica del gastrinoma. Su supervivencia actuarial fue del 75 por ciento. El tratamiento de las metástasis hepáticas por resección o quimioembolización produjo franca mejoría sintomática en más del 80 por ciento de los casos. Conclusiones: El enfoque de este tipo de tumores debe ser multidisciplinario. La localización preoperatoria de las lesiones ha mejorado sustancialmente; no obstante existe un pequeño porcentaje de tumores "ocultos". Su resolución es fundamentalmente quirúrgica, aunque la terapéutica endovascular es de gran utilidad para el control de las metástasis

Tumores neuroendócrinos del aparato digestivo: adelantos diagnósticos y terapéuticos / Gastrointestinal endocrine tumors: actual diagnosis and therapy

Antecedentes: Los tumores neuroendocrinos del aparato digestivo son lesiones poco frecuentes secretoras de hormonas activas, cuyas estrategias diagnósticas y terapéuticas se hallan en permanente revisión. Objetivo: Analizar la experiencia obtenida en el diagnóstico y tratamiento de estas infrecuentes neoplasias. Lugar de aplicación: Hospital privado universitario. Diseño: Estudio observacional retrospectivo. Población: Entre enero de 1985 y junio de 2002, fueron tratados 98 pacientes portadores de tumores neuroendocrinos primarios. Durante el mismo período fueron tratados 64 pacientes con metástasis hepáticas de esta estirpe tumoral. Método: Los resultados obtenidos fueron analizados en términos de sintomatología más frecuente, diagnóstico, localización tumoral, tipos de cirugía y supervivencia actuarial. Resultados: El síntoma más frecuente del T. Carcinoide fue el dolor abdominal y su localización, el apéndice cecal y el instestino delgado. La resección quirúrgica fue el tratamiento de elección y su supervivencia actuarial del 74,6 por ciento. El insulinoma mostró una ubicación exclusivamente pancreática, y su localización preoperatoria llegó al 79 por ciento desde la implementación del Test de Imamura-Dropman. Con la exploración manual y ecográfica intraoperatoria se ubicó la lesión en todos los casos. La enucleación fue el procedimiento de elección y la supervivencia actuarial del 91 por ciento. La enfermedad ulcerosa fue la presentación típica del gastrinoma. Su supervivencia actuarial fue del 75 por ciento. El tratamiento de las metástasis hepáticas por resección o quimioembolización produjo franca mejoría sintomática en más del 80 por ciento de los casos. Conclusiones: El enfoque de este tipo de tumores debe ser multidisciplinario. La localización preoperatoria de las lesiones ha mejorado sustancialmente; no obstante existe un pequeño porcentaje de tumores "ocultos". Su resolución es fundamentalmente quirúrgica, aunque la terapéutica endovascular es de gran utilidad para el control de las metástasis (AU)

Effect of the embolization of completely unpurified islets on portal vein pressure and hepatic biochemistry in clinical practice.

Here we report on the impact of completely unpurified islet transplantation on the portal vein pressure (PVP) and the hepatic biochemistry in the peritransplant period and on follow-up. Type I diabetic patients underwent simultaneous kidney and islet transplantation. Islets were not purified from the acinar tissue to prevent loss of endocrine mass. Each patient received a mean 521,846 +/- 201,539.4 islet equivalents (7812.1 islet equivalents/kg/recipient). Immunosuppression and peritransplant medication were given according to the Giessen protocol. The islets were injected into the left hepatic lobe through the umbilical vein. PVP was recorded at time 0 and every 5 min throughout cell infusion. Liver function was assessed daily for the first 10 days, and on follow-up. Basal, peak, and final PVP were 12 +/- 3.8, 25.1 +/- 7.9, and 19.5 +/- 6.2 mmHg, respectively (basal vs. final, p < 0.05). Bilirubin, alkaline phosphatase, prothrombin time, and APTT stayed within normal range. Peak aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), and serum amylase were 109.4 +/- 61.2 IU/L (basal vs. peak, not significant), 79.5 +/- 56.9 IU/L (basal vs. peak, not significant), and 887.5 +/- 153.6 IU/L (basal vs. peak, p = 0.02), respectively. In all cases AST, ALT, and amylase normalized within 6 days posttransplant and remained so on follow-up (longest control, 33 months posttransplant). Although the intrahepatic infusion of unpurified pancreatic islets affects both the portal vein pressure and the hepatic biochemical profile, this effect is transient and does not compromise the safety of the procedure.

Trasplante renopancratico. Experiencia inicial en un centro de trasplante en Argentina / Kidney and pancreas tranplantation. Initial experience at a single transplant center in Argentina

Luego de más de 10 000 casos comunicados en todo el mundo hasta 1998, el trasplante simultáneo de páncreas y riñon se ha estabelecido como una práctica clínica segura y probablemente constituya el mejor tratamento existente para la diabetes mellitus con nefropatía terminal. Presentamos nuestros resultados de 12 trasplantes pancreáticos (8 vascularizados y 4 de islotes), realizados en pacientes diabéticos insulino-dependientes. Once de ellos recibieron simultáneamente un riñon. Uno requiró un retrasplante renal. Todos los páncreas vascularizados se implantaron en forma intraperitoneal, con anastomosis a los vasos ilíacos y drenaje exócrino a la vejiga. La sobrevida a un año para paciente, páncreas vascularizado y riñon fue de 86 por ciento, 86 por ciento y 71 por ciento respectivamente. Todo están libres de insulina y diálisis; el receptor de mayor sobrevida lleva 37 meses. Los islotes se obtuvieron de donantes cadavéricos únicos y se transplantaron en el peritoneo, por vía laparoscópica, sin procesos previos de cultivo ni purificación (islotes equivalentes por paciente: 3x10(5), 4x10(5), 1x10(6) y 5x10(5). Ninguno de los receptores de islotes quedó libre de insulina pero redujeron sus requerimentos en aproximadamente 40 por ciento, con mejor control metabólico (promedio HbA1c pretrasplante 9.4 + 1.8 vs 7.9 + 1.6 postrasplante). Un injerto renal se perdió en este grupo por trombosis venosa. El transplante renopancreático ofrece al paciente diabético en insuficiencia renal terminal la doble posibilidad de independizarse de la diálisis y del uso de insulina exógena. Los resultados funcionales con el páncreas entero son mejores que con islotes. Sin embargo, para aquellos pacientes diabéticos que no son aptos para recibir un páncreas vascularizado, el trasplante celular puede mejorar el metabolismo de los carbohidratos exponiendo al paciente a riesgo quirúrgicos mínimos.

Trasplante renopancratico. Experiencia inicial en un centro de trasplante en Argentina / Kidney and pancreas tranplantation. Initial experience at a single transplant center in Argentina

Luego de más de 10 000 casos comunicados en todo el mundo hasta 1998, el trasplante simultáneo de páncreas y riñon se ha estabelecido como una práctica clínica segura y probablemente constituya el mejor tratamento existente para la diabetes mellitus con nefropatía terminal. Presentamos nuestros resultados de 12 trasplantes pancreáticos (8 vascularizados y 4 de islotes), realizados en pacientes diabéticos insulino-dependientes. Once de ellos recibieron simultáneamente un riñon. Uno requiró un retrasplante renal. Todos los páncreas vascularizados se implantaron en forma intraperitoneal, con anastomosis a los vasos ilíacos y drenaje exócrino a la vejiga. La sobrevida a un año para paciente, páncreas vascularizado y riñon fue de 86 por ciento, 86 por ciento y 71 por ciento respectivamente. Todo están libres de insulina y diálisis; el receptor de mayor sobrevida lleva 37 meses. Los islotes se obtuvieron de donantes cadavéricos únicos y se transplantaron en el peritoneo, por vía laparoscópica, sin procesos previos de cultivo ni purificación (islotes equivalentes por paciente: 3x10(5), 4x10(5), 1x10(6) y 5x10(5). Ninguno de los receptores de islotes quedó libre de insulina pero redujeron sus requerimentos en aproximadamente 40 por ciento, con mejor control metabólico (promedio HbA1c pretrasplante 9.4 + 1.8 vs 7.9 + 1.6 postrasplante). Un injerto renal se perdió en este grupo por trombosis venosa. El transplante renopancreático ofrece al paciente diabético en insuficiencia renal terminal la doble posibilidad de independizarse de la diálisis y del uso de insulina exógena. Los resultados funcionales con el páncreas entero son mejores que con islotes. Sin embargo, para aquellos pacientes diabéticos que no son aptos para recibir un páncreas vascularizado, el trasplante celular puede mejorar el metabolismo de los carbohidratos exponiendo al paciente a riesgo quirúrgicos mínimos. (AU)