The incidence of awake tracheal intubation in anesthetic practice is decreasing: a historical cohort study of the years 2014-2020 at a single tertiary care institution.

PURPOSE: Awake tracheal intubation (ATI) is recommended in airway management guidelines when significant difficulty is predicted with airway management. Use of the technique may be declining, which may have implications for patient safety or for skills acquisition and maintenance. This historical cohort database study sought to determine if the use of ATI was decreasing in our adult tertiary care center. METHODS: With institutional research ethics board approval, we queried our anesthesia information management system for cases with ATI descriptors for each year from 2014 to 2020. Records of the retrieved cases were independently reviewed by all three authors to verify they met inclusion criteria for the ATI cohort prior to analysis for the primary outcome. Secondary outcome measures included airway device and route used for ATI, first attempt and ultimate success rates, and reported adverse issues recorded in cases of failed ATI or those requiring more than one attempt. RESULTS: A total of 692 cases of ATI were identified between 2014 and 2020. There was a statistically significant decrease in yearly ATIs over the seven-year study period (Chi square goodness of fit, P < 0.001), with ATI use decreasing by about 50%. First attempt success was significantly greater with use of flexible bronchoscopy vs video laryngoscopy to facilitate ATI (84% vs 60%; P < 0.001), while there was no difference in first attempt success with the oral vs nasal route (82% vs 82%; P = 1.0). CONCLUSION: In this single-center historical cohort study, the use of ATI decreased significantly from 2014 to 2020. Whether this decrease will result in morbidity or mortality related to airway management is currently unclear. Regardless, it has implications for training opportunities and maintenance of competence in performing the procedure.

RéSUMé: OBJECTIF: L'intubation trachéale éveillée (ITE) est recommandée dans les lignes directrices de prise en charge des voies aériennes lorsque des difficultés significatives sont anticipées dans la prise en charge des voies aériennes. L'utilisation de cette technique pourrait être en déclin, ce qui pourrait avoir des répercussions sur la sécurité des patients ou sur l'acquisition et le maintien des compétences. Cette étude de cohorte historique visait à déterminer si l'utilisation de l'ITE était en diminution dans notre centre de soins tertiaires pour adultes. MéTHODE: Après avoir obtenu l'approbation du comité d'éthique de la recherche de notre institution, nous avons extrait les données des patients ayant des descripteurs d'ITE de 2014 à 2020 à partir de notre système de gestion de l'information en anesthésie. Les données des dossiers de ces patients ont été examinées de manière indépendante par les trois auteurs afin de vérifier s'ils répondaient aux critères d'inclusion de la cohorte ITE avant l'analyse du critère d'évaluation principal. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient le dispositif d'intubation et la voie d'accès utilisés pour l'ITE, les taux de réussite de la première tentative et de la réussite finale, et les problèmes indésirables signalés enregistrés dans les cas d'échec de l'ITE ou ceux nécessitant plus d'une tentative. RéSULTATS: Au total, 692 cas d'ITE ont été identifiés entre 2014 et 2020. Il y a eu une diminution annuelle statistiquement significative des ITE au cours de la période d'étude de sept ans (test d'adéquation du Chi carré, P < 0,001), l'utilisation de l'ITE diminuant d'environ 50 %. Le succès de l'intubation à la première tentative a été significativement plus important avec l'utilisation de la bronchoscopie flexible en comparaison à la vidéolaryngoscopie pour faciliter l'ITE (84 % vs 60 %; P < 0,001), bien qu'aucune différence n'ait été observée dans le succès de la première tentative par voie orale en comparaison à nasale (82 % versus 82 %; P = 1,0). CONCLUSION: Dans cette étude de cohorte historique monocentrique, l'utilisation de l'intubation trachéale éveillée a diminué de manière significative de 2014 à 2020. Il n'est pas clair si cette diminution entraînera une morbidité ou une mortalité liée à la prise en charge des voies aériennes. Quoi qu'il en soit, cela a des implications pour la formation et le maintien des compétences dans l'exécution de la procédure.

An in vitro assessment of light intensity provided during direct laryngeal visualization by videolaryngoscopes with Macintosh geometry blades.

BACKGROUND: Adequate illumination of the larynx is needed during laryngoscopy to facilitate tracheal intubation. The International Organization for Standardization (ISO) has established a minimum light intensity for direct laryngoscopy (DL) of over 500 lux for at least ten minutes, but no such standard exists for Macintosh geometry videolaryngoscope (Mac-VL) blades, which allow for both direct or indirect (videoscopic) viewing of the larynx. Using in situ bench and in vitro testing in a human cadaver, we determined illumination and luminance values delivered by various Mac-VLs and compared these with published minimum lighting benchmarks as well as a reference direct laryngoscope. METHODS: We tested six Mac-VLs (i-view™, McGRATH™ MAC, GlideScope® Spectrum™ [single-use] DVM S4, GlideScope® Titanium [reusable] Mac T4, C-MAC® S [single-use] Macintosh #4, C-MAC® [reusable] Macintosh #4) together with one direct laryngoscope (Heine LED). Each laryngoscope was assessed with three measurements, as follows: part 1: illuminance (lux) was measured in situ using a purpose-designed benchtop light intensity measurement apparatus; part 2: luminance (light reflected back to the eye) was measured (in candela m-2 [cd·m-2]) during videolaryngoscopy (VL) and DL in a human cadaver using a spot meter pointed at the interarytenoid notch; part 3: illuminance (lux) was measured during VL and DL in a human cadaver using a light meter surgically implanted just proximal to the vocal cords. RESULTS: Illuminance and luminance varied significantly among the Mac-VLs. Mean (standard devitation) illuminance among the six tested Mac-VLs ranged from 117 (11) to 2,626 (42) lux in the measurement apparatus and from 228 (11) to 2,900 (374) lux by the surgically implanted light meter in the cadaver. All values were less than the reference Heine direct laryngoscope and some fell below the published ISO standard of 500 lux for DL. Luminance testing by spot meter had a similarly wide range, varying from 3.78 (0.60) to 49.1 (10.4) cd·m-2, with some Mac-VLs delivering less luminance than the reference Heine direct laryngoscope. CONCLUSIONS: Our results indicate that illuminance and luminance provided by Mac-VLs used for direct laryngeal viewing varies substantially between devices, with some falling below standards previously suggested as the minimum required for DL. While this may have no implications for the quality of image visible on a device's video monitor, the clinician should be aware that when Mac-VLs are used for direct viewing of the larynx, lighting may not be optimal. This might adversely affect ease or success of tracheal intubation.

RéSUMé: CONTEXTE: L'éclairage adéquat du larynx est nécessaire pendant la laryngoscopie pour faciliter l'intubation trachéale. Pour la laryngoscopie directe (LD), l'Organisation internationale de normalisation (ISO) a établi une intensité lumineuse minimale de plus de 500 lux pendant au moins dix minutes. Toutefois, il n'existe aucune norme de ce type pour les lames de vidéolaryngoscope à géométrie Macintosh (VL-Mac), qui permettent une visualisation directe ou indirecte (vidéoscopique) du larynx. Par des études en laboratoire et in vitro sur un cadavre humain, nous avons déterminé les valeurs d'éclairage et de luminance fournies par divers VL-Mac et les avons comparées aux valeurs repères d'éclairage minimal publiées ainsi qu'aux valeurs obtenues avec un laryngoscope direct de référence. MéTHODE: Nous avons testé six VL-Mac (i-view™, McGRATH™ MAC, GlideScope® Spectrum™ [à usage unique] DVM S4, GlideScope® Titanium [réutilisable] Mac T4, C-MAC® S [à usage unique] Macintosh #4, et C-MAC® [réutilisable] Macintosh #4) ainsi qu'un laryngoscope direct (Heine LED). Chaque laryngoscope a été évalué avec trois mesures, comme suit : partie 1: l'éclairage (lux) a été mesuré in situ à l'aide d'un appareil spécialement conçu de mesure de l'intensité lumineuse en laboratoire; partie 2 : la luminance (lumière réfléchie vers l'œil) a été mesurée (en candela m-2 [cd·m-2]) pendant la vidéolaryngoscopie (VL) et la LD sur un cadavre humain, à l'aide d'un posemètre pointé vers la commissure interaryténoïdienne; partie 3: l'éclairage (lux) a été mesuré pendant la VL et la LD sur un cadavre humain à l'aide d'un photomètre implanté chirurgicalement juste en amont des cordes vocales. RéSULTATS: L'éclairage et la luminance variaient considérablement entre les VL-Mac. L'éclairage moyen (écart type) parmi les six VL-Mac testés variait de 117 (11) à 2626 (42) lux avec l'appareil de mesure, et de 228 (11) à 2900 (374) lux lorsque mesuré par le photomètre implanté chirurgicalement dans le cadavre. Toutes les valeurs étaient inférieures au laryngoscope direct Heine de référence, et certaines étaient inférieures à la norme ISO publiée de 500 lux pour la LD. Les essais de luminance par posemètre ont rapporté une plage tout aussi large, variant de 3,78 (0,60) à 49,1 (10,4) cd·m-2, certains VL-Mac offrant moins de luminance que le laryngoscope direct Heine de référence. CONCLUSION: Nos résultats indiquent que l'éclairage et la luminance fournis par les VL-Mac utilisés pour la visualisation directe du larynx varient considérablement d'un appareil à l'autre, certains tombant en dessous des normes précédemment suggérées comme minimalement requises pour la LD. Bien que cela puisse n'avoir aucune incidence sur la qualité de l'image visible sur le moniteur vidéo d'un appareil, le clinicien doit être conscient que lorsqu'un VL-Mac est utilisé pour la visualisation directe du larynx, l'éclairage pourrait ne pas être optimal. Cela pourrait nuire à la facilité ou au succès de l'intubation trachéale.

Canadian Airway Focus Group updated consensus-based recommendations for management of the difficult airway: part 1. Difficult airway management encountered in an unconscious patient.

PURPOSE: Since the last Canadian Airway Focus Group (CAFG) guidelines were published in 2013, the literature on airway management has expanded substantially. The CAFG therefore re-convened to examine this literature and update practice recommendations. This first of two articles addresses difficulty encountered with airway management in an unconscious patient. SOURCE: Canadian Airway Focus Group members, including anesthesia, emergency medicine, and critical care physicians, were assigned topics to search. Searches were run in the Medline, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and CINAHL databases. Results were presented to the group and discussed during video conferences every two weeks from April 2018 to July 2020. These CAFG recommendations are based on the best available published evidence. Where high-quality evidence was lacking, statements are based on group consensus. FINDINGS AND KEY RECOMMENDATIONS: Most studies comparing video laryngoscopy (VL) with direct laryngoscopy indicate a higher first attempt and overall success rate with VL, and lower complication rates. Thus, resources allowing, the CAFG now recommends use of VL with appropriately selected blade type to facilitate all tracheal intubations. If a first attempt at tracheal intubation or supraglottic airway (SGA) placement is unsuccessful, further attempts can be made as long as patient ventilation and oxygenation is maintained. Nevertheless, total attempts should be limited (to three or fewer) before declaring failure and pausing to consider "exit strategy" options. For failed intubation, exit strategy options in the still-oxygenated patient include awakening (if feasible), temporizing with an SGA, a single further attempt at tracheal intubation using a different technique, or front-of-neck airway access (FONA). Failure of tracheal intubation, face-mask ventilation, and SGA ventilation together with current or imminent hypoxemia defines a "cannot ventilate, cannot oxygenate" emergency. Neuromuscular blockade should be confirmed or established, and a single final attempt at face-mask ventilation, SGA placement, or tracheal intubation with hyper-angulated blade VL can be made, if it had not already been attempted. If ventilation remains impossible, emergency FONA should occur without delay using a scalpel-bougie-tube technique (in the adult patient). The CAFG recommends all institutions designate an individual as "airway lead" to help institute difficult airway protocols, ensure adequate training and equipment, and help with airway-related quality reviews.

RéSUMé: OBJECTIF: Depuis la dernière publication des lignes directrices du Canadian Airway Focus Group (CAFG) en 2013, la littérature sur la prise en charge des voies aériennes s'est considérablement étoffée. Le CAFG s'est donc réuni à nouveau pour examiner la littérature et mettre à jour ses recommandations de pratique. Ce premier article de deux traite de la prise en charge des voies aériennes difficiles chez un patient inconscient. SOURCES: Des sujets de recherche ont été assignés aux membres du Canadian Airway Focus Group, qui compte des médecins anesthésistes, urgentologues et intensivistes. Les recherches ont été menées dans les bases de données Medline, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials et CINAHL. Les résultats ont été présentés au groupe et discutés lors de vidéoconférences toutes les deux semaines entre avril 2018 et juillet 2020. Les recommandations du CAFG sont fondées sur les meilleures données probantes publiées. Si les données probantes de haute qualité manquaient, les énoncés se fondent alors sur le consensus du groupe. CONSTATATIONS ET RECOMMANDATIONS CLéS: La plupart des études comparant la vidéolaryngoscopie à la laryngoscopie directe indiquent un taux de réussite plus élevé à la première tentative et globalement avec la vidéolaryngoscopie, ainsi que des taux de complication inférieurs. Ainsi, les ressources le permettant, le CAFG recommande dorénavant l'utilisation de vidéolaryngoscopes avec le type de lame convenablement sélectionné pour faciliter toutes les intubations trachéales. En cas d'échec de la première tentative d'intubation trachéale ou d'échec de positionnement du dispositif supraglottique (DSG), d'autres tentatives peuvent être entreprises tant que la ventilation et l'oxygénation du patient le permettent. Néanmoins, le nombre total de tentatives devrait être limité, à trois ou moins, avant de déclarer un échec et de considérer les options de « stratégie de retrait ¼. En cas d'échec de l'intubation, les options de stratégie de retrait chez un patient toujours oxygéné comprennent l'éveil (si possible), la temporisation avec un DSG, une dernière tentative d'intubation trachéale à l'aide d'une technique différente, ou une cricothyroïdotomie. L'échec de l'intubation trachéale, de la ventilation au masque facial et de la ventilation via un DSG accompagné d'une hypoxémie présente ou imminente, définit une urgence « impossible de ventiler, impossible d'oxygéner ¼. Le bloc neuromusculaire doit alors être confirmé ou mis en place, et une tentative finale de ventilation au masque, de positionnement du DSG ou d'intubation trachéale avec une lame de vidéolaryngoscopie hyper-angulée peut être réalisée, si cette approche n'a pas encore été essayée. Si la ventilation demeure impossible, une cricothyroïdotomie d'urgence devrait être réalisée sans délai utilisant une technique de scalpel-bougie-tube (chez le patient adulte). Le CAFG recommande à toutes les institutions de désigner une personne comme « leader des voies aériennes ¼ afin d'assister à la mise en place de protocoles pour les voies aériennes difficiles, d'assurer une formation et un équipement adéquats et d'aider aux examens de la qualité en rapport avec les voies aériennes.

Canadian Airway Focus Group updated consensus-based recommendations for management of the difficult airway: part 2. Planning and implementing safe management of the patient with an anticipated difficult airway.

PURPOSE: Since the last Canadian Airway Focus Group (CAFG) guidelines were published in 2013, the published airway management literature has expanded substantially. The CAFG therefore re-convened to examine this literature and update practice recommendations. This second of two articles addresses airway evaluation, decision-making, and safe implementation of an airway management strategy when difficulty is anticipated. SOURCE: Canadian Airway Focus Group members, including anesthesia, emergency medicine, and critical care physicians were assigned topics to search. Searches were run in the Medline, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and CINAHL databases. Results were presented to the group and discussed during video conferences every two weeks from April 2018 to July 2020. These CAFG recommendations are based on the best available published evidence. Where high-quality evidence is lacking, statements are based on group consensus. FINDINGS AND KEY RECOMMENDATIONS: Prior to airway management, a documented strategy should be formulated for every patient, based on airway evaluation. Bedside examination should seek predictors of difficulty with face-mask ventilation (FMV), tracheal intubation using video- or direct laryngoscopy (VL or DL), supraglottic airway use, as well as emergency front of neck airway access. Patient physiology and contextual issues should also be assessed. Predicted difficulty should prompt careful decision-making on how most safely to proceed with airway management. Awake tracheal intubation may provide an extra margin of safety when impossible VL or DL is predicted, when difficulty is predicted with more than one mode of airway management (e.g., tracheal intubation and FMV), or when predicted difficulty coincides with significant physiologic or contextual issues. If managing the patient after the induction of general anesthesia despite predicted difficulty, team briefing should include triggers for moving from one technique to the next, expert assistance should be sourced, and required equipment should be present. Unanticipated difficulty with airway management can always occur, so the airway manager should have a strategy for difficulty occurring in every patient, and the institution must make difficult airway equipment readily available. Tracheal extubation of the at-risk patient must also be carefully planned, including assessment of the patient's tolerance for withdrawal of airway support and whether re-intubation might be difficult.

RéSUMé: OBJECTIF: Depuis la dernière publication des lignes directrices du Canadian Airway Focus Group (CAFG) en 2013, la littérature sur la prise en charge des voies aériennes s'est considérablement étoffée. Le CAFG s'est donc réuni à nouveau pour examiner la littérature et mettre à jour ses recommandations de pratique. Ce deuxième article traite de l'évaluation des voies aériennes, de la prise de décision et de la mise en œuvre sécuritaire d'une stratégie de prise en charge des voies aériennes lorsque des difficultés sont anticipées. SOURCES: Des sujets de recherche ont été assignés aux membres du Canadian Airway Focus Group, qui compte des médecins anesthésistes, urgentologues et intensivistes. Les recherches ont été réalisées dans les bases de données Medline, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials et CINAHL. Les résultats ont été présentés au groupe et discutés lors de vidéoconférences toutes les deux semaines entre avril 2018 et juillet 2020. Les recommandations du CAFG sont fondées sur les meilleures données probantes publiées. Si les données probantes de haute qualité manquaient, les énoncés se fondent alors sur le consensus du groupe. CONSTATATIONS ET RECOMMANDATIONS CLéS: Avant d'amorcer la prise en charge des voies aériennes, une stratégie documentée devrait être formulée pour chaque patient, en fonction de l'évaluation de ses voies aériennes. L'examen au chevet devrait rechercher les prédicteurs de difficultés pour la ventilation au masque, l'intubation trachéale utilisant la vidéolaryngoscopie ou la laryngoscopie directe, l'utilisation d'un dispositif supraglottique, ainsi que pour la cricothyroïdotomie d'urgence. La physiologie du patient et ses problématiques contextuelles devraient également être évaluées. Les difficultés anticipées devraient inciter à prendre des décisions éclairées sur la façon la plus sécuritaire de procéder à la prise en charge des voies aériennes. L'intubation trachéale éveillée peut procurer une marge de sécurité supplémentaire lorsqu'on s'attend à ce que la vidéolaryngoscopie ou la laryngoscopie directe soient impossibles, lorsqu'on prévoit des difficultés pour plus d'un mode de prise en charge des voies aériennes (p. ex., intubation trachéale et ventilation au masque), ou lorsque la difficulté prévue coïncide avec des problèmes physiologiques ou contextuels importants. En cas de choix de prise en charge des voies respiratoires du patient après induction de l'anesthésie générale malgré les difficultés prévues, les directives à l'équipe devraient inclure les déclencheurs pour passer d'une technique à l'autre, l'aide d'experts disponibles et l'équipement requis disponible. Des difficultés imprévues lors de la prise en charge des voies aériennes peuvent toujours survenir, de sorte que la personne responsable de la prise en charge des voies aériennes devrait avoir une stratégie pour chaque patient, et l'établissement doit rendre facilement disponible le matériel pour la prise en charge des voies aériennes difficiles. L'extubation trachéale du patient à risque doit également être soigneusement planifiée, y compris l'évaluation de la tolérance du patient lors du retrait du dispositif de soutien des voies aériennes et d'une ré-intubation potentiellement difficile.

The videoscopic view may not be significantly superior to the directly sighted peroral view during Macintosh-style videolaryngoscopy: a randomized equivalence cadaver trial.

PURPOSE: Videolaryngoscopy is widely believed to give a superior view to that obtained by direct laryngoscopy. Published literature suggests this benefit extends to both hyper-angulated and Macintosh-style videolaryngoscopes. Notwithstanding, our clinical experience shows that the videoscopic view with a Macintosh-style videolaryngoscope is often no different or only marginally better than the directly sighted peroral view. METHODS: A human cadaver equivalence study was performed in which four experienced laryngoscopists obtained pre-assigned laryngeal views by direct sighting using the single-use Macintosh blades of the GlideScope® Spectrum™ (GS) DirectView Macintosh (DVM) and C-MAC®S videolaryngoscopes. Blinded to the laryngoscopist's view, two independent observers rated the videoscopic view presented on the proximal video monitor at the same time. Directly sighted and videoscopic views obtained by the laryngoscopist and video scorers were recorded on a visual analogue scale (VAS) for each device as the primary outcome measures and compared. RESULTS: On the VAS, the C-MAC®S videoscopic view revealed only approximately 0.9% more (99% confidence interval [CI], -2.5% to 4.3%) of the laryngeal inlet than the directly sighted view. Using GS DVM, the videoscopic view revealed 6.7% (99% CI, 2.3% to 11.0%) more of the laryngeal inlet than the directly sighted view. Although results for the GS DVM achieved statistical significance, neither device gave a clinically significantly improved videoscopic view compared with the directly sighted peroral view. CONCLUSION: This study failed to corroborate previously published findings of a clinically significantly improved videoscopic view compared with direct peroral sighting using Macintosh-style videolaryngoscopes. Further study of this class of device is warranted in human subjects.

RéSUMé: OBJECTIF: La vidéolaryngoscopie est considérée par beaucoup comme une modalité offrant une visualisation supérieure à celle obtenue par laryngoscopie directe. Selon la littérature publiée, cet avantage s'étendrait tant aux vidéolaryngoscopes hyper-angulés qu'aux vidéolaryngoscopes de style Macintosh. Ceci dit, notre expérience clinique montre que la visualisation par vidéoscopie obtenue à l'aide d'un vidéolaryngoscope de style Macintosh est souvent similaire ou seulement légèrement meilleure à une visualisation per-orale directe. MéTHODE: Une étude d'équivalence sur cadavre humain a été réalisée dans laquelle quatre opérateursexpérimentés en laryngoscopies ont obtenu des vues laryngées pré-assignées par visualisation directe à l'aide de lames de Macintosh à usage unique avec unDirectView Macintosh (DVM) GlideScope® Spectrum™ (GS) et un vidéolaryngoscope C-MAC®S. Sans avoir accès à la visualisation de l'opérateur, deux observateurs indépendants ont simultanémentévalué la visualisation vidéoscopique présentée sur le moniteur vidéo proximal. Les visualisations directes et vidéoscopiques obtenues par l'opérateur et les évaluateurs des vidéos ont été enregistrées sur une échelle visuelle analogique (EVA) pour chaque dispositif en tant que critère d'évaluation principal, puis comparées. RéSULTATS: Sur l'EVA, la visualisation vidéoscopique obtenue avec le C-MAC®S n'a montré qu'approximativement 0,9 % de plus (intervalle de confiance [IC] 99 %, -2,5 % à 4,3 %) de l'orifice laryngé que la visualisation directe. Avec le GS DVM, la visualisation vidéoscopique a révélé 6,7 % (IC 99 %, 2,3 % à 11,0 %) de plus de l'orifice laryngé que la visualisation directe. Bien que les résultats obtenus avec le GS DVM aient atteint une signification statistique, aucun dispositif n'a permis d'obtenir une visualisation vidéoscopique significativement améliorée d'un point de vue clinique par rapport à la visualisation per-orale directe. CONCLUSION: Cette étude n'est pas parvenue à corroborer les résultats précédemment publiés d'une visualisation vidéoscopique améliorée et cliniquement significative avec les vidéolaryngoscopes de style Macintosh par rapport à une visualisation per-orale directe. Des recherches supplémentaires sur cette classe de dispositifs sont nécessaires chez des sujets humains.

Tracheal Intubation in the Critically Ill. Where We Came from and Where We Should Go.

Tracheal intubation is commonly performed in critically ill patients. Unfortunately, this procedure also carries a high risk of complications; half of critically ill patients with difficult airways experience life-threatening complications. The high complication rates stem from difficulty with laryngoscopy and tube placement, consequences of physiologic derangement, and human factors, including failure to recognize and reluctance to manage the failed airway. The last 10 years have seen a rapid expansion in devices available that help overcome anatomic difficulties with laryngoscopy and provide rescue oxygenation in the setting of failed attempts. Recent research in critically ill patients has highlighted other important considerations for critically ill patients and evaluated interventions to reduce the risks with repeated attempts, desaturation, and cardiovascular collapse during emergency airway management. There are three actions that should be implemented to reduce the risk of danger: 1) preintubation assessment for potential difficulty (e.g., MACOCHA score); 2) preparation and optimization of the patient and team for difficulty-including using a checklist, acquiring necessary equipment, maximizing preoxygenation, and hemodynamic optimization; and 3) recognition and management of failure to restore oxygenation and reduce the risk of cardiopulmonary arrest. This review describes the history of emergency airway management and explores the challenges with modern emergency airway management in critically ill patients. We offer clinically relevant recommendations on the basis of current evidence, guidelines, and expert opinion.

Airway management outside the operating room: how to better prepare.

Airway management outside the operating room is associated with increased risks compared with airway management inside the operating room. Moreover, airway management-whether in the intensive care unit, emergency department, interventional radiology suite, or general wards-often requires mastery of not only the anatomically difficult airway but also the physiologically and situationally difficult airway. The 2015 Difficult Airway Society Guidelines encourage the airway team to "stop and think". This article provides a practical review of how that evidence applies during emergency airway management outside of the operating room. To counter the challenges of airway management outside the operating room, we offer a mnemonic that combines both technical and non-technical insights summarized using the seven letters of the word PREPARE (P: pre-oxygenate/position; R: reset/resist; E: examine/explicit; P: plan A/B; A: adjust/attention; R: remain/review; E: exit/explore). We hope it can unite potentially disparate personnel with a structure that allows them to make acute decisions, coordinate action, and communicate unequivocally. This multidisciplinary publication also hopes to encourage common understanding and language between anesthesiologists and non-anesthesiologists about the perils of airway management outside the operating room and the importance of airway teamwork.

The incidence, success rate, and complications of awake tracheal intubation in 1,554 patients over 12 years: an historical cohort study.

PURPOSE: Awake tracheal intubation is one recommended option to address select situations in the management of a patient with an anticipated difficult airway. A scarcity of data exists on how often awake intubation is performed or whether its use is changing over time, particularly with the increasingly widespread availability of video laryngoscopy. This retrospective database review was undertaken to determine the incidence, success, and complications of awake intubation and the incidence of other tracheal intubation techniques in the operating room over a 12-yr period (2002-2013) at our institution. METHODS: The Anesthesia Information Management System in use at a Canadian tertiary care centre was searched for all awake intubations that occurred during the years 2002-2013. Records were also searched to identify airway methods other than direct laryngoscopy that may have been used after the induction of general anesthesia. Changes in both the incidence of awake intubation and in the use of video laryngoscopy over the 12 years were analyzed using linear regression modelling. RESULTS: Of 146,252 cases performed under general anesthesia with endotracheal intubation, 1,554 intubations (1.06%) were performed awake. There was no significant change in the rate of awake intubation over the studied years (slope -1.4(-4) incidence·year(-1); 95% confidence interval [CI]: -3.0(-4) to 3.0(-5); P = 0.102). The relatively steady rate of awake intubation occurred despite a significant increase in the use of video laryngoscopy over the same time (slope 0.080 incidence·year(-1); 95% CI: 0.076 to 0.083; P < 0.001), particularly from 2009 onwards. Attempted awake intubation failed in 31 (2%) of the cases. Self-reported complications occurred in 15.7% of successful procedures. In addition, in a convenience sample of three years (2011-2013), the rate at which each of 49 attending staff performed awake intubation varied widely from 0-3.4 awake intubations per 100 cases of general anesthesia with endotracheal intubation. CONCLUSIONS: At our tertiary care centre, we did not find a significant change in the use of awake tracheal intubation over the studied years 2002-2013 despite increasing availability and use of video laryngoscopy. It appears that awake tracheal intubation retains an important and consistent role in the management of the difficult airway.

Airway management in the critically ill.

Successful first attempt intubation of the critically ill patient is of extreme importance. While these patients are anatomically and physiologically complicated, making intubation particularly risky, several important steps have recently been shown to improve the chances of a safe first attempt success. Proper evaluation, planning, positioning, preoxygenation, and in select patients the use of a neuromuscular blocking agent have all been shown to be useful for minimizing the difficult intubation and intubation- related complications. Additionally, although there is significant controversy regarding video laryngoscopy, the use of a video laryngoscope as the primary method of intubation has been shown in all cases to be at least as good as, and often more successful than, direct laryngoscopy.