Reemplazo valvular aórtico transcatéter (RVAT): manejo perioperatorio y consideraciones anestésicas / Transcathether aortic valve replacement (TAVR): perioperative management and anesthetic considerations

The trans-catheter aortic valve replacement (TAVR) is becoming more frequent and, therefore, there is need for a proper perioperative management. The new devices have reduced the complications and therefore increased the indications of this technique, even in patients with low surgical risk. It is necessary to know the procedure and the types of valves available, the most frequent access is transfemoral and the devices are usually separated in ballon-expandable and self-expanding valves. There is recent evidence that would indicate some benefits of using sedation as the anesthetic technique, however, the choice should be based on each individual patient, the center and the experience of each anesthesiologist in charge. Although TAVR is much safer today, there are multiple complications reported, such as vascular lesions, paravalvular leakage, neurological complications, among others. An adequate knowledge and monitoring of them will allow us to reduce them in the perioperative period.

Cada vez es más frecuente el reemplazo valvular aórtico trans-catéter (RVAT) y, por ende, la necesidad de su adecuado manejo perioperatorio. Los nuevos dispositivos han disminuido sus complicaciones y, por lo tanto, aumentado su indicación, incluso en pacientes de bajo riesgo quirúrgico. Es necesario conocer la forma en que se realiza el procedimiento, tipos de válvulas disponibles, accesos más frecuentes y los tipos de dispositivos. Existe evidencia reciente que indicaría algunos beneficios de utilizar sedación como técnica anestésica, sin embargo, la elección se debe basar en cada paciente en particular, el centro y la experiencia de cada anestesiólogo a cargo. Si bien el RVAT hoy es mucho más seguro, existen complicaciones, entre las que se encuentran lesiones vasculares, leak paravalvular, complicaciones neurológicas, tamponamiento, entre otras. Un adecuado conocimiento y monitorización de ellas nos permitirá reducirlas en el perioperatorio.

Nuevos anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios, en el período perioperatorio de cirugía no cardíaca. Parte 1: Nuevos anticoagulantes directos / Novel oral anticoagulants and new platelet antiaggregants, in the perioperative period of non cardiac surgery. Part 1: New direct oral anticoagulants

Due to the high frequency of patients with atrial fibrillation, thromboembolic disease, users of mechanical prosthetic valves, among other pathologies, in addition to their established use and advantages over vitamin K inhibitors, the use of novel oral anticoagulants (NOAC) is becoming more frequent in the perioperative period. The anesthesiologist must consider the thromboembolic risk of the patient, risk of bleeding, the half-life of the NOAC in used, in addition to the patients renal and hepatic function. Rivaroxaban and Apixaban should be suspended according to the risk of surgical bleeding, 24 to 36 hours before a surgery with a low risk of bleeding and 48 hours for high. In the case of Dabigatran, these times should be extended. These drugs are safe in the perioperative period and in most cases, it is not necessary to do a bridging therapy with heparin. The reversal of this type of drugs is also of special interest, currently available with specific methods for dabigatrán. Antidotes for other drugs are being studied. The decision of using a neuraxial block should be evaluated according to the time in which the patient discontinued the drugs and their renal function, specially in the case of Dabigatran.

Por la alta frecuencia de pacientes con fibrilación auricular, enfermedad tromboembólica, usuarios de válvulas protésicas mecánicas, entre otras patologías, además, de su establecido uso y ventajas con respecto a los inhibidores de vitamina K, cada vez es más frecuente el uso de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) en el perioperatorio. Su manejo tiene características especiales. Debemos considerar el riesgo tromboembólico del paciente, de sangrado, la vida media del NACO utilizado, además de las funciones depurativas del organismo. Rivaroxaban y apixaban deben ser suspendidos según el riesgo de sangrado quirúrgico, 24 a 36 horas previo a una cirugía de bajo riesgo de sangrado y 48 horas para una de alto riesgo. En el caso del Dabigatrán y por la importancia de la función renal en su eliminación, estos tiempos deben extenderse. Estos fármacos son seguros en el perioperatorio y en la mayor parte de los casos no es necesario hacer terapia puente con heparina. La reversión es también de especial interés. Actualmente, se dispone con métodos específicos para dabigatrán y potenciales antídotos para los otros fármacos. La posibilidad de realizar un bloqueo neuroaxial debe ser evaluado según el tiempo en que el paciente suspendió los medicamentos y su función renal en caso de Dabigatrán.

Nuevos anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios, en el período perioperatorio de cirugía no cardíaca. Parte 2: Nuevos antiagregantes plaquetarios / Novel oral anticoagulants and new platelet antiaggregants, in the perioperative period of non cardiac surgery. Part 2: New platelet antiaggregants

Coronary disease and the cerebro-vascular accidents represent the first causes of mortality worldwide. Platelet antiaggregants are fundamental for the management and prevention of these diseases. Aspirin is still the most used drug in this group, but new antagonists of the ADP receptor and glycoprotein IIb/IIIa antagonists have been added with increasing frequency, so its management in the perioperative period deserves special attention. There are clinical guidelines that help us decide on the maintenance or suspension of these drugs in the perioperative period, all of which are based mainly on expert recommendations and state that the decision should be taken jointly by the entire treatment team. If their antiplatelet effects are not desired, Clopidogrel and Ticagrelor should be discontinued at least 5 days before surgery, and at least 7 days with Prasugrel. Cangrelor should be discontinued at least 60 minutes prior to the procedure. After the suspension of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, platelet activity returns to normal at 8 hours with Tirofiban and Eptifibatide, and up to 24 to 48 hours with Abciximab. There are also recommendations regarding the use of neuroaxial anesthesia in patients who use this type of drug.

La enfermedad coronaria y el accidente cerobrovascular representan las primeras causas de mortalidad a nivel mundial. Los antiagregantes plaquetarios, son fundamentales para el manejo y prevención de estas enfermedades. La Aspirina sigue siendo el fármaco más utilizado de este grupo, pero se han ido agregando nuevos antagonistas del receptor de ADP y antagonistas de la Glicoproteína IIb/IIIa con cada vez mayor frecuencia, por lo que su manejo en el perioperatorio merece atención especial. Existen guías clínicas que nos ayudan a decidir la mantención o suspensión de estos fármacos en el perioperatorio, todas ellas son basadas principalmente en recomendaciones de expertos y recomiendan que la decisión sea tomada en conjunto por todo el equipo tratante. Si se quiere suspender estos fármacos y evitar sus efectos antiplaquetarios, clopidogrel y ticagrelor se deben suspender al menos 5 días previo a la cirugía, y al menos 7 días en el caso de prasugrel. Cangrelor se debe suspender al menos 60 minutos previo al procedimiento. Luego de la suspensión de los inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa, la actividad plaquetaria vuelve a la normalidad a las 8 horas en el caso de tirofiban y eptifibatide, y hasta 24 a 48 horas en el caso de abciximab. Existen también recomendaciones con respecto al uso de anestesia neuroaxial en los pacientes usuarios de este tipo de fármacos.

Stents coronarios y cirugía no cardiaca: estrategias de manejo actual / Coronary stents and non-cardiac surgery: current management strategies

The care of patients with coronary stents in the perioperative period of non-cardiac surgery requires anesthesiologists, surgeons and cardiologists. The management of dual antiplatelet therapy should be handled depending on type and urgency of the surgery, the risk of bleeding, type of coronary stent implanted, time from placement and the risk of stent thrombosis. For patients identified as high risk of stent thrombosis, surgery should be planned at hospitals with cardiac catheterization facilities. These patients require postoperative monitoring and antiplatelet therapy should be restarted immediately. Stent thrombosis should be recognized early and treated aggressively with percutaneous coronary intervention.

[Current management strategies for pulmonary hypertension in surgical patients]. / Hipertensión pulmonar y el paciente quirúrgico: estrategias de manejo actual.

Pulmonary hypertension is a clinical condition with a low prevalence, but carries high morbidity and mortality. Important advances in the understanding of this disease and in its therapy have occurred. A particular scenario is pulmonary hypertension in patients undergoing non-cardiac as well as cardiac surgery. The aim of this review is to present information that may allow diagnostic and therapeutic approaches of this clinical condition in patients undergoing surgery.

Hipertensión pulmonar y el paciente quirúrgico: estrategias de manejo actual / Current management strategies for pulmonary hypertension in surgical patients

Pulmonary hypertension is a clinical condition with a low prevalence, but carries high morbidity and mortality. Important advances in the understanding of this disease and in its therapy have occurred. A particular scenario is pulmonary hypertension in patients undergoing non-cardiac as well as cardiac surgery. The aim of this review is to present information that may allow diagnostic and therapeutic approaches of this clinical condition in patients undergoing surgery.

Uso de factor VII en el control de sangrados perioperatorios: evidencias actuales / Recombinant activated factor VII for perioperative bleeding

Recombinant activated factor VII (rFVIIa) is a new haemostatic drug, originally used for the treatment of patients with hemophilia A and B. At the present time it is used for other bleeding conditions such as the perioperative period. When used prophylactically there is a reduction in the number of bleeding episodes but no changes in the need for blood transfusion or other blood products. The adverse effects are arterial or venous thromboembolic events that are mostly related to the severity of the underlying disease of the patient and the concurrent administration of other haemostatic agents, rather than the use of rFVIIa. Its use is recommended when there is a persistent bleeding after the reposition of blood products and when surgical causes of bleeding have been discarded. The cost of the medication should also be considered before its use.

[Massive tricuspid valve insufficiency after blunt chest trauma: report of one case]. / Rotura de válvula tricúspide con insuficiencia masiva secundaria a traumatismo torácico cerrado: Caso clínico.

Cardiac valve lesions after a blunt chest trauma are rare and less than 1% of cardiac lesions because of chest trauma affect the tricuspid valve. We report a 70 year-old female that suffered a severe chest trauma in a car accident. During the repair of the multiple skeletal lesions, the patient had a severe hemodynamic decompensation. A myocardial trauma with pericardial effusion and massive tricuspid insufficiency, due to anterior leaflet prolapse, was diagnosed on echocardiography. After discharge the patient remained in functional class II, with hepatomegaly, jugular ingurgitation and lower limb edema. A control echocardiogram, performed six months after the accident, showed dilatation of right heart chambers and massive tricuspid insufficiency. The patient was operated, and a tricuspid valve repair was performed suturing the ruptured papillary muscle to the ventricular wall and performing a tricuspid annuloplasty with a prosthetic ring. After 15 months of follow up, the patient remains asymptomatic.

Rotura de válvula tricúspide con insuficiencia masiva secundaria a traumatismo torácico cerrado: caso clínico / Massive tricuspid valve insufficiency after blunt chest trauma: report of one case

Cardiac valve lesions after a blunt chest trauma are rare and less than 1 percent of cardiac lesions because of chest trauma affect the tricuspid valve. We report a 70 year-old female that suffered a severe chest trauma in a car accident. Duríng the repair of the múltiple skeletal lesions, the patient had a severe hemodynamic decompensation. A myocardial trauma with pericardial effusion and massive tricuspid insufficiency, due to anterior leaflet prolapse, was diagnosed on echocardiography. After discharge the patient remained in functional class II, with hepatomegaly, jugular ingurgitation and lower limb edema. A control echocardiogram, perfomed six months after the accident, showed dilatation of right heart chambers and massive tricuspid insufficiency. The patient was operated, and a tricuspid valve repair was performed suturing the ruptured papillary muscle to the ventricular wall and performing a triscuspid annuloplasty with a prosthetic ring. After 15 months of follow up, the patient remains asymptomatic.

[Partial or total replacement of the aortic arch. Experience in 23 patients]. / Reemplazo parcial o total del arco aórtico. Experiencia en 23 pacientes.

BACKGROUND: Surgery of the aortic arch is a very complex procedure since it requires protective strategies for the brain, heart and rest of the body. AIM: To communicate our experience in the first 23 total or partial replacements of aortic arch. MATERIAL AND METHODS: Retrospective search in the database of the Cardiovascular Surgery Unit for patients subjected to partial or total replacement of the aortic arch since 1998. RESULTS: Between 1988 and 2002, 23 patients were operated. Seventeen had aortic dissection (10 acute and 7 chronic), five had an atherosclerotic aneurysm and one had a traumatic lesion. Thirteen patients were subjected to a replacement of the arch plus ascending aorta, six to a replacement of the arch plus descending aorta and four to a replacement of the arch, ascending and descending aorta. Seven patients had previous operation of the thoracic aorta. Arterial perfusion was done via the femoral artery, axillary artery or a combination of both. A hypothermic circulatory arrest was induced in 22; it was associated with cerebral retro perfusion alone in 8 patients, antegrade cerebral perfusion in 5; isolated or associated axillary perfusion was used in five patients. In seven, procedures on the aortic or mitral valve, or coronary artery operations were added. Operative mortality was 26%, 3 of the 8 patients operated as an emergency and 3 of 15 elective operations. There was no mortality among those without dissection and of 7 chronic dissections, one died. All patients were followed for an average of 45 months. Two patients required reinterventions on the aorta and one for colon cancer. There was one late death of unknown cause. Postoperative complications were agitation, bleeding and temporary vocal cord dysfunction. CONCLUSIONS: There is a learning curve, where more extensive operations, particularly those done as emergency or for dissections, had an increased operative risk.

Reemplazo parcial o total del arco aórtico: Experiencia en 23 pacientes / Partial or total replacement of the aortic arch: Experience in 23 patients

Background: Surgery of the aortic arch is a very complex procedure since it requires protective strategies for the brain, heart and rest of the body. Aim: To communicate our experience in the first 23 total or partial replacements of aortic arch. Material and methods: Retrospective search in the database of the Cardiovascular Surgery Unit for patients subjected to partial or total replacement of the aortic arch since 1998. Results: Between 1988 and 2002, 23 patients were operated. Seventeen had aortic dissection (10 acute and 7 chronic), five had an atherosclerotic aneurysm and one had a traumatic lesion. Thirteen patients were subjected to a replacement of the arch plus ascending aorta, six to a replacement of the arch plus descending aorta and four to a replacement of the arch, ascending and descending aorta. Seven patients had previous operation of the thoracic aorta. Arterial perfusion was done via the femoral artery, axillary artery or a combination of both. A hypothermic circulatory arrest was induced in 22; it was associated with cerebral retro perfusion alone in 8 patients, antegrade cerebral perfusion in 5; isolated or associated axillary perfusion was used in five patients. In seven, procedures on the aortic or mitral valve, or coronary artery operations were added. Operative mortality was 26%, 3 of the 8 patients operated as an emergency and 3 of 15 elective operations. There was no mortality among those without dissection and of 7 chronic dissections, one died. All patients were followed for an average of 45 months. Two patients required reinterventions on the aorta and one for colon cancer. There was one late death of unknown cause. Postoperative complications were agitation, bleeding and temporary vocal cord dysfunction. Conclusions: There is a learning curve, where more extensive operations, particularly those done as emergency or for dissections, had an increased operative risk.

Inducción anestésica en cirugía carotídea: comparación entre dos técnicas / Anesthetic induction in carotid surgery: comparasion between 2 techniques

Los pacientes sometidos a cirugía carotídea tienen un mayor riesgo cardiovascular. Esto y las características de la cirugía hacen deseable una óptima estabilidad hemodinámica en el intra y posoperatorio. El objetivo fue comparar dos técnicas de inducción anestésica en pacientes sometidos a endarterectomía carotídea electiva, en relación a la respuesta hemodinámica durante los períodos: posinducción, posintubación, preincisión y posincisión estandarizados previamente y condiciones de extubación al final de la cirugía. Un total de 21 pacientes fueron aleatoriamente asignados a uno de dos esquemas de inducción. Grupo I (G I)(n=10) Fentanyl 5µgrùkg-1 más Tiopental 4 mgùkg-1 y Grupo II (G II)(n=11) Alfentanil 120 µgrùkg-1. Entre grupos hubo diferencia sólo en los valores de PA, IC y LVSWI en el período posinducción. En ambos grupos hubo un descenso significativo en PA, IC y LVSWI en los períodos preincisión y posincisión. En el G II disminuyó, además, la FC presentándose un caso de bricardia extrema de difícil tratamiento. Dos pacientes, uno de cada grupo, no fueron estubados por no cumplir los criterios prefijados. La inducción con Alfentanil mostró menos variabilidad hemodinámica entre los períodos de medición, aunque la tendencia en ambos grupos fue al descenso de la PA hacia los períodos finales de estudio. La extubación fue comparable

Acceso auricular izquierdo traseptal y superior combinado / Transeptal left auricular access and up combinated

El acceso auricular izquierdo clásico, por detrás y paralelo al surco interauricular, no permite una buena exposición de la válvula mitral cuando la aurícula izquierda es de tamaño normal o sólo ligeramente aumentado. En reoperaciones, este acceso auricular izquierdo requiere de mayor disección del corazón, además, en esta situación, el anillo mitral se fija en una posición de más difícil exposición. Entre diciembre 1991 y octubre 1992, 25 pacientes fueron operados con un nuevo acceso auricular izquierdo transeptal y superior combinado. Se efectuaron 23 procedimientos mitrales (7 reoperaciones), en 8 casos asociados a otros procedimientos quirúrgicos cardiovasculares, una sección de Haz paraespecífico lateral izquierdo y una resección de mixoma auricular izquierdo. La técnica consiste en una amplia auriculotomía derecha, paralela y a 1,5 cm al surco aurículo-ventricular, exponiendo el tabique interauricular totalmente, el que es incidido desde el limbo inferior de la fosa ovalis hasta la incisión auricular derecha previa, extendiendo luego la incisión por el techo de la aurícula izquierda. En todos los casos se obtuvo un excelente acceso a la cavidad auricular izquierda y una muy buena exposición de la válvula mitral. No se produjeron desgarros de la pared auricular izquierda. No hubo hemorragia intraoperatoria por líneas de suturas y ningún paciente fue reexplorado por sangrado postoperatorio. El control ecocardiográfico no demostró comunicación interauricular residual en ningún caso. No hubo trastornos permanentes de la conducción aurículo-ventricular. No se observó una prolongación mayor del tiempo operatorio total, y en reoperaciones se requirió de menor disección del corazón. Este nuevo abordaje auricular izquierdo permite un excelente acceso a la aurícula izquierda, especialmente cuando ésta es de tamaño normal o ligeramente aumentado, y en reoperaciones cardíacas, y por lo tanto una muy buena exposición de la válvula mitral, sin distorsionar ninguna de las estructuras de ésta. La técnica no prolonga el procedimiento operatorio y no tiene morbilidad intrínseca

Cardioplejia retrógrada por canulación transauricular derecha del seno coronario / Retrograde cardioplegia trrough right transatrial cannulation of the coronary sinus

LA infusión de solución cardiopléjica por vía anterógrada tiene una demostrada efectividad protectora del miocardio durante la cirugía cardiaca. Sin embargo, en presencia de enfermedad coronaria grave, reoperaciones e hipertrofia ventricular esta efectividad puede ser limitada. Por otra parte, en cirugía valvular, interfiere con el desarrollo expedito dela operación. En estas circunstancias, la infusión retrógrada de solución cardiopléjica permite una mejor distribución de ésta en el miocardio. En 42 pacientes (32 hombres) operados entre septiembre de 1991 y septiembre de 1992 se utilizó para la protección del miocardio la infusión retrógrada solución cardiopléjica cristaloide, exclusiva o adicionada a la infusión anterógrada, a través de la canulación transauricular derecha del seno coronario, con un catéter especialmente diseñado. Veintidós casos correspondieron a revascularizaciones miocárdicas, y 20, a procedimientos valvulares. Nueve pacientes (21 por ciento ) tenían una disfunción ventricular severa, 8 estaban cursando un infarto miocárdico, y 7 casos fueron reoperaciones. No hubo ningún caso de infarto perioperatorio electrocardiográfico, pero 2 pacientes (4,8 por ciento ) presentaron elevación de CPK-MB significativa para injuria miocárdica. Once pacientes (26 por ciento ) requirieron inótropos en el postoperatorio (dopamina y/o dobutamina en 9 casos). Ninguno requirió balón de contrapulsación. No hubo morbilidad relacionada con la canulación del seno coronario ni con la infusión retrógrada de solución cardiopléjica. No hubo mortalidad hospitalaria. En esta experiencia inicial, la canulación transauricular derecha del seno coronario permite la infusión retrógrada de solución cardiopléjica en forma simple y efectiva, ofreciendo una buena protección miocárdica

Evolución de las indicaciones, técnica quirúrgica y resultados de la revascularización miocárdica / Changes in the indications, surgical techniques and results of myocardial revascularization surgery

Durante los últimos 20 años, las indicaciones y técnica quirúrgica de la revascularización miocárdica han evolucionado en forma importante, por lo cual nos ha interesado estudiar estos cambios y su influencia sobre los resultados obtenidos en pacientes sometidos a este tratamiento quirúrgico. Con este objeto, se analizaron los factores clínicos (edad, capacidad funcional, antecedentes mórbidos, factores de riesgo y patologías asociadas), la cinecoronariografía selectiva, la técnica quirúrgica, y los resultados de la intervención (mortalidad, morbilidad y estadía hospitalaria) de 400 pacientes de un total de 2.410 casos intervenidos entre 1970-1990. Estos pacientes fueron divididos en cuatro grupos que incluyen los primeros cien pacientes operados en forma consecutiva de puente aortocoronario exclusivo (electivos o urgencias) durante los años 1975 (grupo I), 1980 (grupo II), 1985 (grupo III) y 1990 (grupo IV). Los cambios observados en la técnica quirúrgica incluyeron el uso progresivamente mayor de la arteria mamaria interna (20%, 12%, 60%, 86%, respectivamente), el uso de magnificación óptica en el grupo II y siguientes y luego hipotermia a 25§C y cardioplejía usados en los grupos III y IV. La edad promedio, el porcentaje de pacientes mayores de 70 años, de pacientes intervenidos con infarto reciente (<30 días) de enfermos con lesión de tres vasos, y de pacientes que recibieron tres o más puentes aortocoronarios, fueron progresivamente mayores en el tiempo, y comparados los grupos entre sí, la diferencia tuvo significancia estadística (p<0,001). En cambio, la estadía intrahospitalaria postoperatoria fue decreciente durante el período analizado (14, 12, 9 y 9 días, respectivamente) y la morbilidad y mortalidad permanecieron estables, esta última en el 1%. Concluimos que la cirugía de revascularización miocárdica se ha ido efectuando en pacientes progresivamente más graves y con factores de riesgo mayores, manteniendo la morbimortalidad estable