Factores de riesgo de neumonía nosocomial en terapia intensiva. Hospital Dr Ernesto Guevara / Risk Factors for Nosocomial Pneumonia in the Intensive Care Unit of Dr Ernesto Guevara Hospital

Se realizó un estudio analítico, de tipo caso control pareados 1:2, para determinar los factores de riesgo de neumonía nosocomial en pacientes ingresados en terapia intensiva del Hospital Dr. Ernesto Guevara de la Serna de Las Tunas, en el período de enero de 2010 a diciembre de 2011. El universo fue de 1035 pacientes ingresados en terapia intensiva (UCI), en dicho período, de ellos constituyeron la muestra, denominada “casos”, 56 pacientes que desarrollaron Neumonía Nosocomial durante su estadía en UCI. Para el “control” de los factores de confusión, por cada caso, se parearon dos pacientes sin diagnóstico de neumonía. La información se obtuvo de fuentes secundarias (historias clínicas). A los casos y a los controles se les llenó una planilla de vaciamiento de datos con las variables analizadas. Los datos se procesaron utilizando el paquete de programas estadísticos Epinfo, versión 6. Para el estudio de los factores de riesgo se realizaron análisis univariados, evaluándose: ODDS RATIO, intervalo de confianza y probabilidad. Resultaron ser factores de riesgo para presentar neumonía nosocomial: la intubación endotraqueal, los trastornos de conciencia, el aislamiento de bacilos no fermentadores, citrobacter diversus y/o klebsiella ssp., haber requerido neurocirugía, el uso de tratamiento antibiótico previo, antiácidos anti H2, nutrición parenteral y la estadía en UCI mayor de siete días (AU)

An analytic paired-case-control study was carried out to determine the risk factors for nosocomial pneumonia in patients admitted to the Intensive Care Unit of Dr. Ernesto Guevara Hospital from January, 2010 to December, 2011. The universe included 1035 patients admitted to the ICU during that period. The sample, classified as “cases”, was made up by 56 cases that developed nosocomial pneumonia during their stay at the ICU. To control the confusion factors, two patients without a diagnosis of pneumonia were paired in each case. The information was taken from secondary sources (clinical history). A data form with the analyzed variables was filled to both the study and control cases. The data were processed by using the statistics software package called Epinfo, version 6. For the study of the risk factors unvaried analyses were made, assessing: ODDS RATIO, confidence interval and probability. The risk factors for developing nosocomial pneumonia indentified with the study were endotracheal intubation, conscience disorders, the isolation of non-fermenting bacilli, Citrobacter diversus and/or Klebsiella ssp, history of neurosurgery, previous antibiotic therapy, use of anti-H2 antacids, parenteral nutrition and stay at the ICU for more than seven days (AU)

Shock hipovolémico en la emergencia / Hipovolemic shock on emergency

El trauma se encuentra entre las primeras causas de mortalidad en nuestro país. La muerte se produce principalmente por obstrucción de la vía aérea, shock especialmente hemorrágico y traumatismo craneoencefálico. La importancia de una adecuada y correcta atención del choque en los primeros minutos o la primera hora del accidente, hace que la mortalidad en este período pueda disminuir y como resultado de este mejor manejo inicial, disminuir la mortalidad tardía (por sepsis y falla orgánica múltiple); es lo que se conoce como hora dorada para el médico emergencista. Una adecuada atención durante el preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio debe ser una máxima para el médico emergencista, a fin de reducir los riesgos de la anestesia y el estado de choque; la reanimación con fluidos isotónicos y la combinación con aminas presoras que mantengan una presión arterial media que garantice una perfusión a órganos dianas, no solo garantiza la vida, sino minimiza las complicaciones posteriores como la IRA (Insuficiencia Renal Aguda), DMO, FMO (disfunción y fallo múltiple de órganos)(AU)

Trauma is among the first causes of mortality in our country. Death takes place mainly due to airway obstruction, hemorrhagic shock and cranioencephalic trauma. The importance of a suitable and correct attention of the shock in the first minutes or hour after the accident, has an influence on the decrease of mortality in this period and this initial attention may result on the diminishing delayed mortality (due to sepsis and multiple organic failure), which is known as the precious hour for emergency doctors. A suitable attention before, during and after the surgery must be a maxim for emergency doctors, in order to reduce the risks of anesthesia and the shock state. Resuscitation with isotonic fluids and the combination with pressor amines to maintain an average blood pressure that grants the perfusion to target organs reveilles not only guarantees life, but minimizes later complications like ARF (Acute Renal Failure), MOM, MOF (multiple organs malfunction and failure)(AU)

Presentación de un caso de El Síndrome de Lázaro / A Case presentation of the Lazarus Síndrome

Hombre de 34 años de edad que ingresa por status asmático en el cuerpo de guardia, presentando parada cardiaca en asistolia, con menos de dos minutos de duración. Sale con compresiones cardiacas externas, dos ámpulas de atropina y dos de epinefrina, se intuba y se ingresa en la UCI; se acopla a ventilador Evita 4 y se le cateteriza la vena yugular interna derecha sin complicaciones. Se continúa tratamiento con Beta miméticos, aminofilina, esteroides y antibióticos. A las tres horas presenta una nueva parada cardiaca en fibrilación ventricular y se le inicia reanimación cardiopulmonar avanzada (RCPA). A los 45 minutos y a pesar de aplicarle varios contra choques eléctricos, del uso de atropina, epinefrina, amiodarona y bicarbonato al 8 por ciento, según las gasometrías seriadas, presentó una asistolia irreversible, por lo que se finalizó la RCPA. A los 10 minutos se retiró la monitorización, se le extubó y se llamó a los familiares para comunicarles la infausta noticia. Sin embargo, de forma sorpresiva, habiendo transcurrido ya 18 minutos del cese de la reanimación y en el momento en que se estaba amortajando, comienza con respiraciones espontáneas, por lo que se reintuba y se monitoriza de nuevo, presentando un ritmo ideoventricular que respondió a la atropina, con el uso de coloides, dobutamina y diuréticos. Recupera la tensión arterial efectiva, con diuresis, pero fallece 12 horas después, luego de un segundo episodio de fibrilación ventricular (AU)

A 34 year old man was admitted to the emergency room presenting an asthmatic status and an asystole cardiac arrest of less than 2 minutes. The man was discharged presenting external cardiac compressions, with the administration of 2 epinephrine atropine ampules respectively. After that, the patient was intubated, re-admitted at the Intensive Care Unit and connected to an Evita 4 ventilator. The right internal jugular vein was catheterized without complications and the patient was treated with betamimetics, aminophylline, steroids and antibiotics. After 3 hours, the patient had another ventricular fibrillation cardiac arrest and a cardiopulmonary resuscitation was performed. Forty-five minutes later and despite the use atropine, epinephrine, amiodarone and 8 per center bicarbonate according to the serial gasometries, the sick man presented irreversible asystole and the treatment ended with cardiopulmonary resuscitation. Ten minutes later the patient was disconnected of the monitor and extubated, communicating the family about the death. Eighteen minutes later, however, and surprisingly, the dead man started breathing spontaneously. He was re-intubated and monitored once again but this time presenting an ideventricular rhythm which responded to atropine, with the use of colloids, dobutamine and diuretics. The patient recovered the arterial tension but died 12 hours later after another ventricular fibrillation episode (AU)

Uso de la curva de PEEP-COMPLIANCE en la ventilación mecánica durante el puerperio / Using the PEEP-COMPLIANCE curve on mechanical ventilation during the postpartum period

Se realizó un estudio de cohorte en una UCI de nivel secundario, durante cinco años. Incluyó 56 mujeres en puerperio complicado que requirieron soporte ventilatorio. Se trazó una estrategia de ventilación protectora para mejorar la oxigenación, determinando la PEEP (presión positiva al final de la espiración) óptima. La estabilidad hemodinámica constituyó el principal criterio de inclusión, se diseñó una curva de PEEP - compliance, con aumentos progresivos del freno espiratorio en la modalidad Volumen Control con flujo constante, Volumen tidálico 7 ml.kg, relación I E I-2 y FIO2 de 0,4. La causa que determinó con mayor frecuencia la ventilación fue el uso de fármacos anestésicos para la operación cesárea por enfermedad hipertensiva gravídica (pre eclampsia-eclampsia), shock hemorrágico y sufrimientos fetales. El nivel de PEEP óptimo encontrado fue de 8±1,3, ocurrieron muy pocas complicaciones, únicamente ocho episodios de sobredistensión, uno de hipotensión y una arritmia banal (contracciones ventriculares prematuras), que finalizaron sin medicación farmacológica, al disminuir los niveles de PEEP hasta el punto de la máxima adaptabilidad encontrada. Con el uso de una curva como ésta se minimiza el daño inducido por los respiradores y se evita el uso arbitrario de niveles de PEEP en este subgrupo tan importante de enfermas, recomendando diseñar estudios a gran escala en otros pacientes, por la seguridad y facilidad del proceder (AU)

A cohort study, including 56 puerperium- complicated women who needed ventilation support, was carried out during 5 years in a secondary level ICU. A strategy of protective ventilation, determining the ideal PEEP, was planned to improve oxygenation. Hemodynamic stability constituted the main inclusion criterion, and a PEEP-COMPLIANCE curve was designed, with progressive increases of the expiratory stoppage in the Volume Control form with constant flow, 7 ml.kg tidal volume, I E I-2 and FIO2 of 0,4 relation. The cause that determined ventilation with major frequency was the use of anesthetics for the Caesarean section due to hypertensive gravidic illness (pre eclampsia-eclampsia), hemorrhagic shock and fetal distress. The level of ideal PEEP found was 8±1,3, there were very few complications- only eight overdistension episodes, one of low blood pressure and a banal arrhythmia (premature ventricular contractions)- which ended up without pharmacological medication, by diminishing the PEEP levels up to the point of maximum adaptability found. The use of this curve minimizes the damage induced by the respirators and avoids the arbitrary use of PEEP levels in this important sub-group of sick people, suggesting the design of large-scale studies in other patients, given the safety and facility of the procedure (AU)

Nuevos elementos en el manejo de la sepsis grave / New elements in the management of severe sepsis

La sepsis en todas sus expresiones es uno de los temas que más enfrenta el médico en la urgencia, y aunque parece ser del conocimiento de todos, los consensos, como el de Washington, han demostrado la diversidad de criterios que existen al respecto. Los elementos básicos del manejo de esta entidad siguen siendo los mismos, pero con un enfoque diferente, tanto para los conceptos actuales, como para el manejo de enfermos dentro de la terapia intensiva, que son portadores de la expresión máxima de la respuesta inmune, llamado Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) y choque séptico. Es cierto que no todos los SRIS obedecen a infección, pero el destino final es el mismo, si no se logra que la respuesta proinflamatoria y antiinflamatoria queden en una homeostasis, la parálisis inmune o la respuesta incontrolable de ésta llevarán al paciente a la disfunción multiorgánica y la muerte. Elementos como la antibióticoterapia bien aplicada, la aplicación del drene quirúrgico en el momento oportuno, el control estricto de la glicemia por debajo de 8 mml/l, los métodos depurativos precoces e, incluso, la ventilación precoz, supera por mucho la utilización de anticuerpos monoclonales que parecen ser alentadores para el futuro(AU)

Sepsis in all its expressions is one of the topics more treated by a doctor in the emergency department and although it seems to be known by all, consensuses like the Washington consensus have demonstrated the diversity of criteria that exist on this matter. The basic elements for the management of this condition are still the same but with a different approach, both for the current concepts and for the management of patients in intensive care, who carry the maximum expression of the immune response, also called Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) and septic shock. It is true that not all SRISs are defined as infections, but the final destination is the same; if pro-inflammatory and anti-inflammatory responses are not reduced to a homeostasis, immune paralysis or the uncontrollable response of the disease will lead the patient to multi-organ failure and death. Elements as well- applied antibiotic therapy, the application of surgical drainage at the right moment, the strict control of glycemia under 8 mml/ l, the precocious clearance methods and, even, the precocious ventilation overcome the use of monoclonal antibodies which seem to be encouraging for the future(AU)

Neumonía Nosocomial en el Paciente con Ventilación mecánica artificial / Nosocomial pneumonia in the patient with artificial mechanical ventilation

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo longitudinal sobre el comportamiento de las infecciones respiratorias en la UCI del Hospital General Docente Dr Ernesto Guevara de la Serna en el período de Enero de1999 a diciembre de 2000.Se diagnosticaron 55 infecciones en 56 Pacientes sometidos a la ventilación mecánica artificial el grupo de edades más afectados fueron los comprendidos entre 65 años y más con el 28 por ciento para el masculino y el 30 por ciento para el femenino. El 98,2 por ciento de los pacientes con neumonía nosocomial tenia ventilación mecánica artificial previa como condición de riesgo. El 40 por ciento del ingreso en la unidad de cuidados intensivos que al ingreso necesitó de ventilación mecánica artificial adquirió la neumonía entre el séptimo y décimo día, predomino el citrobacter en los cultivos de secreción traqueo bronquiales. Fallecieron con neumonía asociada al ventilador el 43,6 por ciento de la muestra(AU)

She/he was carried out a longitudinal descriptive retrospective study on the behavior of the breathing infections in the UCI of the Educational General Hospital Dr Ernesto Guevara of the Serna in the period of January de1999 to December of 2000.Se diagnosticaron 55 infections in 56 subjected Patients to the ventilation artificial mechanics the affected group of ages was those understood among 65 years and more with 28 per cent for the masculine one and 30 per cent for the feminine one, the patients' .El 98,2 per cent with pneumonia nosocoimial had ventilation previous artificial mechanics as condition of riesgo .El 40 per cent of the entrance in the unit of intensive cares that she/he needed from ventilation artificial mechanics to the entrance she/he acquired the pneumonia between the seventh and tenth day, I prevail the citrobacter in the cultivations of secretion bronchial traqueo fallecieron with pneumonia associated to the fan 43,6 per cent of the sample(AU)

Comportamiento de la Infección Intrahospitalaria en la Unidad de Cuidados Intensivos / Behaviour of nasocomial infection in the Intensive Care Unit

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo longitudinal sobre el comportamiento de las infecciones intrahospitalarias en la UCI del Hospital General Docente Dr Ernesto Guevara de la Serna en el período de Enero de1999 a diciembre de 2000.Se diagnosticaron 109 infecciones en 85 pacientes, el grupo de edades más afectados fueron los comprendidos entre 21 a 30 años y 60 años y más con el 30,6 por ciento y 32 por ciento respectivamente, predominando en el sexo masculino. Las infecciones respiratorias fueron las de mayor incidencia ( 50,4 por ciento), estando asociada en un alto porciento (94,6 por ciento) a la ventilación mecánica causando una alta letalidad ( 43,1 por ciento. Los gérmenes más frecuentemente aislado fueron el Citrobacter, pseudomonas y estafilococos, encontrándose con mayor frecuencia en las infecciones respiratorias, bacteriemias y sepsis de la herida quirúrgica(AU)

It was carried out a longitudinal descriptive retrospective study on the behavior of the infections intrahospitalary in the Intensive unit Care of the Educational General Hospital Dr Ernesto Guevara of the Serna in the period of January de1999 to December of 2000.It was found 109 infections in 85 patients, the affected group of ages was those understood among 21 to 30 years and 60 years and more with 30,6 per cent and 32 per cent, prevailing in the sex masculino. The breathing infections was that of more incidence respectively, (50,4 per cent), being associated by a high percent (94,6 per cent) to the ventilation mechanics causing a high letalidad (43,1 per cent). The frequently isolated germs were the citrobacter, pseudomonas and staphylococci, finding with more frequency in the breathing infections, bacteriemias and sepsis of the surgical wound(AU)

Rotura Esplénica Espontánea Asociada con Pancreatitis Aguda Severa: presentación de Caso / Spontaneous soleen ruptura associated to severe acute pancreatitis case presentation

Presentamos un caso de rotura esplénica espontánea sumamente raro que cursó con choque hipovolémico severo que puso en peligro la vida del paciente y que se presentó en el período de un cuadro de pancreatitis aguda grave. Hacemos la recomendación de tener en cuenta esta entidad en el diagnóstico diferencial y tratamiento de la pancreatitis aguda grave con síntomas y signos de choque(AU)

Spontaneous rupture of the spleen associated to acute Pancreatitis. A case of splenic rupture, an exceedingly unusual organic complication of acute Pancreatitis, is reported. This complication seriously threatered the patient's life and took place during the recovery period of acute Pancreatitis. It is recommended to consider splenic rupture in the differediagnosis of the complications of acute Pancreatitis with symptoms and signs of hipovolemic shock(AU)