Hemorragia digestiva alta varicosa: relatório do 1º consenso da Sociedade Brasileira de Hepatologia / Varicel bleeding: consensus meeting report from the brazilian society of hepatology

Nas últimas duas décadas, foi observada redução importante na mortalidade associada ao primeiro sangramento varicoso, que vem sendo atribuída à melhoria na assistência ao paciente cirrótico e à abordagem multidisciplinar do paciente com hemorragia digestiva alta varicosa (HDAV), particularmente por emergencistas, hepatologistas, gastroenterologistas, endoscopistas e intensivistas. Visando estabelecer recomendações para o manejo da HDAV, a Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) realizou reunião de consenso para elaboração de documento a ser utilizado como orientação de conduta médica. Dentro da sistemática utilizada, foi criada pela SBH uma comissão organizadora composta por quatro membros que escolheram 27 pesquisadores, representando as diversas regiões do país, para serem moderadores ou expositores dos tópicos relacionados à prevenção, diagnóstico e tratamento da HDAV. Todos os tópicos foram abordados de acordo com o grau de evidência científica disponível. As recomendações foram elaboradas em reunião após ampla discussão com os membros da comissão organizadora, expositores, moderadores e participantes da reunião do consenso, ficando a cargo da comissão organizadora a redação do documento final. A reunião do consenso ocorreu em Salvador em 06 de maio de 2009 e esta publicação exibe as principais conclusões do consenso organizadas sob a forma de resumo da literatura médica seguido pelas recomendações da SBH.

In the last decades, several improvements in the management of variceal bleeding have resulted in a significant decrease in morbidity and mortality of cirrhotis with bleeding varices. Progress in the multidisciplinary approach to the patient with variceal blleding has led to a better management of this disease by critical care physicians, hepatologists, gastroenterologists, endoscopists, radiologists and surgeons. In this respect, the Brazilian Society of Hepatology has, recently, sponsored a consensus meeting in order to draw evidence-based recommendations on the management of these difficult-totreat subjects. An organizing committee comprised of four people was elected by the Governing Board and was responsible to invite 27 researchers from distinct regions of the country to make a systematic review of the subject and to present topics related to variceal bleeding, including prevention, diagnosis, management and treatment, accoding to evidence-based medicine. After the meeting, all participants were held together for discussion of the topics and the elaboration of the aforementioned recommendations. The organizing committee was responsible for writing the final document. The meeting was held at Salvador, May 6th, 2009 and the present manucrispt is the summary of the systematic review that was presented during the meeting organized in topics followed by the reccomendations of the Brazilian Society of Hepatology.

Infliximabe associado ao sedenho na doença de Crohn fistulizante perianal: relato de caso / Infliximab combined with seton in fistulizing perianal Crohn's disease: a case report

A doença de Crohn caracteriza-se por elevada morbidade e manifestações perianais que podem ocorrer em até metade dos pacientes, sendo a fístula perianal, dentre elas, a mais grave. O tratamento cirúrgico isolado‚ desapontador pela alta frequência de recidiva e incontinência anal. As fístulas complexas e múltiplas devem ser tratadas com a associação de fistulotomia em dois tempos com o uso de sedenho, associada … terapêutica anti-TNF. Os autores relatam caso de paciente de 47 anos de idade, com doença de Crohn fistulizante perianal complexa, que foi submetida … colocação de sedenho seguida da infusão de infliximabe, sendo obtido sucesso no fechamento completo das fístulas.

Tolerância à sulfassalazina em pacientes com retocolite ulcerativa (RCUI) em Salvador-Bahia / Sulphasalazine tolerability in patients with ulcerative colitis in Salvador-Bahia

A sulfassalazina (SSZ) é amplamente utilizada para tratamento da retocolite ulcerativa idiopática. Estudos relatam frequência de efeitos colaterais em torno de 20-45%, os quais em geral são dose-dependentes e relacionados com altos n¡veis séricos de sulfapiridina, ocorrendo principalmente nos pacientes com baixa capacidade genética de acetilação hepática da medicação. Embora seja droga utilizada há muito tempo, a escassez de dados em nosso meio motivou a realização de um levantamento da tolerância desse medicamento em pacientes do Programa Estadual de Medicamentos de Alto Custo da Secretaria de Saúde da Bahia. Métodos: Estudo retrospectivo com avaliação de prontuários de pacientes em acompanhamento ambulatorial que fizeram uso de SSZ. Foram levantados dados epidemiológicos, dados sobre a extensão da doença, exames laboratoriais, dose, tempo de uso e suspensão da SSZ, relatos de queixas espontâneas dos pacientes com relação a eventos adversos gastrointestinais, hematológicos, dermatológicos, neurológicos e urinários. Resultados: Foram avaliados 100 pacientes com média de idade de 44,1 anos (13-87), sendo 73% do sexo feminino. Apresentaram efeitos colaterais 37% dos pacientes, havendo necessidade de suspensão da medicação em 47,4% (18/37) dos casos, redução da dose em 18,4% (7/37) e hospitalização em 7,8% (3/37). Os efeitos colaterais mais frequentes nos pacientes com colite distal, predominando cefaléia (11 %), epigastralgia (11 %) e náuseas em 9% dos pacientes. Conclusões: A frequência de eventos adversos foi semelhante … relatada em outros estudos, com baixa frequência de reações adversas graves. Não foi observada relação entre a frequência e gravidade dos efeitos colaterais e a extensão da doença.

Duodenal hematoma following endoscopic duodenal biopsy: a case report and review of the existing literature.

Duodenal hematoma is a rare complication of endoscopic duodenal biopsy that occurs mainly in children or adults with impaired coagulation. The clinical presentation consists of signs of intestinal obstruction, and pancreatitis and direct hyperbilirubinemia are possible complications caused by ampullary obstruction. A case of a six-year-old girl who presented with a duodenal hematoma and acute pancreatitis after having an endoscopic duodenal biopsy is reported. A review of the literature and data from all similar cases reported so far are briefly presented and discussed.

Hemostasia com injeção da solução de cianoacrilato em pacientes com ruptura de varizes gástricas: estudo de série de casos / Hemostasis with cyanoacrylate solution injection in patients with gastric varices bleeding: study of a series

A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma patologia freqüente nas emergências hospitalares, responsável por cerca de 300.000 internamentos por ano e com a mortalidade global de 1 3,2%. As causas mais freqüentes de HDA são úlcera péptica e ruptura de varizes esofagogástricas (RVEG), variando de 9 a 46%. A mortalidade na HDA por RVEG é maior que a global, entre 30 e 50%. No caso da ruptura por varizes gástricas, a hemostasia com a injeção da solução de cianoacrilato mais lipiodol (SCl) é importante para reduzir a morbimortalidade aguda, o número de unidades de hemoderivados transfundidas e tempo de internação. Este estudo tem como objetivo verificar a eficácia da hemostasia com injeção da SCl na RVEG, nas primeiras 72 horas após o procedimento. Métodos: Estudo observacional, prospectivo, tipo série de casos, incluindo 30 pacientes com hipertensão portal, submetidos a obliteração com a injeção da SCl, no período de fevereiro de 2004 a março de 2005/ no SED-CHD-HGRS. Resultados: Obteve-se a hemostasia em 100% (30/30) dos pacientes nas primeiras 72 horas. A idade média foi de 50,07 anos, sexo masculino em 66,7% (20/30) e feminino em 33/9% (10/30). Dentre as causas da hemorragia, varizes gástricas tipo I corresponderam a 10% (3/30)/ tipo 11 a 46% (14 / 30)/ tipo 111 a 10% (3/30), tipo I e 11 a 13/3% (4/30)/ úlcera pós-esclerose a 3,3% (1/30) e variz subcárdica a 16/7% (5/30). A etiologia da hipertensão portal foi de 43,3% (13/30) para doença crônica parenquimatosa do fígado de etiologia não definida (DCPFND), de 23,3% (7/30) DPCF por doença alcoólica do fígado (DAF), de 20% (6/30) por esquistossomose e de 13/3% (4/30) DCPF por vírus C. A quantidade média injetada da SCl foi de 2/63ml. Não houve dano ao endoscópio; entretanto, houve dano em 53,4% dos cateteres injetores da SCl. Conclusão: A hemostasia com injeção da SCl para obliteração na ruptura de varizes gástricas na HDA é eficaz, tecnicamente segura e diminui o ressangramento nas primeiras horas do quadro agudo

Estudo de prevalência e achados histopatológicos da gastropatia hipertensiva portal em pacientes com doença parenquimatosa crônica de fígado / Prevalence and histopathologic findings of portal hypertensive gastropathy in patients with chronic parenchymatous disease of the liver

Objetivos: A prevalência da gastropatia hipertensiva portal (GHP) em pacientes com doença parenquimatosa crônica do fígado (DPCF) é bastante variável na literatura. A hemorragia secundária à GHP ocorre em 2,5% dos pacientes cirróticos. O estudo tem como objetivos avaliar a prevalência e achados histopatológicos da GHP em pacientes com DPCF. Métodos: Selecionaram-se 106 pacientes com diagnóstico clínico e laboratorial de DPCF internados no Serviço de Endoscopia Digestiva (SED) e Centro de Hemorragia Digestiva (CHD) do Hospital Geral Roberto Santos (HGRS). Tais pacientes foram submetidos à endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsias gástricas. Utilizou-se a classificação de McCormack para o diagnóstico endoscópico de GHP. Observou-se na histologia (HE e Giemsa) a presença de gastrite ativa e crônica, metaplasia intestinal, Helicobacter py/ori e congestão vascular. Outras variáveis de relevância foram registradas: sexo, idade média, classificação de Child-Pugh e etiologia da DPCF. Utilizou-se para análise dos dados o programa SPSS. Resultados: A prevalência da GHP por endoscopia foi de 67,9% (72/ 106 pacientes), sendo 60,4% (64/106) com grau moderado e 7,5% (oito/106) com grau intenso. Foram realizadas biópsias de antro e corpo em 91,5% dos pacientes (97/106). Os pacientes com GHP apresentaram à histologia: gastrite ativa -10,3% (10/97); metaplasia intestinal -8,2% (oito/97); H. py/ori -13,4% (13/97); congestão vascular -43,3% (42/97); gastrite crônica -58,8% (57/97). Conclusão: A prevalência de GHP em pacientes com DPCF foi significativa neste estudo, de acordo com a literatura. Congestão vascular e gastrite crônica foram achados histopatológicos freqüentes

Comparative study of bacterial infection prevalence between cirrhotic patients with and without upper gastrointestional bleeding

Bacterial infection is a frequent complication in patients with chronic liver disease, mainly during the advanced stages. There is evidence that the main factors that contribute to a predisposition to infection in cirrhotic patients are related to hepatic failure with consequent immunodeficiency. Invasive procedures (diagnostic or therapeutic) can predispose to baceterial infections, and upper gastrointestinal bleeding (UGB) is considered a potentially important risk factor. A group of cirrhotic patients (child B and C Pugh groups) were evaluated retrospectively by chart reviews regarding the prevalence of bacterial infection during hospitalization to determine whether UGB was a risk factor. An infection was considered present if a specific organ system was identified or if fever (>38§C) persisted for more than 24 hours with associated leukocytosis. Spontaneous bacterial peritonitis was based on classical criteria. Eighty-nine patients were evaluated. Fourty-six patients presented with UGB, and 43 patients had no UGB (control). There were infections recorded in 25/46 (54 percent) patients with UGB, and 15/43 (35 percent) in those without UGB (p=0.065). The ratio of the number of infections/admitted patients, was significantly larger in the group with UGB (0.78 ñ 0.89 vs. 0.39 ñ 0.62; p=0.028) since patients had more than one infection. In the UGB group compared to non UGB group, ascites was more frequent (67 percent vs. 42 percent; p=0.027); they were more likely to have undergone endoscopic procedures (p<0.001) and the mean ñ SD for platelets count was smaller (96,114 ñ 57,563 vs. 145,674 ñ 104,083; p=0.007). The results show that UGB is an important contribution to bacterial infection among Child B and C cirrhotic patients.

Role of Lysosomes on human ulcerogenic gastropathies. Effect of zinc ion on the lysosomal stability

Numerous conditions are involved in the equilibrium between protective and aggressive factors for gastric mucosa injuring. Among them the lysosomal membrane stability plays a very important role in the inflammatory process. Zinc ion is a well-known lysosomal membrane stabilizer. When given orally to animals or even to humans it protects gastric mucosa against erosive lesions induced by a variety of experimental conditions. Compared with the control group (8,45 + 1,49 mU/mg) the lysosomes isolated from samples of gastric mucosa obtained from patients suffering of erosive gastropathies, showed a great liability on their membrane (18,37 + 4,52 mU/mg). When these patients were treated orally with zinc sulfate (100 mg of zinc element, twice a day, for two weeks) the lysosomes isolated from their gastric mucosa showed a strong reduction on enzymatic activity (5,49 + 1,02 mU/mg), probably due to increasing on the membrane stability. Based on these experimental findings we propose the use of zinc ion as na important adjuvant in treatment of erosive gastropathies.

Ranitidina em dose única noturna no tratamento da úlcera duodenal: resultado de um estudo aberto, multicêntrico, comparativo / Single nocturnal dose of ranitidine in the treatment of duodenal ulcer: results of an open multicentric comparative trial

Cento e noventa pacientes com úlcera duodenal endoscopicamente comprovada foram alocados, aleatoriamente, para tratamento com ranitidina nos regimes de 300 mg em dose única ou 150 mg duas vezes ao dia. Após 4 semanas de tratamento, 78 de 94 pacientes (83,0%) do grupo no regime de 15 mg bid tiveram as úlceras cicatrizadas, contra 79 de 96 pacientes (82,3%) do grupo no regime de 300 mg nocte. Os índices de cicatrizaçäo de ambos os grupos foram muito próximos, com diferença sem significaçäo estatística. Os sintomas diminuiram com o tratamento em ambos os grupos e a tolerabilidade foi excelente. Os resultados mostram que a ranitidina, no esquema de dose única diária, é täo eficaz, na terapêutica da úlcera duodenal ativa, como o esquema tradicional de 150 mg duas vezes ao dia. Devido à sua maior simplicidade e ao fato de permitir maior aderência do paciente ao tratamento, o regime de uma dose única diária de 300 mg de ranitidina deve ter preferência sobre o regime convencional de duas doses diárias