Intra-myocardial dissecting hematoma: late complication of cocaine-induced myocardial infarction

Intra-myocardial dissecting hematoma (IDH) is a rare and unusual form of myocardial rupture that can be secondary to complicate acute myocardail infarction (MI). It is usually caused by a hemorrhagic dissection between the layers of myocardial fibers that can occur during the acute injury or the remodeling process. This case demonstrates a patient with a history of cocaine-induced ischemic cardiomyopathy complicated with an extensive IDH. Case description A 38-year-old man with a past medical history of hypertension, heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF), and cocaine abuse disorder, presents to the emergency department complaining of worsening shortness of breath. Six months before the current hospitalization, the patient had been diagnosed with acute myocardial infarction, left heart Cath showed a severe three-vessel coronary artery disease, but it was non-suitable for revascularization. The transthoracic echocardiogram (TTE) showed significant left ventricular dysfunction with an ejection fraction of 28% and a thrombus in the left ventricle. Four days before the current admission, the patient started complaining of worsening exertional dyspnea, orthopnea, and peripheral edema. His vital signs were BP 90 x 62mmhg, HR 104 bpm, SatO2 90% and afebrile. His physical examination revealed an increased jugular venous pressure, significant symmetric peripheral edema (3+/4), and cold extremities. Cardiac auscultation revealed a regular rhythm, S3, without murmrs. A pulmonary exam revealed bilateral crackles on the inferior 1/3 of the lungs. EKG showed sinus tachycardia and prior inferior necrosis. Renal function was normal, but lactate acid was elevated (2.6mg/dL). The patient was started with noninvasive ventilation, along with IV diuretic therapy, vasopressor, and inotropic support (dobutamine). A TTE was performed which showed an intra-myocardial dissecting hematoma in the inferior left ventricle (LV) wall, along with a large thrombus in the LV chamber and severe biventricular dysfunction (ejection fraction was 23%). Our patient responded well to the medical treatment. Due to his severely reduced left ventricular ejection fraction (LVEF), the IDH was managed conservatively. He was discharged on standard medication for HFrEF and oral anticoagulation. Discussion this case demonstrates IDH as a late complication following a cocaine-induced MI. Two-dimensional echocardiography is useful in the diagnosis of IDH as well as in ruling out potential differential diagnoses. Conservative treatment is a viable option, especially for those patients not suitable for cardiac revascularization with severely reduced left ventricular ejection.

Hematoma dissecante intraventricular pós infarto em usuário de derivados da cocaína / Post-infarction intraventricular dissecting hematoma in a user of cocaine derivatives

RELATO DE CASO: Paciente sexo masculino, 38 anos, previamente hipertenso e usuário de derivado da cocaína (crack) por 20 anos. Apresentou-se em março de 2022 com quadro de dispneia súbita. Ecocardiograma Transtorácico (ECOTT) revelava disfunção biventricular grave, além de trombos em ventrículo esquerdo (VE). Recebe alta com terapia para insuficiência cardíaca e anticoagulacao. Seis meses após alta hospitalar, procurou o pronto socorro com de dispneia em repouso há 04 dias, edema de membros inferiores e ortopneia, assumindo não ter feito uso das medicações. ECOTT do serviço revelou hematoma intramiocárdico dissecante preenchido por trombos em parede inferior, bem como trombo atapetando a parede anterior e estendendo-se até a região apical do VE; disfunção biventricular severa (FEVE = 23% FAC = 16%). Evoluiu estável, com boa tolerância ao desmame de drogas vasoativas após otimização do tratamento para IC. Em uso de anticoagulação. Recebe alta assintomático, mantida prescrição da internação com terapia otimizada para IC e anticoagulado com Warfarin. DISCUSSÃO: Hematomas dissecantes intramiocárdicos são complicações mecânicas pós infarto raras e ainda pouco exploradas pela literatura. Por alguns autores, é descrita como uma variação de ruptura incompleta de parede ventricular 6,7. Se caracteriza pela formação de um novo lúmen intramiocárdico decorrente de uma dissociação hemorrágica dos miócitos, desencadeada possivelmente por um aumento de forças de estiramento e tensão nos sítios de fibrose resultante do processo isquêmico. O ECOTT recebe destaque por ser um exame de fácil acesso, baixo custo, sem requerer emissão de radiação e por ainda possuir elevado poder diagnóstico através da demonstração das diversas densidades acústicas presentes no hematoma. CONCLUSÃO: É possível portanto concluir a partir deste relato que, apesar de incomum, o hematoma dissecante intramiocárdico é uma complicação mecânica pós infarto grave, que agrega desfechos de elevada morbimortalidade. O diagnóstico ecocardiográfico é capaz de identificar as diversas densidades acústicas presentes no hematoma, bem como sua independência em relação às cavidades ventriculares; dessa forma possibilitando o entendimento individualizado de cada caso para guiar a terapêutica.

Fístula de gerbode adquirida após cirurgia de correção valvar / Gerbod fistula acquired after valve repair surgery

INTRODUÇÃO: Fístula de Gerbode é uma comunicação entre o ventrículo esquerdo e o átrio direito (VE-AD). O defeito é raro, pode ser congênito ou adquirido. A forma adquirida é mais frequentemente observada após cirurgia valvar, endocardite ou infarto. Relataremos 2 casos de pacientes com fístula de Gerbode adquirida pós-intervenção valvar. Caso 1: Mulher, 56 anos, com diagnóstico pré-operatório de insuficiência mitral (IM) importante, fibrilação atrial, hipertensão pulmonar (HP) e insuficiência tricúspide (IT) discreta. Foi submetida à plastia mitral, tricúspide e exclusão de ambas as auriculetas. Um ano após a cirurgia, paciente assintomática, sem sinais de insuficiência cardíaca (IC), porém foi auscultado um sopro sistólico rude em borda esternal esquerda (BEE). O ecocardiograma transesofágico (ETE) demonstrou presença da fístula com 3,5mm do VE para o AD com gradiente de VE-AD de 95 mmHg, redução da HP (de 50 para 36 mmHg) e função do VD normal. A paciente foi mantido em observação. Caso 2: Homem, 61 anos, diagnóstico pré-operatório de IM importante primária, HP importante (PSAP 116mmHg) e IT moderada. Foi submetido a implante de bioprótese mitral e plastia tricúspide. Evoluiu com melhora sintomática e redução da HP. Foi observado sopro sistólico rude em BEE. O ETE demonstrou uma fístula VE-AD, com gradiente de 92 mmHg. Paciente assintomático, sem repercussão hemodinâmica, mantido em tratamento conservador. DISCUSSÃO: Na literatura, a evolução de casos com a fístula varia desde assintomáticos até desfechos desfavoráveis como insuficiência cardíaca, endocardite e necessidade de oclusão da fístula. Apesar de ser relatado como defeito raro, a incidência está aumentando devido ao maior número de intervenção cirúrgica. O diagnóstico é difícil e muitas vezes necessário complementação com ETE para melhor definição do tamanho e localização do defeito e para melhor programação da correção quando houver indicação. A intervenção pode ser cirúrgica ou percutânea. Em paciente assintomáticos, defeitos pequenos e sem sobrecarga de VD podem ser mantidos em conduta conservadora desde que com acompanhamento frequente. CONCLUSÃO: Foram relatados dois casos de fístula de Gerbode (comunicação entre o VE e o AD) adquiridas após cirurgia de correção valvar. Ambos os pacientes relatados foram tratados clinicamente, estão em CF I, sem alterações das câmaras cardíacas.

Cardiomiopatia hipertrófica apical x infarto apical: strain longitudinal ou ressonância magnética? / Apical hypertrophic cardiomyopathy vs. apical infarction: longitudinal strain or MRI?

INTRODUÇÃO: A cardiomiopatia hipertrófica apical (CMHA) ou síndrome de Yamaguchi é uma condição relativamente rara, que apresenta acometimento predominante da região apical do ventrículo esquerdo (VE). O Ecocardiograma com strain nesta condição apresenta uma redução no ápice bem semelhante à imagem obtida no Infarto Apical. Descrevemos um caso onde as duas condições estavam presentes. (Figuras 1 -4) RELATO DE CASO: Masculino, de 78 anos, previamente hipertenso, procurou o pronto socorro por dor precordial teve o diagnóstico de infarto sem supra do segmento ST. Seu eletrocardiograma evidenciava ondas T profundas na parede anterior e lateral. Submetido à estratificação invasiva, sendo evidenciada coronária direita (CD) ocluída no terço proximal (CD), com circulação colateral presente e lesão grave em terço proximal de artéria circunflexa (Cx). Foi submetido à angioplastia com stent farmacológico na CX. Um mês após o evento coronariano agudo, o paciente retorna ao serviço referindo persistência de dor precordial, semelhante ao quadro anterior. Mantinha-se em uso de dupla antiagregação plaquetária, de modo que foi optado por nova estratificação invasiva, que revelou as mesmas lesões previamente citadas, com stent farmacológico em Cx apresentando fluxo TIMI 3. Ao ECO com strain, evidenciou-se aumento isolado da espessura da região apical do VE, medindo 15mm, com contratilidade miocárdica preservada nesta região, redução do strain global de 11.2% e área de redução muito acentuada sugerindo fibrose nessa mesma região poupando as demais paredes. Neste momento, não foi possível a determinação da causa da redução do strain apical, se IAM, Takotsubo ou CMH. A ressonância magnética cardíaca (RMC) com estresse com dipiridamol observou hipertrofia miocárdica assimétrica apical com carga fibrótica de 16% e presença de isquemia miocárdica em segmentos inferosseptal e inferior medioapical, além de realce tardio de padrão não coronariano acometendo a porção apical do VE, com fração de ejeção de 66%. CONCLUSÃO: A identificação da etiologia da fibrose apical só foi possível com a ressonância magnética, que deixou claro ser decorrente da CMHA, já que o padrão de realce era não coronariano. Ao estresse com Dipiridamol, evidenciou isquemia na parede inferior e inferosseptal medioapical determinando que a dor precordial tinha como causa a circulação colateral insuficiente da CD. Concluímos pela necessidade do diagnóstico ser multimodalidades de imagem, com resultados mais conclusivos com RMC.

Choledocholithiasis in acute gallstone pancreatitis. Incidence and clinical significance.

A prospective study of choledocholithiasis was performed using 110 patients with presumptive diagnoses of acute gallstone pancreatitis. The incidence of migrating and persistent bile duct stones was determined using stool screening and intraoperative cholangiography, and the clinical significance of continued stone obstruction of the papilla was investigated using ultrasound assessment of migration time and a second evaluation of prognostic signs. Pancreatic inflammation was confirmed at surgery in 51 patients, of whom only 27 had stones in the stools (n = 22) or the bile duct (n = 5), suggesting that choledocholithiasis may not be the sole triggering factor of acute gallstone pancreatitis. Neither delayed migration nor persistent stone obstruction of the papilla promoted pancreatic inflammation.

Risk factors for acute pancreatitis in patients with migrating gallstones.

Stool screening for gallstones and ultrasound monitoring of diameter changes of the biliary and pancreatic duct were performed in 129 patients with choledocholithiasis. Gallstone migration was found in 44 patients, all of whom were operated on electively. At surgery, acute pancreatic lesions were found in 16 patients; in the remaining 28 there was no evidence of pancreatic inflammation. There were no significant differences among patients in both groups regarding sex, age, stone size, shape or number found in stools, interval between admission and migration, or the presence of a dilated pancreatic duct before migration. Pancreatic duct reflux, however, was significantly more frequent in cholangiograms of patients with acute pancreatitis, implying that a common channel may be a major factor relating to acute pancreatitis in patients with migrating gallstones.

Crystal cell pattern modification in a melanotic tumor strain of Drosophila melanogaster.

3rd instar larvae of the melanotic tumor tu-pb strain of Drosophila melanogaster hold a lower number of free-circulating crystal cells in their hemolymph than the wild type ones. This pattern could result from an abnormal retention of mature crystal cells in the hematopoietic organs, as the strong hemocyte melanization inside the lymph glands of heat-treated tu-pb larvae seems to demonstrate. Melanotic tumor formation and modification of the crystal cell pattern may be related.

Reflujo enterogastrico postoperatorio / Postoperative enterogastric reflux

Se presentan 3 casos del sindrome de reflujo enterogastrico postoperatorio;en todos se habia realizado una gastrectomia de tipo Billroth II. El diagnostico se realizo por exclusion, ya que la endoscopia y la biopsia gastrica son de poca utilidad en estos casos. Se obtuvieron buenos resultados con la interposicion yeyunal isoperistaltica en 2 casos y con la Y en 19 de Tanner en el restante. En la actualidad no existe ningun metodo diagnostico diferencial con otras patologias y una rigurosa seleccion de los enfermos evitan operaciones innecesarias

Reflujo enterogastrico postoperatorio / Postoperative enterogastric reflux

Se presentan 3 casos del sindrome de reflujo enterogastrico postoperatorio;en todos se habia realizado una gastrectomia de tipo Billroth II. El diagnostico se realizo por exclusion, ya que la endoscopia y la biopsia gastrica son de poca utilidad en estos casos. Se obtuvieron buenos resultados con la interposicion yeyunal isoperistaltica en 2 casos y con la Y en 19 de Tanner en el restante. En la actualidad no existe ningun metodo diagnostico diferencial con otras patologias y una rigurosa seleccion de los enfermos evitan operaciones innecesarias