Abordaje del uréter distal en la nefroureterectomía laparoscópica / Management of distal ureter in laparoscopic nephroureterectomy

Introducción: la nefroureterectomía laparoscópica constituye una de las indicaciones más claras para el abordaje laparoscópico, pero a pesar de la larga experiencia acumulada sigue presentando dificultades en lo concerniente al abordaje del uréter distal. Material y métodos: desde noviembre de 2004 hasta diciembre de 2008 hemos realizado un total de 32 nefroureterectomías laparoscópicas. En 13 casos lo hemos hecho mediante desinserción endoscópica previa y clipaje precoz del uréter en el tiempo laparoscópico, en otros 13 con rodete vesical laparoscópico y en tres casos con rodete vesical por vía abierta. Resultados: el tiempo quirúrgico medio ha sido de 221,53 minutos (125-315 minutos) y la estancia postoperatoria media ha sido de 4,6 días sobre 27 casos. Hemos tenido un único caso de reconversión a cirugía abierta, así como un único caso de suspensión del procedimiento por progresión local del tumor. El seguimiento medio de los pacientes ha sido de 17,8 meses. No hemos tenido ningún caso de recidiva local ni de metástasis en los puertos. Conclusión: los procedimientos más comunes siguen siendo la desinserción endoscópica y el rodete vesical abierto según las indicaciones. Cualquier abordaje laparoscópico de los tumores de urotelio superior ha de ser exquisito en el cumplimiento de los criterios oncológicos. La técnica que hemos descrito constituye en nuestra experiencia la más rápida, sencilla y eficaz para este fin. Consideramos que el algoritmo terapéutico que presentamos es adecuado para el manejo del uréter distal en la nefroureterectomía laparoscópica (AU)

Introduction: Nephroureterectomy is one of the procedures for which a laparoscopic approach is more clearly indicated. However, despite the long experience available, management of the distal ureter is still difficult. Materials and methods: Thirty-two laparoscopic nephroureterectomies were performed from November 2004 to December 2008. The procedure used was endoscopic resection of distal ureter and earlier ligation of the ureter in the laparoscopic time in 13 patients, a laparoscopic bladder cuff in 13 patients, and an open bladder cuff in 3 patients. Results: Mean operating time was 221.53 min (125-315 min), and mean postoperative stay of 27 patients was 4.6 days. Conversion to open surgery and discontinuation of the procedure for local tumor progression were required in one patient each. Mean patient follow-up was 17.8 months. No local relapse or metastasis occurred in the ports. Conclusion: The most common procedures continue to be endoscopic resection and the open bladder cuff depending on indication. Any laparoscopic approach to upper urothelial tumors must strictly comply with oncological principles. The reported procedure is in our experience the fastest, most simple, and most effective for this purpose. In our opinion, the therapeutic algorithm provided is adequate for management of the distal ureter in laparoscopic nephroureterectomy (AU)

Cirugía conservadora de parénquima en neoformaciones renales / Kidney sparing surgery for renal tumors

OBJETIVOS: Analizar retrospectivamente una serie de 60 intervenciones ahorradoras de parénquima en pacientes con masas renales. MATERIAL Y MÉTODOS: Se han revisado los protocolos clínicos de 59 pacientes operados conservadoramente entre Enero de 1978 y Diciembre de 1997; 40 eran varones, la edad media era de 54 años (rango 17-77); 10 (17 por ciento) tenían tumores bilaterales sin-crónicos, 15 (25 por ciento) eran monorrenos y 2 tenían insuficiencia renal; en 25 pacientes (26 operaciones) la indicación de cirugía ahorradora fue obligada, mientras que en 34 fue electiva, por tener un riñón contralateral sano. Treinta (50 por ciento) de las masas renales habían sido descubiertas incidentalmente. En total se realizaron enucleaciones en 49 riñones y nefrectomías parciales en 11.RESULTADOS: El estudio histopatológico de los tumores extirpados reveló 43 (71,6 por ciento) carcinomas de células renales (CCR), 2 (3,4 por ciento) carcinomas uroteliales, 6 (10,2 por ciento) oncocitomas, 7 (11,6 por ciento) angiomiolipomas y 2 (3,4 por ciento) nefromas quísticos multiloculares. Entre los CCR, 8 medían ?3 cm, 22 medían entre 3,1-5 cm, 10 entre 5,1-8 cm y 3 más de 8 cm; estaban bien encapsulados 31 (72,1 por ciento) y sólo en 2 (4,6 por ciento) casos había infiltración del parénquima vecino. Siete (16,2 por ciento) eran pT1, 34 (79 por ciento) eran pT2 y 2 (4,6 por ciento) eran pT3, 39 (90,7 por ciento) eran G1 ó G2 y sólo 4 (9,3 por ciento) eran G3.Hubo 2 (3,3 por ciento) muertes perioperatorias, ambas en el grupo de cirugía obligada; 3 (6,8 por ciento) de los pacientes con tumores malignos pro-gresaron y murieron, todos del grupo de cirugía obligada con CCR. Otros 3 de este grupo desarrollaron recidivas locales, pero fueron rescatados con nueva cirugía (conservadora en 1); 2 de ellos tenían CCR esporádicos, pero el tercero padecía un von Hippel-Lindau. Ninguno de los 34 pacientes operados electivamente progresó, ni tuvo recidiva local y todos viven libres de enfermedad; sólo sobreviven 14 (56 por ciento) de los 25 operados por necesidad, si bien 6 murieron por causas ajenas al tumor. La supervivencia cáncer específica a los 58,3 meses de seguimiento (rango 5-187 meses) es del 86,8 por ciento para toda la serie, del 100 por ciento para los casos operados electivamente y del 68,7 por ciento para los operados de necesidad. Han presentado complicaciones 19 (31,6 por ciento) de las operaciones, de las cuales 14 eran obligadas; dos de ellas fueron mortales (hemorragia y sepsis). Tres pacientes hicieron fracasos renales agudos, pero no precisaron diálisis y actualmente hay 4 (6,7 por ciento) pacientes con pobre función renal, de los cuales 1 precisa diálisis. CONCLUSIÓN: La cirugía ahorradora de parénquima proporciona un control excelente de los carcinomas renales; en los casos operados electivamente, la supervivencia cáncer específica del 100 por ciento justifica continuar indicando la cirugía conservadora en pacientes con masas renales bien delimitadas, aunque tengan el riñón contralateral sano (AU)