Gemcitabine-erlotinib versus gemcitabine-erlotinib-capecitabine in the first-line treatment of patients with metastatic pancreatic cancer: Efficacy and safety results of a phase IIb randomised study from the Spanish TTD Collaborative Group.

BACKGROUND: Gemcitabine and erlotinib have shown a survival benefit in the first-line setting in metastatic pancreatic cancer (mPC). The aim of this study was to assess whether combining capecitabine (C) with gemcitabine + erlotinib (GE) was safe and effective versus GE in patients with mPC. PATIENTS AND METHODS: Previously untreated mPC patients were randomised to receive G (1000 mg/m2, days 1, 8, 15) + E (100 mg/day, days 1-28) + C (1660 mg/m2, days 1-21) or GE, q4 weeks, until progression or unacceptable toxicity. Primary end-point: progression-free survival (PFS); secondary end-points: overall survival (OS), response rate, relationship of rash with PFS/OS and safety. RESULTS: 120 patients were randomised, median age 63 years, ECOG status 0/1/2 33%/58%/8%; median follow-up 16.5 months. Median PFS in the gemcitabine-erlotinib-capecitabine (GEC) and GE arms was 4.3 and 3.8 months, respectively (hazard ratio [HR]: 0.88, 95% confidence interval [CI]: 0.58-1.31; p = 0.52). Median OS in the GEC and GE arms was 6.8 and 7.7 months, respectively (HR: 1.09, 95% CI: 0.72-1.63; p = 0.69). Grade 3/4 neutropenia (GEC 43% versus GE 15%; p = 0.0008) and mucositis (GEC 9% versus GE 0%; p = 0.03) were the only statistically significant differences in grade 3/4 adverse events. PFS and OS were significantly longer in patients with rash (grade ≥1) versus no rash (grade = 0): PFS 5.5 versus 2.0 months (HR = 0.39, 95% CI: 0.26-0.6; p < 0.0001) and OS: 9.5 versus 4.0 months (HR = 0.51, 95% CI: 0.33-0.77; p = 0.0014). CONCLUSION: PFS with GEC was not significantly different to that with GE in patients with mPC. Skin rash strongly predicted erlotinib efficacy. The study was registered with ClinicalTrials.gov: NCT01303029.

Fluoroscopia y protección radiológica en tratamiento del dolor / Fluroscopy and radiation protection in pain management

La fluorosocopia es una técnica esencial para la realización de la mayoría de bloqueos en tratamiento del dolor pero, a pesar de utilizarse diariamente, un gran porcentaje de especialistas no ha recibido formación específica, según se describe en una encuesta realizada entre los encuestados de la especialidad (1). Con este artículo pretendemos exponer conceptos básicos de los tipos de radiación, sobre cómo se generan los rayos X y cómo podemos controlar la imagen que obtenemos en el monitor modificando diferentes parámetros como corriente o voltaje. También se describen los límites de dosis establecidos en la legislación española, cómo se puede monitorizar la radiación, las recomendaciones para reducir la exposición a rayos X y tratamos de insistir en la importancia de informar al paciente del uso de rayos X, lo cual raramente realizamos (AU)

The use of fluoroscopy is an essential tool for the practice of blocks and techniques in pain management. However and despite its frequent use, a large number of pain specialists have not received specific training, according to the study that we carried out among pain practitioners (1). In the present study we pretend to describe the basic principles of radiation, generation of X rays, and control of the monitor image using the, voltage or current. We also describe the dose limits established by Spanish law, how to monitor radiation, recommendations to reduce exposure to X rays and finally we insist on the importance to inform the patient about the use of X rays, since rarely it is done (AU)

Analgesia obstétrica subaracnoidea continua. Una alternativa eficaz a la anestesia epidural / No disponible

No disponible

Reversión del efecto del acenocumarol con factor VII activado en la hemorragia masiva tras rotura de aneurisma esplénico / Reversal of acenocoumarol anticoagulation with activated factor VII in massive hemorrhage following rupture of a splenic artery pseudoaneurysm

Varón de 66 años, con prótesis valvular aórtica metálicaen tratamiento con acenocumarol, que sufrió unarotura de pseudoaneurisma de la arteria esplénica y posteriormentechoque hipovolémico. Se administró 20 mgde vitamina K y 4,8 mg de factor VII activado recombinantelográndose la reversión de la anticoagulación en60 min, sin efectos adversos tromboembólicos clínicamenteevidentes. Analizamos los aspectos farmacológicosde los cumarínicos y sus antagonistas, así como la experienciaexistente en el uso del factor VII activado en lareversión de la anticoagulación por estos fármacos(AU)

A 66-year-old man with a metallic valve and undertreatment with acenocoumarol developed hypovolemicshock after rupture of a splenic artery pseudoaneurysm.We managed to reverse anticoagulation within 60 minutesby administering 20 mg of vitamin K and 4.8 mg ofactivated recombinant factor VII. No thromboembolicadverse events were observed. We discuss the pharmacologiceffects of coumarin derivatives and their antagonists,as well as the use of activated factor VII in thereversal of anticoagulation by these drugs(AU)

Parestesias y anestesia subaracnoidea en cesáreas: estudio comparativo según la posición de la paciente / Paresthesia and spinal anesthesia for cesarean section: comparison of patient positioning

OBJETIVO: Determinar la incidencia de parestesiasdurante la punción lumbar según la posición adoptadapor el paciente.MATERIAL Y MÉTODO: Estudio simple ciego, prospectivoy aleatorizado en pacientes programadas para cesáreaelectiva distribuidas en 3 grupos. Grupo 1: pacientesentada en la dirección del eje largo de la cama apoyandosus talones sobre la misma; grupo 2: paciente sentadaen dirección perpendicular al eje largo de la cama,con las piernas colgando; y grupo 3: paciente en decúbitolateral izquierdo. Las punciones lumbares se realizaroncon aguja 27-G Whitacre.RESULTADOS: Se incluyeron 168 pacientes (56 por grupo).Las parestesias fueron más frecuentes en el grupo 3(p = 0,009). No objetivamos cambios entre los valores depresión arterial en decúbito y tras adoptar la posición depunción. Tampoco encontramos diferencias entre gruposen la presión arterial según la postura adoptada para realizarla punción.DISCUSIÓN: La punción en sedestación apoyando lostalones sobre la cama, con ligera flexión de rodillas presentamenor número de parestesias que la punción realizadaen sedestación pero con las piernas colgando. Lostalones sobre la cama producen una flexión de la caderacon un desplazamiento de las raíces nerviosas dentro delsaco dural a una posición más anterior. Este desplazamientoaumentaría el área libre de raíces nerviosas en lazona posterior del saco dural disminuyendo la posibilidadde parestesias durante las punciones lumbares. Laposición en decúbito lateral izquierdo aumentaría laposibilidad de parestesias, posiblemente porque la agujase desvía de la línea media de forma inadvertida (AU)

OBJECTIVE: To determine the incidence of paresthesiaduring lumbar puncture performed with the patient indifferent positions.MATERIAL AND METHODS: A single-blind prospectivestudy of patients scheduled for elective cesarean section,randomized to 3 groups. In group 1 patients were seatedin the direction of the long axis of the table, with heelsresting on the table. In group 2 they were seatedperpendicular to the long axis of the table, with legshanging from the table. In group 3 they were in leftlateral decubitus position. Lumbar punctures wereperformed with a 27-gauge Whitacre needle.RESULTS: One hundred sixty-eight patients (56 pergroup) were enrolled. Paresthesia occurred most often ingroup 3 (P = .009). We observed no differences in bloodpressure after patients moved from decubitus position tothe assigned position. Nor did we observe between-groupdifferences in blood pressure according to position takenduring puncture.CONCLUSION: Puncture undertaken with the patientseated, heels on the table and knees slightly bent, isassociated with a lower incidence of paresthesia thanpuncture performed with the patient seated, legs hangingfrom the table. Placing the patient's heels on the tablerequires hip flexion and leads to anterior displacement ofnerve roots in the dural sac. Such displacement wouldincrease the nerve-free zone on the posterior side of thesac, thereby decreasing the likelihood of paresthesiaduring lumbar puncture. A left lateral decubitus positionwould increase the likelihood of paresthesia, possiblybecause the anesthetist may inadvertently not follow themedial line when inserting the needle (AU)

Analgoanestesia subaracnoidea continua para trabajo de partoy cesárea en paciente intervenida de ependimoma / Continuous subarachnoid analgesia and anesthesia for labor and cesarean section in a patient who had previously undergone surgery for ependymoma

Presentamos el caso de una primigesta de 38 años deedad, entre cuyos antecedentes personales destacabahaber sido intervenida dos años antes de ependimomaintradural a nivel de L2-L3 y en la actualidad se encontrabaasintomática.Se realizó un bloqueo combinado epidural –subaracnoideopara analgesia de parto, que sólo fue eficazdurante las dos primeras horas ya que transcurrido estetiempo, la analgesia por catéter epidural no resultó adecuada,por lo que se optó por realizar un bloqueo subaracnoideocontinuo. Posteriormente fue necesario realizaruna cesárea por una desproporción pélvico– cefálicaadministrándose dosis fraccionadas de anestésico localpor el catéter subaracnoideo hasta alcanzar un nivelanalgésico en las metámeras correspondientes a T4. Lapaciente no refirió cefalea postpunción dural. La anestesiasubaracnoidea continua para cesárea puede ser consideradauna técnica de elección cuando existe el antecedentede una cirugía de raquis (AU)

We report the case of a 38-year-old primipara whohad undergone surgery 2 years earlier for an intraduralependymoma at L2-L3 and who was currentlyasymptomatic. A combined epidural-subarachnoid blockwas performed for analgesia during labor but thistechnique was only effective for the first 2 hours. Whenanalgesia via epidural cannula was no longer adequate,it was decided to perform a continuous subarachnoidblock. Later, the fetus’s head was seen to be too large tofit through the pelvis; for cesarean section, the motherwas administered fractionated doses of local anestheticvia the subarachnoid cannula until analgesia reachedT4. The patient did not develop postdural punctureheadache. Continuous subarachnoid anesthesia may beconsidered the technique of choice where the patient hasa history of spinal surgery (AU)

Grasa dentro de los manguitos durales de las raíces nerviosas de la columna lumbar humana / Fat inside the dural sheath of lumbar nerve roots in humans

OBJETIVOS: La grasa epidural (GE) tiene una distribucióndeterminada según la región de la columna vertebraly representa a los depósitos desde los cuales sepodrían redistribuir las sustancias lipofílicas retenidas.El objetivo fue estudiar el espesor e interior de los manguitosdurales (MD) y evaluar si contienen grasa, o si laGE se encuentra sólo dentro del espacio epidural (EE)por fuera de los MD.MATERIAL Y MÉTODO: Se estudiaron muestras de MDde la columna lumbar de tres cadáveres humanos de 65a 72 años por microscopia electrónica de barrido.RESULTADOS: Los MD estaban formados por una láminacompacta de aracnoides y de duramadre con un espesorde 100 a 150 micrones, donde se observó gran cantidadde células adiposas entre las láminas de laduramadre y por debajo de ésta.CONCLUSIONES: En el espesor e interior de los MDhay grasa similar a la grasa encontrada en los nerviosperiféricos. La grasa encontrada en los MD estaría eníntimo contacto con los axones de las RN, a diferenciade la GE contenida en el EE. La liberación de sustanciaslipofílicas desde la grasa contenida en los MDpodría tener un mayor efecto sobre las RN, por la escasadistancia que le separa de los axones y la escasa sustracciónvascular

OBJECTIVES: Epidural fat deposition, which varies at ;;different levels of the vertebral column, generates a ;;reservoir from which retained lipophilic substances ;;could be redistributed. The aim of the study was to ;;determine whether fat is deposited within or underneath ;;the dural sheath or whether it is only found within the ;;epidural space, outside the sheath. ;;MATERIAL AND METHODS: Samples of dural sheath ;;from the lumbar spine of human cadavers aged 65 to 72 ;;years were analyzed by scanning electron microscopy. ;;RESULTS: The dural sheaths were made up of an ;;arachnoid layer and a dura mater with a thickness of 100 to ;;150 mm. A large number of adipocytes were observed ;;between the layers of the dura mater as well as beneath it. ;;CONCLUSIONS: Fat similar to that found in the ;;peripheral nerves is present within and underneath the ;;dural sheaths. The fat found in the dural sheaths would ;;be in close contact with the axons of the nerve roots, ;;unlike the fat contained in the epidural space. The ;;release of lipophilic substances from the fat in the dural ;;sheath could have a greater effect on the nerve roots due ;;to the limited distance that separates the fat from the ;;axons as well as to the poor vascular clearance

La grasa epidural en diferentes patologías. Aportaciones de la resonancia magnética y posibles implicaciones en la anestesia neuroaxial / Epidural fat in various diseases: contribution of magnetic resonance imaging and potential implications for neuro axial anesthesia

La grasa epidural (GE) constituye un reservorio farmacológico de sustancias lipofílicas que permite un adecuado almohadillado de los movimientos pulsátiles del saco dural, protege las estructuras nerviosas y facilita el deslizamiento del saco dural sobre el periostio del canal vertebral durante los movimientos de flexo-extensión. No obstante, un desarrollo exagerado de la GE puede comprimir las estructuras que le rodean e influir en la ubicación final de catéteres y en la distribución de las soluciones inyectadas. Esta es una revisión de las modificaciones que sufre la GE asociada a diferentes patologías: lipomatosis, linfoma epidural, quistes aracnoideos, hematoma epidural, meningiomas, angiolipomas, espondilolisis, escoliosis, estenosis espinal, liposarcomas; de las diferentes secuencias y protocolos de la resonancia magnética que permiten evidenciar su presencia y diferenciarla de sus tejidos vecinos; de su importancia en la cirugía de columna; y por último, de las implicaciones anestésicas que podría tener el desarrollo patológico de la GE para poder justificar diferentes situaciones no esperadas durante la realización de una anestesia epidural

Epidural fat is a reservoir of lipophilic substances that cushions the pulsatile movements of the dural sac, protects nerve structures, and facilitates the movement of the dural sac over the periosteum of the spinal canal during flexion and extension. Excessive epidural fat can compress the underlying structures, however, and affect the placement of catheters and the distribution of injected solutions. This review discusses changes in epidural fat related to various diseases and events: lipomatosis, epidural lymphoma, arachnoid cysts, epidural hematoma, meningiomas, angiolipomas, spondylolysis, scoliosis, spinal stenosis, and liposarcoma. Also discussed are the sequencing and protocols for magnetic resonance imaging that enable epidural fat to be observed and distinguished from neighboring structures. The relevance of epidural fat in spinal surgery is considered. Finally, we discuss the possible anesthetic implications of the abnormal deposition of epidural fat, to explain the unexpected complications that can arise during performance of epidural anesthesia

Características y distribución de la grasa epidural humana normal / Characteristics and distribution of normal human epidural fat

La grasa epidural (GE) permite un adecuado almohadilladode los movimientos pulsátiles del saco dural, protegea estructuras nerviosas, y facilita el deslizamientodel saco dural sobre el periostio del canal vertebraldurante los movimientos de flexo-extensión, formandoun reservorio farmacológico de sustancias lipofílicas.Revisamos la GE y las estructuras anatómicas relacionadas;su desarrollo en el feto donde el espacio epidural(EE) está ocupado por un tejido laxo, areolar,mesenquimatoso indiferenciado organizado a todo alrededordel saco dural. En el adulto, la GE epidural tieneuna distribución discontinua y responde a un patróndeterminado, con una topografía metamérica, localizadaprincipalmente en la parte posterior del EE, donde estáorganizada en paquetes de forma triangular que estánadheridos a la línea media del ligamento amarillo por unpedículo vascular.Evaluamos su distribución en los planos axiales ysagitales, su presencia dentro del EE anterior, lateral yposterior; en la porción cervical, torácica y lumbar de lacolumna; sus características y variaciones según los diferenteshábitos corporales y sexo. Por último, se planteanhipótesis sobre posibles implicaciones anestésicas quepodría tener la GE en la farmacocinética de las sustanciasinyectadas dentro del EE, en aspectos de la localizacióndel EE y en la ubicación de catéteres epiduralesdurante la realización de anestesias epidurales

Epidural fat provides sufficient cushion for the pulsatilemovements of the dural sac, protects nerve structures,facilitates the movement of the dural sac over theperiosteum of the spinal column during flexion andextension, and forms a pharmacologic reservoir of lipophilicsubstances.We review epidural fat and related structures, includingtheir development during the fetal period when theepidural space is filled by undifferentiated loose, areolarmesenchymal tissue that surrounds the dural sac. In theadult, epidural fat has a continuous distribution andfollows a certain metameric pattern. It is located mainlyon the dorsal side of the epidural space, where it is organizedin triangular capsules joined to the midline of theligamentum flavum by a vascular pedicle.We consider the distribution of epidural fat in theaxial and sagittal planes; its presence in the anterior,lateral and posterior epidural space; its presence in thecervical, thoracic and lumbar portions of the spinalcolumn; and its characteristics and variations accordingto differing body habits and sex. Finally, we speculate onthe possible anesthetic implications of epidural fat interms of the pharmacokinetics of drugs injected into theepidural space and the tasks of locating the epiduralspace and inserting an epidural catheter during anestheticprocedures

Posibilidad de lesión en las raíces nerviosas de la cola de caballo en relación con las punciones lumbares realizadas con agujas 25-G Quincke y Whitacre / Possibility of cauda equina nerve root damage from lumbar punctures performed with 25-gauge Quincke and Whitacre needles

OBJETIVO: Evaluar la posibilidad de punzar raíces nerviosas (RN)de la cola de caballo con agujas espinales de diferente diseño de punta y valorar la cantidad de axones afectados. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizaron punciones in vitro sobre RN humanas extraídas de 3 cadáveres recién falle- cidos. Se hicieron 20 punciones con agujas Whitacre 25- G y otras 40 punciones con agujas Quincke 25-G, la mitad con el bisel perpendicular y la otra mitad con el bisel paralelo al eje de la RN. Las muestras se estudia- ron por microscopia óptica y por microscopia electróni- ca de barrido. Se evaluó la posibilidad de localización intraneural del orificio de la aguja y sobre un modelo fotográfico se analizó la cantidad de axones afectados durante una hipotética punción nerviosa. RESULTADOS: Las RN usadas en este estudio tenían entre 1 y 2,3 mm de espesor permitiendo a la punta de la aguja penetrar en la RN en las 52 muestras estudiadas. El orificio de la aguja no tuvo una ubicación intraneural completa en ninguna de las muestras. La cantidad de axones mielínicos afectados durante las punciones ner- viosas a 0,2 mm de profundidad fue 95,154 y 81;y a 0,5 mm de profundidad, 472,602 y 279 cuando se usaron las agujas tipo Whitacre, tipo Quincke con el bisel perpen- dicular o paralelo, respectivamente. Entre los seis gru- pos hubo diferencias estadísticamente significativas. CONCLUSIONES: Con agujas 25-G es posible hacer una punción intraneural, sin embargo, la localización intra- neural completa del orificio de la aguja es poco probable que ocurra. En un posible traumatismo, la lesión podría ser mayor si fue realizada con una aguja Quincke con el bisel perpendicular al eje de la RN

OBJECTIVE:To assess the possibility of puncturing nerve roots in the cauda equina with spinal needles with different point designs and to quantify the number of axons affected. MATERIAL AND METHODS: We performed in vitro punctures of human nerve roots taken from 3 fresh cadavers. Twenty punctures were performed with 25- gauge Whitacre needles and 40 with 25-gauge Quincke needles; half the Quincke needle punctures were carried out with the point perpendicular to the root and the other half with the point parallel to it. The samples were studied by optical and scanning electron microscopy. The possibility of finding the needle orifece inserted insi- de the nerve was assessed. On a photographic montage, we counted the number of axons during a hypothetical nerve puncture. RESULTS: Nerve roots used in this study were between 1 and 2.3 mm thick, allowing the needle to penetrate the root in the 52 samples studied. The needle orifice was never fully located inside the nerve in any of the sam- ples. The numbers of myelinized axons affected during nerve punctures 0.2 mm deep were 95,154,and 81 for Whitacre needles, Quincke needles with the point held perpendicular, or the same needle type held parallel, res- pectively. During punctures 0.5 mm deep,472,602,and 279 were affected for each puncture group, respectively. The differences in all cases were statistically significant. CONCLUSIONS: It is possible to achieve intraneural puncture with 25-gauge needles. However, full intraneu- ral placement of the orifice of the needle is unlikely. In case of nerve trauma, the damage could be greater if puncture is carried out with a Quincke needle with the point inserted perpendicular to the nerve root

[Amputations and reattachments]. / Amputaciones y reimplantes.

The recuperation of severely damaged limbs is a more frequent everyday occurrence. The process to reattach a limb is a team project, one in which each second is crucial for success. A professional nursing attitude can play an important role in order to obtain a brilliant result when dealing with patients having this need.

Hematoma subdural intracraneal y espinal, una complicación poco común de la anestesia epidural y subaracnoidea / Intracranial and spinal subdural hematoma: a rare complication of epidural and subarachnoid anesthesia

Los hematomas subdurales y epidurales Son complicaciones muy poco frecuentes de los bloqueos centrales, no obstante, en algunos casos pueden ser complicaciones muy graves y dar origen a deficiencias neurológicas permanentes. En este trabajo se analizan los hematomas subdurales a nivel craneal y espinal, se recuerdan aspectos históricos, se postulan diferentes mecanismos de producción, sus causas y los factores predisponentes que facilitan su aparición. Se evalúa qué relación pueden tener los diferentes diseños de punta de aguja para punción lumbar en el desarrollo de hematomas subdurales espinales y cuál es su localización más frecuente a nivel craneal y espinal. Se describe la anatomía patológica de las membranas que envuelven y limitan a los hematomas subdurales crónicos y se mencionan las diferentes alteraciones neurológicas que pueden presentar los pacientes. Por último se analizan las diferentes pruebas radiológicas que contribuyen a su diagnóstico y los tratamientos y las técnicas quirúrgicas indicadas en cada caso (AU)

Subdural and epidural hematomas complicating central blocks are rare but serious complications that can lead to permanent neurological deficits. This review discusses cranial and spinal subdural hematomas, including the history of this complication in the literature. Theories to explain the mechanisms by which hematomas are formed are presented and risk factors are analyzed. The associations between such hematomas and the design of the various needles used for lumbar puncture are evaluated and the most common cranial and spinal locations are discussed. The anatomy of tissues that envelop and contain chronic subdural hematomas are described and the various neurological alterations that can develop are mentioned, Finally, diagnostic imaging options and corrective surgical techniques are reviewed (AU)

La barrera hemato-nerviosa en los nervios periféricos / The blood-nerve barrier in peripheral nerves

OBJETIVO: Estudiar la morfología del perineuro y del endotelio de los vasos endoneurales que forman la barrera hemato-nerviosa en nervios periféricos, para ayudar a deducir por qué estas estructuras de forma natural protegen a las fibras nerviosas de los agentes exógenos. MATERIAL Y MÉTODO: Muestras de nervio ciático humano a nivel del ángulo superior de la fosa poplítea. Las muestras se fijaron en glutaral de hido y después en tetróxido de osmio, se deshidrataron en acetona y embebieron en resina epoxi Epon 812. Los cortes ultrafinos se trataron con acetato de uranilo y citrato de plomo y después fueron estudiados en un microscopio electrónico de transmisión. RESULTADOS: El perineuro ocupaba un espesor de 10 a 25 micrómetros y estaba formado por 8 a 15 láminas celulares continuas y concéntricas a cada fascículo. Cada lámina está formada por un solo plano de células aplanadas unidas entre sí por uniones especializadas formando una barrera a la difusión. La mayoría de los vasos ubicados dentro del endoneuro y próximos a los axones eran capilares de 6 a 10 micrómetros de diámetro, formados por 6 a 8 células endoteliales que tenían uniones especializadas y no presentaban fenestraciones. CONCLUSIONES: La barrera hemato-nerviosa está formada por una estructura cilíndrica que resulta de la suma de las membranas celulares de las células perineurales adosadas entre sí y reforzadas por uniones especializadas que tiende a aislar a cada fascículo; y por otra estructura cilíndrica formada por las células endoteliales de los vasos endoneurales unidas entre sí por uniones especializadas, que tiende a aislar al contenido hemático de los axones y a dificultar el pasaje de sustancias disueltas en el torrente circulatorio hacia el medio endoneural. Las patologías sistémicas que afecten y disminuyan el efecto barrera en los nervios periféricos pueden tener implicaciones en los bloqueos nerviosos periféricos (AU)

Morfología de los nervios periféricos, de sus cubiertas y de su vascularización / The morphology of peripheral nerves, their sheaths and vascularization

Esta revisión pretende ser una puesta al día de la morfología de los nervios periféricos, las características y las funciones de sus envolturas y, por último, su vascularización. El sistema nervioso periférico está formado por un conjunto de nervios que tienen la función de recoger los estímulos desde la periferia y de transportar hacia ella la respuesta motora, secretoria o vegetativa que se origine. El tejido conectivo que rodea a los nervios periféricos en toda su extensión está formado por el endoneuro, el perineuro y el epineuro. El endoneuro rodea a los axones de forma individual; éstos se agrupan en fascículos, cada uno de ellos envuelto por el perineuro, y por último el conjunto de fascículos que agrupan a la totalidad de los axones presentes en ese nervio se hallan envueltos por el epineuro. Los axones forman un plexo intraneural de tal forma que los axones van ocupando posiciones en diferentes fascículos a lo largo de su trayecto. El número y el tamaño de los fascículos varían a lo largo del trayecto de un nervio por la disposición plexual de los axones. Los nervios periféricos tienen una rica vascularización en todo su trayecto, con múltiples anatomosis que forman la red vascular intraneural, la cual está formada principalmente por las arteriolas, los capilares, las vénulas poscapilares y las vénulas. En cuanto al efecto de barrera hematoneural y la existencia de permeabilidad capilar, los capilares endoneurales tienen uniones más fuertes, a diferencia de las células endoteliales de los vasos encontrados en el epineuro y en el perineuro. En los troncos nerviosos periféricos existen dos redes distintas de canales linfáticos, separadas por la barrera perineural. Los nervi-nervorum son nervios especiales de naturaleza simpática y sensitiva que se originan a partir del propio nervio y de los plexos perivasculares (AU)