El problema no resuelto del dolor postoperatorio: análisis crítico y propuestas de mejora / The unsolved problem of postoperative pain: critical analysis and prospects for improvement

Anualmente se ha observado un ascenso del 5 % en la intervenciones quirúrgicas realizadas mundialmente, junto con un incremento en la complejidad de las mismas, así como en la comorbilidades de los pacientes. No obstante, entre el 30-80 % de los pacientes experimentan dolor agudo postoperatorio (DAP) mode­rado-intenso tras las primeras 24 horas de postoperatorio, a pesar de un mejor conocimiento fisiopatológico, el empleo de nuevas técnicas y fármacos analgésicos, la publicación de nuevas guías y la creación de las Unidades de Dolor Agudo (UDA). Además, hemos de tener presente a los pacientes vulnerables (población pediátrica, gestantes, ancianos, etc.) y a los consumidores crónicos de opioides, que habitualmente son desviaciones de los protocolos analgésicos y, por tanto, nos sitúan en un escenario en el que el manejo del dolor postoperatorio es más difícil y obliga al diseño de estrategias personalizadas a cada paciente. Se ha de tener también presente que un inadecuado control del DAP puede dar lugar a una cronificación del dolor postoperatorio, suponiendo un auténtico reto te­rapéutico para las unidades de dolor crónico, junto con un deterioro de la calidad de vida del paciente debido a sus repercusiones físicas, psicológicas y económicas. A través de este manuscrito, pretendemos realizar un análisis crítico y proponer puntos de mejora en la forma en la que gestionamos actualmente el DAP, basándonos en la evidencia científica para la obtención de mejores resultados postoperatorios en los próximos años.(AU)

Annually, a 5 % rise has been observed in surgical interventions performed worldwide, together with an increase in their complexity as well as in patient comorbidities. However, between 30-80 % of patients experience moderate-intense acute postoperative pain (APD) after the first 24 postoperative hours, despite better pathophysiological knowledge, use of new techniques and analgesic drugs, publication of new guidelines and the creation of the Acute Pain Units (UDA). In addition, we must bear in mind vulnerable patients (pediatric population, pregnant women, the elderly, ...) and chronic opioid users who are usually deviations from analgesic protocols and, therefore, place us in a scenario in which the management of Postoperative pain is more difficult and requires the design of personalized strategies for each patient. It must also be borne in mind that inadequate PDA control can lead to chronic postoperative pain, posing a real therapeutic challenge for Chronic Pain Units, toge­ther with a deterioration in the patient's quality of life due to its physical repercussions, psychological and economic. Through this manuscript, we intend to carry out a critical analysis and propose points for improvement in the way we currently manage DAP based on scientific evidence to obtain better postoperative results in the coming years.(AU)

Nuevos enfoques en el tratamiento del dolor agudo Postoperatorio / New approaches in the treatment of acute postoperative pain

El control eficaz del dolor postoperatorio se ha convertido en una parte esencial de los cuidados perioperatorios y su adecuado tratamiento, junto a otros factores como la movilización y la nutrición precoz, se relacionan directamente con la disminución de las complicaciones postoperatorias y de la estancia hospitalaria. En la actualidad se presentan diversos retos en el campo del tratamiento del DAP, que precisarán de nuevos enfoques y nuevas alternativas terapéuticas. Los protocolos analgésicos específicos para cada tipo de intervención quirúrgica, adaptados al contexto organizativo y de práctica clínica hospitalaria, son una garantía para individualizar los tratamientos y responder adecuadamente a las demandas analgésicas de cada paciente. Entre las recomendaciones de las recientes Guías del manejo del Dolor Agudo Postoperatorio de la American Pain Society (APS) destacamos: el uso de la analgesia multimodal, la analgesia regional y epidural en procedimientos específicos, las mínimas dosis de opioides y la preferencia de la vía oral frente a la intravenosa, y la modalidad de PCA. Ante la epidemia de consumo de opioides, las recomendaciones actuales se basan en minimizar la dosis de opioide postoperatorio, aplicar pautas multimodales y retirarlos precozmente cuando puedan ser sustituidos por otros analgésicos. En los programas de cirugía fast-track, el inicio precoz de la deambulación, de la fisioterapia o de la rehabilitación son factibles con un nivel moderado de dolor. Pretender eliminar totalmente el dolor en estos programas de fast-track puede asociarse a inmovilidad del paciente o a efectos secundarios de los analgésicos que retrasen la recuperación. Se han desarrollado nuevos dispositivos de administración de opioides no invasivos o «needel-free», con el fin de eliminar las desventajas de la morfina intravenosa. Las ventajas teóricas se basan en una mayor movilidad y satisfacción del paciente, en la autoadministración y en un mejor perfil farmacológico. Son opioides de inicio rápido y acción prolongada, sin metabolitos activos, por lo que teóricamente tienen un perfil farmacológico más eficaz y seguro. Estas nuevas alternativas podrían sustituir a la administración de la PCA de morfina a bolos en la cirugía mayor laparoscópica o en la cirugía de columna vertebral, entre otras. También podrían jugar un papel de analgesia de transición, en la retirada precoz de los catéteres epidurales o paravertebrales en cirugía torácica o en cirugía vascular (AU)

Effective control of postoperative pain, as well as other factors such as early mobilization and nutrition, are directly related to the reduction of postoperative complications and hospital stay, and have become an essential part of perioperative care There are actually several challenges in the field of the treatment of DAP, which require new approaches and therapeutic alternatives. The specific analgesic protocols for each type of surgery, adapted to the organizational context and clinical practice, are a guarantee to individualize the treatments and appropriately respond to the analgesic demands of any patient. Among the recommendations of the recent Guidelines for the Management of Acute Postoperative Pain of the American Pain Society (APS), we highlight: the use of Multimodal Analgesia, Regional and Epidural Analgesia in specific procedures, the minimum possible doses of opioids, the preference of the oral versus intravenous route, and PCA modality. Faced with the epidemic use of opioids, the current recommendations are based on minimizing the dose of postoperative opioids, together with, applying multimodal guidelines and early withdrawing, when they can be replaced by other analgesics. In fast-track surgery programs, the early onset of ambulation, physical therapy and/or rehabilitation are feasible with a moderate level of pain. Attempting to eliminate completely the pain in these fast-track programs can be associated with patients immobility, or analgesic side effects that may delay patients recovery. New devices for administering non-invasive opioids or «needel-free» have been developed in order to eliminate the disadvantages of intravenous morphine. The theoretical advantages are based on greater mobility and patient satisfaction, self-administration and a better pharmacological profile. They are fast onset opioids with a prolonged action and without active metabolites, which offer a theoretically more effective and safe pharmacological profile. These new alternatives could replace the administration of morphine PCA to boluses, in major laparoscopic surgery or in spinal surgery, among others. They may also play a role in the transition analgesia, in situations such as early withdrawal of epidural or paravertebral catheters in thoracic or vascular surgery (AU)

[2 cases of paresthetic meralgia of the femoral cutaneous nerve]. / Dos casos de meralgia parestésica del nervio femorocutáneo.

We report two cases of meralgia paresthetica. The first patient was 35-year-old pregnant woman who reported dull pain on the front and side of her thigh presenting at 6 weeks gestation. The symptoms disappeared in 1 week with conservative treatment and no other symptoms developed. The second patient was a 56-year-old woman, obese, who reported intense, burning pain with numbness and occasional bouts of piercing pain. The symptoms were resistant to treatment with non-steroidal antiinflamatory drugs or mild opiates, but were relieved by injection of local anesthetics and corticosteroids. Meralgia paresthetica is mononeuropathy that affects the lateral femoral cutaneous nerve. It can occur during pregnancy or in other contexts. The most common cause is entrapment of the nerve at the anterior superior iliac spine or during its passage through the inguinal ligament. The most common symptom is numbness at the front of the thigh, although burning, formication, tingling, or other forms of paresthesia may also be present. The condition is usually self-limiting, although uncomfortable. Diagnosis is based on careful neurological examination. Conservative treatment is preferred and is based on limiting periods of standing and avoidance of tight clothing. Oral analgesics can be prescribed if necessary and weight loss is required for obese patients. Surgical ablation of the nerve is a last resort.

Dos casos de meralgia parestésica del nervio femorocutáneo / Meralgia paresthetica of the femoral cutaneous nerve: two cases

Presentamos dos casos de meralgia parestésica. El primer caso se trataba de una mujer de 35 años gestante de seis semanas, que inició un cuadro de dolor sordo en la cara anterolateral del muslo sin otra sintomatología acompañante y se resolvió en una semana con tratamiento conservador. El segundo caso era una mujer obesa de 56 años, que presentaba un dolor urente e intenso con disestesias y ocasionales crisis lancinantes, rebelde al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos y opiáceos menores que respondió a infiltraciones con anestésicos locales y corticoides. La meralgia parestésica es una mononeuropatía que afecta al nervio femorocutáneo lateral. Puede ocurrir durante la gestación así como en otras situaciones. La etiología más común es el atrapamiento del nervio a nivel de la espina ilíaca anterosuperior o a su paso a través del ligamento inguinal. El síntoma más frecuente es la pérdida de sensibilidad en la cara anterior del muslo, también puede haber sensación de quemazón, hormigueo, alodinia, etc. El cuadro suele ser autolimitado, aunque incómodo. Una cuidadosa exploración neurológica es fundamental para el diagnóstico. El tratamiento conservador debe ser el de elección, minimizando los períodos de bipedestación y el uso de ropa ajustada. Se administrarán analgésicos orales si es preciso. La pérdida de peso es necesaria en el caso de obesidad. La ablación quirúrgica del nervio sólo se indica en última instancia (AU)