El comportamiento del strain longitudinal regional depende de la reserva coronaria en un análisis simultáneo durante el eco-estrés con dipiridamol / The Behavior of Regional Longitudinal Strain Depends on Coronary Flow Reserve in a Simultaneous Analysis during Dipyridamole Stress Echocardiography

RESUMEN Introducción: Está poco estudiado el comportamiento del strain longitudinal regional y global en relación al valor de la reserva coronaria. Objetivos: Comparar el comportamiento del strain longitudinal apical y global con el valor de la reserva coronaria de la arteria descendente anterior y secundariamente comparar estas respuestas con el análisis visual de la motilidad parietal durante el eco-estrés con dipiridamol. Material y métodos: Estudio retrospectivo de 179 pacientes (edad 68,7 ± 7,8), 90 hombres (50,3%). En el pico del efecto de dipiridamol, se midió la reserva coronaria, simultáneamente al strain longitudinal y el análisis visual de la contractilidad. Se organizó a los pacientes en dos grupos: grupo 1: reserva coronaria ≥ 2 y grupo 2: < 2. Strain apical se definió como el promedio de 4 segmentos apicales y global de los 17 segmentos. Se consideró normal a todo incremento del strain. Resultados: Se incluyeron 113 pacientes (63,12%) en el grupo 1 y 66 (36,87%) en el grupo 2. Strain apical: el 96,77% del grupo 1 incrementaron su valor con el apremio, mientras que, en el grupo 2, el 95,31% presentaron una caída (p < 0,0001). Strain global: el 82,8% del grupo 1 presentaron incremento de sus valores, en cambio, en el grupo 2, el 78,8% empeoraron (p < 0,01). Análisis de la motilidad parietal posdipiridamol: el 96,46% del grupo 1 tenían motilidad parietal conservada y el 54,5% del grupo 2 (solo en 4 pacientes aumentó el strain apical). Conclusiones: Se comprobó una estrecha correlación entre la reserva coronaria y el strain longitudinal. El strain longitudinal apical resultó ser superior del global. El strain apical demostró tener una mejor correlación con la reserva coronaria que con el análisis visual de la contractilidad.

ABSTRACT Background: The behavior of regional and global longitudinal strain in relation to the value of the coronary reserve is poorly studied. Objectives: Compare the behavior of the Apical and global longitudinal Strain with the value of the coronary reserve of the anterior descending artery and as a secondary aim compare these responses with the visual analysis of parietal motility during Echo Stress with Dipyridamole. Materials and methods: Retrospective study of 179 patients (age 68.7±7.8), 90 patients (50.3%) were men. At the peak of the dipyridamole effect, the coronary reserve was measured, simultaneously with the Longitudinal Strain and the visual analisis of contractility. Two groups were divided: Group 1: Coronary reserve ≥2 and Group 2: <2. Apical Strain was defined as the average of 4 apical segments and global as the average of the 17 segments. It was considered normal any increased of deformation. Results: 113 patients (63.12%) were included in Group 1 and 66 (36.87%) in Group 2. Strain Apical: 96.77% of Group 1 increased their strain values with the stress, while in group 2, 95.31% presented a worsening strain values (p<0.0001). Global Strain: 82.8% of Group 1 had an increase in their values, while in Group 2, 78.8% showed worsening (p<0.01). Post Dipyridamole parietal Motility Analysis: 96.46% of Group 1 had preserved parietal motility and only 54.5% of Group 2 (4 patients had increased apical Strain in this group). Conclusions: There was a close correlation between the coronary reserve of the anterior descending artery and the contractile reserve evaluated by regional apical longitudinal strain of the 4 apical segments, which was superior to the use of global strain. The Apical Strain showed a better correlation with ADA coronary reserve than with the visual analysis of contractility.

Perfiles ecocardiográficos del strain 2D permiten diferenciar a la amiloidosis cardíaca de la miocardiopatía hipertrófica con fracción de eyección conservada / Two-dimensional Strain Echocardiography Differentiates Cardiac Amyloidosis from Hypertrophic Cardiomyopathy with Preserved Ejection Fraction

RESUMEN Introducción: La fracción de eyección es un parámetro débil para evaluar la función ventricular en la hipertrofia ventricular. Es de fundamental importancia analizar aspectos de la mecánica ventricular que podrían diferenciar una amiloidosis cardiaca de una miocardiopatía hipertrófica. Objetivo: Comparar el comportamiento del strain longitudinal y otros parámetros de la mecánica ventricular entre pacientes con miocardiopatía hipertrófica y amiloidosis cardíaca ambos con fracción de eyección conservada. Material y métodos: Estudio comparativo, prospectivo realizado en 15 pacientes con amiloidosis cardíaca (Grupo G 1) y 15 pacientes con miocardiopatía hipertrófica (G 2), ambos con fracción de eyección conservada (> 50%). Fueron analizados con ecocardiografía por seguimiento de marcas (speckle tracking), parámetros de strain y rotacionales del VI. El strain longitudinal se obtuvo a partir de planos apicales de 4, 3 y 2 cámaras. El strain circunferencial y la rotación ventricular a partir de planos transversales del VI. Se calculó el giro: suma de rotación apical y basal (°), torsión (giro / distancia base-ápex del VI (°/cm)) y los nuevos parámetros: producto de deformación (multiplicación entre el strain longitudinal global y el strain circunferencial apical); índice de deformación (°/%): (giro / strain longitudinal) y el cociente fracción de eyección / strain longitudinal global Resultados: Los pacientes con amiloidosis cardíaca presentaron valores significativamente menores de fracción de eyección (58,08% ± 6,16 vs. 67,15% ± 8,09; p = 0,012) y de strain longitudinal global (-12,61% ± 4,32 vs. -17,15% ± 3,95; p = 0,008) a expensas de los segmentos basales. No se constataron diferencias significativas con el giro, la torsión, el strain circunferencial y el radial. El producto entre strain longitudinal y el circunferencial apical resultó disminuido mientras que el cociente fracción de eyección / strain longitudinal global se encontró aumentado de manera significativa en los pacientes con amiloidosis. Conclusiones: El producto strain longitudinal x strain circunferencial apical y el cociente fracción de eyección / strain longitudinal global son parámetros útiles que permiten diferenciar pacientes con amiloidosis cardíaca de pacientes con miocardiopatía hipertrófica.

ABSTRACT Background: Ejection fraction is a poor parameter to assess left ventricular function in ventricular hypertrophy. It is highly important to analyze aspectis of ventricular mechanics that could differentiate cardiac amyloidosis from hypertrophic car-diomyopathy. Objective: The aim of this study was to compare longitudinal strain and other ventricular mechanical parameters between patientis with hypertrophic cardiomyopathy and cardiac amyloidosis, both with preserved ejection fraction. Methods: A comparative, prospective study was conducted in 15 patientis with cardiac amyloidosis Group (G) 1 and 15 pa-tientis with hypertrophic cardiomyopathy (G2), both presenting preserved ejection fraction (>50%). Patientis were analyzed with speckle tracking echocardiography and strain and left ventricular (LV) rotational parameters. Longitudinal strain was obtained from apical 4-, 3- and 2-chamber planes. Circumferential strain and ventricular rotation were obtained from LV transverse planes. Twist: algebraic sum of apical and basal rotation (°), torsion [twist/LV base-apex distance (º/cm)] and the new parameters: deformation product (global longitudinal strain × apical circumferential strain); deformation index: twist/ longitudinal strain (°/%) and ejection fraction/global longitudinal strain ratio were calculated. Resultis: Patientis with cardiac amyloidosis presented significantly lower ejection fraction (58.08%±6.16 vs. 67.15%±8.09; p=0.012) and global longitudinal strain values (-12.61%±4.32 vs. -17.15%±3.95; p=0.008) at the expense of basal segmentis. No significant differences were found for twist, torsion, and circumferential and radial strain. The product between longitudinal strain and apical circumferential strain decreased, while the ejection fraction/global longitudinal strain ratio was significantly increased in patientis with cardiac amyloidosis. Conclusions: The product of longitudinal strain × apical circumferential strain and the ejection fraction/global longitudinal strain ratio are useful parameters that allow differentiating cardiac amyloidosis from hypertrophic cardiomyopathy patientis.

Evidencia de miocardiopatía incipiente con strain en la enfermedad de Chagas / Evidence of Early Cardiomyopathy with Strain in Chagas Disease

Introducción: En la enfermedad de Chagas, la miocardiopatía es la afección más grave provocada por esta parasitosis; su lenta evolución ha llevado a numerosas investigaciones en búsqueda de parámetros que permitan detectar daño miocárdico incipiente. Actualmente, la incorporación del strain por speckle tracking abre un nuevo horizonte. Objetivo: Investigar el rol del strain bidimensional en la enfermedad de Chagas y en la detección de miocardiopatía incipiente. Material y métodos: Estudio transversal, realizado de diciembre de 2009 a marzo de 2011, en el que se incluyeron 93 pacientes con enfermedad de Chagas, 45 hombres, edad promedio 46 ± 12 años, que se dividieron en tres grupos (G): G1 (n = 40) sin cardiopatía demostrada, G2 (n = 17) con electrocardiograma anormal y G3 (n = 36) con miocardiopatía. Se conformó un grupo control de 35 sujetos, 19 hombres, edad promedio de 40 ± 10 años. Por eco-Doppler cardíaco se evaluaron: diámetros del ventrículo izquierdo, área auricular izquierda, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (Simpson), excursión sistó-lica del plano de los anillos mitral y tricuspídeo. Por flujograma mitral: ondas E y A, tiempo de desaceleración de la onda E, relación E/A. Entre el grupo control y el grupo sin cardiopatía demostrada se compararon el Doppler pulsado tisular de los anillos mitral y tricuspídeo (ondas E', A', relación E'/A' y onda S') y el strain longitudinal pico sistólico global y segmentario. Resultados: El strain longitudinal pico sistólico global se correlacionó con la excursión sistólica del plano del anillo mitral (r: 0,75) en los pacientes con enfermedad de Chagas tomados en conjunto. El análisis del strain longitudinal pico sistólico segmentario discriminó dos o más segmentos anormales (valor inferior -12%) en 10 pacientes del grupo sin cardiopatía demostrada. Este subgrupo (n = 10) mostró inferior strain longitudinal pico sistólico global (-19,78% vs. -22,28%; p = 0,009), menor valor E'/A' en los anillos mitral (1,23 ± 0,59; p = 0,021) y tricuspídeo (0,73 ± 0,3; p = 0,019), con inversión de la relación E'/A' tricuspídea respecto del resto del grupo (n = 30). Conclusiones: El strain longitudinal pico sistólico global se correlacionó con la excursión sistólica del plano del anillo mitral. El strain longitudinal pico sistólico segmentario discriminó en el grupo sin cardiopatía demostrada una subpoblación con segmentos anormales, valores inferiores de strain longitudinal pico sistólico global y disfunción diastólica biventricular por Doppler pulsado tisular; la implicación clínica de este hallazgo requiere seguimiento longitudinal.

Coronary flow velocity reserve during pharmacologic stress echocardiography with normal contractility adds important prognostic value in diabetic and nondiabetic patients.

BACKGROUND: Coronary flow velocity reserve (CFVR) increases the diagnostic sensitivity of stress echocardiography. The aim of this study was to evaluate the prognostic value of CFVR in patients without new wall motion abnormalities during pharmacologic stress echocardiography. METHODS: The outcomes of 651 patients with normal wall motion response during stress echocardiography with dobutamine up to 50 µg/kg/min (n = 351) or dipyridamole up to 0.84 mg/kg over 4 min (n = 300) were evaluated. CFVR was calculated simultaneously in the distal territory of the left anterior descending coronary artery. CFVR ≥ 2 was defined as normal. Major events considered during follow-up were cardiovascular death, myocardial infarction, and late myocardial revascularization. RESULTS: Normal CFVR was recorded in 523 patients and reduced CFVR in 128. During a mean follow-up period of 34.6 ± 18 months, 48 major events occurred, in 25 patients (4.8%) with normal and 23 patients (18%) with reduced CFVR; event-free survival was significantly different between patients with normal versus abnormal CFVR (P < .0001). Diabetes increased risk only in patients with abnormal CFVR (P = .05). In the multivariate analysis, CFVR and history of smoking were the only independent predictors of combined morbidity and mortality. Abnormal CFVR was associated with a higher event rate, independently of the pharmacologic stress technique used. The event hazard ratio was inversely proportional to CFVR. CONCLUSIONS: CFVR was an independent predictor of mortality after pharmacologic stress echocardiography with normal wall motion, and the degree of decrease was associated with increased risk. Diabetes worsened prognosis only with abnormal CFVR.

Análisis simultáneo del strain 2D, de la reserva coronaria y de la contractilidad parietal durante el eco estrés con dipiridamol: Resultados comparativos / Simultaneous Analysis of Two-Dimensional Strain, Coronary Flow Reserve and Wall Motion during Dipyridamole Stress Echocardiography: Comparative Outcomes

Introducción El eco estrés con dipiridamol (ECODIP) es una prueba farmacológica aceptada para la evaluación de pacientes con cardiopatía isquémica; está demostrado que es una técnica ideal para combinar la información visual de la contractilidad con la reserva coronaria (RC), pero no se tiene información respecto del uso del strain 2D (deformación bidimensional) para el diagnóstico de isquemia miocárdica, por lo que su evaluación y la comparación de los resultados con otros métodos actuales para la determinación de isquemia regional puede ser de singular interés práctico. Objetivos Comparar, durante el ECODIP los resultados del análisis visual de la motilidad parietal con el valor de la RC de la arteria descendente anterior (ADA) y con el comportamiento del strain 2D longitudinal en el mismo territorio, utilizando la perfusión miocárdica con 99Tc sestamibi con SPECT simultáneo como patrón oro para el diagnóstico de isquemia. Material y métodos Se evaluaron 41 pacientes (16 hombres; edad promedio 68,5 años) derivados para ECODIP. Se promedió el strain 2D longitudinal obtenido en los 9 segmentos correspondientes a la ADA desde las tres vistas apicales tanto en reposo como en estrés, considerando como isquemia a la reducción en la deformación o un incremento menor del 5%. En el pico de efecto de 0,84 mg/kg de dipiridamol se evaluó también la motilidad parietal, la RC de la ADA (normal: > 2) y se inyectó 99Tc sestamibi para SPECT en estrés, completando su vista en reposo a las 24-48 horas. Resultados Se excluyeron 3 pacientes, uno por señal deficiente en la ADA y dos por ventana subóptima para el strain 2D. Doce pacientes con defectos reversibles con SPECT se consideraron isquémicos. Se observó concordancia de los cuatro parámetros evaluados en 6 pacientes con todos los estudios anormales y en 23 con todos los estudios normales. La deformación longitudinal en el territorio de la ADA en pacientes con SPECT normal fue de -19,9% (-18, -22) en reposo y de -22,5% (-21, -26) en el pico del ECODIP (p = 0,0003). En pacientes con SPECT isquémico, el strain 2D fue -19,35% (-17, -22) en reposo y -20,25% (-13, -21) en el pico del ECODIP (p = ns). La RC mostró una sensibilidad del 66,7% (IC 95% 35,4-88,7) y una especificidad del 100%; la contractilidad, una sensibilidad del 50% (IC 95% 22,3-77,7) y una especificidad del 100% y el strain 2D, una sensibilidad del 83,3% (IC 95% 50,9-97) y una especificidad del 88,5% (IC 95% 68,7-97). Conclusiones El strain 2D durante el eco estrés con dipiridamol resultó un método cuantitativo factible con una efectividad similar a la RC y superior al análisis visual de la contractilidad para detectar isquemia en el territorio de la ADA.

Background Dipyridamole stress echocardiography (DSE) is a pharmacological test accepted for the evaluation of patients with ischemic heart disease that has proved to be an ideal method that combines the visual information of wall motion with coronary flow reserve (CFR). However, the usefulness of 2D strain for the diagnosis of myocardial ischemia is still uncertain. In this sense, it seems interesting for daily practice to evalúate the results of this technique and compare them with those of other methods currently used for the evaluation of regional ischemia. Objectives To compare the results of visual analysis of wall motion and the valué of CFR of the left anterior descending (LAD) coronary artery during DSE with 2D longitudinal strain in the same territory using simultaneous 99mTc-sestamibi SPECT sean as the gold standard for the diagnosis of myocardial ischemia. Material and Methods We evaluated 41 patients (16 men; average age 68.5 years) referred for DSE. The average 2D longitudinal strain obtained of the 9 segments corresponding to the LAD coronary artery from the three apical views at rest and during stress was estimated. A drop in 2D strain valué or an average increase < 5% was considered an ischemic response. Wall motion and CFR in the LAD (normal: >2) were evaluated during the peak effect of 0.84 mg/kg of dipyridamole, when intravenous 99Tc sestamibi was injected and stress SPECT images were obtained. Rest images were acquired at 24 and 48 hours. Results Three patients were excluded: one due to poor pulsed Doppler signal in the LAD and two patients presented a suboptimal ultrasound window for 2D strain. Twelve patients presented reversible perfusión defeets in SPECT images (ischemic response). There was a good correlation in the four parameters evaluated in 6 patients in whom all the studies were abnormal and in 23 patients in whom all the studies were normal. In patients with normal SPECT images, 2D longitudinal strain in the territory of the LAD was -19.9% (-18, -22) at rest and -22.5% (-21, -26) during peak infusión of dipyridamole (p=0.0003). In patients with ischemia, 2D strain was -19.35% (-17, -22) at rest and -20.25% (-13, -21) during peak dipyridamole infusión (p=ns). The sensitivities and specificities obtained were: CFR, 66.7% (CI 95% 35.4-88.7) and 100%, respectively; wall motion, 50% (CI 95% 22.3-77.7) and 100%, respectively; and 2D strain, 83.3% (CI 95% 50.9-97) and 88.5% (CI 95% 68.7-97), respectively. Conclusions Simultaneous analysis of 2D strain during dipyridamole stress echocardiography proved to be a feasible quantitative method, as effective as CFR and better than the visual wall motion analysis for the diagnosis of ischemia in the territory of the LAD coronary artery.