Gangrena isquémica de miembro inferior en paciente con COVID-19 / Ischemic gangrene of low limb in patient with COVID-19

En diciembre de 2019 en la ciudad china de Wuham se reportaron los primeros casos de una nueva enfermedad asociada al SARS-Cov2, denominada COVID-19 y declarada como pandemia por la OMS, con alta letalidad en pacientes mayores de 60 años, que reportaban, en algunos casos, una predisposición a desarrollar microtrombosis y/o trombosis en el sistema arterial y venoso. Cuba presentó su primer caso en abril de 2020, con un comportamiento similar, por lo que nuestro sistema de salud aplicó medidas efectivas, así como puso en práctica el conocimiento acumulado por la comunidad científica. En este sentido, se presenta un caso de gangrena isquémica de miembro inferior en paciente con COVID-19, de interés científico. A la paciente de 42 años se le diagnosticaron COVID-19 y otras comorbilidades, así como un cuadro respiratorio agudo severo, asociado con un proceso de microtrombosis y lesiones de gangrena isquémica distal de los dedos del miembro inferior izquierdo, por la producción de microtrombosis relacionadas con excesiva inflamación, activación plaquetaria, disfunción endotelial y estasis. Según protocolos aplicados en Cuba, la paciente logró sobrevivir a dichas complicaciones. Este caso da a conocer una complicación no relatada en toda su magnitud hasta el momento, lo cual debe ser reportado y conocido como interés científico teórico-práctico de nuestros profesionales de la salud(AU)

In December, 2019 in the Chinese city of Wuhan were reported the first cases of a new disease associated to SARS-CoV-2, called COVID-19 and it was declared as a pandemic by WHO. This disease had high lethality in patients older than 60 years whom in some cases reported predisposition to develop microthrombosis and/or thrombosis in the arterial and venous system. Cuba presented its first case in April, 2020 with a similar behaviour, then our health system implemented effective measures and put into practice all the knowledge accumulated by the scientific community. In this sense, it is presented a scientific interest case of ischemic gangrene of low limb in a patient with COVID-19. The 42 years old female patient was diagnosed with COVID-19 and other comorbidities, as well as with a severe acute respiratory condition, associated to a microthrombosis process and lesions of distal ischemic grangrene of left low limb´s toes, due to the microthrombosis related with excesive inflammation, platelets activation, endothelial dysfunction and stasis. Thanks to the protocols applied in Cuba, the patient survived to those complications. This case shows a complication that is not fully described to the moment, something which must be reported and known as theoric-practical scientific interest of our health professionals(AU)

Angioplastia transluminal percutánea de femoral superficial en paciente con oclusión de sectores fémoro-poplíteo e infra-poplíteo / Percutaneous Transluminal Angioplasty of the Superficial Femoral Artery in a Patient with Occlusion in the femoro-popliteal and infra-popliteal Sector

Introducción: La indicación más clara de revascularización en las extremidades inferiores lo constituye la presencia de lesiones isquémicas y el tratamiento de elección, siempre que sea posible, es el endovascular debido a su buena permeabilidad, baja morbilidad y mortalidad. Objetivo: Presentar un caso en el que se utilizó la angioplastia transluminal percutánea del sector fémoro-poplíteo. Presentación del caso: Se presenta un caso con diagnóstico de enfermedad arterial periférica en la extremidad inferior derecha. La angioplastia transluminal percutánea se utilizó para cicatrizar lesiones isquémicas aún en presencia de oclusiones no revascularizables de las arterias infra-poplíteas. El paciente presentaba al examen físico lesión isquémica en el primer dedo y patrón esteno-oclusivo fémoro-poplíteo. Se detectó disminución de los índices de presiones en poplítea y distales. En la arteriografía se apreciaron lesiones esteno-oclusivas en la femoral superficial y oclusión de las arterias infra-poplíteas. Se realizó angioplastia transluminal percutánea de la femoral superficial y el paciente recuperó pulso poplíteo con mejoría hemodinámica. Evolucionó satisfactoriamente y egresó con tratamiento médico. A los cinco meses de operado mantiene su pulso poplíteo presente y la lesión cicatrizada. Conclusión: La angioplastia del sector fémoro-poplíteo es beneficiosa para la cicatrización de la lesión isquémica aún en presencia de oclusiones infra-poplíteas no revascularizables(AU)

Introduction: The clearest indication for revascularization in lower limbs is the presence of ischemic lesions. The treatment of choice, whenever possible, is the endovascular one, due to its good permeability, as well as low morbidity and mortality. Objective: To present a case in which percutaneous transluminal angioplasty of the femoro-popliteal sector. Case presentation: A case is presented with a diagnosis of peripheral arterial disease in the right lower limb. The percutaneous transluminal angioplastywas used to heal ischemic lesions even in the presence of nonrevascularizable occlusions of the infra-popliteal arteries. On physical examination, the patient presented an ischemic lesion on the first finger and a femoro-popliteal steno-occlusive pattern. Decrease in pressure indices was detected in the popliteal and the distal ones. Arteriography showed steno-occlusive lesions in the superficial femoral and occlusion of the infra-popliteal arteries. Percutaneous transluminal angioplasty of the superficial femoral artery was performed and the patient recovered the popliteal pulse with hemodynamic improvement. The patient evolved satisfactorily and was discharged with medical treatment. Five months after surgery, the patient maintains popliteal pulse and the lesion has cicatrized. Conclusion: Angioplasty of the femoro-popliteal sector prove beneficial for the healing of the ischemic lesion even in the presence of nonrevascularizable infra-popliteal occlusions(AU)

Arterialización del sistema venoso superficial para el salvamento de la extremidad en isquemia crítica / Arterialization of the superficial venous system for the salvage of a limb in critical ischemia

Introducción: La isquemia crítica es la más severa condición que afecta a los pacientes con enfermedad arterial periférica, con tendencia al empeoramiento progresivo y asociada con una alta tasa de amputación mayor, mortalidad y pobre calidad de vida. Objetivo: Exponer la arterialización del sistema venoso superficial como alternativa a la amputación mayor en pacientes con isquemia crítica sin opciones de revascularización Presentación del caso: Se presenta un caso con diagnóstico de isquemia crítica en el miembro inferior derecho, con alto riesgo de amputación mayor y sin posibilidades de revascularización. La paciente presentaba lesiones isquémicas en el pie y patrón oclusivo distal en el miembro inferior derecho, con un patrón hemodinámico calcificado. En la arteriografía se apreció oclusión de la arteria poplítea en su segunda porción sin restitución del flujo. Se le realizó arterialización de la vena safena mayor mediante tratamiento quirúrgico convencional desde la primera porción de la arteria poplítea. Conclusión: la arterialización del sistema venoso superficial permitió que la paciente salvara su extremidad y egresara sin una amputación mayor(AU)

Introduction: The critical ischemia is the most severe condition that affects patients with peripheral arterial illness, with tendency to progressive worsening and it is associated with a high rate of major amputation, mortality and poor quality of life. Objective: To present a case with critical limb ischemia without revascularization options and the arterialization of the superficial venous system as an alternative to major amputation. Case presentation: A case is presented with diagnostic of critical ischemia in the right lower limb with high risk of major amputation and without revascularization options. The patient presented ischemic lesions in the right foot and an occlusive distal pattern in the right lower limb with a calcified hemodynamic pattern. In the arteriography it was found an occlusion of the popliteal artery in its second portion without restitution of the flow. It was carried out the arterialization of the major safena vein by means of conventional surgical treatment from the first portion of the popliteal artery. Conclusions: The arterializations of the superficial venous system allowed the patient to save her limb and that discharged from the institution without a major amputation(AU)

Mejoramiento de contraste y segmentación en imágenes de úlceras del pie diabético / Contrast enhancement and segmentation in diabetic foot ulcer images

Introducción: El 3 a 5 por ciento de los pacientes diabéticos en Cuba sufren úlcera del pie diabético. Las imágenes fotográficas de estas úlceras permiten hacer evaluaciones cuantitativas de los tratamientos. En Cuba, dicha evaluación se hace manual o semiautomáticamente. No se registra software cubano que automáticamente realice la medición de las áreas de la lesión y permita conocer las características de la úlcera, antes y después de la aplicación de un tratamiento. Objetivo: Comparar cualitativamente métodos de preprocesamiento y segmentación de la úlcera, dada la ausencia de una regla de oro. Método: Estudio descriptivo y transversal en 6 pacientes diabéticos del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular en octubre de 2018, con lesiones de grado I-IV en la escala de Wagner. Se utilizó el marco estereotáxico para extremidades FrameHeber03® para obtener imágenes planimétricas estandarizadas de las úlceras. Se obtuvieron 51 imágenes de úlceras que se preprocesaron mediante el algoritmo Transformada Wavelet Discreta Logarítmica en un modelo S-LIP y se determinó su borde mediante los métodos de segmentación Chan-Vese, modelo de mezclas gaussianas y GrabCut. Resultados: Se mostró la utilidad de preprocesar las imágenes para lograr mejores resultados en la segmentación. El mejor y más factible método de segmentación fue el de mezclas gaussianas. Los algoritmos resultaron ser más precisos en pacientes de piel oscura, debido al mayor contraste entre la piel y el borde de la úlcera. Conclusiones: El algoritmo de segmentación automática de mezclas gaussianas. puede incluirse en un software para medir el área de la úlcera(AU)

Introduction: The 3 to 5 percent of Cuban diabetic patients suffer from diabetic foot ulcer. The diabetic foot ulcer photographic images allow quantitative evaluations of a treatment. In Cuba, the ulcer area measurement is done manually or semi-automatically. There is no Cuban software reported that automatically measures the area, and allows knowing the state of the foot ulcer before and after a treatment. Goal: To compare qualitatively (given the absence of a gold standard) ulcer´s pre-processing and segmentation methods. Method: We develop a descriptive and transversal study with 6 diabetic patients from Nacional Institute of Angiology and Vascular Surgery during October, 2018, with lesions of degree I-IV in the Wagner scale. The stereotaxic frame FrameHeber03® was used for obtaining planimetric images of the ulcers. In all, 51 ulcer images were obtained, and then we pre-processed it by Logarithmic Discrete Wavelet Transform under a S-LIP model, and found the ulcer border with the segmentation methods Chan-Vese, Gaussian Mixture Model (GMM), and GrabCut. Results: The pre-processing step was crutial for obtaining good results in the segmentation step. The best performance was reached by the GMM segmentation method. The algorithms were more accurate in images with black skin patients, due to the high contrast between the skin and the ulcer border. Conclusions: The automatic segmentation method (GMM) could be included in a software for detecting the border of the diabetic foot ulcer(AU)

Tipos de cirugías arteriales en pacientes diabéticos / Types of arterial surgeries in diabetic patients

Introducción: Las cirugías arteriales en los pacientes diabéticos permiten disminuir las frecuencias de amputaciones que se realizan en estos pacientes. Objetivo: Exponer los principales tipos de cirugías arteriales en los miembros inferiores que se realizan en pacientes diabéticos y sus resultados. Métodos: Estudio de búsqueda y síntesis bibliográfica en el que consultaron y tamizaron 162 documentos (artículos, registros médicos y tesis) publicados en las bases de datos de sistemas referativos MEDLINE, PubMed y SciELO e indexadas en la Web of Sciencies, Scopus, Redalyc y Latindex, con la utilización de descriptores: cirugía revascularizadora, permeabilidad arterial, pie diabético, cirugía endovascular, endarterectomía, angioplastia transluminal percutánea. Esto generó que se seleccionara 43 artículos y tres registros médicos. Resultados: La técnica en la revascularización del sector aortoiliaco incluye la cirugía derivativa anatómica [by-passaorto-femoral (bi o uni)]y la extraanatómica [by-pass (axilo-femoral, fémoro-femoral), la endarterectomía y la cirugía endovascular en el sector iliaco. Las técnicas quirúrgicas a aplicar en el sector femoropoplíteo y distal son el by-pass secuencial, endarterectomía, simpatectomía, tratamiento endovascular. Es importante tener en cuenta las características de los pacientes por separado para la decisión del tipo de cirugía. Conclusiones: Las cirugías arteriales en el paciente diabético son diversas y para su éxito es necesario valorar siempre el riesgo quirúrgico y la anatomía de las lesiones de cada paciente(AU)

Introduction: Arterial surgeries in diabetic patients allow reducing the frequency of amputations that are performed in these patients. Objective: To show the main types of arterial surgery in the lower limbs performed in diabetic patients and their results. Methods: Bibliographic search and synthesis study in which 162 materials (articles, medical records and theses) published in the MEDLINE, PubMed and SciELO reference databases were searched and indexed in the Web of Sciencies, Scopus, Redalyc and Latindex, using as descriptors: revascularization surgery, arterial permeability, diabetic foot, endovascular surgery, endarterectomy, percutaneous transluminal angioplasty. This led to the quoting of 43 articles and three medical records. Results: The technique in the revascularization of the aorto iliac sector includes the anatomical derivative surgery [aorto-femoral by-pass (bi or uni)] and extra-anatomical [by-pass (axillo-femoral, femoro-femoral), endarterectomy and endovascular surgery in the iliac sector. The surgical techniques to be applied in the femoro popliteal and distal sectors are the sequential by-pass, endarterectomy, sympathectomy, and endovascular treatment. It is important to consider the characteristics of patients separately to decide the type of surgery. Conclusions: The arterial surgeries in the diabetic patient are diverse and for the success of them it is necessary to always assess the surgical risk and the anatomy of the lesions of each patient(AU)

Efectividad de la cirugía arterial en pacientes diabéticos en un período de cinco años / Effectiveness of arterial surgery in diabetic patients over a period of five years

Introducción: La macroangiopatía diabética constituye un serio problema para los pacientes que la portan y la cirugía revascularizadora constituye una alternativa de tratamiento. Objetivo: Demostrar la efectividad de las cirugías arteriales realizadas en pacientes diabéticos en un período de cinco años. Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, en 71 historias clínicas de pacientes portadores de macroangiopatía diabética que recibieron cirugía arterial en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (enero/2011- diciembre/2015). Se analizaron las variables: edad, género, color de la piel, supervivencia de la extremidad, estado de permeabilidad de los injertos y frecuencia de fallecimientos, que en su conjunto medirán la efectividad de la cirugía. Resultados: Hubo un incremento lineal de las cirugías revascularizadoras. La edad media fue de 64,5 ± 9,7 años, con un 67,6 por ciento de mayores de 60 años y más del 60 por ciento eran hombres. El 52,9 por ciento tenía piel blanca, el 80,3 por ciento tuvo grado 4 según Fontaine y el 66,2 por ciento tenía oclusión arterial severa. En más del 90 por ciento se realizó cirugía derivativa o endarterectomía, el 87,3 por ciento tuvo afectado el sector infrainguinal y en el 64,8 por ciento sobrevivió la extremidad. No se registraron muertes perioperatorias ni fallecidos a los seis meses. El 63 por ciento de las cirugías fueron permeables a los seis meses. Conclusiones: Las cirugías arteriales son efectivas pues la mayoría de los pacientes mantienen la extremidad afectada y no se registran fallecimientos perioperatorios ni a los seis meses de evaluación, además, la mayor cantidad de injertos resultaron ser permeables en ese tiempo(AU)

Introduction: Diabetic macroangiopathy is a serious problem for patients who suffer it; and revascularization surgery is an alternative to its treatment. Objective: To show the effectiveness of arterial surgeries performed in diabetic patients over a period of five years. Methods: Descriptive, retrospective study in 71 clinical records of patients with diabetic macroangiopathy who received arterial surgery at the National Institute of Angiology and Vascular Surgery (January / 2011- December / 2015). The variables analyzed were: age, gender, skin color, survival of the limb, state of permeability of the grafts and frequency of deaths, which as a whole will measure the effectiveness of the surgery. Results: There was a linear increase in revascularization surgeries. The mean age was 64.5 ± 9.7 years, with 67. 6 percent of people over 60 years old, and more than 60 percent were men. 52.9 percent had white skin, 80.3 percent had grade 4 according to Fontaine and 66.2 percent had severe arterial occlusion. In more than 90 percent, derivative surgery or endarterectomy was performed; 87.3 percent had affectations in the infrainguinal sector and in 64.8 percent the limb survived. There were no perioperative deaths or deaths at six months. 63 percent of the surgeries were permeable at six months. Conclusions: Arterial surgeries were effective because the majority of patients maintained the affected limb and there were no perioperative deaths neither at the six months evaluation; in addition, most of the grafts were permeable in that time(AU)

Diabetic Foot Ulcers and Epidermal Growth Factor: Revisiting the Local Delivery Route for a Successful Outcome.

Soon after epidermal growth factor (EGF) discovery, some in vivo models appeared demonstrating its property to enhance cutaneous wound healing. EGF was the first growth factor (GF) introduced in the clinical arena as a healing enhancer, exerting its mitogenic effects on epithelial, fibroblastoid, and endothelial cells via a tyrosine kinase membrane receptor. Compelling evidences from the 90s documented that, for EGF, locally prolonged bioavailability and hourly interaction with the receptor were necessary for a successful tissue response. Eventually, the enthusiasm on the clinical use of EGF to steer the healing process was wiped out as the topical route to deliver proteins started to be questioned. The simultaneous in vivo experiments, emphasizing the impact of the parenterally administered EGF on epithelial and nonepithelial organs in terms of mitogenesis and cytoprotection, rendered the theoretical fundamentals for the injectable use of EGF and shaped the hypothesis that locally infiltrating the diabetic ulcers would lead to an effective healing. Although the diabetic chronic wounds microenvironment is hostile for local GFs bioavailability, EGF local infiltration circumvented the limitations of its topical application, thus expanding its therapeutic prospect. Our clinical pharmacovigilance and basic studies attest the significance of the GF local infiltration for chronic wounds healing.

Paragangliomas bilaterales del cuerpo carotideo / Bilateral paragangliomas of the carotid body

El paraganglioma del cuerpo carotideo, lo describe la literatura universal, como una neoplasia muy rara que se origina a partir de las células tipo I del glomus carotideo normal, presente en la bifurcación de la carótida común. Afecta ambos sexos proporción 3:1 a predominio femenino con un bajo potencial de malignidad. Se ha relacionado con vivir en las alturas. Los tumores paraganglionares carotideos son de poca frecuencia, lo que hace importante su presentación. Se trata de un paciente masculino de 52 años de edad, de color de piel blanca, el cual comenzó a notar un aumento de volumen en ambos lados del cuello. Al examen físico se palparon tumoraciones pulsátiles en ambas regiones laterales del cuello con signo de Fontaine positivo. Al estudio por ultrasonido doppler se constataron masas hipervascularizadas a ambos lados del cuello, la mayor del lado izquierdo, las cuales recibían aferencias por ramas de la carótida externa. El diagnóstico temprano es de suma importancia y es la imagenología el procedimiento que facilita esta condición ya que proporciona diagnósticos más sensibles y específicos, que permite la detección del tumor incluso antes de ser palpable. El tratamiento definitivo fue quirúrgico con buenos resultados(AU)

International literature describes the paranganglioma of the carotid body as a very rare neoplasia that originates in type I cells of the normal carotid glomus present in the bifurcation of the common carotid. It affects both sexes at a ratio of 3 to 1, being predominant in females with low malignancy potential. It has also been related to living in high places. Carotid ganglionic tumors are infrequent, so their presentation is significant. This is a 52 years-old Caucasian male patient, who noticed swellings at both sides of the neck. On the physical examination, pulsating tumors were detected in both sides of the neck with positive Fontaine's sign. The color Doppler ultrasound revealed the existence of hypervascularized masses at both sides of the neck, being the largest those located on the left side, which received afferents through the external carotid branches. Early diagnosis is of utmost importance and imaging is the method that makes it easier to detect this condition and that provides the most sensitive and specific diagnosis, thus leading to the detection of a tumor even before it becoming palpable. Surgical treatment is the therapy of choice with good results(AU)

Paragangliomas bilaterales del cuerpo carotideo / Bilateral paragangliomas of the carotid body

El paraganglioma del cuerpo carotideo, lo describe la literatura universal, como una neoplasia muy rara que se origina a partir de las células tipo I del glomus carotideo normal, presente en la bifurcación de la carótida común. Afecta ambos sexos proporción 3:1 a predominio femenino con un bajo potencial de malignidad. Se ha relacionado con vivir en las alturas. Los tumores paraganglionares carotideos son de poca frecuencia, lo que hace importante su presentación. Se trata de un paciente masculino de 52 años de edad, de color de piel blanca, el cual comenzó a notar un aumento de volumen en ambos lados del cuello. Al examen físico se palparon tumoraciones pulsátiles en ambas regiones laterales del cuello con signo de Fontaine positivo. Al estudio por ultrasonido doppler se constataron masas hipervascularizadas a ambos lados del cuello, la mayor del lado izquierdo, las cuales recibían aferencias por ramas de la carótida externa. El diagnóstico temprano es de suma importancia y es la imagenología el procedimiento que facilita esta condición ya que proporciona diagnósticos más sensibles y específicos, que permite la detección del tumor incluso antes de ser palpable. El tratamiento definitivo fue quirúrgico con buenos resultados(AU)

International literature describes the paranganglioma of the carotid body as a very rare neoplasia that originates in type I cells of the normal carotid glomus present in the bifurcation of the common carotid. It affects both sexes at a ratio of 3 to 1, being predominant in females with low malignancy potential. It has also been related to living in high places. Carotid ganglionic tumors are infrequent, so their presentation is significant. This is a 52 years-old Caucasian male patient, who noticed swellings at both sides of the neck. On the physical examination, pulsating tumors were detected in both sides of the neck with positive Fontaine's sign. The color Doppler ultrasound revealed the existence of hypervascularized masses at both sides of the neck, being the largest those located on the left side, which received afferents through the external carotid branches. Early diagnosis is of utmost importance and imaging is the method that makes it easier to detect this condition and that provides the most sensitive and specific diagnosis, thus leading to the detection of a tumor even before it becoming palpable. Surgical treatment is the therapy of choice with good results(AU)

Posibles causas de aneurisma y pseudoaneurisma de la fístula arteriovenosa en pacientes con insuficiencia renal / Possible causes of aneurysm and pseudoaneurysm of the arteriovenous fistula in patients with renal failure

El acceso vascular ideal debe proporcionar un flujo adecuado a las necesidades de la diálisis, debe ser de larga duración y tener una baja tasa de complicaciones. La realización de una fístula autóloga se considera de primera elección como acceso vascular para la hemodiálisis. Si bien se conocen las causas de los aneurismas y pseudoaneurismas de las fistulas, estos son muy pocos frecuentes y por ello es importante conocer que aparecen. Mostramos varios casos de aneurismas y pseudoaneurismas de las fístulas, causas y que hacer para evitarlos. Se presentan seis casos de pacientes con fístulas arteriovenosas para hemodiálisis realizada la cirugía en el hospital Victoria Mahe de islas Seychelles en dos años, el diagnóstico fue clínico y ultrasonográfico. Se encontró un paciente diabético de edad avanzada con pseudoaneurismas de la arteria de la fístula luego de su ligadura a nivel del codo; uno con múltiples aneurismas venosos en una fístula de más de cinco años de evolución y cuatro pacientes con pseudoaneurismas de la vena por ruptura de las fístulas. Es importante no solo hacer un acceso vascular para diálisis, sino cuidar del mismo para evitar que aparezcan los aneurismas y pseudoaneurismas, para ello: rotar los sitios de punción, evitar la hipotensión severa, educar a los pacientes sobre lo que no deben hacer con el brazo de la fístula y realizar una buena asepsia y antisepsia antes de iniciar la diálisis para evitar la sépsis y con ello otras complicaciones, y preparar al personal de enfermería que realizará el proceder(AU)

The ideal vascular access should provide adequate flow to meet dialysis requirements, should be long lasting and also have a low rate of complications. Autologous fistula is considered the first choice for vascular access in hemodialysis. If the causes of aneurysms and pseudoaneurysms of fistulae are well known, they are very unusual and so, it is important to know why they occur. Several cases of aneurysms and pseudoaneurysms of fistulae, their causes and how to prevent them were shown. Six cases with arteriovenous fistulae for hemodialysis were presented; the surgery was performed in "Victoria Mahe" Hospital in Seychelles islands in two years, the diagnosis was clinical and ultrasonographic. There were one elderly diabetic patient with pseudo-aneurysm in the artery of the fistula after ligation at the elbow, one with multiple venous aneurysms in a fistula of over 5 years of progression and four patients with vein pseudo-aneurysms due to fistula rupture. It is very important not only to make a vascular access for dialysis, but also to take care of it so as to avoid aneurysms and pseudoaneurysms. To this end, it is advisable to rotate the puncture sites, to severe hypotension, to educate patients about what should not be done with the fistula arm, to perform good aseptic- antiseptic actions before starting dialysis to prevent sepsis and other complications and to prepare nurses to conduct the procedure(AU)

Posibles causas de aneurisma y pseudoaneurisma de la fístula arteriovenosa en pacientes con insuficiencia renal / Possible causes of aneurysm and pseudoaneurysm of the arteriovenous fistula in patients with renal failure

El acceso vascular ideal debe proporcionar un flujo adecuado a las necesidades de la diálisis, debe ser de larga duración y tener una baja tasa de complicaciones. La realización de una fístula autóloga se considera de primera elección como acceso vascular para la hemodiálisis. Si bien se conocen las causas de los aneurismas y pseudoaneurismas de las fistulas, estos son muy pocos frecuentes y por ello es importante conocer que aparecen. Mostramos varios casos de aneurismas y pseudoaneurismas de las fístulas, causas y que hacer para evitarlos. Se presentan seis casos de pacientes con fístulas arteriovenosas para hemodiálisis realizada la cirugía en el hospital Victoria Mahe de islas Seychelles en dos años, el diagnóstico fue clínico y ultrasonográfico. Se encontró un paciente diabético de edad avanzada con pseudoaneurismas de la arteria de la fístula luego de su ligadura a nivel del codo; uno con múltiples aneurismas venosos en una fístula de más de cinco años de evolución y cuatro pacientes con pseudoaneurismas de la vena por ruptura de las fístulas. Es importante no solo hacer un acceso vascular para diálisis, sino cuidar del mismo para evitar que aparezcan los aneurismas y pseudoaneurismas, para ello: rotar los sitios de punción, evitar la hipotensión severa, educar a los pacientes sobre lo que no deben hacer con el brazo de la fístula y realizar una buena asepsia y antisepsia antes de iniciar la diálisis para evitar la sépsis y con ello otras complicaciones, y preparar al personal de enfermería que realizará el proceder(AU)

The ideal vascular access should provide adequate flow to meet dialysis requirements, should be long lasting and also have a low rate of complications. Autologous fistula is considered the first choice for vascular access in hemodialysis. If the causes of aneurysms and pseudoaneurysms of fistulae are well known, they are very unusual and so, it is important to know why they occur. Several cases of aneurysms and pseudoaneurysms of fistulae, their causes and how to prevent them were shown. Six cases with arteriovenous fistulae for hemodialysis were presented; the surgery was performed in "Victoria Mahe" Hospital in Seychelles islands in two years, the diagnosis was clinical and ultrasonographic. There were one elderly diabetic patient with pseudo-aneurysm in the artery of the fistula after ligation at the elbow, one with multiple venous aneurysms in a fistula of over 5 years of progression and four patients with vein pseudo-aneurysms due to fistula rupture. It is very important not only to make a vascular access for dialysis, but also to take care of it so as to avoid aneurysms and pseudoaneurysms. To this end, it is advisable to rotate the puncture sites, to severe hypotension, to educate patients about what should not be done with the fistula arm, to perform good aseptic- antiseptic actions before starting dialysis to prevent sepsis and other complications and to prepare nurses to conduct the procedure(AU)

Posibles causas de aneurisma y pseudoaneurisma de la fístula arteriovenosa en pacientes con insuficiencia renal / Possible causes of aneurysm and pseudoaneurysm of the arteriovenous fistula in patients with renal failure

El acceso vascular ideal debe proporcionar un flujo adecuado a las necesidades de la diálisis, debe ser de larga duración y tener una baja tasa de complicaciones. La realización de una fístula autóloga se considera de primera elección como acceso vascular para la hemodiálisis. Si bien se conocen las causas de los aneurismas y pseudoaneurismas de las fistulas, estos son muy pocos frecuentes y por ello es importante conocer que aparecen. Mostramos varios casos de aneurismas y pseudoaneurismas de las fístulas, causas y que hacer para evitarlos. Se presentan seis casos de pacientes con fístulas arteriovenosas para hemodiálisis realizada la cirugía en el hospital "Victoria Mahe" de islas Seychelles en dos años, el diagnóstico fue clínico y ultrasonográfico. Se encontró un paciente diabético de edad avanzada con pseudoaneurismas de la arteria de la fístula luego de su ligadura a nivel del codo; uno con múltiples aneurismas venosos en una fístula de más de cinco años de evolución y cuatro pacientes con pseudoaneurismas de la vena por ruptura de las fístulas. Es importante no solo hacer un acceso vascular para diálisis, sino cuidar del mismo para evitar que aparezcan los aneurismas y pseudoaneurismas, para ello: rotar los sitios de punción, evitar la hipotensión severa, educar a los pacientes sobre lo que no deben hacer con el brazo de la fístula y realizar una buena asepsia y antisepsia antes de iniciar la diálisis para evitar la sépsis y con ello otras complicaciones, y preparar al personal de enfermería que realizará el proceder(AU)

The ideal vascular access should provide adequate flow to meet dialysis requirements, should be long lasting and also have a low rate of complications. Autologous fistula is considered the first choice for vascular access in hemodialysis. If the causes of aneurysms and pseudoaneurysms of fistulae are well known, they are very unusual and so, it is important to know why they occur. Several cases of aneurysms and pseudoaneurysms of fistulae, their causes and how to prevent them were shown. Six cases with arteriovenous fistulae for hemodialysis were presented; the surgery was performed in "Victoria Mahe" Hospital in Seychelles islands in two years, the diagnosis was clinical and ultrasonographic. There were one elderly diabetic patient with pseudo-aneurysm in the artery of the fistula after ligation at the elbow, one with multiple venous aneurysms in a fistula of over 5 years of progression and four patients with vein pseudo-aneurysms due to fistula rupture. It is very important not only to make a vascular access for dialysis, but also to take care of it so as to avoid aneurysms and pseudoaneurysms. To this end, it is advisable to rotate the puncture sites, to severe hypotension, to educate patients about what should not be done with the fistula arm, to perform good aseptic- antiseptic actions before starting dialysis to prevent sepsis and other complications and to prepare nurses to conduct the procedure(AU)

Conducta práctica y paradigmas quirúrgicos que ha modificado el Heberprot-P / Changes of practical behaviours and of surgical paradigms resulting from the use of Heberprot-P

Se revisó la literatura disponible sobre el pie diabético, con la intención de elaborar y proponer un algoritmo de la conducta practica a seguir en el tratamiento de esta enfermedad con el Heberprot-P y los paradigmas quirúrgicos que se han modificado con la introducción de este fármaco. Se revisaron las publicaciones desde 2000 al 2011, de ellos 17 artículos originales y un reporte de casos tratados, sirvieron de soporte para este trabajo. Se presentan cuatro algoritmos, tres corresponden a los paradigmas que han cambiado: el tendón y el hueso expuesto y la necrosis del talón; el cuarto indica los pasos a seguir ante un pie diabético de cualquier tipo. Estos resultados son una herramienta útil que contribuye al mantenimiento de una buena conducta quirúrgica y a la disminución del riesgo de la amputación de extremidades en pacientes con pie diabético(AU)

A literature review was made on the diabetic foot, in order to prepare and to submit a medical treatment algorithm to be followed in treating this disease with Heberprot P, and on the changes of surgical paradigms resulting from the introduction of this drug. The papers published from 2000 to 2011 were reviewed, from which 17 original articles and a report of treated cases supported this study. Four algorithms were presented; three of them changed, namely, the tendon, the exposed bone and the heel necrosis, whereas the fourth shows the steps to be followed to manage any type of diabetic foot. These results are useful tools that contribute to maintain good surgical practice and to reduce lower limb amputation risk in those patients with diabetic foot(AU)

Manual para la prevención, diagnóstico y tratamiento del pie diabético / Handbook for the prevention, diagnosis and treatment of the diabetic foot

El pie diabético y su impacto sobre los sistemas de salud han sido puestos de manifiesto en diferentes estudios en todos los continentes. En Cuba, el sistema nacional de salud permite brindar un elevado nivel de atención a la población y han sido múltiples, prolongadas y bien dirigidas las acciones para prevenir esta enfermedad con cuya atención y manejo están responsabilizados todos los trabajadores de la salud en los tres niveles de atención.Este trabajo está estructurado en cuatro unidades (Introducción, Pie normal, Pie de riesgo y Pie diabético) y en él se plantean los objetivos siguientes: Proponer acciones para la detección del pie de riesgo y la población de riesgo para pie diabético, así como, el tratamiento farmacológico y no farmacológico de la neuropatía diabética, artropatía de Charcot, dermopatía y vasculopatía diabética; abordar la estratificación del riesgo y su manejo; proponer acciones para la identificación del pie diabético y su clasificación, así como, su tratamiento general, local, farmacológico y quirúrgico; abordar las terapias de recursos y actualizar a nuestros profesionales con la tecnología de avanzada (empleando el medicamento (Heberprot-P). Se ilustra el trabajo con un total de 12 figuras. El presente manual está dirigido a los profesionales de la salud que realizan la prevención, diagnóstico, curación y rehabilitación de esta entidad en los tres niveles de atención del sistema nacional de salud de Cuba. Población blanco: Individuos, de cualquier edad, sexo, raza, con diagnóstico de diabetes mellitus independientemente del tipo de diabetes que presenten y del tiempo de evolución de la enfermedad(AU)

Diabetic foot and its impact on health systems have been revealed in different studies in all continents. In Cuba, health national system allows to offer a high level of care to population and have been multiple, lengthy and well directed the actions to prevent this condition which is responsibility of all health workers in the three care levels. Present paper is structured in four units (Introduction, Normal foot, Risk foot and Diabetic foot) including the following aims: To propose actions for detection of risk factor and risk population for diabetic foot, as well as the pharmacologic and non-pharmacologic treatment of diabetic neuropathy, Charcot arthopathy, dermatosis and diabetic vascular disease; to approach the risk stratification and its management; to propose actions to identify the diabetic foot and its classification as well as its general, local, pharmacological and surgical treatment; to approach the resources therapies and to updating of our professionals in advanced technology (using Heberprot-P as drug. This paper is illustrated with 12 figures. Present manual is devoted to health professionals performing the prevention, diagnosis, recovery and rehabilitation of this entity at the three care levels of national health care in Cuba. Target population: Individuals of all age, sex, and race diagnosed with diabetes mellitus independently of type of diabetes present, and of the disease course time(AU)

Utilidad del Michigan Neuropathy Program para identificar clínica de neuropatía diabética y evaluar su severidad / Usefulness of the Michigan Neuropathy Program to identify clinic of Diabetic Neuropathy and evaluate its severity

Identificar los diabéticos con clínica de neuropatía diabética y evaluar su severidad según el Michigan Neuropathy Program. Se realizó un estudio descriptivo y transversal en 300 diabéticos. Se determinó clínicamente la severidad de la neuropatía según el Michigan Neuropathy Program. La asociación de la respuesta alterada al test del monofilamento con respecto a la presencia de neuropatía se evaluó estadísticamente mediante la prueba de Chi-Cuadrado. El total de pacientes con clínica de neuropatía fue de 87 (29,0 por ciento). El estadio que presentó el mayor por ciento fue la neuropatía moderada (79,3 por ciento). Cuatro diabéticos presentaron amputaciones. El 29,7 por ciento presentó deformaciones podálicas. El pie de Charcot representó el 0,7 por ciento. La respuesta alterada al test del monofilamento presentó una asociación estadísticamente significativa respecto a la presencia de neuropatía. El Michigan Neuropathy Program facilita la comparación de los resultados en aquellos autores que estudien incidencia y prevalencia de la neuropatía diabética(AU)

to identify the diabetics with diabetic neuropathy and to evaluate their severity according to the Michigan Neuropathy Program. It was carried out a descriptive and traverse study in 300 diabetics. The Diabetic Neuropathy was determined according to the Michigan Neuropathy Program. The association of the inability to perceive the monofilament with respect to the presence of Neuropathy was evaluated statistically with the Chi-Square test.The total of patient with clinic of Neuropathy was of 87(29,0 percent). The stadium that presented the biggest percent was: Moderate Neuropathy (79,3 percent). Four diabetics presented antecedents of amputation. The 29,7 percent presented podalic deformations. The Charcot's foot represented the 0,7 percent. Inability to perceive the monofilament presented an association statistically significant respect to the presence of Neuropathy.The Michigan Neuropathy Program furnishes the comparison of the results among those authors who study the incidence and prevalence of diabetic neuropathy(AU)

Complicaciones cutáneas en la cirugía infrainguinal en pacientes diabéticos / Cutaneous complications in the infrainguinal surgery in diabetic patients

Se identificaron las complicaciones cutáneas más frecuentes en pacientes diabéticos ingresados en el Instituto de Angiología y Cirugía Vascular, con una revascularización infrainguinal durante un período de 2 años. De 31 pacientes estudiados 19 (61,3 por ciento) eran del sexo masculino y 12 (38,7 por ciento) del femenino. Se encontró igual número de casos en los rangos de edades de 40 a 60 y más de 60 años. De 27 (87,09 por ciento) con lesiones en los pies; 38,7 por ciento pertenecían al pié diabético isquémico; 29 por ciento al isquémico infectado; 19,3 por ciento a úlceras isquémicas, y 12,9 por ciento sin lesión; los que tenían lesión usaron antibiótico según antibiograma y el resto preventivo por la cirugía revascularizadora, todos los pacientes fueron compensados a la cirugía. Staphylococcus aureus fue el germen más frecuente antes y después de ser resecadas las lesiones en el salón. Después de la intervención se encontró Escherichia coli, ambos gérmenes aparecieron en las heridas de los abordajes quirúrgicos. Se complicaron 10 revascularizaciones; los 6 femoropoplíteos con injertos venosos, 2 por infección (33,3 por ciento); de los 5 con prótesis se infectaron 3 (60 por ciento) y de las 3 endartectomías femorales se infectó 1 (33,3 por ciento). Las complicaciones cutáneas fueron la infección de las heridas de los abordajes, la dehiscencia y la isquemia, y estuvieron ligadas a la presencia de gérmenes en las lesiones de sus pies, al uso de injertos protésicos y al bajo nivel inmunológico que se encontró al realizar las pruebas dérmicas de hipersensibilidad retardada, no teniendo relación con la inmunoglobulina G, ni con el uso profiláctico o específico de los antibióticos antes y después de la revascularización(AU)

The most frequent cutaneous complications in diabetic patients admitted in the Institute of Angiology and Vascular Surgery, with an infrainguinal revascularization, were identified during two years. Of 31 studied patients, 19 (61.3 percent) were males and 12 (38.7 percent) were females. The same number of cases was found in the age range 40-60 and over 60. Of 27 (87.09 percent) with injuries in the feet; 38.7 percent corresponded to the diabetic ischemic foot; 29 percent to the infected ischemic foot, 19.3 percent to ischemic ulcers and 12.9 percent had no injury. Those with injuries were administered antibiotics according to antibiogram and the rest received them in a preventive way due to revascularizing surgery. All the patients were compensated before the operation. Staphylococcus aureus was the most common germ before and after the injuries were resected in the operating room. Escherichia coli was found after surgery. Both germs appeared in the wounds of the surgical approach. Complications were observed in 10 revascularizations; the 6 femoropopliteal venous grafts, 2 for infection (33.3 percent); 3 (60 percent) of the 5 with prosthesis and 1 (33.3 percent) of the 3 femoral endarterectomies got infected. The cutaneous complications were the infections of the wounds, dehiscence and ischemia, and they were related to the presence of germs in the injuries of their feet, to the use of prosthetic grafts and to the low immunological level detected on doing the skin test of retarded hypersensitivity. No connection was observed either with immunoglobulin G or with the prophylactic or specific use of antibiotics before and after revascularization(AU)

Intralesional injections of Citoprot-P (recombinant human epidermal growth factor) in advanced diabetic foot ulcers with risk of amputation.

To investigate the efficacy and safety of recombinant human epidermal growth factor (rhEGF) in advanced diabetic foot ulcers (DFU) A double-blind trial was carried out to test two rhEGF dose levels in type 1 or 2 diabetes patients with Wagner's grade 3 or 4 ulcers, with high risk of amputation. Subjects were randomised to receive 75 (group I) or 25 mug (group II) rhEGF through intralesional injections, three times per week for 5-8 weeks together with standardised good wound care. Endpoints were granulation tissue formation, complete healing and need of amputation. Safety was assessed by clinical adverse events (AEs) and laboratory evaluations. Forty-one patients were included. After 5-8 weeks of treatment, 83% patients in the higher dose group and 61% in group II achieved useful granulation tissue covering more than 98% of the wound area. At long-term assessment, 13 (56.5%) patients healed in group I and 9 (50%) in group II. The mean time to complete healing in group I was 20.6 weeks (95% CI: 17.0-24.2) and 19.5 weeks (16.3-22.7) in group II. After 1-year follow-up, only one patient relapsed. Amputation was not necessary in 65% and 66.7% of groups I and II, respectively. The AEs rates were similar. The most frequent were sepsis (33%), burning sensation (29%), tremors, chills and local pain (25% each). rhEGF local injection enhances advanced DFU healing and reduces the risk of major amputation. No dose dependency was observed.

Providex diabetic: su uso tópico en el pie diabético / Providex diabetic: topical use in the diabetic foot

Las complicaciones más fatales de los diabéticos son las que se localizan en las extremidades inferiores; estas constituyen del 20 al 80(por ciento) de los ingresos. Para su solución se utilizan procederes quirúrgicos y tópicos locales, con resultados múltiples, por esto se decide probar el providex diabetic en forma tópica en 28 diabéticos con lesiones complejas. Se aplicó la clasificación de Wagner, la cicatrización obtenida se evaluó con un grupo control y se observó que se produjo tejido de granulación útil en el 99(por ciento) de los casos. De los pacientes estudiados 5 presentaron índices de presión menores de 0,5; los 23 restantes se desglosaron en: 4 con trayecto fistuloso con 99,6(por ciento) de área cicatrizada, 7 cápsulas expuestas cubiertas en el 92(por ciento) y 12 úlceras profundas cicatrizadas a las 5 semanas. Se concluye que a pesar de ser una muestra pequeña, se obtuvieron resultados positivos con la aplicación del producto, por lo que este puede ser la respuesta esperada como alternativa de amputación(AU)

Cirugía endovascular en pacientes con angiopatía diabética / Endovascular surgery in patients with diabetic angiopathy

Se estudió el comportamiento de la cirugía endovascular en pacientes con angiopatía diabética. Se revisaron las historias clínicas de 78 pacientes del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular a los que se les había realizado una angioplastia entre enero de 1999 y julio de 2002 y se observó que 15 presentaban macroangiopatía diabética. Se tomaron en cuenta las variables edad, sexo, sector arterial, uso o no de stents y presencia de reestenosis. Los resultados demostraron que en estos 15 diabéticos se realizaron 20 angioplastias porque en algunos casos el proceder se hizo en más de un sector arterial; el sexo masculino predominó (10 pacientes, 66,7(por ciento); así como el grupo de edad de 50-60 años (9 pacientes, 60(por ciento). El sector ilíaco presentó mayor número de angioplastias con 23 intervenciones seguido del femoropoplíteo con 8; se colocaron 7 stents en ilíacas, 2 en femoropoplíteo y 1 en la poplítea; se reestenosaron 3 en ilíacas (42,8(por ciento) y 1 en femoropoplíteo (50(por ciento). Se concluye que en nuestra casuística los resultados son prometedores y comparables con los de pacientes no diabéticos(AU)

Descripción aterométrica de las lesiones en extremidades inferiores en pacientes diabéticos / Atherometric description of the lesions in lower extremities of diabetic patients

En estudio prospectivo, se aplicó el método aterométrico de Fernández-Brito en 32 miembros amputados a pacientes ingresados en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La muestra estuvo compuesta por pacientes diabéticos a los que se les realizó una amputación mayor supra o infracondílea, con un promedio de edad de 65,2 años. Se agruparon 25 pacientes diabéticos tipo II (78,2 porciento) y 7 pacientes diabéticos tipo I (21,8 porciento). La amputación supracondílea apareció en el 62,5 porciento de los pacientes y la infracondílea en el 37,5 porciento de ellos. El segmento arterial más dañado resultó ser topográficamente, la arteria poplítea, con un índice de aterogenicidad (†) y de obstrucción (W) más alto y la arteria menos dañada, la peronea con índice de aterogenicidad más bajo y de obstrucción benignidad (B) más alto. En la pierna, la más afectada de las tres arterias por debajo de la rodilla, fue la tibial anterior(AU)