Aneurisma toracoabdominal tipo II de Crawford: resolución mediante un procedimiento híbrido complejo / Crawford type II thoracoabdominal aneurysms: resolution by means of a complex hybrid procedure

Introducción. La estrategia quirúrgica clásica en los aneurismas toracoabdominales sigue presentando ennuestros días un alto grado de complejidad técnica y unas elevadas tasas de morbimortalidad. En los últimos años se introducenlas técnicas endovasculares entre las alternativas terapéuticas, aunque, en algunos casos, precisan ser combinadascon cirugías abiertas para salvar el escollo que suponen las grandes arterias viscerales. Caso clínico. Varón de 62años, que se remite desde el Servicio de Otorrinolaringología por presentar disfonía y efecto masa en mediastino. En latomografía axial computarizada y la angiografía centimetrada se observan múltiples dilataciones aneurismáticas de todala aorta, comenzando en el cayado aórtico y con un diámetro máximo de 8 cm en el sector de la aorta torácica descendente.Se plantea una estrategia híbrida en dos tiempos; en primer lugar se realiza la corrección de la dilatación abdominaly la revascularización retrógrada de los troncos digestivos y arterias renales; y en segundo lugar, seis semanas mástarde, se realiza la ligadura de la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda y la revascularizaciónde éstas desde la arteria carótida derecha vía retroesofágica, y la exclusión endovascular de toda la aorta torácica y laabdominal desde la aorta ascendente a la prótesis aortobifemoral previa. Se da de alta al paciente dos semanas más tardesin secuelas. Conclusión. La accesibilidad actual de las técnicas endovasculares permite plantear estrategias deabordaje de aneurismas de alta complejidad menos agresivas para el paciente, aunque continúen siendo necesarias maniobrasquirúrgicas abiertas. La combinación de ambas parece suponer una mejora importante en los resultados inmediatosde todo el procedimiento

Introduction. Even today, the classic surgical strategy followed in cases of thoracoabdominal aneurysms stillentails a high degree of technical complexity as well as high morbidity and mortality rates. In recent years endovasculartechniques have been introduced as therapeutic alternatives, although, in some cases, they have to be combined withopen surgery in order to get round the obstacle of the major visceral arteries. Case report. A 62-year-old male who wasreferred from the Otorhinolaryngology Department because of dysphonia and a mass effect on the mediastinum. Acomputerised axial tomography and calibrated angiography scans showed multiple aneurysmal dilatations along thewhole of the aorta, which began in the aortic arch and had a maximum diameter of 8 cm in the segment of thedescending thoracic aorta. A two-stage hybrid strategy was proposed. First, correction of the abdominal dilatation andretrograde revascularisation of the digestive branches and renal arteries were performed. Second, six weeks later,ligation of the left common carotid artery and left subclavian artery was performed, together with revascularisation ofthese arteries from the right carotid artery with a retroesophageal approach. Likewise, endovascular exclusion of thewhole thoracic aorta and of the abdominal artery from the ascending aorta to the previous aortobifemoral graft wasalso carried out. The patient was discharged from hospital two weeks later with no sequelae. Conclusions. The currentavailability of endovascular techniques makes it possible to design highly complex strategies for approaching aneurysmsthat are less invasive for the patient, although open surgical manoeuvres continue to be necessary. The combination ofthe two seems to lead to a notable improvement in the immediate outcomes of the entire procedure

[Leiomyosarcoma of the inferior vena cava. Clinical report]. / Leiomiossarcoma de veia cava inferior. Caso clínico.

A leiomyosarcoma of the inferior vena cava is reported in a 52 year old female, located in the para-renal segment of the vena cava. The tumor was resected and the vena cava was replaced by a 20 mm PTFE anelar prosthesis, with reimplantation of the right renal vein. The left renal vein was ligated. One year later CT-scans showed patency of the graft. The authors discuss the therapeutic options for this type of tumor and analyse the 5 and 10 years survival rates, following treatment.

Tratamiento endovascular de aneurisma de aorta abdominal en paciente con distrofia polianeurismática / Endovascular treatment of an abdominal aortic aneurysm in a patient with polyaneurysmal dystrophy

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Guía de acceso vascular en hemodiálisis / Vascular access guideliness for hemodialysis

Introducción. La calidad del acceso vascular (AV) condiciona los resultados clínicos de los enfermos tratados mediante hemodiálisis periódicas. Las complicaciones originadas por la disfunción del AV constituyen una de las principales causas de morbimortalidad de estos pacientes y contribuyen de forma sustancial al aumento del coste sanitario. La Sociedad Española de Nefrología considera que este problema requiere una atención prioritaria, y ha decidido realizar una revisión de las guías de actuación de este capítulo, con la finalidad de mejorar nuestros estándares colectivos y elevar la calidad de nuestra práctica asistencial. Objetivos. La finalidad esencial ha sido la de elaborar un informe que pueda proporcionar una ayuda para la comprensión y tratamiento de los problemas relacionados con el AV y obtener una homogeneización de actuaciones con el propósito de alcanzar tres objetivos principales: aumentar la utilización de fístulas arteriovenosas autólogas como AV inicial, detectar la disfunción de AV permanente antes de la trombosis y racionalizar la utilización de catéteres venosos centrales (CVC). Desarrollo y conclusiones. Se presenta un documento consensuado de forma multidisciplinar en la que han participado nefrólogos, cirujanos vasculares, radiólogos intervencionistas, especialistas en enfermedades infecciosas y diplomados en enfermería nefrológica. En él se define el estado de la situación en seis capítulos: preparación del paciente, creación del AV, cuidados, vigilancia, tratamiento de las complicaciones y CVC. Estas guías constan de una serie de enunciados con diferentes grados de evidencia según la literatura disponible, que no pretenden ser normas de obligado cumplimiento, sino referentes del estado actual del problema y sus soluciones. La práctica clínica diaria, al depender de las condiciones intrínsecas, no siempre nos permite alcanzar el ideal, pero sí dirigir nuestros esfuerzos a una mejora de resultados. Cada recomendación se complementa con la exposición de su razonamiento. El documento se acompaña de una serie de indicadores de calidad

Introduction. Quality of vascular access (VA) has aremarkable influence in hemodialysis patients outcomes. Dysfunction of VA represents a capital cause of morbi-mortality of these patients as well an increase in economical. Aims. Spanish Society of Nephrology, aware of the problem, has decided to carry out a revision of the issue with the aim of providing help in comprehensión and treatment related with VA problems, and achieving an homogenization of practices in three mayor aspects: to increase arteriovenous fistula utilization as first vascular access, to increment vascular access monitoring practice and rationalise central catheters use. Development and conclusions.We present a consensus document elaborated by a multidisciplinar group composed by nephrologists, vascular surgeons, interventional radiologysts, infectious diseases specialists and nephrological nurses. Along six chapters that cover patient education, creation of VA, care ,monitoring, complications and central catheters, we present the state of the art and propose guidelines for the best practice, according different evidence based degrees, with the intention to provide help at the professionals in order to take aproppiate decissions. Several quality standars are also included

Cirugía infragenicular en pacientes ancianos: el valor de la edad / Below-the-knee surgery in elderly patients: the importance of age

Objetivos. Comparar resultados a medio plazo (36 meses) de los procedimientos de revascularización infragenicular para salvamento de extremidad entre dos grupos de pacientes menores de 75 y mayores de 75 años. Pacientes y métodos. Durante 24 meses se realizaron de forma consecutiva 108 procedimientos de bypass infragenicular sobre 98 pacientes, 55 menores de 75 años (grupo A) y 43 mayores de 75 (grupo B). En la arteriografía, el grupo A presentó un vaso de salida en el 60 por ciento de los casos (55,8 por ciento en el B). Se realizó la anastomosis distal a 3.ª porción en el 31 por ciento del grupo A (32 por ciento en el B), y el resto fue a vasos distales, con injerto de safena en el 65,5 por ciento de pacientes del grupo A y 55,3 por ciento del B. Resultados. Falleció un paciente del grupo A frente a dos del grupo B. La supervivencia a los 36 meses fue de un 85,2 por ciento en el grupo A frente a un 76,6 por ciento en el B; la permeabilidad primaria fue de un 57,2 por ciento para el grupo A frente a un 58,1 por ciento en el B, y la tasa de salvamento fue de un 70 por ciento en el grupo A en comparación con el 69,9 por ciento en el B, sin que por log rank test se apreciaran diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los parámetros. Conclusiones. Resulta asumible y recomendable un planteamiento revascularizador en ancianos seleccionados para cirugía de salvamento de extremidad (AU)

Efecto del almacenamiento en fase gaseosa sobre la viabilidad celular, la apoptosis y la actividad funcional en aortas de cerdo criopreservadas. Estudio preliminar / The effect of gas phase storage on cell viability, apoptosis and functional activity in cryopreserved aortas from pigs a preliminary study

Objetivos. Analizar las consecuencias del protocolo de congelación y del método de almacenamiento utilizado sobre la actividad funcional, la estructura anatomopatológica y el grado de apoptosis de las aortas abdominales de cerdo criopreservadas durante seis meses, tras la descongelación. Materiales y métodos. Se obtuvieron injertos arteriales de cerdos y cada aorta se dividió en dos fragmentos. Grupo 1: segmentos en fresco o bien fijados en formaldehído tras la toma de la muestra (grupo control). Grupo 2: segmentos fijados tras incubación antibiótica y criopreservación durante seis meses para un estudio anatomopatológico y de apoptosis, o bien utilizados directamente tras su descongelación para un estudio funcional. La incubación antibiótica se realizó en medio de un cultivo RPMI suplementado con antibióticos. Después de la incubación antibiótica, la criopreservación se llevó a cabo en medio RPMI con 10 por ciento de dimetilsulfóxido (DMSO). La tasa de enfriamiento fue de 1 °C/min, y el posterior almacenamiento se realizó en fase gaseosa. Resultados. No hay diferencia en cuanto al grado de apoptosis en los dos grupos, ni diferencias significativas en el grado de fragmentación de las elásticas (algo mayor en el grupo 2). Se observa un aumento tanto del grado de despegamiento como del desprendimiento endotelial en el grupo congelado con respecto al grupo control. Después de la descongelación, las máximas respuestas a los vasoconstrictores probados (KCl y noradrenalina) fueron del 13 y el 24 por ciento de las respuestas de las aortas que se obtuvieron en fresco. Las respuestas relajantes independientes del endotelio al nitroprusiato sódico estaban reducidas y se produjo una importante reducción de las respuestas de relajación dependientes del endotelio a la acetilcolina. Conclusiones. El método de criopreservación que se empleó disminuyó las respuestas de contracción y relajación a los seis meses y produjo cambios morfológicos importantes en cuanto a la conservación del endotelio y de las elásticas, pero no alteró el grado de apoptosis (AU)

Tratamiento endovascular de aneurisma de aorta abdominal en un trasplantado renal.Presentación de un caso y revisión / Endovascular treatment of abdominal aorta aneurysm in a kidney transplant patient. Case report and review

Objetivo. Se presenta un caso de aneurisma de aorta abdominal (AAA) abordado mediante la reparación endovascular, en un paciente con nefropatía terminal sometida a trasplante. Caso clínico. Varón de 70 años, hipertenso, exfumador, con cardiopatía y abdomen hostil (cinco laparotomías previas, colostomía, eventración), AAA de 6,5 cm y trasplante renal en rechazo crónico con previsión de he modiálisis. Tras la evaluación anatómica con angiografía y tomografía computarizada (TAC), se procedió al implante de una endoprótesis bimodular Excluder para la exclusión del AAA. Proximalmente se fijó la endoprótesis a la aorta infrarrenal, y se preservó distalmente la vascularización hipogástrica derecha y el injerto renal implantado en la fosa ilíaca derecha, y se ocluyó la arteria hipogástrica izquierda. Respecto al implante de la endoprótesis, no hubo complicaciones inmediatas; se logró la exclusión del AAA y se comprobó la permeabilidad del injerto manteniéndose una adecuada perfusión distal. En el postoperatorio, el paciente superó un edema agudo pulmonar secundario a fibrilación auricular y una suboclusión intestinal, y se deterioró la función renal sin que requiriera hemodiálisis. Cuatro meses después, el paciente presentó una óptima función de la endoprótesis aórtica según la angio-TAC, y mantenía la función renal previa en espera de hemodiálisis. Conclusiones. 1) En pacientes de alto riesgo no candidatos a cirugía abierta, la reparación endovascular de AAA es una alternativa terapéutica; 2) El implante de una endoprótesis aórtica supone un menor tiempo de oclusión para el injerto renal y un mejor pronóstico para el mismo; 3) Según nuestra experiencia, la elevada expansión del AAA en pacientes trasplantados puede tratarse de forma segura y eficaz mediante intervenciones endovasculares (AU)

Disección espontánea aguda de la aorta abdominal infrarrenal / Acute spontaneous dissection of the infrarenal abdominal aorta

Introducción. La disección de la aorta abdominal infrarrenal es infrecuente. Se han descrito unos 45 casos. Puede limitarse al segmento aórtico o extenderse a las arterias ilíacas y producir isquemia en los miembros inferiores. Caso clínico. Se trata de un varón de 64 años con hipertensión arterial y dislipemia, con dolor abdominal, desde pocas horas antes. Se palpaba una masa pulsátil abdominal y una importante defensa. Había una hemodinámica estable y los pulsos distales estaban presentes. Las imágenes con contraste -tomografía computarizada (TAC) y arteriografía- mostraron una disección de la aorta abdominal infrarrenal hasta la bifurcación, sin signos de ruptura, asociada a un aneurisma de 4 cm de diámetro y sin progresión a las arterias viscerales ni a las ilíacas. Se intervino de urgencia y se practicó una derivación aortoaórtica. La apertura del saco aneurismático mostró una disección de la pared aórtica, desde el inicio del aneurisma hasta el final del mismo, con la íntima trabeculada y dividiendo la cavidad aneurismática en dos luces de dimensiones iguales. El estudio histopatológico de la pared aórtica recogió cambios arterioscleróticos e inflamatorios. El posoperatorio cursó sin complicaciones. Se le dio de alta a los 12 días. Tres meses más tarde el paciente seguía bien y la TAC toracoabdominal de control no mostraba alteraciones. Conclusiones. Existe poca experiencia en el tratamiento de las disecciones arteriales infrarrenales, dada su rareza. Se discuten las alternativas de tratamiento médico, cirugía abierta y reparación endovascular. El tratamiento quirúrgico convencional ofrece buenos resultados, como ocurrió en nuestro caso. La reparación endovascular no se ha utilizado hasta ahora en disecciones espontáneas agudas, aunque puede ser una opción futura en casos como éste, con una morfología apropiada para esta opción (AU)

Reflexiones sobre la infeccíon protésica / Reflections on protesic infection

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