Antithrombotic therapies in Canadian atrial fibrillation patients with concomitant coronary artery disease: Insights from the CONNECT AF + PCI-II program.

BACKGROUND: Selecting the appropriate antithrombotic regimen for patients with atrial fibrillation (AF) who have undergone percutaneous coronary intervention (PCI) or have had medically managed acute coronary syndrome (ACS) remains complex. This multi-centre observational study evaluated patterns of antithrombotic therapies utilized among Canadian patients with AF post-PCI or ACS. METHODS AND RESULTS: By retrospective chart audit, 611 non-valvular AF patients [median (interquartile range) age 76 (69-83) years, CHADS2 score 2 (1-3)] who underwent PCI or had medically managed ACS between August 2018 and December 2020 were identified by 68 cardiologists across eight provinces in Canada. Overall, triple antithrombotic therapy [TAT: combined oral anticoagulation (OAC) and dual antiplatelet therapy (DAPT)] was the most common initial antithrombotic strategy, with use in 53.8 % of patients, followed by dual pathway therapy (32.7 % received OAC and a P2Y12 inhibitor, and 4.1 % received OAC and aspirin) and DAPT (9.3 %). Median duration of TAT was 30 (7, 30) days. Compared to the previous CONNECT AF + PCI-I program, there was an increased use of dual pathway therapy relative to TAT over time (P-value <.0001). DOACs (direct oral anticoagulants) represented 90.3 % of all OACs used overall, with apixaban being the most utilized (50.5 %). Proton pump inhibitors were used in 57.0 % of all patients, and 70.1 % of patients on ASA. Planned antithrombotic therapies at 1 year were: 76.2 % OAC monotherapy, 8.3 % OAC + ASA, 7.9 % OAC + P2Y12 inhibitor, 4.3 % DAPT, 1.3 % ASA alone, and <1 % triple therapy. CONCLUSION: In accordance with recent Canadian Cardiovascular Society guideline recommendations, we observed an increased use of dual pathway therapy relative to TAT over time in both AF patients post-PCI (elective and emergent) and in those with medically managed ACS. Additionally, DOACs have become the prevailing form of anticoagulation across all antithrombotic regimens. Our findings suggest that Canadian physicians are integrating evidence-based approaches to optimally manage the bleeding and thrombotic risks of AF patients post-PCI and/or ACS.

GOAL Canada: Physician Education and Support Can Improve Patient Management.

BACKGROUND: Despite the widespread use of statins, approximately 40% to 50% of Canadian patients with known cardiovascular disease do not achieve the low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) goal. Guidelines Oriented Approach to Lipid lowering (GOAL) is an investigator-initiated study aiming to ascertain the use of second- and third-line therapy and its impact on LDL-C goal achievement in a real-world setting. METHODS: GOAL enrolled patients with clinical vascular disease or familial hypercholesterolemia and LDL-C > 2.0 mmol/L despite maximally tolerated statin therapy. During follow-up, physicians managed patients as clinically indicated but with online reminders of guideline recommendations. RESULTS: Of 2009 patients enrolled (median age 63 years, 42% were female), baseline total cholesterol was 5.5 ± 1.4 mmol/L, LDL-C was 3.3 ± 1.3 mmol/L, non-high-density lipoprotein cholesterol was 4.1 ± 1.4 mmol/L, high-density lipoprotein cholesterol was 1.3 ± 0.4 mmol/L, and triglycerides were 2.0 ± 1.5 mmol/L. Lipid-lowering therapy used at baseline was statin therapy in 76% (with 24% statin intolerant) and ezetimibe in 25%. During follow-up, the proportion of patients achieving an LDL-C level of < 2.0 mmol/L increased significantly to 50.8% as a result of additional lipid-lowering therapy. Patients achieving the recommended LDL-C level were more likely to not be statin intolerant (83.8% vs 70.7%, P < 0.0001) and to be taking a high-efficacy type and dose of statin (52.4% vs 35.9%, P < 0.0001). The 3 top reasons for not using the recommended therapy with ezetimibe were patient refusal in 33%, not needed in 22%, and intolerance in 20%, whereas for PCSK9i the reasons were cost in 26%, not needed in 27%, or patient refusal in 25%. CONCLUSION: The results indicate the feasibility of optimizing management, resulting in achievement of the guideline-recommended LDL-C level. This has the potential to translate into reductions in cardiovascular morbidity and mortality of Canadian patients.

CONTEXTE: Malgré l'utilisation répandue des statines, environ 40 à 50 % des patients canadiens atteints d'une maladie cardiovasculaire connue n'atteignent pas les taux cibles de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (C-LDL). L'étude GOAL ( G uidelines O riented A pproach to L ipid lowering) est une étude entreprise par un chercheur afin d'évaluer, en contexte réel, l'utilisation de traitements de deuxième et de troisième intention et les effets de ceux-ci sur l'atteinte des taux cibles de C-LDL. MÉTHODOLOGIE: Des patients atteints d'une maladie vasculaire clinique ou d'une hypercholestérolémie familiale, présentant un taux de C-LDL > 2,0 mmol/l malgré un traitement par une statine à la dose maximale tolérée, ont été inscrits à l'étude GOAL. Pendant la période de suivi, les médecins prenaient en charge le traitement de leurs patients selon les besoins cliniques, mais en recevant par voie électronique des rappels des recommandations formulées dans les lignes directrices. RÉSULTATS: Chez les 2009 patients inscrits à l'étude (âge médian : 63 ans; femmes : 42 %), les taux initiaux moyens étaient les suivants : cholestérol total initial : 5,5 ± 1,4 mmol/l, C-LDL : 3,3 ± 1,3 mmol/l, C non HDL (autre que le cholestérol à lipoprotéines de haute densité) : 4,1 ± 1,4 mmol/l, C-HDL (des lipoprotéines de haute densité) : 1,3 ± 0,4 mmol/l et triglycérides : 2,0 ± 1,5 mmol/l. Le traitement hypolipidémiant utilisé au début de l'étude était composé d'une statine chez 76 % des participants (24 % des patients ne toléraient pas les statines) et d'ézétimibe chez 25 %. Pendant la période de suivi, la proportion de patients atteignant un taux de C-LDL < 2,0 mmol/l a augmenté de façon significative, jusqu'à atteindre 50,8 %, en raison de l'utilisation d'hypolipidémiants additionnels. Les patients atteignant les taux cibles de C-LDL étaient plus susceptibles de ne pas être intolérants aux statines (83,8 % vs 70,7 %, p < 0,0001) et de prendre un type et une dose de statine hautement efficaces (52,4 % vs 35,9 %, p < 0,0001). Les trois principales raisons évoquées pour expliquer le fait de n'avoir pas eu recours au traitement recommandé par l'ézétimibe étaient le refus du patient (33 %), l'absence de besoin (22 %) et l'intolérance (20 %), alors que dans le cas des inhibiteurs de la PCSK9, les raisons données étaient plutôt le coût élevé (26 %), l'absence de besoin (27 %) et le refus du patient (25 %). CONCLUSION: Les résultats de cette étude montrent la faisabilité de l'optimisation de la prise en charge, qui entraîne l'atteinte des taux de C-LDL recommandés dans les lignes directrices. Ces résultats pourraient se traduire par des réductions de la morbidité et de la mortalité d'origine cardiovasculaire chez les patients canadiens.