Transplante de célula-tronco hematopoética para síndrome mielodisplásica / Bone marrow transplantation in myelodysplastic syndromes

As síndromes mielodisplásicas (SMD) constituem um grupo de doenças hematológicas caracterizadas por citopenias crônicas, associadas a uma maturação celular anormal. A melhor forma de classificação atual destas patologias é o International Prognostic Scoring System (IPSS), que se baseia no grau de citopenia, número de mieloblastos na medula óssea e alterações citogenéticas. Há quatro estágios: baixo risco, riscos intermediário-1 e 2 e alto risco. Um grupo destes pacientes pode ser curado com o transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH). Esta forma de tratamento pode ser considerada para pacientes com idade inferior a 60 anos, que possuam um doador familiar HLA-idêntico. A opção por esta modalidade terapêutica depende de alguns critérios, que incluem o IPSS, o risco de progressão de doença, o risco de infecção e o estado geral do paciente. O TCTH autólogo pode ser considerado em pacientes que alcancem uma remissão completa citogenética e que não disponham de doador HLAidêntico. Em pacientes não candidatos ao TCTH mieloablativo, uma possibilidade é o transplante com regimes de intensidade reduzida. Estudos recentes têm demonstrado resultados favoráveis com esta opção terapêutica, pois, apesar do alto rico de recaída, as taxas de mortalidade associada ao procedimento são menores. Os pacientes com SMD devem ser dispostos em ensaios clínicos que considerem as comorbidades, DECH e riscos de recaída.

The myelodysplastic syndrome (MDS) encompasses a series of hematological conditions characterized by chronic cytopenias with abnormal cellular maturation. Based on the cytopenias, number of blast cells in bone marrow and cytogenetic abnormalities, MDS may be best classified by the International Prognostic Scoring System (IPSS) in four groups: low risk, intermediate 1, intermediate 2 risks and high risk. A subset of patients can be cured following allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (SCT). This therapy should be considered for under 60-year-old patients with an HLA-matched sibling donor. The decision in favor of this aggressive therapy depends upon a number of criteria including the IPSS score, risk of disease progression, risk of infection, and the overall health of the patient. Autologous HCT can be considered for those rare patients who are successfully induced into complete remission and do not have an HLA-matched donor. Non-myeloablative allogeneic HCT appears promising for patients with MDS who are not candidates for myeloablative allogeneic HCT. Early results are encouraging. Despite an increased relapsed rate, the treatment-related mortality is lower. Patients should be enrolled in well-designed clinical trials attempting to address the important issues of patient comorbidities, GVHD, and relapse risk.

A systematic approach to molecular quantitative determination of mixed chimaerism following allogeneic bone marrow transplantation: an analysis of its applicability in a group of patients with severe aplastic anaemia.

Mixed chimaerism (MC) following allogeneic bone marrow transplantation (allo-BMT) is defined as the persistent cohabitation of haematopoietic cells from recipients and donors. Its kinetics, clinical implications and more efficient laboratory approaches for MC detection are the object of ongoing research in view of the possibility of developing useful markers. Here we describe a sequential analysis of chimaerism using variable number of tandem repeat (VNTR) polymerase chain reaction (PCR) followed by quantitative, fluorescent labelled, short tandem repeat (STR) PCR. A set of four, highly discriminative VNTR and four STR markers was used to assess chimaerism. Sensitivity and regression analysis indicated that this approach was reliable for routine application in a single BMT centre. We studied 12 patients with severe aplastic anaemia (SAA) who had received allo-BMT, and had been conditioned with cyclosphosphamide (Cy) with or without anti-thymocyte globulin (ATG). We found a 50% prevalence of MC in the whole group, with levels between 4% and 37% of recipient cells. A sustained stable MC pattern after BMT was characteristic of the Cy-only conditioned patients but was also recorded in one patient treated with the Cy + ATG regime who showed a sustained MC pattern over a period of 24 months post-BMT. In none of our patients, MC was associated with an increased risk of graft rejection in a median follow-up of 39.5 months.

Granulocytic sarcoma of the small intestine with CBFbeta/MYH11 fusion gene: report of an aleukaemic case and review of the literature.

Granulocytic sarcomas (GS) are rare extramedullary tumours composed of immature myeloid cells. Inversion of chromosome 16 [inv(16)] is a cytogenetic marker for M4Eo subtype of acute myeloid leukaemia (AML). The possibility of an association between the development of granulocytic sarcoma of the small intestine (GSSI) and the M4Eo subtype of AML was suggested in nine previous case reports. Here we report an aleukaemic case of GSSI with inv(16) and its molecular equivalent, the CBFbeta/MYH11 fusion gene, detected by reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR), that after treatment with conventional AML chemotherapy followed by autologous bone marrow transplantation, achieved complete haematological and molecular remission on bone marrow examination. After chemotherapy, a thickened ileum wall positive for CBFbeta/MYH11 on tumour mass samples was still observed on computed tomography (CT) studies, raising the question of residual GS representing a reservoir of malignant cells. This case demonstrates the critical need of multidisciplinary diagnosis and follow-up of this entity combining immunopathologic, cytogenetic and molecular studies, reinforcing the potentiality of risk-adapted therapy strategies, as it is increasingly claimed for patients with overt AML.

Laboratory strategies for efficient handling of paraffin-embedded tissues for molecular detection of clonality in non-hodgkin lymphomas.

We herein present a technical strategy to optimize DNA isolation from paraffin-embedded tissue (PET). This includes the choice of adequate buffers for proteinase K digestion and multiplex PCR amplifications for assessing the appropriateness of DNA extracts for subsequent PCR assays for detecting clonality. We found that the association of proteinase K digestion in nonionic buffer and subsequent extract dilutions accounted for 79% of successful amplifications. A final efficiency of 88% was achieved by additional organic extractions and/or re-extractions. Comparisons were carried out with control DNA extracts from fresh samples to assess the efficiency of each clonality assay. Immunoglobulin CDRIII rearranged region amplification was more efficient for pregerminal center B-cell lymphomas in contrast to CDRII rearrangement detection, which was more effective for germinal and postgerminal lymphomas. T-cell clonality detection by TCRgamma PCR was less efficient in PET samples than in fresh tissues showing that DNA integrity is more critical for TCR than for IGH amplification. Two inconclusive cases without phenotypic markers and two other atypical lymphoproliferations masked by reactive T cells were diagnosed as plasmablastic lymphomas and as monoclonal B-proliferations, respectively, due to IGH rearrangements.

Transplante de medula óssea nas síndromes mielodisplásicas / Bone marrow transplantation in myelodisplastic syndromes

Cerca de 40 por cento dos pacientes portadores de síndromes mielodisplásicas podem ser curados com o transplante alogênico de medula óssea. Os resultados mais favoráveis podem ser observados em pacientes portadores de anemia refratária que apresentam uma sobrevida livre de recidivas de até 65 por cento em 5 anos. As principais restrições à aplicação desta estratégia à maioria dos pacientes consistem na idade avançada ao diagnóstico e na disponibilidade de um doador compatível. O risco elevado de recidivas em pacientes com número crescente de blastos e alterações citogenéticas de alto risco principalmente identificadas nas mielodisplasias secundárias limitam ainda mais a sua utilização. Embora alguns pacientes possam ser beneficiados com a utilização de quimioterapia citoredutora pré-transplante, esta ainda não foi capaz de demonstrar um benefício claro para a maioria dos pacientes. Nenhum regime preparatório mostrou-se superior, porém a utilização crescente de regimes não mieloablativos favorece o tratamento de um maior número de indivíduos com idade superior a 60 anos. Estudos preliminares também indicam que determinados pacientes podem ser beneficiados com o transplante autogênico e estes resultados devem ser comparados com aqueles utilizando doadores não consangüíneos. Estudos recentes demonstram ainda resultados mais favoráveis com a utilização de precursores hematopoéticos de sangue periférico em pacientes com elevado risco de recidivas. A melhor definição de fatores prognósticos permitirá a seleção ideal de pacientes e o momento mais adequado para a realização do procedimento.

Estimations of BCR-ABL/ABL transcripts by quantitative PCR in chronic myeloid leukaemia after allogeneic bone marrow transplantation and donor lymphocyte infusion.

Serial assays of qualitative (multiplex and nested) and quantitative PCR were carried out for detecting and estimating the level of BCR-ABL transcripts in 39 CML patients following bone marrow transplantation. Seven of these patients, who received donor lymphocyte infusions (DLIs) following to relapse, were also monitored. Quantitative estimates of BCR-ABL transcripts were obtained by co-amplification with a competitor sequence. Estimates of ABL transcripts were used, an internal control and the ratio BCR-ABL/ABL was thus estimated for evaluating the kinetics of residual clones. Twenty four patients were followed shortly after BMT; two of these patients were in cytogenetic relapse coexisting with very high BCR-ABL levels while other 22 were in clinical, haematologic and cytogenetic remission 2-42 months after BMT. In this latter group, seven patients showed a favourable clinical-haematological progression in association with molecular remission while in 14 patients quantitative PCR assays indicated molecular relapse that was not associated with an early cytogenetic-haematologic relapse. BCR-ABL/ABL levels could not be correlated with presence of GVHD in 24 patients after BMT. In all seven patients treated with DLI, high levels of transcripts were detected at least 4 months before the appearance of clinical haematological relapse. Following DLI, five of these patients showed decreasing transcript levels from 2 to 5 logs between 4 and 12 months. In eight other patients studied long after BMT, five showed molecular relapse up to 117 months post-BMT and only one showed cytogenetic relapse. Our findings indicated that quantitative estimates of BCR-ABL transcripts were valuable for monitoring minimal residual disease in each patient.

Transplante de medula óssea em leucemias agudas / Bone marrow transplantation for acute leukemias

O transplante de medula óssea constitui terapêutica eficaz no tratamento da leucemia mielóide aguda. Embora utilizado, inicialmente, em pacientes em fases tardias da doença, os melhores resultados säo documentados em pacientes submetidos ao procedimento enquanto em primeira remissäo. Avanços no manuseio do paciente neutropênico permitem, hoje, a utilizaçäo, com maior segurança, de regimes quimioterápicos agressivos que resultam em uma sobrevida prolongada, semelhante àquela observada após regimes mieloablativos. Ainda existem dúvidas sobre quais os pacientes que deveriam ser submetidos às diferentes modalidades de intensificaçäo. Os estudos citogenéticos e uma melhor definiçäo das características biológicas de cada indivíduo permitiräo uma melhor seleçäo de pacientes. O melhor controle da Doença do Enxerto-contra-Hospedeiro, o melhor manuseio das complicaçöes infecciosas pós-transplante, a utilizaçäo de regimes de condicionamento menos agressivos e a maior disponibilidade de doadores näo aparentados permite antever uma maior aplicabilidade do transplante de medula óssea alogênico no tratamento da Leucemia Mielóide Aguda, inclusive em pacientes mais idosos. O papel do transplante autólogo precisa ser melhor definido. Por outro lado, o transplante de medula óssea em leucemia linfoblástica aguda constitui uma estratégia polêmica. Em adultos, os resultados do tratamento convencional säo, de um modo geral, inferiores àqueles obtidos na infância. Os estudos comparativos entre as duas modalidades de tratamento näo demonstram uma superioridade clara para os pacientes transplantados em primeira remissäo. As alteraçöes citogenéticas säo úteis na definiçäo de grupos prognósticos, porém outros fatores biológicos precisam ser definidos para uma melhor seleçäo de pacientes. Em fases mais avançadas, o transplante alogênico constitui a única alternativa terapêutica com potencial curativo. Entretanto, as recidivas permanecem como a principal limitaçäo para tal estratégia de tratamento. Os resultados com o transplante autólogo säo controvertidos e o uso de doadores näo aparentados vem adquirindo importância crescente devido à maior facilidade na identificaçäo de doadores. Na infância, os excelentes resultados obtidos com a quimioterapia tradicional determinam uma seleçäo rigorosa de pacientes de altíssimo risco que poderiam se beneficiar do transplante. Entretanto, esses grupos de pacientes precisam ser melhor definidos.

Transplante de medula óssea na leucemia mielóide crônica / Bone marrow transplantation for chronic myelogenous leukemia

O transplante de medula óssea (TMO) alogênico representa a única modalidade terapêutica com potencial curativo provado para pacientes portadores de leucemia mielóide crônica (LMC). A morbidade e mortalidade associadas ao procedimento ainda limitam a sua utilizaçäo a pacientes jovens e que possuem um doador HLA-compatível. Os resultados, que começam a ser documentados na literatura, com o uso do interferon questionam a primeira afirmativa, pois, nos pacientes de baixo risco, nos primeiros anos de observaçäo, os resultados obtidos com o interferon parecem ser superpostos àqueles obtidos com TMO. O interferon näo é livre de complicaçöes, com uma tolerância reduzida principalmente em pacientes idosos, e a remissäo molecular, obtida com o transplante, ainda näo pode ser reproduzida de forma duradoura. Os resultados preliminares animadores, obtidos com os inibidores de tirosinaquinase, e os resultados muito favoráveis recentemente confirmados por vários grupos em todo o mundo, utilizando TMO com doadores näo consangüíneos, tornam a indicaçäo imediata do transplante ainda mais complexa. A possibilidade de resgatar as recidivas pós-transplante com infusöes de linfócitos do doador precisa ser valorizada, considerando-se a utilizaçäo de regimes näo mieloablativos e modificaçöes da profilaxia da doença do enxerto-contra-hospedeiro (DECH). A avaliaçäo da qualidade de vida dos pacientes submetidos às diferentes modalidades terapêuticas será fundamental para a orientaçäo da melhor estratégia a ser adotada para eles.

Transplante de medula óssea em leucemia mielóide aguda / Bone marrow transplantation in acute myelogenous leukemia

O transplante de medula óssea constitui terapêutica eficaz no tratamento da leucemia mielóide aguda. Embora utilizado inicialmente em pacientes em fases tardias da doença, os melhores resultados säo documentados em pacientes submetidos ao procedimento enquanto em primeira remissäo. Avanços no manuseio do paciente neutropênico permitem hoje a utilizaçäo com maior segurança de regimes quimioterápicos agressivos que resultam em uma sobrevida prolongada, semelhante àquela observada pós regimes mieloablativos. Ainda existem dúvidas sobre quais os pacientes que deveriam ser submetidos às diferentes modalidades de intensificaçäo. Os estudos citogenéticos e uma melhor definiçäo das características biológicas de cada indivíduo permitiräo uma melhor seleçäo de pacientes. O melhor controle da Doença do Enxerto contra Hospedeiro, o melhor manuseio das complicaçöes infecciosas pós transplante, a utilizaçäo de regimes de condicionamento menos agressivos e a maior disponibilidade de doadores näo aparentados permite antever uma maior aplicabilidade do transplante de medula óssea alogênico no tratamento da Leucemia Mielóide Aguda, inclusive em pacientes mais idosos. O papel do transplante autólogo precisa ser melhor definido.

Fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF): efeitos em doadores normais / Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF): effects in normal donors

Neste relato são apresentadas de maneira sucinta as ações, o perfil farmacológico e os efeitos biológicos do medicamento fator estimulador de colônias de granulócitos. São apresentados dados do G-CSF sobre a cinética das neutrófilos e os seus principais efeitos homostáticos em doadores normais.

The action, pharmacological profile, andbiological elfects of granulocyte colony stimulating factor are presented in this report in an interesting way. Also, data of G-CSF in relation to the cinetic neutrophil and its principle hemostatic effects in normal donors are reported.

Altas doses de VP-16, ciclofosfamida e irradiaçäo corpórea total hiperfracionada seguida de transplante alogeneico de medula óssea: um regime agressivo e bem tolerado no tratamento de neoplasias hematológicas de mau prognóstico

No período de agosto/86 a fevereiro/87, três pacientes foram tratados com VP-16-1800 mg/m2, em infusäo única em 26 horas no dia -6, seguida por Ciclofosfamida (EDX) 50 mg/Kg/d nos dias -5 -4 e -3. Irradiaçäo corpórea total (ICT) - 1000 cGy em 5 fracçöes de 200cGy nos dias -2, -1 e 0. O transplante de medula óssea (TMO) foi realizado no dia 0 utilizando doadores HLA compatíveis. O estudo incluiu três pacientes: um paciente portador de Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) em 1ª recaída medular; um paciente portador de Leucemia Mielóide Crônica (LMC) em 2ª fase crônica e um paciente portador de LLA em 2ª remissäo. a idade variou entre quatro e 29 anos. A principal toxicidade apresentada por este regime foi mucosite severa que ocorreu nos três pacientes. Todos os três pacientes apresentaram ulceraçöes orais e um deles apresentou diarréia hemorrágica com volume superior a dois litros. Em todos os pacientes o quadro se resolveu nas três semanas que se seguiram ao TMO Um paciente apresentou alteraçöes eletrocardiográficas significativas sem, entretanto, ocorreram manifestaçöes clínicas de cardiotoxicidade. A eficácia do regime pode ser testada no paciente em recaída que permanece em remissäo 210 dias pós-TMO. No paciente portador de LMC houve eliminaçäo do cromossomo Ph1. Concluímos que VP-16/EDX/CT é um regime eficaz e bem tolerado no tratamento de neoplasias hematológicas