Mejora de los resultados en la hemorragia subaracnoidea espontánea: proyecto EHSA / Improving the outcomes in spontaneous subarachnoid haemorrhage: The Ehsa project

Objetivo. Investigar nuestras prácticas clínicas, a fin de identificar oportunidades de mejora en el manejo medicoquirúrgicode las hemorragias subaracnoideas (HSA) espontáneas. Pacientes y métodos. Estudio de cohortes, longitudinal,prospectivo, de las HSA atendidas consecutivamente en los servicios de cuidados críticos y urgencias de 29 hospitales públicosde Andalucía durante 20 meses, de 2000 a 2002. Se consideraron HSA los accidentes cerebrovasculares hemorrágicosagudos con este diagnóstico tomográfico. Se analizaron los resultados a 12 meses y el manejo asistencial (terapéutica médicay quirúrgica, técnicas diagnósticas, tiempos asistenciales y complicaciones neurológicas específicas), comparándolo conlas prácticas clínicas que la evidencia científica ha demostrado de mayor utilidad. Se catalogaron como muertes potencialmenteevitables los óbitos por resangrado en pacientes sin estudio arteriográfico o sin exclusión del aneurisma. Resultados.Se incluyeron 506 HSA. Se perdió durante el seguimiento el 5% de la muestra. Fallecieron 155 enfermos. Las variables no modificablesde riesgo independiente para la mortalidad fueron: edad, género masculino, antecedente de hipertensión arterial,coma a la recepción hospitalaria e hidrocefalia. Las variables influenciables de riesgo independiente para fallecer resultaronser: ausencia de analgesia urgente, carencia de diagnóstico arteriográfico, aparición de deterioro neurológico isquémico yresangrado. El 20% de la mortalidad global podría considerarse potencialmente evitable. Conclusiones. Aunque la letalidades mayoritariamente dependiente de variables médicamente no influenciables (sexo, edad, antecedentes, gravedad clínica ehidrocefalia), los decesos, en un 20%, están asociados a factores modificables (AU)

Aim. To investigate our clinical practices with the aim of identifying opportunities to improve the medico-surgicalmanagement of spontaneous subarachnoid haemorrhages (SAH). Patients and methods. A prospective, longitudinal cohortstudy was conducted of the cases of SAH attended consecutively in the critical care and emergency services in 29 publichospitals in Andalusia over a period of 20 months, between the years 2000 and 2002. SAH were considered to be acutehaemorrhagic cerebrovascular accidents diagnosed as such by imaging. Results at 12 months and care management (medicaland surgical therapy, diagnostic techniques, care times and specific neurological complications) were analysed and the latterwas then compared with the clinical practices that scientific evidence has proved to be the most useful. Deaths due torebleeding in patients with no arteriographic study or without exclusion of the aneurysm were catalogued as potentiallyavoidable deaths. Results. A total of 506 SAH were included. During the follow-up 5% of the sample were lost. In all 155patients died. The non-modifiable independent risk variables for mortality were: age, being male, history of arterial hypertension,coma on arrival at the hospital and hydrocephalus. The independent risk variables for death that can be influenced were: absence of urgent analgesic, no arteriographic diagnosis, appearance of ischaemic neurological impairment and rebleeding. Twenty per cent of the overall mortality could be considered potentially avoidable. Conclusions. Although fatality is mostly dependent on variables that cannot be influenced (sex, age, history, clinical severity and hydrocephalus), 20% of deaths are associated to modifiable factors (AU)

Esfinterostomía y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en la pancreatitis aguda: terapéuticay profilaxis* / Sphincterotomy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acute pancreatitis: therapeutics and prophylaxis

Tiene importancia sentar las indicaciones y seleccionar adecuadamente a los pacientes que pueden beneficiarse de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la esfinterostomía en la pancreatitis aguda, así como el momento de realizarlas. Pacientes de alto riesgo son los más jóvenes, de sexo femenino, con ausencia de obstrucción de la vía biliar, bilirrubina normal y con sospecha de disfunción del esfinter de Oddi. La prevención de la reactivación de la pancreatitis tras la técnica debe estar basada, principalmente, en las habilidades técnicas del endoscopista y en el adecuado soporte técnico. Sólo ciertos fármacos, como la somatostatina, el mesilato de gabexato y la interleucina-10 recombinante, han demostrado ser eficaces. La práctica temprana de la CPRE y esfinterostomía en las pancreatitis agudas biliares graves disminuye la mortalidad y la morbilidad, siempre que el cuadro clínico esté acompañado de obstrucción en la vía biliar, con o sin colangitis. El apoyo de medios diagnósticos de imagen, como la ecografía, que permite identificar la litiasis en la vía biliar, la existencia de ictericia, con monitorización de la bilirrubina y de las enzimas hepáticas desde el ingreso de los pacientes, pueden ser una guía para decidir el momento más adecuado. Merece destacar el papel potencial de la CPRE en las disrupciones del ducto pancreático (AU)

Pancreatitis aguda y base experimental en la respuesta fisiopatológica local y sistémica / Acute pancreatitis and experimental models in local and systemic physiopathological response

Se analiza la importancia de la investigación en la patogenia de la pancreatitis aguda (PA) con estudios experimentales en animales. Cuando las investigaciones están orientadas en intervenciones terapéuticas no existe concordancia en los resultados, dado que los pacientes ingresan con varias horas de evolución. Se especifican los puntos que un modelo animal debe reunir para estudiar esta enfermedad.Se describen las causas etiológicas más importantes y su incidencia. La cascada de acontencimientos a escala celular y sistémica es similar en todas las etiologías y se inicia por bloqueo de la secreción de proteínas en los conductos acinares del páncreas, activándose el tripsinógeno dentro de la célula acinar y dando lugar al proceso de la autodigestión.El daño en las células acinares y en el endotelio vascular por las enzimas pancreáticas activadas conlleva la liberación de mediadores inflamatorios y trastornos en la microcirculación; según la extensión de estas lesiones se desencadena el grado de deterioro del tejido pancreático, sin estar claro los factores que pueden frenar la necrosis.Posteriormente se extiende el daño al espacio peripancreático y pasan a la circulación sistémica enzimas pancreáticas activadas y mediadores inflamatorios (citocinas),y según la respuesta inmunológica del paciente, se condiciona el grado de afectación general y la disfunción orgánica, causa de mortalidad tanto temprana como tardía (AU)

La pancreatitis aguda desde la perspectiva de la medicina intensiva y crítica / Acute pancreatitis in intensive and critical care medicine

Se realiza un comentario de los artículos aportados por los diferentes autores de esta monografía, y se da relevancia a la importancia del diagnóstico de la pancreatitis aguda grave y del tratamiento interdisciplinario de esta enfermedad (AU)