Successful endoscopic treatment of fecalith blocking sinus in a patient with ileal pouch-anal anastomosis / Tratamento endoscópico bem-sucedido de fecálito bloqueando seio em paciente com anastomose bolsa ileal-anal

Background: Ulcerative colitis patients who underwent restorative proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis can develop various mechanical complications. Among them is presacral sinus resulting from chronic anastomotic leak. Methods: We present a symptomatic patient with a large fecalith blocking the sinus which was successfully treated with Doppler ultrasound guided endoscopic needle knife sinusotomy along with fecalith extraction. Results: A 67-year-old female presented with a 4-month history of perianal pain and urgency. Pouchocopy showed a 3-cm deep wide-mouthed anastomotic sinus, the orifice of which was blocked by a large hard fecalith. Removal of the fecalith using RothNet, Tripod, or Basket were made but failed. Then needle knife was applied to cut the orifice to enlarge the opening of the sinus. One month later, the patient returned and the fecalith was successfully removed with two Baskets and two Rothnets. Six months after fecalith extraction, pouchoscopy showed a compartalized distal pouch sinus with two cavities, which was treated by two sessions of Doppler ultrasound guided endoscopic needle knife sinusotomy. Six months following the treatment, the sinus was completed healed. The patient tolerated all procedures well without any complication. Conclusion: Fecalith blocking pouch anastomotic sinus is a rare complication in patients with restorative proctocolectomy. In our case, this surgical complication was successfully treated with a carefully planned, stepwise endoscopy approach. (AU)

Experiênria: Pacientes com colite ulcerativa tratados por proctocolectomia restauradora com anastomose bolsa ileal-anal podem ser acometidos por diversas complicações mecânicas. Entre elas, cita-se o seio pré-sacral resultante de vazamento crônico pela anastomose. Métodos: Apresentamos uma paciente sintomática com um grande fecálito bloqueando o seio, com tratamento bem-sucedido com sinusotomia por bisturi-agulha guiado por ultrassom, juntamente com a extração do fecálito. Resultados: Mulher, 67 anos, apresentou-se com história de 4 meses de dor perianal e urgência. A avaliação endoscópica da bolsa ileal revelou um seio anastomótico com grande abertura situada a 3 cm de profundidade, cujo orifício estava bloqueado por um grande fecálito endurecido. Foi tentada sem sucesso a remoção do fecálito com a ajuda de Roth-Net, Tripod, ou cestos recuperadores. Depois dessas tentativas, aplicamos um bisturi-agulha com o objetivo de seccionar o orifício com vistas à ampliação da abertura do seio. Um mês depois, a paciente retornou, e o fecálito foi removido com sucesso com dois cestos recuperadores e dois RothNets. Transcorridos seis meses após a remoção do fecálito, uma avaliação endoscópica da bolsa ileal revelou um seio distal compartimentado com duas cavidades, tratado por duas sessões de sinusotomia endoscópica por bisturi-agulha guiado por ultrassom. Seis meses depois do tratamento, o seio estava completamente curado. A paciente tolerou satisfatoriamente todos os procedimentos, sem qualquer complicação. Conclusão: A presença de um fecálito bloqueando o seio anastomótico de bolsa ileal é complicação rara em pacientes submetidos a uma proctocolectomia restauradora. Em nosso caso, essa complicação cirúrgica foi tratada com sucesso com uma abordagem endoscópica em etapas, cuidadosamente planejada. (AU)

Needle knife-assisted polypectomy in hot snare-resistant fibrotic inflammatory polyps / Polipectomia assistida por bisturi-agulha em pólipos inflamatórios fibróticos resistentes à cauterização por laço

BACKGROUND: Inflammatory polyps are common sequelae in patients with inflammatory bowel diseases (IBD). Those polyps can usually be removed with snare polypectomy. There were limited data evaluating the management of hot snare-resistant inflammatory polyps. METHODS: We reported on two cases with hot snare-resistant inflammatory polyps, one was a Crohn's disease (CD) patient with the polyp at the ileo-colonic anastomosis (ICA) and the other one was an ulcerative colitis (UC) patient with polyp at the pouch inlet. RESULTS: Sedated endoscopy was performed, which showed a large 2.5 cm pedunculated polyp at the ICA in the first patient and a large 5 cm pedunculated polyp at the pouch inlet in the second patient. Hot snare polypectomy was initially attempted, but failed in both patients. Then endoscopic needle knife polypectomy was performed, which helped complete polypectomy. Both procedures took approximately 25 minutes each. The patients tolerated the procedure well and continued to do well after the procedure. The final pathological diagnoses for both patients were inflammatory polyps with extensive fibrosis. CONCLUSIONS: Endoscopic needle knife-assisted polypectomy appeared to be an effective technique for the management of hot snare-resistant inflammatory polyps. (AU)

EXPERIÊNCIA: Pólipos inflamatórios são sequelas comuns em pacientes com doença intestinal inflamatória (DII). Geralmente esses pólipos podem ser removidos pela polipectomia por cauterização com laço. São limitados os dados que avaliam o tratamento de pólipos inflamatórios resistentes à cauterização por laço. MÉTODOS: Descrevemos dois casos com pólipos inflamatórios resistentes à cauterização por laço; um deles se tratava de paciente com doença de Crohn (DC) com o pólipo na anastomose íleo-colônica (AIC), e o outro era paciente de colite ulcerativa (CU) com pólipo na entrada da bolsa. RESULTADOS: Foi efetuada uma endoscopia com o paciente sedado, demonstrando um grande pólipo pedunculado (2,5 cm) na AIC do primeiro paciente e um grande pólipo pedunculado (5 cm) na abertura da bolsa no segundo paciente. Inicialmente, foi tentada polipectomia por cauterização com laço, que falhou nos dois pacientes. Foi então executada a polipectomia assistida por bisturi-agulha, que ajudou na polipectomia completa. Os dois procedimentos levaram 25 minutos cada. Os pacientes toleraram satisfatoriamente o procedimento e, depois da polipectomia, ficaram bem. Os diagnósticos patológicos finais para os dois pacientes foram pólipos inflamatórios com fibrose extensa. CONCLUSÕES: Ao que parece, a polipectomia endoscópica por bisturi-agulha é técnica efetiva para o tratamento de pólipos inflamatórios resistentes à cauterização por laço. (AU)

Management of ileal pouch prolapse with endoscopic hot snare / Tratamento de prolapso da bolsa ileal com alca diatermica endoscopica

Pouch prolapse is a complication following the creation of restorative proctocolectomy. There is a paucity of information in the literature pertaining to its management. An ileal J pouch patient with dyschezia presented to our Pouch Center. Under sedation, pouchoscopy was performed with a gastroscope. We detected an anterior distal pouch mucosal prolapse, 1.5 cm in diameter, blocking the anal canal. The prolapsed mucosa was excised with hot snare under a retroflex view. There was no bleeding or perforation. The entire procedure took 25 minutes. The patient tolerated the procedure well and was discharged home 30 minutes after post-procedural observation. The patient reported the resolution of the dyschezia symptom. The histopathological examination of excised specimen showed small bowel mucosa and sub-mucosa with changes compatible with mucosal prolapse. Endoscopic hot snare appears to be feasible in the management of pouch mucosal prolapse. (AU)

O prolapso da bolsa ileal é uma complicação que pode surgir após a criação da proctocolectomia restauradora. As informações na literatura são escassas quanto ao tratamento. Um paciente com bolsa ileal em "J" e apresentando disquezia deu entrada em nosso centro médico. Sob sedação, realizamos uma endoscopia da bolsa ileal. Detectamos uma bolsa distal anterior com prolapso da mucosa, com 1,5 cm de diâmetro, bloqueando o canal anal. O prolapso da mucosa foi retirado com alça diatérmica sob visão retroflexa. Não houve sangramento ou perfuração. A duração de todo o processo foi de 25 minutos. O paciente tolerou bem o procedimento e recebeu alta após 30 minutos de observação pós-procedimento. O paciente relatou a resolução do sintoma de disquezia. O exame histopatológico do espécime extirpado mostrou a mucosa e submucosa do intestino delgado com alterações compatíveis com o prolapso da mucosa. A alça diatérmica endoscópica parece ser viável no tratamento de prolapso da mucosa da bolsa ileal. (AU)

Endoscopic management of anastomotic bleeding in the ileal pouch with staples removal and clipping / Abordagem endoscópica do sangramento anastomótico da bolsa ileal com a remoção dos grampos e clipagem

OBJECTIVE: Postoperative pouch bleeding is a rare but detrimental complication following ileal pouch surgery. It is usually self-limited, however continuous bleeding requires intervention. There is limited published data on its management. DESIGN: Ileoscopy via stoma for loop ileostomy and pouchoscopy via anus for ileal pouch were performed under sedation for the purpose of diagnosis and management of postoperative bleeding. RESULTS: Ileoscopy demonstrated a large, long blood clot in the lumen of efferent limb, but no sign of active bleeding was identified. Pouchoscopy showed that lumen of pouch body as well as afferent limb was filled with maroon-colored liquid stool. Pouch and neo-terminal ileum mucosa was normal. Two dislodged staples at the anastomotic line with sharp tips towards the lumen were found, with activating bleeding at one site. The staples were removed by biopsy forceps, and active bleeding was successfully controlled by the deployment of one endoclip. CONCLUSIONS: We reported the first case that postoperative pouch bleeding, which was caused by dislodged staples, was successfully managed by endoscopic removal of the staples combined with clipping. (AU)

OBJETIVO: O sangramento pós-operatório da bolsa ileal é uma complicação rara, mas prejudicial após abordagem cirúrgica da bolsa ileal. Esse sangramento é geralmente autolimitado, porém, requer intervenção quando contínuo. Não há dados publicados sobre o tratamento. MÉTODO: Ileoscopia através de estoma para ileostomia em alça e endoscopia via ânus para a bolsa ileal foram realizadas sob sedação para diagnóstico e tratamento do sangramento pós-operatório. RESULTADOS: A ileoscopia demonstrou um grande e longo coágulo sanguíneo no lúmen do ramo eferente, mas nenhum sinal de sangramento ativo foi identificado. A endoscopia da bolsa ileal mostrou que os lumens do corpo da bolsa e ramo aferente estavam cheios de fezes líquidas de cor marrom. A bolsa e a mucosa do íleo neoterminal estavam normais. Dois grampos deslocados na linha da anastomose e com pontas afiadas em direção ao lúmen foram encontrados, com sangramento ativo em um dos locais. Os grampos foram removidos com pinça de biópsia e o sangramento ativo controlado com sucesso pela implantação de um endoclipe. CONCLUSÃO: Relatamos o primeiro caso em que o sangramento pós-operatório da bolsa ileal causado por grampos deslocados foi controlado com sucesso pela remoção endoscópica dos grampos combinada com clipagem. (AU)