Sub-oclusión intestinal y desnutrición severa en esclerosis sistémica sin esclerodermia

La esclerosis sistémica sin escleroderma es una forma no común de compromiso sistémico de esta enfermedad, con ausencia de manifestaciones cutáneas. Presentamos el caso de una mujer de 71 años con índice de masa corporal (IMC) en 16,9 kg/m2, con historia de hipotiroidismo y estreñimiento crónico, quien acude a emergencia por dolor y distensión abdominal, asociado a náuseas. Se realizó una tomografía abdomino-pélvica encontrándose cámara gástrica colapsada, asas intestinales con algunos segmentos distendidos, con signos de fecalización de asa delgada. La colonoscopía describió dolicocolon severo. Se observaron placas induradas en codo derecho y en ambos glúteos. Los exámenes auxiliares: ANA 1/640 patrón centromérico, anticuerpos anticentrómero = 227 U/mL (valor normal - VN: 0-25), Anti SCL-70 = 1,9 U/mL (VN 0-25) y anti RNP = 0,1 U/mL (VN 0-25). La capilaroscopía de borde ungueal a 200x mostró megacapilares. El diagnóstico clínico fue esclerosis sistémica sin esclerodermia. Se inició tratamiento con dieta rica en fibra y nutrición parenteral por 1 semana. La evolución de la paciente fue favorable.

Systemic sclerosis sine Scleroderma is an uncommon form of systemic compromise of this disease, in the abscense of cutaneous manifestations. We present the case of a 71 years-old woman, body mass index (BMI) in 16.9 kg/m2, with history of hypothyroidism and chronic constipation, who goes to the emergency with pain, abdominal bloating, and nausea. An abdominopelvic tomography was made, reporting a collapse of the gastric chamber, some segments of intestinal loops distended with signs of fecalization in the small intestine. A colonoscopy described severe dolicocolon. We observed indurated plaques in left elbow and in both buttocks. Lab tests: ANA 1/640 with anticentromeric pattern, anticentromere antibodies = 227 U/mL (0-25), Anti-SCL-70 = 1.9 U/mL (0-25), anti-RNP = 0.1 U/mL (0-25). Peri-ungueal cappilaroscopy 200x showed mega capillaries. Clinical diagnosis was systemic sclerosis sine scleroderma. We initiated treatment with a high-fiber diet and parenteral nutrition for a week. The patient evolution was favorable.

[Factors related to a suboptimal bowel preparation for colonoscopy]. / Factores relacionados a una subóptima preparación intestinal para la colonoscopía.

INTRODUCTION: Colonoscopy is the standard method for the evaluation of the colon. A suitable intestinal cleaning is critical for the effectiveness and security of the procedure, but unfortunately there is a high proportion of suboptimal bowel preparation. OBJECTIVE: To identify factors related to suboptimal bowel preparation. METHODS: We performed an analytic, observational, cross-sectional and prospective study. We included all outpatients scheduled for colonoscopy in the Peruvian-Japanese Health Center between January and July 2012. We excluded patients with a complete or partial colonic resection. In patients with two or more colonoscopies during the study interval, only the first procedure was considered. Aronchick scale was used in assessment of bowel cleaning. The variables studied with relationship to bowel preparation were: age, sex, grade ofeducation, body mass index, time of examination, history (diabetes mellitus, stroke, cirrhosis, use of antidepressants/anxiolytics, number of bowel movements per week, abdominal surgery, personal history of previous colonoscopy, polyps and colon cancer, family history of colon cancer), received purgative, additional laxative, indication for colonoscopy and adverse effects of the preparation. Statistical analysis was made with SPSS v.160. For the categorical variables we used chi square test or Fisher exact test, whereas for continuous variables the Mann Whitney test was used. The variables significantly associated with suboptimal preparation in the univariated analysis were included in a multivariate analysis using logistic regression. RESULTS: We included 841 patients. The bowel preparation was suboptimal in 438 patients (52.1%). The univariate analysis showed that the factors related to suboptimal preparation were age (P = 0.023) and body mass index ≥ 30 kg/m2 (P = 0.021). The multivariate analysis confirmed that age ≥ 70 years old (P = 0.001) and body mass index ≥ 30 kg/m2 (P = 0.010) were the variables related to suboptimal bowel preparation. CONCLUSIONS: Age greater than 70 years old and obesity are factors related to suboptimal bowel preparation.

Úlcera gástrica gigante por citomegalovirus en infección VIH/SIDA / Giant gastric ulcer by cytomegalovirus in infection VIH/SIDA

La enfermedad por citomegalovirus (CMV) es una importante causa de morbilidad en inmunosuprimidos por el Virus de la Inmunodeficiencia Adquirida (VIH). Presentamos a un hombre de 43 años con insuficiencia renal, en hemodiálisis, con varias transfusiones por anemia, que presentó una enfermedad de tres meses, caracterizada por epigastralgia a predominio nocturno que calmaba con antiácidos. Conjuntamente presento llenura, vómitos y baja de peso (18 Kg). Al examen palidez, adenopatías en cuello y región inguinal, epigastrio doloroso a la palpación profunda. Los exámenes mas destacados fueron: Hb:10mg/ml, VCM:83.5, Leucocitos: 7000, Linfocitos: 1715, eritrosedimentación 49mm/h, Thevenonnegativo ( heces) y la presencia de Giardia lamblia en heces. El estudio para Elisa-HIV y el Western-Blot fueron positivos. IgG para CMV y Herpes (I y II) positivos; el IgM para los mismos negativo. La endoscopia mostró al esófago tapizado por placas blanquecinas compatibles con candidiasis; a nivel del cuerpo gástrico se observó una grande lesión ulcerada (45 x 21 mm), profunda, bordes definidos y lecho blanquecino. La biopsia mostró fondo y borde de úlcera con células citomegálicas con inclusiones virales intranucleares y citoplasmáticas, con inmunohistoquímica se confirmó la presencia del CMV. Recibió ganciclovir mejorando, luego inició terapia antirretroviral (TARGA) contra el VIH.

Cytomegalovirus infection is an important cause of morbidity in immunosupressed patients with Human Immunodeficiency Virus (HIV). In this paper we present a 43 years old manwith renal failure under hemodialysis, several blood transfusions because of anemia and three months of disease characterized by epigastric pain, specially at nights, ameliorated with antacid drugs. Other symptoms were early satisfy, vomits and weigh loss (18Kg). At clinical exam, the patient was pallid, presented adenopathies at cervical and inguinal regions and had a pain at epigastric region in profound touch palpation. The most importantexams were HB: 10mg/dl, CMV: 83.5, leukocytes 7000, lymphocytes: 1715, erythrocyte sedimentation rate 49mm/h, thevenon test (-), and Giardia lamblia trophozoites in stools. The studies demonstrated the patient was seropositive for HIV and the tests for IgG CMV and IgG Herpes virus resulted seropositives too. At endoscopy the esophagus mucosa was covered by a white plaque which suggests candida infection. In the stomach, over the bodygastric, we found a big and deep ulcerated lesion (45x41mm), with defined rims and white fund. Biopsy from the edges of the gastric ulcer had the characteristic CMV intranuclearand intracytoplasmic inclusions; we confirmed the diagnosis by immunohystochemistry. The patient receives ganciclovir an then HAART and is getting well.

Tratamiento de la hemorragia digestiva según los niveles de atención / Treatment of digestive bleeding according to levels of care

La hemorragia digestiva es una emergencia que se caracteriza por presentarse de formas clínicas diversas, variando la etiología y la severidad del cuadro clínico. Los requerimientos propios de las unidades de endoscopía y de los de apoyo, como una unidad de cuidados intensivos y banco de sangre, tambien varian de acuerdo a la complejidad de las situaciones clínicas. En este artículo señalamos las diversas situaciones clínicas y lo correlacionamos con el nivel de atención.

Perfil clínico de la colitis ulcerativa en un Hospital de Lima / Clinical and epidemiological profile of ulcerative colitis in a Hospital in Lima

La Colitis Ulcerativa Inespecífica (CU) es una enfermedad inflamatoria del recto y colon, que puede extenderse desde laporción distal del recto hasta el colon proximal, y rara vez compromete al íleon terminal. Objetivo: Conocer el perfil clínico y epidemiológico de la CU en el Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins" - EsSalud (Lima-Perú). Método: Estudio prospectivo y descriptivo de 43 pacientes con diagnóstico de CU, en el periodo comprendido desde junio del 2001 hasta mayo del 2003. Resultados: Los pacientes tuvieron 27 mujeres (62.8 por ciento) y 16 varones (37.2 por ciento); 31 antiguos (72.1 por ceinto) y 12 nuevos (27.9 por ciento), el grupo etáreo mas comprometido estuvo entre los 30 a 39 años (23.3 por ceinto). Los síntomas principales fueron diarrea (86 por ciento), rectorragia (58.1 por ciento) y dolor abdominal (37.2 por ciento). En el seguimiento se observó remisión (65.1 por ciento), recurrencia (28 por ciento), persistencia (2.3 por ciento) y curso fulminante (2.3 por ciento); un paciente falleció (2.3 por ciento). El compromiso colónico fue rectosigmoideo (32.6 por ciento), izquierdo (30.3 por ciento), pancolitis (20.9 por ciento), hasta transverso (9.3 por ciento) y distal (6.9 por ciento). Conclusiones: la incidencia fue de 2.1 casos por año, el promedio de edad al momento del diagnóstico de 45 años y el género predominante femenino (62.8 por ciento). La diarrea, rectorragia y dolor abdominal fueron los sítomas principales. La descontinuación de la medicación fue el factor más importante de recurrencia. La anemia fue un problema frecuente en el seguimiento.

Dilatación endoscópica de las estenosis benignas de colon y recto / Endoscopic dilatation of benign colon and rectum stenosis

Objetivo: Determinar la utilidad de la dilatación endoscópica en el manejo de las estenosis benignas de ano, recto y colon. Pacientes y Métodos: Treinta y seis pacientes con estenosis de ano (8), recto (22) o colon (6) fueron tratados endoscópicamente utilizando balones hidroneumáticos, electroincisión (cortes radiados), o una combinación de ellas; en las estenosis distales se usaron equipos rígidos (metal). El rango de edades estuvo entre 30 y 82 años. Doce pacientes fueron varones y 24 mujeres. En 18 pacientes el diámetro de la estenosis fue menor de 13 mm. Once pacientes eran portadores de colostomía. Resultados: Los 36 pacientes fueron sometidos a un total de 113 sesiones de dilatación. El promedio de sesiones para los pacientes con estenosis anal fue de 2.5 y de 3.32 para los pacientes con estenosis colorrectal. Un paciente con estenosis rectal requirió de 21 sesiones para lograr el objetivo final. El resultado fue bueno en 31 pacientes, regular en 3 pacientes y malo en un paciente, este último presentaba una estenosis mayor de 5 cm de longitud. Un paciente se perdió en el seguimiento. En 9 pacientes se logró cerrar la colostomía. Un paciente presentó una complicación por el procedimiento (enfisema cervical), la cual con manejo médico. Conclusiones: La dilatación endoscópica, a través de sus diferentes técnicas, ofrece un método seguro y eficaz para el tratamiento de las estenosis benignas de ano, recto y colon, y debe ser considerada como herramienta de primera línea para el tratamiento de este tipo de patologías.

Dinámica y eficacia de la preparación con manitol y bisacodilo para colonoscopía / Dynamics and efficacy of the preparation with mannitol and bisacodyl for colonoscopy

El uso de manitol al 10% es el método de preparación para colonoscopia más utilizado en Brasil, donde se siguió utilizando pese a los riesgos potenciales deexplosión, donde ha demostrado su se guridad en las últimas dos décadas. Es una opción de preparación para colonoscopia, sobretodo si no se cuenta con polietilenglicol o fosfosoda (Flete phosphosoda TM). El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia, efectos adversos y dinámica de esta forma de limpieza colónica. PACIENTESY METODOS: Se estudiaron prospectivamente 64 pacientes, en quienes estaba indicada una colonoscopia electiva. Recibieron dos comprimidos de bisacodilo y un litro de manitol al 10%. La preparación fue supervisada por personal de enfermería. RESULTADOS: En promedio la primera evacuación fue a los 43.4 minutos, el número total de evacuaciones fue ocho y el tiempo total fue de 162 minutos. En la mayoría de pacientes la preparación transcurrió sin mayores incomodidades. La preparación se consideró excelente o buena en 84.4%, regular en 12.5% y mala en 3.1% de los pacientes. Se realizaron quince resecciones con electrocauterio. CONCLUSIONES: La limpieza del colon con bisacodillo y manitoles efectiva, segura y bien tolerada. El manitol es fácil de beber y de buen sabor. La limpieza colónica es más rápida comparada con otras sustancias.

The use of mannitol 10% is the preferred method of colonic cleansing used in Brazil, where it’s use continue in spite of the potencial risk of explosion, having demonstrate it's safety in the last two decades. It’s a colonic cleaning choice, evermore if poliethilenglicol or phospho-soda are not reachable. The objective of this study is to evaluate the effectiveness, adverse effects and dynamic of this type of substance. PATIENTS AND METHODS: We study prospectively 64 patients, in whom an elective colonoscopy was indicated. The patients received two tablets of bisacodil and one liter of mannitol 10%. The preparation was supervised with the nursery staff. RESULTS: In average, the first intestinal movement was at 43.4 minutes, the total bowel movements were eighth and the total time to complete the cleaning was 162 minutes. In most of the patients, there were not problems during the preparation. The preparation was considered excellent or good in 84.4%, fair in 12.5% and poor in 3.1% of the patients. 15 resections with electrocautery were performed. CONCLUSIONS:The cleaning of colon with bisacodil and mannitolis effective, safe and well tolerated. Mannitol is easy to drink and has good taste. The colonic cleaning is quicker than with other substances.

Minilazo hemostático de polipectomía en enfermedad de von Willebrand / Polypectomy Minilazo hemostatic von Willebrand disease

Presentamos la historia clínica de un paciente de 52 años, portador de Enfermedad de von Willebrand, hospitalizado por un cuadro de hemorragia digestiva baja, que cedió espontáneamente. En la colonoscopia se detectó en sigmoides una lesión elevada grande con pedículo grueso. Tres horas antes de la polipectomía se le transfundió 6 unidades de crioprecipitado, además recibió ácido tranexámico por vía oral; por seguridad se decidió usar un minilazo (endo-loop) oval denylon, que se ajustó en la base del pedículo, y por encima se realizó el corte con asa de alambre y equipo de electrocoagulación. La evolución fue buena, no presentó ninguna complicación.

We report a 52 year-old man with von Willebrand disease and lower digestive hemorrhage secondary to large pedunculated polyp in the sigmoid color. He gave tranexamic acid and transfusion of 6 units of cryoprecipitate three hours before the polypectomy. We used a detachable snare (nylon end-loop) that allowed endoscopic ligation of the stalk of a large pedunculated polyp. A diathermic snare was then used to sever the stalk of the polyp above the tightened loop. No bleeding occurred during or after proceeding. The mini-detachable snare is a device that provides safe and effective hemostasis during removal of large polyps.

Extracción de pólipos pediculados grandes utilizando una asa de nylon para la prevención del sangrado post-polipectomía / Removal of large pedunculated polyps using a nylon loop for preventing post-polypectomy bleeding

La complicación más frecuente de la extracción endoscópica de pólipos es la hemorragia luego del procedimiento. El riesgo es mayor cuando se trata de pólipos pediculados grandes. Existe controversia en cuanto a la magnitud de este riesgo con diversos estudios. Existe consenso que en pacientes con coagulopatia, o en uso de AINES, aspirina o anticoagulantes sería necesario realizar algún procedimiento preventivo. El objetivo es describir una nueva técnica para disminuir el riesgo de esta complicación utilizando una asa de nylon artesanal previa a la polipectomía convencional. Este procedimiento se realizó en catorce pacientes con pólipos pediculados grandes de 3.2 cm de diámetro en promedio. Se logró enlazar todos los pólipos, no hubo ninguna complicación secundaria al procedimiento y no hubo ningún caso de sangrado inmediato o tardío. Se compara las ventajas de esta técnica con las descritas anteriormente con éxito. CONCLUSION: El uso de esta asa de nylon como método para prevenir el sangrado post-polipectomía es efectivo, sin riesgos adicionales para el paciente, de fácil uso y bajo costo.

The most common complication of the endoscopic extraction of peduncalated polyps is the post-procedure bleeding. The risk is greater in large pedunculated polyps. There is controversy about the risk’s amount in the published reports. There is consensus that in patients with coagulpathy or in use of NSAIDS, aspirin or warfarin is necessary the use of a preventive hemostatic method. The aim is to describe a new technique for lowering the risk of this complication using a home-made nylon loop before a conventional polypectomy. This procedure was used in 14 patients with large pedunculated polyps, with 3.2 cm of mean diameter. It was possible to snare all the polyps, there were not complications with the use of the nylon loop and there weren’t immediate or delayed bleeding. The advantages of this technique are discussing, comparing with other preventive hemostatic techniques. CONCLUSIONS: The use of this nylon loop in order to prevent post-polypectomy bleeding is effective, without additional risks, easy to use and low cost.

[Evaluation and nutritional therapy in cirrhotic patients of the "Edgardo Rebagliati Martins" hospital]. / Evaluación y Terapia Nutricional en Pacientes Cirróticos del Hospital "Edgardo Rebagliati Martins"

A nutritional evaluation was carried out in 43 cirrhotic outpatients who came to the Digestive Disease Department of the Edgardo Rebagliati Martins Hospital for a checkup. The evaluation included a dietary composition analysis; nutritional status through the analysis of lean and fatty mass through anthropometric parameters (tricipital skin fold thickness, midarm muscle circumference, muscle arm circumference and creatinine excretion in the 24 h urine/height ratio), measuring of visceral proteins (albumin, transferrin) and bioelectric Impedance. Finally, a nutritional dietary intervention was made according to international standards for cirrhotic patients. The Child - Pugh score was: Child A: 16 patients (37.1%), Child B: 20 patients (46.5%) and Child C: 7 patients (16.4%). The dietary analysis showed the following: Hypoprotein diets in 42 patients (98%), hypocaloric diets in 38 patients (88%), low fat diets in 36 patients (83.7%) only one patient had a normal diet. Nutritional status was normal in 15 patients (35%), 24 patients had protein malnutrition (56%) and 4 patients had protein-calorie malnutrition (9.3%). There was an association between Child B and C and the malnutrition diagnosis was (p = 0.045). The nutritional intervention was carried out in 19 of the 43 patients (dietary therapy) during 15 months; the results were 17 hospital admissions in the group without nutritional intervention and 6 in the group that had received nutritional intervention: (p = 0.01). Malnutrition and inadequate diets are becoming a prevalent problem in our cirrhotic population. Nutritional support may provide an additional and valuable therapy to decrease patient morbidity.

Evaluación y terapia nutricional en pacientes cirróticos del Hospital "Edgardo Rebagliati Martins" / Evaluation and nutritional therapy in cirrhotics patients of the Hospital \"Edgardo Rebagliati Martins

Se realizó una evaluación nutricional en 43 pacientes cirróticos que acudieron a la consulta externa del Departamento de Enfermedades Digestivas del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, la que incluyó un análisis del tipo de dieta que consumió cada paciente; una evaluacón del estado nutricional basado en evaluación de masa magra a través de parámetros antropométricos (pliegue subcutáneo tricipital, circunferencia muscular del brazo, área muscular del brazo e índice de creatinina urinaria en 24 horas / talla), medición de proteínas viscerales (albúmina, transferrina) y a través de impedancia bioeléctrica, y finalmente se realizó una intervención nutricional dietética basada en los parámetros establecidos a nivel mundial. El score de Child Pugh fue: child A: 16 pacientes (37.1 por ciento), Child B: 20 pacientes (46 por ciento) y Child C: 07 pacientes (16.4 por ciento). El análisis dietético mostró dietas hipoproteicas en 42 pacientes (98 por ciento), hipocalóricas en 38 pacientes (88 por ciento), hipograsa en 36 (83.7 por ciento) sólo 1 paciente tuvo una dieta normoproteica y normocalórica. 15 pacientes (35 por ciento) no mostraron algún grado de desnutrición, 24 pacientes (56 por ciento) tuvieron desnutrición proteica aislada y 4 pacientes (9.3 por ciento) tuvieron desnutrición calórico-proteica. Hubo asociación entre Child B y C y el diagnóstico de desnutrición (p=0.05). De los 43 pacientes, 19 recibieron intervención nutricional (terapia dietética) por 15 meses; se produjo 17 hospitalizaciones en el grupo que no recibió intervención nutricional y 6 en los que si recibieron (p = 0.01). La desnutrición y las dietas inadecuadas se convierten en un problema prevalente en nuestra población cirrótica y la intervención nutricional dietética se convertiría en un tratamiento adicional importante que disminuiría la morbilidad en esta población.