Duplicación del colédoco asociado a unión biliopancreática anómala: Reporte de caso / Common bile duct duplication associated with anomalous biliopancreatic junction: A case report

Introducción. La duplicación del colédoco es una anomalía congénita poco frecuente. En la mayoría de los casos este defecto se asocia a cálculos en la vía biliar, unión pancreatobiliar anómala, pancreatitis, cáncer gástrico o colangiocarcinoma. Por esta razón, el diagnóstico y el tratamiento temprano son importantes para evitar las complicaciones descritas a futuro. Métodos. Se presenta el caso de una paciente de 30 años, con antecedente de pancreatitis aguda, con cuadro de dolor abdominal crónico, a quien se le realizaron varios estudios imagenológicos sin claro diagnóstico. Fue llevada a manejo quirúrgico en donde se documentó duplicación del colédoco tipo II con unión pancreatobiliar anómala. Resultados. Se hizo reconstrucción de las vías biliares y hepatico-yeyunostomía, con adecuada evolución postoperatoria y reporte final de patología sin evidencia de tumor. Conclusión. El diagnóstico se hace mediante ecografía endoscópica biliopancreática, colangiorresonancia o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. El tratamiento depende de si está asociado o no a la presencia de unión biliopancreática anómala o cáncer. Si el paciente no presenta patología neoplásica, el tratamiento quirúrgico recomendado es la resección del conducto con reconstrucción de las vías biliares.

Introduction. Double common bile duct is an extremely rare congenital anomaly. This anomaly may be associated with bile duct stones, anomalous biliopancreatic junction, pancreatitis, bile duct cancer, or gastric cancers. Thus, early diagnosis and treatment is important to avoid complications. Clinical case. We report a rare case of double common bile duct associated with an anomalous biliopancreatic junction in a 30-year-old female, with prior history of acute pancreatitis, who presented with chronic abdominal pain. She underwent several imaging studies, without clear diagnosis. She was taken to surgical management where duplication of the type II common bile duct was documented with anomalous pancreatobiliary junction. Results. Reconstruction of the bile ducts and hepatico-jejunostomy were performed, with adequate postoperative evolution and final pathology report without evidence of tumor. Conclusion. Diagnosis is usually performed by an endoscopic ultrasound, magnetic resonance cholangiopancrea-tography, or endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Treatment depends on the presence of anomalus biliopancreatic junction or concomitant cancer. In cases without associated malignancy, resection of bile duct and biliary reconstruction is the recommended surgical treatment.

Perforación colónica por endoprótesis biliar impactada / Colonic perforation due to impacted biliary stent

Introducción. La colocación de endoprótesis biliares es cada día más frecuente por ser actualmente una de las mejores opciones para el tratamiento de patologías de la vía biliar. La migración de las endoprótesis es una de las complicaciones que puede ocurrir en hasta un 10,8 % de los pacientes, pero en muy raras ocasiones llegan a causar una perforación intestinal. Caso clínico. Se trata de una paciente de 61 años, a quien cinco años atrás se le realizó una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica por coledocolitiasis. Consultó por presentar dolor abdominal, y al examen físico se encontraron abdomen agudo y plastrón en fosa ilíaca izquierda a la palpación. La tomografía computarizada informó un cuerpo extraño a nivel del colon descendente, con perforación del mismo. Se realizó laparotomía exploratoria y colostomía por perforación del colon sigmoides secundaria a prótesis biliar migrada. Resultados. La paciente evolucionó favorablemente y a los seis meses se realizó el cierre de la colostomía, sin complicaciones. Conclusión. Los pacientes a quienes se les colocan prótesis biliares requieren un seguimiento adecuado para evitar complicaciones que, aunque raras, pueden ocurrir, como la migración intestinal con perforación. El tratamiento de dichas complicaciones se hace por vía endoscópica, laparoscópica o laparotomía en caso de complicación severa.

Introduction. Endoscopic placement of biliary stents is becoming more common every day, as it is currently one of the best options for the treatment of bile duct pathologies. One of the complications that can occur is the migration of the endoprostheses in up to 10.8% of patients, which in very rare cases can cause intestinal perforation. Clinical case. This is a 61-year-old female patient, who underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography five years ago for choledocholithiasis. She consulted due to abdominal pain, with a physical examination that upon palpation documented an acute abdomen and a palpable plastron in the left iliac fossa. The computed tomography revealed a foreign body at the level of the descending colon, with perforation. Exploratory laparotomy and colostomy were performed due to perforation of the sigmoid colon secondary to migrated biliary prosthesis. Results. The patient progressed favorably and six months later the colostomy was closed without complications. Conclusions. Patients who receive biliary stents require adequate follow-up to avoid complications that, although rare, may occur, such as intestinal migration with intestinal perforation. The treatment of these complications can be endoscopic, laparoscopic or laparotomy in case of severe complication.

Evaluation of the effectiveness and safety of single-operator cholangiopancreatoscopy with the SpyGlass™ system.

BACKGROUND AND STUDY AIMS: The single-operator cholangiopancreatoscopy (SOCP) with the SpyGlass™ system is a endoscopy technique whose use has grown exponentially in recent years. The aims of this study were to evaluate the efficacy and safety of SOCP with SpyGlass™ and determine the factors related to the onset of adverse events (AEs). PATIENTS AND METHODS: Retrospective study at a single tertiary institution with inclusion of all consecutive patients undergoing SOCP with SpyGlass™ from February-2009 to December-2021. No exclusion criteria were considered. A descriptive statistical analysis was performed. The factors associated with the existence of AE were analyzed using Chi-square and Student's t-test. RESULTS: A total of 95 cases were included. The most common indications were biliary strictures (BS) evaluation (66.3%) or treatment of difficult common bile duct stones (27.4%). Technical and clinical success was attained in 98.9%. Single-session stone clearance was obtained in 84%. The AE rate was 7.4%. To detect malignancy in BS, optical diagnosis presents a sensitivity and specificity of 100% and 91.2%, respectively; while histology results were 36.4% and 100% respectively. A previous endoscopic sphincterotomy was associated with a lower rate of AEs (2.4% vs 41.7%; p<0.001). CONCLUSIONS: SOCP with SpyGlass™ is a safe and effective technique to diagnose and treat pancreatobiliary pathology. The presence of sphincterotomy performed prior to the procedure could improve the technique's safety.

Prognostic role of magnetic resonance imaging of the abdomen with intravenous contrast and magnetic resonance cholangiopancreatography in primary sclerosing cholangitis / Papel prognóstico da ressonância magnética do abdome com contraste intravenoso e colangiopancreatografia por ressonância magnética na colangite esclerosante primária

Abstract Objective: To evaluate the usefulness of Anali scores, determined by magnetic resonance imaging, for predicting the prognosis of primary sclerosing cholangitis (PSC) and to analyze interobserver variability, as well as to assess the impact of periportal edema and heterogeneous signal intensity on diffusion-weighted imaging of the liver. Materials and Methods: This was a retrospective cohort study of 29 patients with PSC and baseline magnetic resonance imaging. Anali scores, without gadolinium (0-5 points) and with gadolinium (0-2 points), were calculated by two radiologists. Clinical end-points included liver transplantation, cirrhotic decompensation, and death. We calculated intraclass correlation coefficients (ICCs) for interobserver agreement on the Anali scores, performed Kaplan-Meier survival analysis comparing event-free survival among the score strata, and calculated the areas under receiver operating characteristic curves to determine sensitivity and specificity. Results: Among the patients with a clinical event, the median Anali score was 4 (interquartile range [IQR], 2-5) without gadolinium and 2 (IQR, 1-2) with gadolinium, compared with 1 (IQR, 1.0-2.5) and 1 (IQR, 0.25-1.0), respectively, among those without a clinical event. The ICC was 0.79 (95% confidence interval: 0.57-0.91) for the Anali score with gadolinium and 0.99 (95% confidence interval: 0.98-0.99) for the Anali score without gadolinium. Periportal edema and heterogeneous signal intensity in the liver on diffusion-weighted imaging showed no statistical impact on clinical events (p = 0.65 and p = 0.5, respectively). Conclusion: Anali scores correlate with clinical events in PSC, with a high level of interobserver agreement.

Resumo Objetivo: Avaliar a utilidade dos escores Anali determinados por ressonância magnética para prever o prognóstico da colangite esclerosante primária (CEP), analisar a variabilidade interobservador e avaliar o impacto do edema periportal e do sinal heterogêneo do fígado em imagens ponderadas por difusão. Materiais e Métodos: Estudo retrospectivo de coorte de 29 pacientes com CEP e ressonância magnética de base. Os escores Anali sem gadolínio (0 a 5 pontos) e com gadolínio (0 a 2 pontos) foram calculados por dois radiologistas. Os desfechos clínicos incluíram transplante de fígado, descompensação cirrótica ou morte. Foram realizados coeficiente de correlação intraclasse (CCI) para a concordância interobservador com relação ao escore Anali, análise de sobrevivência de Kaplan-Meier comparando o tempo livre de eventos de acordo com o escore, e área sob a curva característica de operação do receptor para sensibilidade e especificidade. Resultados: Nos pacientes com evento clínico, a mediana do escore Anali sem gadolínio foi 4 (intervalo interquartil [IIQ]: 2-5) e com gadolínio foi 2 (IIQ: 1-2), enquanto nos pacientes sem evento clínico o escore sem gadolínio foi 1 (IIQ:1-2,5) e com gadolínio foi 1 (IIQ: 0,25-1). A concordância interobservador com gadolínio foi CCI = 0,79 (intervalo de confiança 95%: 0,57-0,91) e sem gadolínio foi CCI = 0,99 (intervalo de confiança 95%: 0,98-0,99). O edema periportal (p = 0,65) e o sinal heterogêneo do fígado nas imagens ponderadas por difusão (p = 0,5) não apresentaram impacto nos eventos clínicos. Conclusão: Os escores Anali se correlacionam com eventos clínicos na CEP, com alto grau de concordância interobservador.

Endoscopic Ultrasound-Directed Transgastric Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in a Patient with Gastric Bypass. Report of the First Local Case

We describe the first case in our environment of endoscopic ultrasound (EUS)-assisted transgastric endoscopic retrograde cholangiopancreatography in a patient with gastric bypass surgery. The procedure was performed with a side-viewing duodenoscope through a jejunogastrostomy using apposing stents, placed with EUS assistance, and a standard technique and instruments.

Se describe el primer caso en nuestro medio de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica transgástrica asistida por endosonografía en una paciente con cirugía de baipás gástrico. El procedimiento se realizó con duodenoscopio de visión lateral a través de una yeyunogastrostomía por stent de aposición, emplazado con asistencia endosonográfica y con una técnica e instrumental estándar.

Colangiopancreatografía endoscópica asistida por laparoscopia para el tratamiento de coledocolitiasis en pacientes con Y de Roux / Laparoscopic-assisted endoscopic cholangiopancreatography for the treatment of choledocholithiasis in patients with Roux-en-Y

Introducción. Los pacientes con antecedente de baipás gástrico que presentan coledocolitiasis no pueden ser tratados con la técnica convencional de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. En estos casos, la vía transgástrica abierta o asistida por laparoscopia, se convierte en una excelente alternativa a la exploración abierta de la vía biliar. Métodos. Estudio retrospectivo que incluyó pacientes adultos con coledocolitiasis y antecedente de gastrectomía subtotal o baipás gástrico con Y de Roux, llevados a colangiopancreatografía endoscópica transgástrica laparo-asistida, entre enero de 2019 y diciembre de 2021, en la Clínica CES de Medellín, Colombia. Resultados. Se encontraron siete pacientes, todos con antecedente de baipás gástrico para el manejo de la obesidad. La tasa de identificación y canulación de la vía biliar y extracción de cálculos fue del 100 % mediante el abordaje transgástrico laparo-asistido. Conclusión. De acuerdo con varias revisiones sistemáticas, esta técnica es relativamente fácil de implementar y segura, presentando una tasa de complicaciones inferior a 5 %. Se propone una variante de esta técnica

Introduction. Patients with a history of gastric bypass who present with choledocholithiasis cannot be treated with the conventional technique of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. In these cases, the open or laparoscopic-assisted transgastric approach becomes an excellent alternative to open bile duct gastric exploration. Methods. A retrospective review of patients with choledocholithiasis and a history of subtotal gastrectomy or gastric bypass with Roux-en-Y, who underwent laparo-assisted transgastric endoscopic cholangiopancreatography, was conducted between January 2019 and December 2021 at Clínica CES de Medellín, Colombia. Results. Seven patients were found, all with a history of gastric bypass secondary to obesity. The rate of bile duct identification and cannulation, and stone removal was 100% using the laparo-assisted transgastric approach. Conclusion. According to several systematic reviews, this technique is relatively easy to implement and safe, presenting a rate of complications less than 5%. A variant to this technique is proposed

Predictive model of persistent choledocholithiasis in patients with acute biliary pancreatitis / Modelo predictivo de coledocolitiasis persistente en pacientes con pancreatitis aguda biliar

Background: Choledocholithiasis causing acute biliary pancreatitis (ABP) may migrate to the duodenum or persist in the common bile duct (CBD). We developed a model for predicting persistent choledocholithiasis (PC) in patients with ABP. Methods: This retrospective cohort study included 204 patients, age ≥18 years (mean age: 73 years, 65.7% women), admitted for ABP in 2013–2018, with at least a magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), endoscopic ultrasonography (EUS), and/or endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Epidemiological, analytical, imaging, and endoscopic variables were compared between patients with and without PC. Multivariate logistic regression analyses were performed to develop a predictive model of PC. Results: Patients underwent MRCP (n=145, 71.1), MRCP and ERCP (n=44, 21.56%), EUS and ERCP (n=1, 0.49%), or ERCP (n=14, 6.86%). PC was detected in 49 patients (24%). PC was strongly associated with CBD dilation, detected in the emergency ultrasound (p<0.001; OR=27; 95% CI: 5.8–185.5), increased blood levels of gamma glutamyl transpeptidase, detected at 72h (p=0.008; OR=3.4; 95% CI: 1.5–8.9); and biliary sludge in the gallbladder (p=0.008; OR=0.03; 95% CI: 0.001–0.3). Conclusions: The predictive model showed a validated area under the curve (AUC) of 0.858 for detecting PC in patients with ABP. A nomogram was developed based on model results. Conclusions: The predictive model was highly effective in detecting PC in patients with ABP. Therefore, this model could be useful in clinical practice.(AU)

Antecedentes: La coledocolitiasis que provoca una pancreatitis aguda biliar (PAB) puede migrar al duodeno o persistir en el conducto biliar común (CBC). Desarrollamos un modelo para predecir la coledocolitiasis persistente (CP) en pacientes con PAB. Métodos: Este estudio de cohortes retrospectivo incluyó a 204 pacientes, edad ≥ 18 años (edad media: 73 años, 65,7% mujeres), ingresados por PAB entre los años 2013 y 2018, a los que se les realizó al menos una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), una ultrasonografía endoscópica (USE) o una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Se compararon variables epidemiológicas, analíticas, de imagen y endoscópicas entre pacientes con y sin CP. Se realizaron análisis de regresión logística multivariante para desarrollar un modelo predictivo de CP. Resultados: Los pacientes se sometieron a CPRM (n=145, 71,1%), CPRM y CPRE (n=44, 21,56%), USE y CPRE (n=1, 0,49%) o CPRE (n=14, 6,86%). Se detectó CP en 49 pacientes (24%). La CP se asoció fuertemente con la dilatación del colédoco, detectada en la ecografía de urgencias (p <0,001; OR=27; IC del 95%: 5,8-185,5), aumento de los niveles sanguíneos de gamma glutamil transpeptidasa, detectados a las 72h (p=0,008; OR=3,4, IC del 95%: 1,5-8,9), y barro biliar en la vesícula (p=0,008; OR=0,03; IC del 95%: 0,001-0,3). El modelo predictivo alcanzó un área bajo la curva validada de 0,858 para la detección de CP en pacientes con PAB. Se desarrolló un nomograma basado en los resultados del modelo. Conclusiones: El modelo predictivo fue altamente efectivo en la detección de CP en pacientes con PAB. Por lo tanto, este modelo podría ser útil en la práctica clínica.(AU)

Migración de endoprótesis biliar. Del olvido a su recuperación / Biliary stent migration. From oblivion to recovery

RESUMEN La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento invasivo para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad biliopancreática. Entre sus complicaciones más infrecuentes se encuentra la migración proximal y distal de la endoprótesis biliar. Las escasas publicaciones sobre tal complicación motivaron la redacción de este artículo. Nuestro objetivo principal fue presentar dos casos clínicos de migración de endoprótesis biliar plástica, su manejo y resolución. Consideramos importante resaltar la necesidad del registro y seguimiento de los pacientes en quienes se colocaron endoprótesis biliares, para la prevención de su olvido más allá del tiempo recomendado de permanencia, y evitar así complicaciones tardías, ya que "la ignorancia no es la felicidad".

ABSTRACT Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is an invasive procedure for the diagnosis and treatment of biliary tract and pancreatic duct diseases. Proximal and distal stent migration is a rare complication. The paucity of publications on this issue motivated this article. The main aim of this study was to describe two case reports of migration of biliary plastic stents, how they were managed and solved. We believe it is important to emphasize the need for recording and monitoring patients who have undergone biliary stent placement, to avoid leaving the stent in situ beyond the recommended time, and thus avoid late complications, since "ignorance is not bliss".

Criterios 5-5-2 de canulación biliar y complicaciones post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: Experiencia en un hospital de referencia, Perú

La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) define "canulación difícil" como aquella en la que se realizan más de 5 intentos, se exceden 5 minutos, o se produce canulación inadvertida del conducto pancreático 2 o más veces (criterios 5-5-2), recomendando estos puntos de corte para realizar técnicas avanzadas de canulación y disminuir la tasa de eventos adversos post CPRE. Nuestro objetivo fue evaluar el rendimiento de los criterios 5-5-2 y su asociación con complicaciones post CPRE en un hospital de referencia de Perú. Realizamos un estudio analítico prospectivo de casos y controles en el que se incluyó 120 pacientes a los que se realizó CPRE. El grupo casos estuvo formado por 30 pacientes que cumplieron al menos uno de los criterios 5-5-2 y el grupo controles por 90 pacientes sin ninguno de estos criterios. Se comparó el desarrollo de complicaciones en cada grupo y su asociación con cada uno de los criterios 5-5-2. Las complicaciones presentadas fueron: pancreatitis post CPRE (6,6% en el grupo casos vs 3,3% en el grupo controles), sangrado (3,3% controles vs 0% casos) y perforación (1,1% controles vs 0 % casos); sin observar diferencia estadísticamente significativa. El criterio de 2 o más ingresos inadvertidos al conducto pancreático presentó asociación significativa (OR= 10,29, IC: 1,47-71,98; p= 0,005) con el desarrollo de pancreatitis post CPRE. Los criterios 5 minutos y 5 intentos no se asociaron a complicaciones post CPRE. En conclusión, el más relevante de los criterios 5-5-2 fue el ingreso inadvertido al conducto pancreático en 2 o más ocasiones, mostrando asociación por sí solo con pancreatitis post CPRE. Los criterios tiempo y número de intentos podrían ampliarse con cautela sin aumentar la tasa de complicaciones post CPRE.

The European Society for Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) defines "difficult biliary cannulation" by the presence of one or more of the following: more than 5 contacts with the papilla, more than 5 minutes attempting to cannulate, or inadvertent cannulation of the pancreatic duct in 2 or more times (5-5-2 criteria), recommending these cut-off points to perform advanced cannulation techniques in order to reduce the rate of post-ERCP adverse events. Our objective was to evaluate the performance of the 5-5-2 criteria and their association with post-ERCP complications in a reference hospital in Peru. We performed a prospective analytical case-control study and 120 patients who underwent ERCP were enrolled. The case group included 30 patients who met at least one of the 5-5-2 criteria and the control group included 90 patients without any of these criteria. The ERCP- related complications in both groups and their association with each of the 5-5-2 criteria were compared. The ERCP-related complications that occurred were post-ERCP pancreatitis (6.6% in the case group vs. 3.3% in the control group), bleeding (3.3% controls vs. 0% cases) and perforation (1.1% controls vs. 0% cases); no statistically significant differences were observed. The criterion of 2 or more unintended cannulations to the pancreatic duct showed a significant association (OR= 10.29, CI: 1.47-71.98; p= 0.005) with the incidence of post-ERCP pancreatitis. The criteria 5 minutes and 5 attempts were not associated with post-ERCP complications. In conclusion, among 5-5-2 criteria only the unintended cannulation of 2 or more times into the pancreatic duct was associated with an increased risk of post-ERC pancreatitis. The time and number of attempts criteria could be cautiously expanded without increasing the rate of post-ERCP complications.

Pancreatitis aguda recurrente secundaria a disfunción del esfínter de oddi: Reporte de caso

La disfunción del esfínter de Oddi (DEO) es una patología poco frecuente que debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de pacientes con episodios de dolor biliar o pancreatitis aguda recurrente y antecedente de colecistectomía. Generalmente son pacientes con múltiples consultas, en los cuales la patología ha afectado considerablemente su calidad de vida. El diagnóstico se sustenta en la clínica, los marcadores serológicos y los medios diagnósticos de soporte, que se solicitan según el componente esfinteriano sospechado. El tratamiento con mayor eficacia es la esfinterotomía endoscópica. El uso de prótesis es aceptado, pero discutido. Se presenta el caso de un paciente masculino en la cuarta década de la vida que consultó por múltiples episodios de pancreatitis aguda recurrente con estudios de etiología que sospecharon disfunción del esfínter de Oddi pancreático y quien fue llevado a manejo endoscópico, con mejoría de su cuadro clínico.

Sphincter of Oddi Dysfunction (SOD) is a rare pathology that should be considered in the differential diagnosis of patients with biliary pain episodes or recurrent acute pancreatitis and a background of cholecystectomy. Generally, these are patients with multiple consultations where this pathology has considerably affected their quality of life. Diagnosis is based on clinical findings, serological markers and supporting diagnostic tests requested according to the suspected sphincteric component. The most effective treatment is endoscopic sphincterotomy. The use of prosthesis is accepted but debated. We present the case of a male patient in his forties who consulted for multiple episodes of recurrent acute pancreatitis with etiology studies suspecting dysfunction of the pancreatic sphincter of Oddi and who was taken to endoscopic management with improvement of his clinical picture.

Spontaneous Biloma: A Case Report and Literature Review

Bilomas are collections of bile outside the biliary tree. The most frequent etiologies are iatrogenic and trauma. Cases of spontaneous or atraumatic bilomas are rare. Management of bilomas depends on the size and location and may include monitoring only; if the size is < 4 cm, there may be percutaneous or endoscopic intervention. The use of antibiotics depends on the clinical status of the patient. We describe the case of a man who presented with a spontaneous biloma eight years after laparoscopic cholecystectomy and, in addition to signs of choledocholithiasis, a stricture of the common bile duct. In patients with symptoms of biliary pathology, the diagnosis of biloma should be considered even without a history of trauma or recent surgery to initiate appropriate treatment early. Many cases are asymptomatic and resolve spontaneously but occasionally require percutaneous or endoscopic management.

Los biliomas son colecciones de bilis fuera del árbol biliar. Las etiologías más frecuentes son la iatrogenia y el trauma. Los casos de biliomas espontáneos o atraumáticos son poco frecuentes. El manejo de los biliomas depende del tamaño y la localización y puede incluir vigilancia solamente, si el tamaño es < 4 cm, puede haber intervención percutánea o endoscópica. El uso de antibióticos depende del estado clínico del paciente. Presentamos el caso de un hombre que presentó un bilioma espontáneo 8 años después de una colecistectomía laparoscópica que, además de signos de coledocolitiasis, presentaba una estenosis del conducto biliar común. En los pacientes con clínica de patología biliar debe considerarse el diagnóstico de bilioma aun en los casos que no presenten antecedente de trauma o cirugía reciente con el fin de iniciar el tratamiento adecuado tempranamente. Muchos casos son asintomáticos y se resuelven espontáneamente, pero en ocasiones requieren manejo percutáneo o endoscópico.

Colangiografía videolaparoscópica intraoperatoria y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en pacientes con sospecha de colédocolitiasis / Intraoperative Videolaparoscopic Cholangiography and Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Patients with Suspected Choledocholithiasis

Introducción: La coledocolitiasis se ha convertido en un problema de salud para el cual existen disímiles opciones de tratamiento. Objetivo: Exponer los resultados obtenidos con la colangiografía videolaparoscópica intraoperatoria y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en pacientes con sospecha de coledocolitiasis. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en pacientes con sospecha de coledocolitiasis sometidos a colangiografía videolaparoscópica y la colangiopancreatografía endoscópica en el Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente de Camagüey Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja durante el período de enero de 2015 a diciembre de 2019. El universo lo conformaron los 117 pacientes sometidos a ambos procederes. Se controlaron las variables de sospecha de coledocolitiasis, grupos de edades, sexo, hallazgos imagenológicos, complicaciones e índice de sospecha de coledocolitiasis. Resultados: En la colangiografía videolaparoscópica intraoperatoria fue mayor la posibilidad diagnóstica y menor las complicaciones. El diagnóstico de coledocolitiasis fue mayor en los pacientes sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, aunque esta no permitió evaluar a pacientes con bajo riesgo. Los pacientes del sexo femenino fueron más frecuentes en ambos grupos y la sospecha de coledocolitiasis se observó en grupo de edades entre 31 y 45 años. Sin embargo, fue normal el hallazgo de las vías biliares en ambos procederes. Conclusiones: Ambos métodos son seguros y útiles en el estudio en pacientes con sospecha de coledocolitiasis, con mayor eficacia diagnóstica para la técnica videolaparoscópica y menos complicaciones. El hallazgo normal de la vía biliar fue el resultado que prevaleció en ambos procederes(AU)

Introduction: Choledocholithiasis has become a health problem for which there are dissimilar treatment options. Objective: To present the results obtained with intraoperative videolaparoscopic cholangiography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with suspected choledocholithiasis. Methods: A retrospective and descriptive study was conducted in patients with suspected choledocholithiasis and submitted to videolaparoscopic cholangiography and endoscopic cholangiopancreatography at Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja, of Camagüey, during the period from January 2015 to December 2019. The study universe consisted of 117 patients submitted to both procedures. The variables of suspected choledocholithiasis, age groups, sex, imaging findings, complications and index of suspected choledocholithiasis were controlled. Results: Intraoperative videolaparoscopic cholangiography had a higher diagnostic possibility and lower complications. The diagnosis of choledocholithiasis was higher in patients submitted to endoscopic retrograde cholangiopancreatography, although this did not allow the assessment of low-risk patients. Female patients were more frequent in both groups, while suspected choledocholithiasis was observed in patients between 31 and 45 years of age. However, the finding of a normal biliary tract was common to both procedures. Conclusions: Both methods are safe and useful in the study in patients with suspected choledocholithiasis, with greater diagnostic efficacy, as well as fewer complications, for the videolaparoscopic technique. The finding of a normal biliary tract was the prevailing result in both procedures(AU)

Riesgo de eventos tromboembólicos en función del manejo de la terapia anticoagulante y antiagregante en pacientes sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica / Risk of thromboembolic events in relation to the management of anticoagulant and antiagregant therapy in patients subjected to endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Antecedentes y objetivosLas principales guías de práctica clínica recomiendan un adecuado manejo periprocedimiento de los fármacos antitrombóticos en caso de realización de técnicas invasivas. El principal objetivo de este estudio fue evaluar si existe mayor riesgo de eventos tromboembólicos por la supresión o la disminución de la dosis de anticoagulantes o antiagregantes en pacientes sometidos a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Pacientes y métodos: Se realizó un estudio observacional prospectivo que incluyó 644CPRE realizadas con intención terapéutica durante el año 2019 en el Hospital Universitario Reina Sofía con un seguimiento de 30días posprocedimiento. Resultados: Seis pacientes presentaron un evento tromboembólico, no hallando diferencias entre la incorrecta retirada/reintroducción del tratamiento antitrombótico y una mayor proporción de eventos tromboembólicos o hemorrágicos tras el procedimiento (p>0,05). La incidencia de eventos trombóticos fue significativamente mayor en pacientes en tratamiento con heparina o apixabán (p=0,001), así como con antecedente de fibrilación auricular (p=0,05), valvulopatía reumática (p=0,037) y tromboembolismo pulmonar recurrente (p=0,035), siendo este además un factor de riesgo independiente. Asimismo, la incidencia de hemorragia en los 30días postesfinterotomía fue significativamente menor en aquellos con implantación de prótesis biliar (p=0,04).Conclusiones: El inadecuado manejo periprocedimiento de la terapia antitrombótica no se asocia a un aumento significativo de la incidencia de eventos tromboembólicos en los 30días posteriores a la CPRE. No obstante, se aconseja seguir las recomendaciones para una adecuada suspensión/reintroducción de fármacos antitrombóticos, realizando una vigilancia y un seguimiento estrechos tras el procedimiento en pacientes con factores que aumenten el riesgo trombótico.(AU)

Background and objectives: The main clinical practice guidelines recommend adequate periprocedural withdrawal and reintroduction of antithrombotic drugs in case of invasive techniques. The main objective of this study was to assess whether, in patients receiving anticoagulant or antiplatelet therapy, the suppression or reduction of the pharmacological dose for the performance of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) implies a greater risk of thromboembolic events. Patients and methods: A prospective observational study was carried out, which included 644ERCP performed with therapeutic intention during 2019 at the Reina Sofía University Hospital with follow-up during the 30days after the endoscopic intervention. Results: Six patients presented a thromboembolic event, finding no differences between the incorrect withdrawal/reintroduction of antithrombotic treatment and a higher proportion of thromboembolic or hemorrhagic events after the procedure (P>.05). The incidence of thrombotic events was significantly higher in patients treated with heparin or apixaban (P=.001), as well as with a history of atrial fibrillation (P=.05), rheumatic valve disease (P=.037) and recurrent pulmonary embolism (P=.035), this being also an independent risk factor. Likewise, the incidence of hemorrhage in the 30days post-sphincterotomy was significantly lower in those with implantation of a biliary prosthesis (P=.04). Conclusions: Inadequate periprocedural management of antithrombotic therapy is not associated with a significant increase in the incidence of thromboembolic events in the 30days after ERCP. However, close follow-up and surveillance during the days after this is essential in those patients with a condition that significantly increases the risk of thrombosis.(AU)

Predictive model of persistent choledocholithiasis in patients with acute biliary pancreatitis.

BACKGROUND: Choledocholithiasis causing acute biliary pancreatitis (ABP) may migrate to the duodenum or persist in the common bile duct (CBD). We developed a model for predicting persistent choledocholithiasis (PC) in patients with ABP. METHODS: This retrospective cohort study included 204 patients, age ≥18 years (mean age: 73 years, 65.7% women), admitted for ABP in 2013-2018, with at least a magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), endoscopic ultrasonography (EUS), and/or endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Epidemiological, analytical, imaging, and endoscopic variables were compared between patients with and without PC. Multivariate logistic regression analyses were performed to develop a predictive model of PC. RESULTS: Patients underwent MRCP (n=145, 71.1), MRCP and ERCP (n=44, 21.56%), EUS and ERCP (n=1, 0.49%), or ERCP (n=14, 6.86%). PC was detected in 49 patients (24%). PC was strongly associated with CBD dilation, detected in the emergency ultrasound (p<0.001; OR=27; 95% CI: 5.8-185.5), increased blood levels of gamma glutamyl transpeptidase, detected at 72h (p=0.008; OR=3.4; 95% CI: 1.5-8.9); and biliary sludge in the gallbladder (p=0.008; OR=0.03; 95% CI: 0.001-0.3). CONCLUSIONS: The predictive model showed a validated area under the curve (AUC) of 0.858 for detecting PC in patients with ABP. A nomogram was developed based on model results. CONCLUSIONS: The predictive model was highly effective in detecting PC in patients with ABP. Therefore, this model could be useful in clinical practice.

Risk of thromboembolic events in relation to the management of anticoagulant and antiagregant therapy in patients subjected to endoscopic retrograde cholangiopancreatography. / Riesgo de eventos tromboembólicos en función del manejo de la terapia anticoagulante y antiagregante en pacientes sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The main clinical practice guidelines recommend adequate periprocedural withdrawal and reintroduction of antithrombotic drugs in case of invasive techniques. The main objective of this study was to assess whether, in patients receiving anticoagulant or antiplatelet therapy, the suppression or reduction of the pharmacological dose for the performance of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) implies a greater risk of thromboembolic events. PATIENTS AND METHODS: A prospective observational study was carried out, which included 644ERCP performed with therapeutic intention during 2019 at the Reina Sofía University Hospital with follow-up during the 30days after the endoscopic intervention. RESULTS: Six patients presented a thromboembolic event, finding no differences between the incorrect withdrawal/reintroduction of antithrombotic treatment and a higher proportion of thromboembolic or hemorrhagic events after the procedure (P>.05). The incidence of thrombotic events was significantly higher in patients treated with heparin or apixaban (P=.001), as well as with a history of atrial fibrillation (P=.05), rheumatic valve disease (P=.037) and recurrent pulmonary embolism (P=.035), this being also an independent risk factor. Likewise, the incidence of hemorrhage in the 30days post-sphincterotomy was significantly lower in those with implantation of a biliary prosthesis (P=.04). CONCLUSIONS: Inadequate periprocedural management of antithrombotic therapy is not associated with a significant increase in the incidence of thromboembolic events in the 30days after ERCP. However, close follow-up and surveillance during the days after this is essential in those patients with a condition that significantly increases the risk of thrombosis.

El volumen de CPRE por endoscopista se asocia a mayor tasa de éxito y menor tasa de pancreatitis post-CPRE. Análisis de un registro prospectivo / The volume of ERCP per endoscopist is associated with a higher technical success and a lower post-ERCP pancreatitis rate. A prospective analysis

Introducción: la influencia del volumen anual de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en sus resultados ha sido analizada con resultados contradictorios.Objetivo: evaluar la influencia del volumen de CPRE en sus resultados. Material y métodos: análisis sobre base de datos prospectiva comparando los resultados de la CPRE en tres periodos definidos por el número de endoscopistas que la realizan: periodo I, con cinco endoscopistas; periodo II, con cuatro; y periodo III, con tres. Incluimos CPRE biliar en papila acce sible y virgen. Las variables principales fueron las tasas de canulación y los efectos adversos. Los grados de complejidad III y IV, según la clasificación de la Sociedad Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE, por sus siglas en inglés), se consideraron procedimientos de alta complejidad. Resultados: fueron incluidos 2.561 pacientes: 727 (periodo I), 972 (periodo II) y 862 (periodo III). No hubo diferencias en edad y sexo entre grupos (p > 0,05). La tasa de canulación fue significativamente mayor en los periodos II y III: 92,4 % vs. 93,3 % vs. 93 % (p = 0,037). La tasa de efectos adver sos (EA) fue de 13,8 %, 12,6 % y 10,3 % (p > 0,05). La tasa de pancreatitis post-CPRE fue significativamente menor en el periodo III: 8,5 %, 7,3 % y 5 % (p = 0,01). El porcentaje de procedimientos de alta complejidad fue de 12 %, 14,8 % y 27 % (p < 0,0001), respectivamente. La regresión logística mostró tasas de canulación y pancreatitis post-CPRE significativamente mejores en el periodo III tras ajustar por sexo, complejidad y endoscopista. Conclusión: un mayor volumen anual de CPRE por endoscopista se asoció con mayor tasa de canulación y menor tasa de pancreatitis post-CPRE, a pesar de la mayor complejidad de los procedimientos. Estos efectos beneficiosos parecen diferir entre endoscopistas(AU)

Microabscesos hepáticos colangiolares secundarios a coledocolitiasis

Los abscesos hepáticos son colecciones supurativas encapsuladas dentro del parénquima hepático, las cuales generalmente se encuentran infectadas por bacterias. Se forman por diferentes mecanismos, una de ellas es la secundaria a la infección de las vías biliares, colangitis aguda, la misma que en su evolución natural puede progresar a una infección severa e incluso a sepsis o choque séptico y es por ello que requiere un diagnóstico y tratamiento adecuados. La litiasis biliar puede complicarse con colangitis aguda tras la obstrucción al flujo de salida de la bilis con posterior infección, generalmente bacteriana, no solo del árbol biliar sino también del parénquima hepático. Se presenta el caso clínico de una paciente mujer joven que cursó con microabscesos hepáticos colangiolares tras un evento de coledocolitiasis no tratado oportunamente.

Hepatic abscesses are suppurative collections encapsulated within the liver parenchyma, which are generally infected by bacteria. They are formed by different mechanisms, one of them is secondary to bile duct infection, acute cholangitis, which in its natural history can progress to severe infection and even sepsis or septic shock and that is why it requires a proper diagnosis and treatment. Gallstones can be complicated by acute cholangitis after bile outflow obstruction with subsequent infection, usually bacterial, not only of the biliary tree but also of the liver parenchyma. We present the clinical case of a young female patient who presented with cholangiolar hepatic microabscesses after an event of choledocholithiasis not treated in a timely manner.

Criterios ASGE 2010 frente a 2019 para coledocolitiasis en pacientes llevados a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica / 2010 vs. 2019 ASGE criteria for choledocholithiasis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Resumen Introducción: con la actualización de las guías de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) 2019, los criterios para los pacientes con sospecha de coledocolitiasis se volvieron más estrictos a la hora de elegir quienes deben ser llevados directamente a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). El objetivo de este estudio fue comparar a los pacientes llevados directamente a CPRE según las guías ASGE de 2010 frente a la guía de 2019. Métodos: estudio retrospectivo de las CPRE realizadas entre enero de 2016 y diciembre de 2018 que evaluó el rendimiento diagnóstico de las variables paraclínicas y ecográficas de forma individual y en conjunto para comparar su sensibilidad, especificidad, valores predictivos y precisión de la probabilidad alta según guías de 2019 y de 2010 respecto a la presencia de cálculos en las CPRE. Resultados: 386 pacientes se llevaron a CPRE por sospecha de coledocolitiasis, 84,5% fueron procedimientos terapéuticos. El grupo de probabilidad alta presentó mayor tasa de CPRE terapéutico: 89,3% según las guías de 2019 frente a las de 2010 con 86,3% (p < 0,001). La sensibilidad y especificidad de la probabilidad alta según las guías de 2010 fueron del 86,8% y 25,0%, respectivamente, con un valor predictivo positivo (VPP) del 86,3% y una precisión del 77,2%. La probabilidad alta según las guías de 2019 mostró una menor sensibilidad (74%), pero mayor especificidad (51,7%), un VPP del 89,3% y una precisión del 70,7%. Conclusiones: la implementación de las guías ASGE 2019 sobre las indicaciones para la realización de la CPRE debe considerarse teniendo en cuenta los recursos de los centros hospitalarios, sobre todo en países de bajos y medianos ingresos. Las guías ASGE 2010 presentan una buena sensibilidad y precisión para orientar la realización de la CPRE.

Abstract Introduction: With the update of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) 2019 guidelines, the criteria for patients with suspected choledocholithiasis became stricter when choosing who should be taken directly to endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). This study aimed to compare patients taken directly to ERCP according to the 2010 vs. 2019 ASGE guidelines versus the 2019 guide. Materials and methods: A retrospective study of ERCPs performed between January 2016 and December 2018 evaluated the diagnostic performance of paraclinical and ultrasound variables individually and collectively to compare their sensitivity, specificity, predictive values, and high probability precision according to 2019 and 2010 guidelines regarding the presence of stones in ERCPs. Results: 386 patients underwent ERCP due to suspicion of choledocholithiasis; 84.5% were therapeutic procedures. The high probability group had a higher rate of therapeutic ERCP: 89.3% according to the 2019 guidelines compared to those of 2010 with 86.3% (p < 0.001). The sensitivity and specificity of high probability according to the 2010 guidelines were 86.8% and 25.0%, respectively, with a positive predictive value (PPV) of 86.3% and an accuracy of 77.2%. According to the 2019 guidelines, high probability showed lower sensitivity (74%) but higher specificity (51.7%), a PPV of 89.3%, and an accuracy of 70.7%. Conclusions: The implementation of the ASGE 2019 guidelines on the indications for ERCP should consider the resources of hospitals, especially in low- and middle-income countries. The ASGE 2010 guidelines show good sensitivity and precision to guide the performance of ERCP.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica asistida por enteroscopia de doble balón en un paciente con gastrectomía total y reconstrucción en Y-de-Roux: reporte de caso / Double-balloon enteroscopy-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography in a patient with total gastrectomy and roux-en-y reconstruction: A case report

Resumen La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento útil en el manejo de enfermedades biliopancreáticas. Los pacientes con alteración anatómica del tracto gastrointestinal representan un desafío técnico por múltiples razones. Con técnicas como la enteroscopia de doble balón (EDB) es posible realizar una CPRE en estos pacientes. El caso que se presenta es el primero de este tipo publicado en Colombia sobre una paciente con gastrectomía total con reconstrucción en Y-de-Roux y coledocolitiasis.

Abstract Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is a valuable procedure in managing biliopancreatic diseases. Patients with anatomical alteration of the gastrointestinal tract represent a technical challenge for multiple reasons. With techniques such as double-balloon enteroscopy (DBE), it is possible to perform ERCP in these patients. The case was first published in Colombia on a female patient with total gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction and choledocholithiasis.

Laparo-endoscopic Rendezvous in the Treatment of Cholecystocholedocholithiasis: A Single Center Initial Experience

Cholecystocholedocholithiasis is a common disease worldwide; however, there is still no consensus regarding a gold standard therapy for its management. Nowadays, the preferred method is a "two-step" process, starting with an endoscopic common bile duct (CBD) stone extraction (endoscopic retrograde cholangiopancreatography [ERCP]) followed by a laparoscopic cholecystectomy (LC). Nevertheless, this "two-step" approach has shown some difficulties over time (i.e., need for two hospital admissions, need of at least two anesthesia inductions, higher rate of post-procedural pancreatitis, longer hospitalizations and thus, increased costs). On the other hand, the laparo-endoscopic rendezvous (LER), which is a simultaneous combined procedure for removing the gallbladder laparoscopically and clearing the CBD endoscopically, is another valid treatment modality that involves a "single-step" resolution of cholecystocholedocholithiasis applying a multidisciplinary approach of the patient. The aim of this study was to present our initial outcomes. We retrospectively analyzed eleven patients who consecutively underwent LER at our institution from May 2017 to March 2022. The patients' mean age was 50.6 years old (range, 34 - 68) and most were male 54.5% (6/11). LER successfully achieved CBD stone clearance in 90.9% (10/11) of the cases. Post-LER pancreatitis was not recorded in any case. Post-operative complications included one reoperation (1/11; 9.1%) due to bleeding from one of the laparoscopic trocar sites. Our group concluded that LER can be effectively applied in Perú with good mid-term results and confirmed its effectiveness in accomplishing CBD stone clearance. Based on our results, we recommend the use of LER as a safe and valid therapeutic option for our patients.

La colecistocoledocolitiasis es una enfermedad común a nivel mundial; sin embargo, aún no hay ningún consenso sólido acerca de una sola "terapia ideal" para su manejo. Hoy en día, el método mas utilizado es un procedimiento que involucra "dos estadios", el cual comienza con la extracción endoscópica de cálculos del conducto biliar común (CBD) (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica [CPRE]) seguida de una colecistectomía laparoscópica (CL). Sin embargo, este enfoque de "dos estadios" ha mostrado algunas desventajas con el tiempo (necesidad de dos ingresos hospitalarios, necesidad de al menos dos inducciones anestésicas, mayor tasa de pancreatitis post-procedimiento, hospitalizaciones más prolongadas y, por lo tanto, mayores costos). Por otra parte, el rendezvous laparo-endoscópico (RLE), es otra modalidad de tratamiento que implica la resolución en "un solo paso" de la colecistocoledocolitiasis, aplicando un enfoque multidisciplinario hacia el paciente. El RLE es un procedimiento en el cual simultáneamente se realizan la CL y la extracción de cálculos coledocianos por vía endoscópica. El objetivo de este estudio fue presentar nuestros resultados iniciales. Analizamos retrospectivamente once pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente mediante la técnica de RLE en nuestra institución desde mayo de 2017 hasta marzo de 2022. La edad media de los pacientes fue de 50,6 años (rango de edad, 34 - 68) y la mayoría fueron varones 54,.5% (6/11). RLE logró eliminar con éxito los cálculos de CBD en el 90,9 % (10/11) de los casos. En ningún caso se registró pancreatitis post-RLE. Las complicaciones postoperatorias incluyeron una reintervención (1/11; 9,1%) por sangrado de uno de los trócares laparoscópicos. Nuestro grupo concluyó que la técnica RLE se puede aplicar de manera efectiva en Perú con buenos resultados a mediano plazo y confirmó su efectividad para lograr la eliminación de cálculos de CBD. En base a nuestros resultados, recomendamos el uso de RLE como una opción terapéutica segura y válida para nuestros pacientes.