Management of eyelid retraction related to thyroid eye disease.

Eyelid retraction related to thyroid eye disease (TED) is a challenging condition. It is one of the main clinical signs and a major diagnostic criterion in TED. This condition may threaten vision due to exposure keratopathy, in addition to its esthetic alterations, which may lead to psychosocial implications and affect the patient's quality of life. Although it is more commonly observed in the upper eyelid, it may be present on both the upper and lower lids. Numerous surgical and nonsurgical treatment modalities have been described and will be reviewed in this article. Management should be based on an individual patient assessment, taking into consideration the disease stage, severity, and clinician experience.

Lower Eyelid Contour in Graves Orbitopathy.

Purpose: The aim of the present study was to analyze quantitively the lower lid contour of patients with Graves orbitopathy.Methods: Bézier curves were manually adjusted to the ciliated and nasal (or lacrimal) portions of the lower lid contour of 41 patients with Graves orbitopathy and 43 normal subjects using National Institute of Health (NIH) ImageJ software. Considering the main coordinates of the Bézier functions, the Matlab software was employed to express the lid contours with 1000 points. The first order numerical derivative of the curves was calculated in order to compare the curvature of the whole lid contour of patients and controls. The same comparison was made for the temporal and nasal contour segments. Other parameters measured included the location of the lowest point on the contours (contour peak); the position of the lateral and medial canthi, as well as the angle formed by the lower lacrimal punctum and the vertex of the inner canthus.Results: The curvature of the temporal portion of the lid contours of patients and controls correlated with both the height of the lateral canthus and the magnitude of the MRD2. Graves retraction affects the medial and lateral portion of the lid. Both segments were more curved in patients than in controls. The lower punctum was significantly lowered, increasing the angle between the lower punctum and the medial canthus.Conclusions: The increased lateral curvature of the lower lid seen in patients with Graves disease is a natural geometric effect of the increment of MRD2. The nasal portion of the lid is also significantly lowered by retraction.

A Comparative Study of Full-Thickness Blepharotomy Versus Transconjunctival Eyelid Lengthening in the Correction of Upper Eyelid Retraction in Graves' Orbitopathy.

BACKGROUND: The study was designed to compare the outcome of full-thickness blepharotomy and transconjunctival eyelid lengthening in the correction of upper eyelid retraction (UER) in patients with Graves' orbitopathy (GO). METHODS: This is a prospective randomized interventional study. Following ophthalmic examination, determination of the ocular surface disease index (OSDI) and photography, 27 patients with UER were randomly assigned to either graded full-thickness blepharotomy (G1) or transconjunctival Müller muscle recession and graded disinsertion of the levator palpebrae superioris muscle (G2). Six months later, patients were reevaluated. Digital images were analyzed with the assistance of customized software. A standardized "normal range" of upper eyelid height and contour was calculated based on healthy controls. The outcome of the two groups was compared. RESULTS: Forty-seven eyelids of 27 patients (19 female) with UER were included. Twenty-seven eyelids (15 patients) were allocated to G1 and 20 eyelids (12 patients) to G2. On average, surgery lasted 37.46 ± 5.73 min in G1 and 32.70 ± 8.39 min in G2. Based on the margin reflex distance, 93% of the eyelids in G1 and 85% in G2 were within the normal range after surgery. The corresponding figures for lid contour were 63 and 55%. Both groups displayed significant improvement in OSDI scores. No significant difference was observed in the overall comparison. CONCLUSIONS: The two surgical techniques were equally effective in the treatment of UER from GO. Postoperative contour outcomes were considerably worse in patients with severe UER than in patients with mild or moderate UER, regardless of group. LEVEL OF EVIDENCE II: This journal requires that authors assign a level of evidence to each article. For a full description of these Evidence-Based Medicine ratings, please refer to Table of Contents or the online Instructions to Authors www.springer.com/00266 . Study registered on ClinicalTrial.gov number: NCT01999790.

Uso de la toxina botulínica en pacientes con alteraciones espásticas palpebrales / Use of botulinum toxin in patients with palpebral spastic alterations

Objetivo: evaluar los resultados terapéuticos de la aplicación de toxina botulínica A en pacientes con alteraciones espásticas palpebrales. Métodos: se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo en 18 pacientes con estas afecciones, seleccionados en la consulta de Oculoplastia del Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer en el período comprendido entre enero y diciembre del año 2016. Se describió la muestra según la edad, el sexo, el color de la piel, los antecedentes patológicos personales, las afecciones palpebrales y las limitaciones en tareas de la vida diaria. Se evaluó en el posoperatorio el tiempo de desaparición de los síntomas, la duración del efecto de la inyección de toxina botulínica, las complicaciones inmediatas y las mediatas. Resultados: el 70,6 por ciento estuvo comprendido en el rango de edad mayor de 60 años, y el 52,9 por ciento fueron mujeres. La piel blanca constituyó el 58,8 por ciento de la muestra. La afección que se presentó con mayor frecuencia fue el blefaroespasmo (47,1 por ciento). Todos los pacientes presentaron limitaciones para realizar tareas de la vida diaria. El 100 por ciento presentó dolor en el sitio de la inyección. En el 94,1 por ciento de ellos hubo desaparición de los movimientos involuntarios entre el cuarto y el quinto día posterior a la aplicación de xeomeen y en el 88,2 por ciento demoró la reaparición de los síntomas entre cuatro y seis meses. Conclusiones: la toxina botulínica es efectiva en la corrección de las afecciones palpebrales espásticas con desaparición de los síntomas en un período de tiempo entre cuatro y cinco días, con una rápida incorporación del paciente a la vida laboral y social por cuatro a seis meses(AU)

Objective: to evaluate the therapeutic results of the application of toxin botulínica A in patients with palpebral spastic alterations. Methods: an observational, descriptive, longitudinal and prospective study was performed on 18 patients with these conditions, who were selected at the Oculoplasty Service of Ramón Pando Ferrer Cuban Institute of Ophthalmology in the period from January to December 2016. The analyzed variables were age, sex, race, personal pathological history, eyelid disorders and restricted daily life. In the postoperative period, length of time for symptom relief, duration of the effect of botulinum toxin injection, and immediate and mediate complications were assessed. Results: in the group, 70,6 percent were included in the over 60 y age group and 52,9 percent were women. Caucasians accounted for 58,8 percent of the sample. The most frequent condition was blepharospasm (47,1 percent). All patients had limitations to perform daily life tasks. In 94,1 percent of the patients, involuntary movements disappeared between the 4th and the 5th day after the administration of Xeomeen and in 88,2 percent, the symptoms delayed to appear again from 4 to 6 months. Conclusions: botulinum toxin A is an effective alternative to correct palpebral spastic conditions, with symptoms disappearing in four to five days, and quick reincorporation of the patient to working and social life for 4 to 6 months(AU)

Uso de la toxina botulínica en pacientes con alteraciones espásticas palpebrales / Use of botulinum toxin in patients with palpebral spastic alterations

Objetivo: evaluar los resultados terapéuticos de la aplicación de toxina botulínica A en pacientes con alteraciones espásticas palpebrales. Métodos: se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo en 18 pacientes con estas afecciones, seleccionados en la consulta de Oculoplastia del Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer en el período comprendido entre enero y diciembre del año 2016. Se describió la muestra según la edad, el sexo, el color de la piel, los antecedentes patológicos personales, las afecciones palpebrales y las limitaciones en tareas de la vida diaria. Se evaluó en el posoperatorio el tiempo de desaparición de los síntomas, la duración del efecto de la inyección de toxina botulínica, las complicaciones inmediatas y las mediatas. Resultados: el 70,6 por ciento estuvo comprendido en el rango de edad mayor de 60 años, y el 52,9 por ciento fueron mujeres. La piel blanca constituyó el 58,8 por ciento de la muestra. La afección que se presentó con mayor frecuencia fue el blefaroespasmo (47,1 por ciento). Todos los pacientes presentaron limitaciones para realizar tareas de la vida diaria. El 100 por ciento presentó dolor en el sitio de la inyección. En el 94,1 por ciento de ellos hubo desaparición de los movimientos involuntarios entre el cuarto y el quinto día posterior a la aplicación de xeomeen y en el 88,2 por ciento demoró la reaparición de los síntomas entre cuatro y seis meses. Conclusiones: la toxina botulínica es efectiva en la corrección de las afecciones palpebrales espásticas con desaparición de los síntomas en un período de tiempo entre cuatro y cinco días, con una rápida incorporación del paciente a la vida laboral y social por cuatro a seis meses(AU)

Objective: to evaluate the therapeutic results of the application of toxin botulínica A in patients with palpebral spastic alterations. Methods: an observational, descriptive, longitudinal and prospective study was performed on 18 patients with these conditions, who were selected at the Oculoplasty Service of Ramón Pando Ferrer Cuban Institute of Ophthalmology in the period from January to December 2016. The analyzed variables were age, sex, race, personal pathological history, eyelid disorders and restricted daily life. In the postoperative period, length of time for symptom relief, duration of the effect of botulinum toxin injection, and immediate and mediate complications were assessed. Results: in the group, 70,6 percent were included in the over 60 y age group and 52,9 percent were women. Caucasians accounted for 58,8 percent of the sample. The most frequent condition was blepharospasm (47,1 percent). All patients had limitations to perform daily life tasks. In 94,1 percent of the patients, involuntary movements disappeared between the 4th and the 5th day after the administration of Xeomeen and in 88,2 percent, the symptoms delayed to appear again from 4 to 6 months. Conclusions: botulinum toxin A is an effective alternative to correct palpebral spastic conditions, with symptoms disappearing in four to five days, and quick reincorporation of the patient to working and social life for 4 to 6 months(AU)

Toxina botulínica A en el músculo recto superior para la corrección de la retracción palpebral / Botulinum toxin A in the upper rectus muscle for the correction of eyelid retraction

Objetivo: evaluar los resultados terapéuticos obtenidos con la inyección de toxina botulínica en el músculo recto superior en pacientes con retracción palpebral moderada y grave en el curso de la orbitopatía tiroidea; determinar la influencia de algunos factores relacionados con estos e identificar las complicaciones y las reacciones adversas asociadas a su uso terapéutico. Métodos: se realizó un estudio descriptivo prospectivo en el Servicio de Oftalmología del Hospital Hermanos Ameijeiras en una serie de 21 casos con retracción palpebral moderada y grave en el curso de la orbitopatía tiroidea. La inyección de toxina botulínica en el músculo recto superior para la corrección de la retracción de la orbitopatía tiroidea se realiza por primera vez en el país. Resultados: fueron satisfactorios en el 66,7 por ciento de los casos. La edad y la gravedad clínica de la retracción fueron los factores que influyeron sobre la respuesta terapéutica (p= 0,013 y p= 0,015 respectivamente). Conclusiones: la inyección de toxina botulínica en el músculo recto superior es efectiva en la mayoría de los casos tratados, sobre todo en adultos jóvenes y con menor gravedad clínica de la retracción. La hipercorrección es la complicación más temida de este procedimiento(AU)

Objective: to evaluate the therapeutic results of the botulinum toxin injection in the upper rectus muscle in patients with moderate and severe eyelid retraction in the course of thyroid orbitopathy, and to determine the influence of some factors related to these patients and to identify the complications and adverse reactions associated to its therapeutic use. Methods: prospective and descriptive study was carried out at the ophthalmological service of Hermanos Ameijeiras hospital in a 21 case series study with moderate and severe eyelid retraction in the course of thyroid orbitopathy. The injection of botulinum toxin into the upper rectus muscle for the correction of retraction in thyroid orbitopathy was performed for the first time in the country. Results: in this group, 66.7 percent of patients had satisfactory results. Age and clinical severity of retraction were the factors having influence on the therapeutic response (p= 0.013 and p= 0.015 respectively). Conclusions: the botulinum toxin injection into the upper rectus muscle is effective in most of treated cases, mainly in young adults with less clinical retraction severity. Hypercorrection is the most fearful complication in this procedure(AU)

Retracción palpebral en ojo contralateral: poscirugía de ptosis palpebral / Eyelid retraction in contralateral eye: eyelid ptosis postsurgery

Se presenta a una paciente con antecedentes de tratamiento quirúrgico hace dos años para la elevación del párpado superior por ptosis palpebral derecha, quien exhibía retracción palpebral izquierda, aparentemente secundaria a la cirugía de ptosis, que dejaba expuesta ampolla de filtración por trabeculectomía previa, la cual le causaba molestias permanentes y la limitaba a realizar sus actividades diarias, cuadro clínico que se constató a las 24 horas en el posoperatorio. Se remitió a nuestro Centro y se discutió en colectivo. Se decidió realizar nueva cirugía de la ptosis derecha y tarsorrafia izquierda, con lo que se logró corrección de la ptosis derecha y recubrimiento de la bula de filtración del ojo izquierdo. Se mantuvo asintomática hasta los 3 meses del posoperatorio en que apareció con retracción palpebral izquierda recurrente. Se evaluó nuevamente y se decidió, por la edad de la paciente y los antecedentes de reintervenciones en ambos ojos así como el riesgo de complicación de cirugía filtrante, aplicar toxina botulínica en el párpado superior, 3 cc equivalente a 7 U. Con la aplicación de la toxina botulínica se logró la caída del párpado superior izquierdo, lo que permitió cubrir la bula de filtración, y desapareció la sintomatología. La toxina botulínica, a pesar de tener un efecto transitorio, constituye una buena opción en los pacientes con retracción palpebral en quienes otros tratamientos no han sido satisfactorios(AU)

A female patient with a history of surgical treatment for eyelid ptosis is reported. Two years before, she was operated on for correction of upper eyelid due to right eyelid ptosis, but now she presented left eyelid retraction, apparently secondary to ptosis surgery, which exposed a filtering bleb caused by previous traveculectomy. This condition caused permanent disturbances and restricted her daily activities, a clinical picture that was confirmed 24 hours after the surgery. She was sent to our center and the case was collectively discussed. It was decided to perform a new surgery to correct right ptosis and left tarsoraphy. The result was correction of right ptosis and coating of the filtering bleb in the left eye. She remained asymptomatic for three months in the postoperative period, but recurrent left eyelid retraction occurred. She was re-evaluated and it was decided, due to the patient´s age and the history of resurgeries in both eyes in addition to the risk of filtering surgery complications, to apply botulinum toxin in the upper eyelid at a dose of 3cc equal to 7 U. The administration of botulinum toxin allows fall of the left upper eyelid and covering of the filtering bleb, thus symptoms disappeared. Despite its transient effect, botulinum toxic is a good option for patients with eyelid retraction who had not achieved satisfactory results with other types of treatment(AU)

Toxina botulínica A en el músculo recto superior para la corrección de la retracción palpebral / Botulinum toxin A in the upper rectus muscle for the correction of eyelid retraction

Objetivo: evaluar los resultados terapéuticos obtenidos con la inyección de toxina botulínica en el músculo recto superior en pacientes con retracción palpebral moderada y grave en el curso de la orbitopatía tiroidea; determinar la influencia de algunos factores relacionados con estos e identificar las complicaciones y las reacciones adversas asociadas a su uso terapéutico. Métodos: se realizó un estudio descriptivo prospectivo en el Servicio de Oftalmología del Hospital Hermanos Ameijeiras en una serie de 21 casos con retracción palpebral moderada y grave en el curso de la orbitopatía tiroidea. La inyección de toxina botulínica en el músculo recto superior para la corrección de la retracción de la orbitopatía tiroidea se realiza por primera vez en el país. Resultados: fueron satisfactorios en el 66,7 por ciento de los casos. La edad y la gravedad clínica de la retracción fueron los factores que influyeron sobre la respuesta terapéutica (p= 0,013 y p= 0,015 respectivamente). Conclusiones: la inyección de toxina botulínica en el músculo recto superior es efectiva en la mayoría de los casos tratados, sobre todo en adultos jóvenes y con menor gravedad clínica de la retracción. La hipercorrección es la complicación más temida de este procedimiento(AU)

Objective: to evaluate the therapeutic results of the botulinum toxin injection in the upper rectus muscle in patients with moderate and severe eyelid retraction in the course of thyroid orbitopathy, and to determine the influence of some factors related to these patients and to identify the complications and adverse reactions associated to its therapeutic use. Methods: prospective and descriptive study was carried out at the ophthalmological service of Hermanos Ameijeiras hospital in a 21 case series study with moderate and severe eyelid retraction in the course of thyroid orbitopathy. The injection of botulinum toxin into the upper rectus muscle for the correction of retraction in thyroid orbitopathy was performed for the first time in the country. Results: in this group, 66.7 percent of patients had satisfactory results. Age and clinical severity of retraction were the factors having influence on the therapeutic response (p= 0.013 and p= 0.015 respectively). Conclusions: the botulinum toxin injection into the upper rectus muscle is effective in most of treated cases, mainly in young adults with less clinical retraction severity. Hypercorrection is the most fearful complication in this procedure(AU)

Retracción palpebral en ojo contralateral: poscirugía de ptosis palpebral / Eyelid retraction in contralateral eye: eyelid ptosis postsurgery

Se presenta a una paciente con antecedentes de tratamiento quirúrgico hace dos años para la elevación del párpado superior por ptosis palpebral derecha, quien exhibía retracción palpebral izquierda, aparentemente secundaria a la cirugía de ptosis, que dejaba expuesta ampolla de filtración por trabeculectomía previa, la cual le causaba molestias permanentes y la limitaba a realizar sus actividades diarias, cuadro clínico que se constató a las 24 horas en el posoperatorio. Se remitió a nuestro Centro y se discutió en colectivo. Se decidió realizar nueva cirugía de la ptosis derecha y tarsorrafia izquierda, con lo que se logró corrección de la ptosis derecha y recubrimiento de la bula de filtración del ojo izquierdo. Se mantuvo asintomática hasta los 3 meses del posoperatorio en que apareció con retracción palpebral izquierda recurrente. Se evaluó nuevamente y se decidió, por la edad de la paciente y los antecedentes de reintervenciones en ambos ojos así como el riesgo de complicación de cirugía filtrante, aplicar toxina botulínica en el párpado superior, 3 cc equivalente a 7 U. Con la aplicación de la toxina botulínica se logró la caída del párpado superior izquierdo, lo que permitió cubrir la bula de filtración, y desapareció la sintomatología. La toxina botulínica, a pesar de tener un efecto transitorio, constituye una buena opción en los pacientes con retracción palpebral en quienes otros tratamientos no han sido satisfactorios(AU)

A female patient with a history of surgical treatment for eyelid ptosis is reported. Two years before, she was operated on for correction of upper eyelid due to right eyelid ptosis, but now she presented left eyelid retraction, apparently secondary to ptosis surgery, which exposed a filtering bleb caused by previous traveculectomy. This condition caused permanent disturbances and restricted her daily activities, a clinical picture that was confirmed 24 hours after the surgery. She was sent to our center and the case was collectively discussed. It was decided to perform a new surgery to correct right ptosis and left tarsoraphy. The result was correction of right ptosis and coating of the filtering bleb in the left eye. She remained asymptomatic for three months in the postoperative period, but recurrent left eyelid retraction occurred. She was re-evaluated and it was decided, due to the patient´s age and the history of resurgeries in both eyes in addition to the risk of filtering surgery complications, to apply botulinum toxin in the upper eyelid at a dose of 3cc equal to 7 U. The administration of botulinum toxin allows fall of the left upper eyelid and covering of the filtering bleb, thus symptoms disappeared. Despite its transient effect, botulinum toxic is a good option for patients with eyelid retraction who had not achieved satisfactory results with other types of treatment(AU)

[Management of upper eyelid retraction associated with dysthyroid orbitopathy during the acute inflammatory phase with botulinum toxin type A]. / Traitement de la rétraction palpébrale supérieure associée à l'ophtalmopathie dysthyroïdienne en phase active inflammatoire avec l'injection de toxine botulique A.

PURPOSE: To evaluate the efficacy of transconjunctival botulinum toxin type A (BTX-A) in the treatment of upper eyelid retraction in the active inflammatory phase of dysthyroid orbitopathy, establish the ideal dose, and evaluate side effects. METHODS: This is a comparative, prospective study in patients with thyroid orbitopathy, conducted at the Conde Ophthalmology Institute in Valenciana, Mexico. The patients included had dysthyroid orbitopathy in the inflammatory phase, and they were treated with subconjunctival injection of botulinum toxin type A (BTX-A) in the upper eyelid. Five units (group 1) and ten units (group 2) of BTX-A, in a single subconjunctival dose were applied to the non-dominant eye. We evaluated visual acuity, margin-to-reflex distance (RPM1), crease height, ocular motility, diplopia and keratitis, before and after administration of the toxin. The patients were followed at one, 4 and 16 weeks, with the Student t-test as a statistical analysis. RESULTS: At week 4, 15 patients (100%) showed a reduced margin to reflex distance. The mean result for group 1 was -1.75mm (range -1 to -2.5mm) and group 2 was -2mm (range -1 to -4mm). Statistically significant differences were seen between pre-treatment and week 4 in both groups, but no differences between doses. Complete improvement of keratitis and lagophthalmos was observed in 5 and 2 patients, respectively. Visual acuity, ocular motility and crease height did not change in 93% of the patients. One patient (group 1) exhibited complete ptosis and vertical diplopia, which resolved spontaneously at week 6. CONCLUSION: Transconjunctival BTX-A application is safe and effective for the treatment of eyelid retraction in dysthyroid orbitopathy. No difference was found between doses. No severe side effects were reported.

Toxina botulínica "A" versus cirugía en la retracción palpebral de la orbitopatía tiroidea / Botulinum toxin type A versus surgery in the eyelid retraction of thyroid orbitopathy

INTRODUCCIÓN: La retracción palpebral, es el signo más frecuente de la orbitopatía tiroidea. Se hace este estudio con el objetivo de evaluar los resultados del tratamiento de la retracción, con toxina botulínica A y compararlos con los obtenidos por la cirugía, en casos con la misma severidad clínica de la retracción. MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo, entre diciembre del 2008 a febrero de 2009, en 24 casos con retracción palpebral, divididos en dos grupos, el primero se trató con toxina botulínica A y el segundo con cirugía. RESULTADOS: En los operados con la toxina botulínica A fueron satisfactorios 8 casos (67 por ciento), con retracción ligera y moderada, de estos, 6 en el estadio congestivo de la orbitopatía tiroidea y no satisfactorio en los 4 con retracción moderada y severa, en el estadio crónico y con fibrosis del recto inferior. Los resultados de la cirugía fueron satisfactorios en los 10 pacientes operados (83,3 por ciento). Se muestran los milímetros de retracción antes de la inyección y su reducción en el día 7, 45 y 90. No hubo diferencias significativas, entre los milímetros de retracción corregida, por ambos tratamientos, en casos con similar afectación clínica. CONCLUSIONES: La toxina botulínica A, es una alternativa terapéutica, para la retracción palpebral ligera y moderada en el periodo congestivo de la orbitopatía tiroidea. Ambos tratamientos, corrigieron la misma cantidad de milímetros de retracción palpebral, en los casos con similar afectación.

INTRODUCTION: Eyelid retraction is the most frequent sign of Thyroid Orbitopathy (TO). The objective of this study was to evaluate the results of Botulínum Toxin type A (BTA) in its correction and to compare them with those from the surgery in cases with the same clinical severity of the retraction. METHODS: A prospective and descriptive study was performed in 24 patients with eyelid retraction from December 2008 to February 2009; they were divided into two groups, being the first treated with botulinum toxin type A and the second with surgical procedure RESULTS: The results with the BTA were satisfactory in 8 cases (67 percent), with slight and moderate retraction, 6 of them were in the congestive stage of the TO. The treatment was unsatisfactory in 4 cases with moderate and severe retraction in the chronic stage and fibrosis of lower rectus. The results of the surgery were satisfactory in the 10 operated patients (83.3 percent). The number of retraction millimetres (mm) before the BTA injection and its reduction in the day 7th, 45th and 90th were shown. There were no significant differences in the number of corrected retraction milimeters between both methods in similar cases from the clinical viewpoint. CONCLUSIONS: The botulinum toxin A is a therapeutic alternative for the slight and moderate eyelid retraction in the congestive period of the thyroid orbitopathy. Both treatments managed to correct the same number of retraction milimeters, in cases with similar degree of damage.