Expansion of national surgical, obstetric, and anaesthesia plans in Latin America: can Brazil be next?

On the sidelines of the 75th Session of the Regional Committee of the World Health Organization for the Americas, the Republic of Ecuador hosted an event to expand on National Surgical, Obstetric, and Anaesthesia Plans (NSOAPs). NSOAPs are policy frameworks that offer governments a pathway to incorporate surgical planning into their overall health strategies. In Latin America, Ecuador became the first country to lead the development of an NSOAP and is fostering regional efforts for other Latin American countries to have sustainable surgical strengthening plans. Brazil is a prominent candidate for enrolling in an NSOAP process to enhance its public health system's functionality. An NSOAP in Brazil can help mitigate social disparities, promote greater efficiency in allocating existing resources, and optimise public health system financing. This process can also encourage the creation of resources and distinct NSOAP vocabulary in Portuguese to facilitate the development of NSOAPs in other Portuguese-speaking and low- and middle-income countries. In this viewpoint, we explore why an NSOAP can benefit Brazil's surgical system, national features that enable surgical policymaking, and how multiple stakeholder engagement can contribute to the country's planning, validation, and implementation of an NSOAP.

Stakeholder participation in the COVID-19 pandemic preparedness and response plans: A synthesis of findings from 70 countries.

Stakeholder participation is a key component of a fair and equitable priority-setting in health. The COVID-19 pandemic highlighted the need for fair and equitable priority setting, and hence, stakeholder participation. To date, there is limited literature on stakeholder participation in the development of the pandemic plans (including the priority setting plans) that were rapidly developed during the pandemic. Drawing on a global study of national COVID-19 preparedness and response plans, we present a secondary analysis of COVID-19 national plans from 70 countries from the six WHO regions, focusing on stakeholder participation. We found that most plans were prepared by the Ministry of Health and acknowledged WHO guidance, however less than half mentioned that additional stakeholders were involved. Few plans described a strategy for stakeholder participation and/or accounted for public participation in the plan preparation. However, diverse stakeholders (including multiple governmental, non-governmental, and international organizations) were proposed to participate in the implementation of the plans. Overall, there was a lack of transparency about who participated in decision-making and limited evidence of meaningful participation of the community, including marginalized groups. The critical relevance of stakeholder participation in priority setting requires that governments develop strategies for meaningful participation of diverse stakeholders during pandemics such as COVID-19, and in routine healthcare priority setting.

Building an action plan to tackle palliative care inequality through multi-stakeholder platforms.

Background: To achieve universal care and overcome existing barriers, the most effective strategy is to devise an action plan that incorporates palliative care into primary health care (PHC), as recommended by the World Health Organization's (WHO) Astana Declaration. In Colombia, a country with an upper-middle-income status, about 128,000 individuals experience severe health-related suffering (SHS) that necessitates palliative care. Although the country's healthcare system has made steady strides in the integration and development of palliative care, there is still no national plan in place for palliative care. Objective: Build up Colombia's palliative care plan through stakeholder consensus. Method: Based on the participatory action research method and the multi-stakeholder platforms model, this study convened 142 stakeholders from different levels of the health system (patient representatives, journalists, health professionals, government entities, insurance companies, universities, and drug regulatory authorities). Results: The national plan aims to achieve its objectives through a series of strategic actions. These include integrating and diversifying palliative care services, improving access to opioids, increasing palliative care education, promoting community-based palliative care programs, securing funding, and implementing a regulatory framework for palliative care by public policymakers. Conclusions: The national palliative care is an alliance that aims to reduce palliative care inequity in Colombia by 2026 by empowering stakeholders nationwide to collaborate around specific goals and objectives.

Colombian Stakeholder Perceptions and Recommendations Regarding Fall Detection Systems for Older Adults.

This study aimed to analyze perceptions and recommendations from stakeholders on the effectiveness of fall detection systems for older adults, aside from any additional technological solutions they may use within their activities of daily living (ADLs). This study performed a mixed-method approach to explore the views and recommendations of stakeholders concerning the implementation of wearable fall detection systems. Semi-structured online interviews and surveys were conducted on 25 Colombian adults classified into four stakeholder groups: older adults, informal caregivers, healthcare professionals, and researchers. A total of 25 individuals were interviewed or surveyed, comprising 12 females (48%) and 13 males (52%). The four groups cited the importance of wearable fall detection systems in ADLs monitoring of older adults. They did not consider them stigmatizing nor discriminatory but some raised potential privacy issues. The groups also communicated that the apparatus could be small, lightweight, and easy to handle with a help message sent to a relative or caregiver. All stakeholders interviewed perceived assistive technology as potentially useful for opportune healthcare, as well as for promoting independent living for the end user and their family members. For this reason, this study assessed the perceptions and recommendations received concerning fall detectors depending on the needs of stakeholders and the settings in which they are used.

Ser padres en una unidad de neonatología: una construcción desde las creencias y experiencias en este contexto / Ser pai em unidade neonatal: uma construção a partir das crenças e experiências neste contexto / Being parents in a neonatology unit: a construction based on beliefs and experiences in this context

Resumen Introducción El tener un hijo hospitalizado en una unidad de neonatología es una experiencia compleja tanto para las madres como para los padres. Hay evidencia respecto a las diferencias en que las madres y padres vivencian el hecho de tener un bebé prematuro hospitalizado y cómo ambos requieren de intervenciones diferenciadas para sobrellevar de mejor manera este periodo. Objetivo Conocer a través de las narrativas de los padres cómo ellos van construyendo su rol parental durante la hospitalización de su bebé prematuro y cómo esto puede ser influenciado tanto por factores externos como internos del sujeto. Método Para este estudio se utilizó una metodología cualitativa con un enfoque fenomenológico. Se realizaron entrevistas en profundidad a 14 padres cuyos bebés estaban hospitalizados en un servicio de neonatología, luego se realizó un análisis temático. Resultados A partir del análisis de las entrevistas emergieron cuatro categorías principales: "Ser padres en una unidad de neonatología", "La construcción del rol", "Paternidad y trabajo" y "Experiencias que marcan la vida". Conclusiones Las narrativas de los padres fueron un aporte a la comprensión de sus vivencias en este contexto, es así como se pudo ver como sus ideales y creencias se vieron enfrentados a la realidad de tener un hijo prematuro, lo que fue marcando la construcción y definición de su rol. Esta información podría ser de utilidad para los terapeutas ocupacionales y profesionales de la salud que trabajen en esta área.

Resumo Introdução Ter um filho internado em uma unidade neonatal é uma experiência complexa para mães e pais. Há evidências sobre as diferenças em que mães e pais vivenciam o fato de ter um bebê prematuro hospitalizado e como ambos necessitam de intervenções diferenciadas para melhor lidar com esse período. Objetivo Conhecer através das narrativas dos pais como eles constroem seu papel parental durante a hospitalização de seu bebê prematuro e como isso pode ser influenciado tanto por fatores externos quanto internos do sujeito. Método Para este estudo foi utilizada a metodologia qualitativa com abordagem fenomenológica. Foram realizadas entrevistas em profundidade com 14 pais cujos bebês estavam internados em um serviço neonatal, em seguida foi realizada uma análise temática. Resultados Das entrevistas emergiram quatro categorias principais: "Ser pais em uma unidade neonatal", "A construção do papel", "Paternidade e trabalho" e "Experiências que marcam a vida". Conclusões As narrativas dos pais foram um contributo para a compreensão das suas vivências neste contexto, assim foi possível perceber como os seus ideais e crenças foram confrontados com a realidade de ter um filho prematuro, que marcou a construção e definição do seu papel. Esta informação pode ser útil para terapeutas ocupacionais e profissionais de saúde que trabalham nesta área.

Abstract Introduction Having an infant hospitalized in a neonatal care unit is a complex experience for mothers and fathers. There is evidence of the differences in which most parents experience the fact of having a hospitalized premature baby and how both need differentiated interventions to better deal with this period. Objective To know through the narratives of fathers how they construct their parental role during the hospitalization of their premature newborn and how it can be influenced by both external and internal factors of the subject. Method For this study, a qualitative methodology with a phenomenological approach was used. In-depth interviews were carried out with 14 fathers whose babies were hospitalized in a neonatal care unit, and then a thematic analysis was carried out. Results Four main categories emerged from the interviews: "Being a father in a neonatal unit", "Building the father role", "Parenting and work" and "Experiences that impact your life". Conclusions Fathers' narratives contributed to the understanding of their experiences in this context, and it was possible to perceive how their ideas and beliefs were confronted with the reality of a premature ending, which marked the construction and definition of their role. This information could be useful for occupational therapists and health professionals working in this area.

Envolvimento dos stakeholders na definição de prioridades para pesquisa de implementação sobre a Planificação da Atenção à Saúde / Participación de los stakeholders en la definición de prioridades para estudio de implementación sobre la planificación de la atención en salud / Stakeholder involvement in setting priorities for implementation research on Health Care Planning

Resumo Objetivo Identificar, na perspectiva dos stakeholders, os problemas enfrentados no contexto da Planificação da Atenção à Saúde (PAS) a fim de estabelecer prioridades para o desenvolvimento de pesquisa de implementação. Métodos Estudo de abordagem qualitativa, realizado a partir de workshops ancorados na técnica de grupo nominal. Buscou-se, no mapeamento dos stakeholders, contemplar um conjunto de atores estratégicos que representassem a diversidade de atuação no contexto da PAS, que foram organizados em três grupos (A, B e C). Foram conduzidos nove workshops, estruturados em cinco etapas que, ao final, oportunizavam o consenso dos participantes sobre os problemas prioritários e a identificação de perguntas de pesquisa. O processo de análise dos dados percorreu três fases, a saber: análise de conteúdo, hierarquização dos problemas prioritários por grupo de stakeholders e enquadramento das perguntas de pesquisa de acordo com os objetivos das abordagens teóricas da ciência da implementação (CI). Resultados participaram do estudo 84 profissionais, distribuídos entre os grupos A (n=13), B (n=14) e C (n=57). Ao todo, foram identificados 13 temas que contemplavam diferentes desafios no cenário da PAS. No processo de hierarquização, os temas "Compreender determinantes e resultados da implementação da PAS" (Grupo A), "Geração de evidências sobre a PAS" (Grupo B) e "Acesso aos cuidados e serviço de saúde" (Grupo C) se destacaram pelo número de votos e ordem de importância, sendo identificados como prioritários. Ressalta-se que as perguntas levantadas pelos grupos, relacionadas com os temas prioritários, perpassaram as diferentes abordagens teóricas da CI. Conclusão Identificou-se variados temas e perguntas de pesquisa de implementação, sendo prioritários aspectos relacionadas a implementação e geração de evidências sobre a PAS e acesso aos serviços de saúde. O exercício de definição de prioridades, evidenciou interesses particulares que estavam alinhados às necessidades percebidas pelos stakeholders, de acordo com seu envolvimento e atuação na PAS.

Resumen Objetivo Identificar, bajo la perspectiva de los stakeholders, los problemas enfrentados en el contexto de la Planificación de la Atención en Salud (PAS) a fin de establecer prioridades para el desarrollo de estudios de implementación. Métodos Estudio de enfoque cualitativo, realizado a partir de workshops basados en la técnica de grupo nominal. En el mapeo de los stakeholders, se buscó contemplar un conjunto de actores estratégicos que representaran la diversidad de actuación en el contexto de las PAS y se dividieron en tres grupos (A, B y C). Se llevaron a cabo nueve workshops , estructurados en cinco etapas que, al final, permitían el consenso de los participantes sobre los problemas prioritarios y la identificación de preguntas de investigación. El proceso de análisis de los datos se realizó en tres fases, a saber: análisis de contenido, jerarquización de los problemas prioritarios por el grupo de los stakeholders y ajuste de las preguntas de investigación de acuerdo con los objetivos de los enfoques teóricos de la ciencia de la implementación (CI). Resultados Participaron del estudio 84 profesionales, distribuidos entre los grupos A (n=13), B (n=14) y C (n=57). En total, se identificaron 13 temas que contemplaban diferentes desafíos en el escenario de las PAS. En el proceso de jerarquización, los temas que se destacaron por el número de votos y orden de importancia y se identificaron como prioritarios fueron: "Comprender determinantes y resultados de la implementación de las PAS" (Grupo A), "Generación de evidencias sobre las PAS" (Grupo B) y "Acceso a los cuidaos y servicios de salud" (Grupo C). Es importante destacar que las preguntas surgidas en los grupos, relacionadas con los temas prioritarios, abarcaron los diferentes enfoques teóricos de la CI. Conclusión Se identificaron diferentes temas y preguntas de investigación de implementación, entre los cuales los aspectos relacionados con la implementación y generación de evidencias sobre las PAS y el acceso a los servicios de salud fueron prioritarios. El ejercicio de definición de prioridades evidenció intereses particulares que estaban alineados con las necesidades percibidas por los stakeholders, de acuerdo con su participación y actuación en las PAS.

Abstract Objective To identify the problems faced in the context of Health Care Planning (HCP) from the perspective of stakeholders for setting priorities in the development of implementation research. Methods Qualitative study based on workshops anchored in the nominal group technique. In mapping stakeholders, we sought to include a set of strategic actors that represented the diversity of action in the context of HCP. They were organized into three groups (A, B and C). Nine workshops structured in five stages were conducted. At the end, participants had the opportunity to reach a consensus on priority problems and identify the research questions. The data analysis process went through three phases, namely: content analysis, hierarchization of priority problems by stakeholder group and classification of research questions according to the objectives of theoretical approaches to implementation science (IS). Results participation of 84 professionals distributed between groups A (n=13), B (n=14) and C (n=57). In total, 13 themes that addressed different challenges in the HCP scenario were identified. The themes "Understanding determinants and results of HCP implementation" (Group A), "Generating evidence on HCP" (Group B) and "Access to health care and services" (Group C) stood out in hierarchization process by the number of votes and order of importance, and were identified as priority. The questions raised by the groups, related to the priority themes, covered the different theoretical approaches to IS. Conclusion Various themes and questions on implementation research were identified. Priority aspects were related to implementation and generation of evidence on HCP and access to health services. The priority setting exercise highlighted particular interests aligned with the needs perceived by stakeholders according to their involvement and performance in HCP.

Barriers to Access to Palliative Care in Colombia: A Social Mapping Approach Involving Stakeholder Participation.

This study aimed to identify barriers to access to palliative care through a social mapping approach. In Colombia, the barriers to access to palliative care denote an enormous geographic disparity of resources and health needs, making it necessary to conduct community-based participatory research using an approach such as social mapping. A qualitative research design was used. Stakeholders from health insurance companies, regulatory authorities, regional health secretariats, health care professionals, patient and caregiver organizations, scientific societies, and medical journalists from 7 Colombian regions participated. It involved 3 stages. Stage 1: Semi-structured, audio-recorded interviews were conducted with 36 stakeholders and were subsequently transcribed and analyzed. Stage 2: An electronic survey was conducted to obtain feedback on the first outline of the map and the categories that emerged from stage 1. Stage 3: The nominal group technique was used to analyze and validate the barriers to access to palliative care included in the final map. The COREQ checklist was used. Twenty-seven barriers to access to palliative care related to limited availability of medications, stakeholders' poor knowledge of regulations, limited formal education in palliative care, few patients' support networks, patient care fragmentation, few specialized programs of palliative care, and mistaken beliefs about palliative care were identified. Stakeholders' diverse perspectives and opinions were crucial to understanding the development of palliative care in Colombia and its challenges. Better knowledge about palliative care can open opportunities to overcome the barriers identified in this study, directly impacting access to palliative care.

What are the facilitators and barriers to develop a running-related injury prevention program? A qualitative study.

BACKGROUND: Knowing the facilitators and barriers of the development process of prevention programs in advance may prevent setbacks to occur and may even enable strategies to explore the facilitators and to deal with and/or avoid possible barriers. OBJECTIVE: To investigate the facilitators and barriers of the development process of a running-related injury (RRI) prevention program. METHODS: This was a qualitative study conducted with semi-structured face-to-face interviews with participants from the development of the RunIn3 RRI prevention program. The analysis on facilitators and barriers was performed following a content analysis approach. All participants enrolled in the development of the RunIn3 program were invited to participate in this study (n = 10). The interviews were conducted and recorded until saturation. Qualitative data from interview transcripts were grouped into condensed meaning units, codes, categories and themes, and were analyzed descriptively. RESULTS: Nine participants were included in this study. Overall, 17 categories were identified: six facilitators (35.3%) and 11 barriers (64.7%). The facilitators were reported 55.1% of the time (frequency of emerging themes [FET] = 43/78) and the barriers were reported 44.9% of the time (FET = 35/78). The most frequent categories classified as facilitators were 'group meeting' (32.6%, FET = 14/43) and 'form of contact' (20.9%, FET = 9/43). The most frequent categories classified as barriers were 'absence of participants' (22.9%, FET = 8/35) and 'ramblings' (20.0%, FET = 7/35). CONCLUSION: The facilitators were more frequently reported than the barriers related to the development of the RRI prevention program, based on FET. These results may help in future endeavors toward the development of sports injury prevention programs.

Um mosaico de experiências e narrativas sobre práticas coletivas na terapia ocupacional: considerações metodológicas / A mosaic of experiences and narratives about collective practices in occupational therapy: methodological considerations

Resumo Na última década, estudos em terapia ocupacional têm enfatizado aspectos da construção coletiva em pesquisas narrativas que refletem sobre os preceitos éticos essenciais à anonimidade de participantes, ao mesmo tempo em que garantem o seu protagonismo. Este artigo discute um percurso metodológico pouco usado, qual seja, a narrativa construída por meio da colaboração não anônima entre participantes e pesquisadores, buscando identificar os desafios e as potencialidades da elaboração compartilhada. Para tanto, o artigo apresenta: 1. descrição das concepções do estudo e suas características gerais, notadamente os referenciais teóricos e metodológicos que sustentam a construção reflexiva, dialógica e coletiva das histórias; 2. potencialidades e dificuldades da abordagem participativa na construção de conhecimento em terapia ocupacional. Um dos pontos centrais da metodologia adotada, a revelação das identidades das participantes, que enfatiza a escrita das histórias em primeira pessoa, ainda não está consolidado nos desenhos atuais de estudos participativos realizados com terapeutas ocupacionais e pode ser considerado uma ação inovadora para o campo da terapia ocupacional. São apresentados os requerimentos da formação técnica, como as habilidades de comunicação e pactuação política, bem como os desdobramentos éticos e epistemológicos da experiência das profissionais. Ademais, cabe registrar que, ao narrar em primeira pessoa, sem pseudônimos, a trajetória das profissionais, enfrentamos diversos desafios, como a linha tênue entre vida pessoal e vida profissional, e também os compromissos sociais e consequências políticas das ações das participantes, além da exposição involuntária de terceiros, que não necessariamente autorizariam que suas ações fossem tornadas públicas.

Abstract In the last decade, studies in occupational therapy have emphasized aspects of collective construction in narrative research that reflect on the ethical precepts essential to the anonymity of participants, while guaranteeing their protagonism. This article discusses a methodological approach that is little used, namely, the narrative constructed through non-anonymous collaboration between participants and researchers, seeking to identify the challenges and potential of shared elaboration. Therefore, the article presents: 1. description of the study's conceptions and its general characteristics, notably the theoretical and methodological references that support the reflexive, dialogic and collective construction of the stories; 2. potentialities and difficulties of the participatory approach in the construction of knowledge in occupational therapy. One of the central points of the adopted methodology, the revelation of the participants' identities, which emphasizes the writing of stories in the first person, is not yet consolidated in the current designs of participatory studies carried out with occupational therapists and can be considered an innovative action for the field of occupational therapy. Technical training requirements are presented, such as communication skills and political agreement, as well as the ethical and epistemological consequences of the professionals' experience. Furthermore, it is worth mentioning that, when narrating in the first person, without pseudonyms, the trajectory of the professionals, we face several challenges, such as the fine line between personal and professional life, as well as the social commitments and political consequences of the participants' actions, in addition to the involuntary exposure of third parties, who would not necessarily authorize their actions to be made public.

Doenças raras no Congresso Nacional brasileiro: análise da atuação parlamentar / Rare diseases in the Brazilian National Congress: analysis of parliamentary action / Enfermedades raras en el Congreso Nacional brasileño: análisis de la actuación parlamentaria

Políticas públicas que atendam a população de doenças raras no Brasil são cada vez mais discutidas, seja para acesso aos medicamentos, para atenção multidisciplinar, alternativas terapêuticas ou representatividade. Apesar de o Ministério da Saúde ter publicado em 2014 a Portaria nº 199, que instituiu a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras, aprovando as Diretrizes para Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), essa população segue desamparada frente às peculiaridades de seus tratamentos. Neste cenário, associações de pacientes passaram a buscar espaços de representação política, provocando cada vez mais iniciativas legislativas no Congresso Nacional com vistas a alternativas para os milhões de brasileiros que vivem ou convivem com doenças raras. Por meio de uma pesquisa documental qualitativa, o artigo considera todos os projetos apresentados até agosto de 2020 com foco neste tema, identificando os principais parlamentares que atuam nele, as características biográficas comuns entre eles, em qual etapa do ciclo de políticas públicas o tema está no Congresso Nacional e, com isso, pretende identificar um possível caminho para a consolidação de uma política. Observou-se que a atuação em doenças raras independe de alinhamento político partidário, sendo uma pauta compartilhada por grupos antagônicos, mas que enfrenta o desafio de apenas 18 parlamentares terem sidos os responsáveis por 50% de todas as matérias legislativas já apresentadas sobre isso. Além disso, observou-se também que os parlamentares preferem impulsionar o debate e dar visibilidade ao tema do que investir em novas tentativas de mudanças legais e regulatória.

Public policies that serve the Brazilian population with rare diseases are increasingly discussed, either regarding access to medicines, multidisciplinary care, therapeutic alternatives, or representativeness. Although the Brazilian Ministry of Health published in 2014 the Ordinance n. 199, which instituted the Brazilian National Policy of Integral Care for People with Rare Diseases and approving the Guidelines for Integral Care to People with Rare Diseases under the Brazilian Unified National Health System (SUS), this population remains unaided regarding the peculiarities of their treatments. In this scenario, patient associations began to seek spaces for political representation, increasingly provoking legislative initiatives in the Brazilian National Congress, seeking for alternatives for the millions of Brazilians living with rare diseases. By using a qualitative documentary research, the study considers all projects presented until August 2020 on this topic, identifying the main parliamentarians involved, their biographical characteristics, and at which stage of the public policy cycle this topic is in the Brazilian National Congress; thus, identifying a possible path for the consolidation of a policy. We observed that the actions regarding rare diseases are independent of any political party alignment, being an agenda shared by antagonistic groups. This agenda, however, faces the challenge of having only 18 parliamentarians responsible for 50% of all the legislative matters already presented. Furthermore, we also observed that parliamentarians prefer to boost the debate and give visibility to the subject than to invest in new attempts at legal and regulatory changes.

Las políticas públicas que asisten a la población que sufre enfermedades raras en Brasil son cada vez más discutidas, ya sea en cuanto al acceso a medicamentos, a la atención multidisciplinaria, a alternativas terapéuticas o a la representatividad. Aunque el Ministerio de Salud brasileño publicó la Ordenanza nº 199 en el 2014, que estableció la Política Nacional de Atención Integral a las Personas con Enfermedades Raras, y aprobando las Directrices para la Atención Integral a las Personas con Enfermedades Raras en el ámbito del Sistema Único de Salud (SUS), esta población permanece impotente ante las peculiaridades de sus tratamientos. En este escenario, las asociaciones de pacientes comenzaron a buscar espacios de representación política, dando lugar a cada vez más iniciativas legislativas en el Congreso Nacional brasileño con vistas a alternativas para los millones de brasileños que viven o conviven con enfermedades raras. Por medio de una investigación documental cualitativa, este artículo considera todos los proyectos presentados hasta agosto del 2020 centrados en este tema, identificando a los principales parlamentarios que actúan en él, las características biográficas comunes entre ellos, en qué etapa del ciclo de políticas públicas se encuentra el tema en el Congreso Nacional brasileño y, con ello, identificar un posible camino para la consolidación de una política. Se observó que la actuación relacionada con enfermedades raras no depende de la alineación político-partidista, ya que es una agenda compartida por grupos antagónicos, pero que se enfrenta al desafío de que solo 18 parlamentarios hayan sido los responsables del 50% de todos los asuntos legislativos que ya se presentaron al respecto. Además, también se observó que los parlamentarios prefieren impulsar el debate y dar visibilidad al tema que invertir en nuevos intentos de cambios legales y regulatorios.

Who really counts in Iran's National Food Assistance Program? Lessons from multi-stakeholder processes in the wicked policy area of food security / Quem importa realmente no Programa Nacional de Assistência Alimentar do Irã? Lições dos processos com múltiplos atores na área política complexa de segurança alimentar / ¿A quién se tiene en cuenta realmente en el Programa Nacional de Asistencia Alimentaria en Irán? Lecciones sobre procesos con participación múltiple en la complicada área de política de seguridad alimentaria

Abstract: Multi-stakeholder processes - as a necessary part in the development of public policies - can provide diverse perspectives to inform and to improve food security policy-making. Iran's National Food Assistance Program (NFAP) is one of the major welfare programs in Iran that reduces food insecutiry to low-income households. This study aimed to identify and to categorize actual and potential stakeholders in NFAP using the stakeholder salience model. According to Mitchell's theory, stakeholders' attributes (power, legitimacy, and urgency) were assessed based on the nature of their interactions, roles, and level of engagement. Results revealed a number of significant but marginalized stakeholders, including Iranian Ministry of Health (office of community nutrition improvement), academia, center for food and nutrition research, target group, charities, and international organizations, who have not received any targeted organizational attention and priority to their claims. The unbalanced attention provided to some stakeholder groups characterized as "definitive" and "dominant" and ignoring some important ones will jeopardize long-term viability and undermine support for the program with inevitable declines in legitimacy. Understanding the change in the stakeholders' characteristics is the main variable to determine the allocation of organizational resources in response to different and rising stakeholders' demands and possibly the projects outcomes. This will facilitate and enhance the possibility of knowledge exchange and learning, and greater trust among stakeholders during the food and nutrition policy-making process.

Resumo: Os processos com múltiplos atores (multi-stakeholder), como parte necessária do desenvolvimento de políticas públicas, podem ajudar a reunir perspectivas diversas para informar e melhorar as políticas de segurança alimentar. O Programa Nacional de Assistência Alimentar do Irã (NFAP) é um dos maiores programas de bem-estar social no Irã, e que fornece apoio a famílias de baixa renda para reduzir a insegurança alimentar. O estudo teve como objetivo identificar e categorizar os atores atuais e potenciais envolvidos no NFAP, usando o modelo de stakeholder salience). De acordo com a teoria de Mitchell, os atributos (poder, legitimidade e urgência) foram avaliados com base na natureza de suas interações, papeis e níveis de engajamento. Os resultados revelaram uma série de atores importantes, porém marginalizados, incluindo o Ministério da Saúde do Irã (Divisão de Melhoria Nutricional Comunitária), academia, centros de pesquisas em alimentação e nutrição, grupo-alvo, filantropias e organizações internacionais, que não receberam nenhuma atenção institucional dirigida ou prioritária quanto às suas demandas. O desequilíbrio da atenção prestada a alguns dos grupos interessados, caracterizados como "definitivos" e "dominantes", ignorando outros atores importantes, irá prejudicar a viabilidade no longo prazo e reduzir o apoio para o programa, com um declínio inevitável na legitimidade. A compreensão da mudança nas características dos atores é a principal variável na determinação da alocação dos recursos institucionais na resposta às diversas e crescentes demandas dos atores, e possivelmente dos resultados dos projetos. Tal compreensão facilitará e fortalecerá a troca de conhecimentos e lições, além de maior confiança mútua entre os atores durante o processo de políticas de alimentação e nutrição.

Resumen: Los procesos de participación múltiple, constituyen una parte necesaria en el desarrollo de políticas públicas, puesto que pueden ayudar a presentar diversas perspectivas, así como informar y mejorar la creación de políticas públicas en seguridad alimentaria. El Programa Nacional de Asistencia Alimentaria de Irán (NFAP) es uno de los principales programas de bienestar social en Irán, que proporciona ayuda a los hogares con bajos ingresos, a fin de reducir la inseguridad alimentaria. El objetivo del estudio fue identificar y categorizar a los actuales y potenciales participantes múltiples en el NFAP, utilizando un modelo de copartícipes relevantes. Los atributos de las partes interesadas (poder, legitimidad y urgencia), según la teoría de Mitchell, fueron evaluados basados en la naturaleza de sus interacciones, roles, y nivel de implicación. Los resultados revelaron un número de copartícipes importantes, pero marginalizados, incluyendo el Ministerio de Salud de Irán (Departamento de Mejora de la Nutrición en la Población), instituciones académicas, centros de investigación de alimentación y nutrición, así como grupos objetivo, organizaciones de beneficencia, y organizaciones internacionales, que no habían recibido ninguna atención específica institucional, ni ninguna prioridad en sus reclamaciones. La atención desequilibrada, otorgada a alguno de los grupos partícipes, caracterizada como "definitiva" y "dominante", e ignorando algunas otras importantes, pondrá en peligro a largo plazo la viabilidad y socavará el apoyo para el programa con su inevitable declive en términos de legitimidad. Entender el cambio en las características de los participantes es la variable principal para determinar la asignación de los recursos organizativos, en respuesta a las diferentes y crecientes demandas de los participantes, así como posiblemente a los resultados de los proyectos. Esto facilitará y acrecentará la posibilidad de intercambio de conocimiento y aprendizaje, así como una mayor confianza entre los partícipes durante los procesos de políticas alimentarias y nutricionales.

Inserção do Teste de Progresso num curso de Medicina paulista: relato de uma experiência bem-sucedida / Insertion of the Progress Test in a São Paulo Medicine course: report of a successful experience

Resumo: Introdução: O Teste de Progresso no curso de Medicina (TPMed) tem sido utilizado pelas escolas médicas que implantaram mudanças curriculares, com currículos baseados/orientados na comunidade, aprendizagem baseada em problemas e currículos orientados por competências, entre outros, além de alguns programas de pós-graduação ou disciplinas isoladas. Baseado nessa premissa, o presente relato se propõe a descrever a experiência no processo de implantação do TPMed em nossa instituição e a participação estudantil nele. Relato de experiência: Dada a importância do TPMed, o curso de Medicina da Universidade Santo Amaro (Unisa) se filiou ao Consórcio São Paulo I (SP1), composto pelas seguintes escolas de Medicina: ABC, Jundiaí, Catanduva, PUC Sorocaba, PUC Goiás e Unoeste, iniciando nossa experiência em 2018. A inserção da Unisa no TPMed foi estimulada a partir da participação no Congresso Brasileiro de Educação Médica (Cobem), com a subsequente associação ao Consórcio SP1. Inúmeras iniciativas de sensibilização do corpo docente e do corpo discente da instituição, com a colaboração da diretoria da Regional São Paulo da Associação Brasileira de Educação Médica (Abem), resultaram em 96,74% de participação discente no TPMed em 2018, 97,12% em 2019, 98,85%, em 2020 e 86,10% em 2021. Em relação ao desempenho dos estudantes, encontramos um aumento progressivo de acertos ao longo dos seis anos de graduação: 32,63% como média de acerto no primeiro semestre, e 62,87%, no 12º semestre. Discussão: A influência positiva do TPMed na aprendizagem do aluno foi a motivação da Unisa para vencer os desafios e mobilizar os estudantes no primeiro ano em que aplicamos a prova, corroborando a grande participação deles. Houve uma queda da adesão ao Teste de Progresso Nacional da Abem - 2021 dos alunos da Unisa, tendo como possível causa os problemas técnicos ocorridos na aplicação dele, que foi on-line. Conclusão: O efeito positivo do TPMed foi observado de forma clara na Unisa. O trabalho direcionado, enfatizando a relevância do TPMed, faz-se mister no seu reconhecimento, resultando em uma forte adesão dos nossos acadêmicos a essa avaliação.

Abstract: Introduction: The Medical Course Progress Test (TPMed) has been used by medical schools that have implemented curricular changes, with, for example, community-based/oriented curricula, problem-based learning and competency-oriented curricula, in addition to some graduate programs or isolated disciplines. Based on this premise, the present report proposes to describe the experience in the TPMed implementation process in our Institution and student participation in it. Experience report: Given the importance of the TPMed, the Medicine course at Universidade Santo Amaro (UNISA) joined the SP1 Consortium, with our experience beginning in 2018. The inclusion of UNISA in the TPMed was driven by the school's participation in the Brazilian Congress of Medical Education (COBEM), and its subsequent association with the Consortium (SP1). Numerous initiatives to raise awareness of the institution's faculty and students, with the collaboration of the São Paulo Regional Board of the Brazilian Association of Medical Education (ABEM) resulted in 96.74% student participating in the TPMed in 2018, 97.12% in 2019, 98.85% in 2020 and 86.10% in 2021. Regarding student performance, we found a progressive increase in correct answers over the six years of the undergraduate course, 32.63% as an average score in the first semester and 62.87% in the twelfth semester. Discussion: The positive influence of the TPMed on student learning was UNISA's motivation to overcome the challenges and mobilize the students in the first year in which the test was applied, corroborating their substantial participation. There was a drop in adherence to the ABEM National Progress Test - 2021 by UNISA students, possibly due to technical problems that occurred in its online application. Conclusion: The positive effect of the TPMed was clearly observed in UNISA. This directed work, which emphasized the relevance of the TPMed, is essential for its recognition, and resulted in a strong adhesion of our academics in this evaluation.

Toward Inclusive Landscape Governance in Contested Landscapes: Exploring the Contribution of Participatory Tools in the Upper Suriname River Basin.

Nowadays, tropical forest landscapes are commonly characterized by a multitude of interacting institutions and actors with competing land-use interests. In these settings, indigenous and tribal communities are often marginalized in landscape-level decision making. Inclusive landscape governance inherently integrates diverse knowledge systems, including those of indigenous and tribal communities. Increasingly, geo-information tools are recognized as appropriate tools to integrate diverse interests and legitimize the voices, values, and knowledge of indigenous and tribal communities in landscape governance. In this paper, we present the contribution of the integrated application of three participatory geo-information tools to inclusive landscape governance in the Upper Suriname River Basin in Suriname: (i) Participatory 3-Dimensional Modelling, (ii) the Trade-off! game, and (iii) participatory scenario planning. The participatory 3-dimensional modelling enabled easy participation of community members, documentation of traditional, tacit knowledge and social learning. The Trade-off! game stimulated capacity building and understanding of land-use trade-offs. The participatory scenario planning exercise helped landscape actors to reflect on their own and others' desired futures while building consensus. Our results emphasize the importance of systematically considering tool attributes and key factors, such as facilitation, for participatory geo-information tools to be optimally used and fit with local contexts. The results also show how combining the tools helped to build momentum and led to diverse yet complementary insights, thereby demonstrating the benefits of integrating multiple tools to address inclusive landscape governance issues.

Stakeholder analysis of the deliberation of an increase to the excise tax on sweetened beverages in Mexico / Análisis de grupos de interés sobre la deliberación del incremento al impuesto a bebidas azucaradas en México

Abstract Objective: To present the results of a stakeholder analysis used to construct a map of the actors involved in the delib- eration of a proposal to increase the tax on sugar-sweetened beverages (SSB) in Mexico from 10 to 20 percent per liter. Materials and methods: A literature review and in- terviews to key actors were implemented. The analysis of the actors' power and position was made using Policymaker. Results: There was concern for the obesity epidemic among all stakeholders, but little consensus on the way to solve it. Researchers and non-governmental organizations (NGO) support an increase in the tax on SSB, while government officials and industry representatives oppose this measure. Conclusión: Supporters of an increase to the tax on SSB need to build a coalition in order to force government officials to support this policy and successfully confront the soda industry, which has a solid opposing strategy and enormous financial resources to influence public opinion and congressmen.

Resumen Objetivo: Presentar los resultados de un análisis de grupos de interés para definir un mapa de los actores involucrados en la deliberación de una propuesta para incrementar el impuesto a bebidas azucaradas (BA) en México del 10 al 20% por litro. Material y métodos: Se revisó la literatura y se entrevistó a actores clave. El análisis del poder y posición de los actores se realizó con el programa Policymaker. Resultados: Se identificó una amplia preocupación por la epidemia de obesidad, pero poco consenso sobre cómo resolverla. Los investigadores y las Organizaciones No Gubernamentales (ONG) apoyan un incremento en el impuesto a las BA, mientras que los funcionarios gubernamentales y los representantes de la industria se oponen a dicha medida. Conclusión: Quienes apoyan un incremento al impuesto deben crear una coalición que fuerce a los funcionarios gubernamentales a apoyar el aumento y confrontar exitosa- mente a la industria, la cual cuenta con una estrategia sólida y recursos financieros abundantes para influir en la opinión pública y en los legisladores.

Better nutrition, better lives: Countries' positioning to fight all forms of malnutrition.

OBJECTIVE: To identify how countries have positioned themselves to fight against all forms of malnutrition. METHODS: Qualitative, exploratory, and descriptive study of the statements of 91 out of the 127 (71.7%) countries that issued declarations in the Second International Conference on Nutrition. RESULTS: According to the analysis of the official statements from the Conference, countries still responded to nutrition issues in a traditional way. Food systems were part of the narrative and mentioned as part of the problem and solution, but little thought was given to their determinants. CONCLUSIONS: The Decade of Action on Nutrition is spurred on by the urgent need to coordinate global endeavors in the fight against malnutrition and could aggregate efforts in prioritizing actions to address the determinants rather than the biological outcomes of malnutrition-which requires commitments-; and strengthening the countries' ability to implement robust regulatory measures. These measures could be empowered through efforts across different levels, making use of multilateral spaces, and through strengthening civil society participation, including developing better mechanisms for the recognition and control of conflicts of interest across different political spaces.

OBJETIVO: Identificar la posición de los países para luchar contra todas las formas de malnutrición. MÉTODOS: Estudio cualitativo, exploratorio y descriptivo de las declaraciones de 91 de los 127 (71,7%) países que emitieron declaraciones en la Segunda Conferencia Internacional sobre Nutrición. RESULTADOS: Según el análisis de las declaraciones oficiales en la Conferencia, los países siguieron respondiendo a problemas relacionados con la nutrición de manera tradicional. Se mencionaron los sistemas alimentarios como parte del problema y la solución, pero se prestaba poca atención a sus determinantes. CONCLUSIONES: El Decenio de Acción sobre la Nutrición se ve impulsado por la urgente necesidad de coordinar los esfuerzos mundiales en la lucha contra la malnutrición y podría aunar los esfuerzos dirigidos a priorizar las acciones para abordar los determinantes de la malnutrición en lugar de sus resultados biológicos ­lo que requiere compromisos­; y a fortalecer la capacidad de los países para aplicar medidas regulatorias sólidas. Esas medidas podrían potenciarse mediante esfuerzos a distintos niveles, aprovechando los entornos multilaterales, y mediante el fortalecimiento de la participación de la sociedad civil, incluida la elaboración de mejores mecanismos para el reconocimiento y el control de los conflictos de intereses en distintos espacios políticos.

An analysis of stakeholder networks to support the breastfeeding scale-up environment in Mexico.

Little information exists on how to garner political commitment to strengthen large-scale breastfeeding policies and programmes by targeting key decision makers. The present study aims to map and describe the influence of stakeholders involved in breastfeeding policy and programming and identify opportunities to strengthen the breastfeeding-friendly environment in Mexico. A total of nine key informants from seventeen stakeholder organisations were selected based on their in-depth knowledge of the breastfeeding environment in Mexico and were individually interviewed using Net-Map methodology. This participatory interview technique combines stakeholder mapping, social network analysis and influence mapping to identify relevant stakeholders. Participants identified a total of fifty-five stakeholders shaping breastfeeding programmes and policies through four domains of influence: commands (n 32 stakeholders), dissemination (n 40), funding (n 35) and technical assistance (n 37). The Federal Ministry of Health emerged as the most influential stakeholder of breastfeeding policy and programming decisions in Mexico among all domains of influence. The Ministry of Finance and Public Credit as well as the National Institute of Public Health were identified as additional key stakeholders providing funding and technical assistance to the Federal Ministry of Health, respectively. Engaging identified key stakeholders can generate a multisectoral commitment to breastfeeding and strengthen the breastfeeding-friendly environment in Mexico.

Reflections on the working process in nurse participation in political activities / Reflexiones sobre la participación política del proceso de trabajo del enfermero / Reflexões sobre o processo de trabalho participar politicamente do enfermeiro

ABSTRACT Objectives: To reflect on the scope of the working process in nurse participation political activities as a possibility for expanding its performance. Methods: this is a reflective study, supported by the discursive elaboration on the nursing participation political activities and work process, structured through concepts, theoretical perspectives and practices based on the experiences described in references. Results: studies on this process demonstrate that nurses need sensitivity to understand the complexity of their social practice. Final Considerations: in their professional actions, nurses must mobilize political resources, making their knowledge, skills and attitudes available to their practices, aiming at power and improvement of conditions for the work of Nursing.

RESUMEN Objetivos: reflexionar sobre el alcance de la participación política del proceso de trabajo en el escenario profesional de la Enfermería como una posibilidad para la expansión de su actuación. Métodos: se trata de un estudio reflexivo, basado en la elaboración discursiva de la participación política del proceso de trabajo, estructurado mediante conceptos, perspectivas teóricas y prácticas fundamentadas en las experiencias descritas en las referencias. Resultados: los estudios sobre este proceso muestran que es necesario que el enfermero tenga sensibilidad para vislumbrar la complejidad de la realidad de su práctica social. Consideraciones finales: el enfermero en su acción profesional debe movilizar los recursos políticos, poniendo sus conocimientos, habilidades y actitudes a disposición de sus prácticas, apuntando hacia el poder y hacia el florecimiento de las condiciones del trabajo de la Enfermería.

RESUMO Objetivos: refletir sobre a abrangência do processo de trabalho participar politicamente no cenário profissional da Enfermagem como possibilidade para a ampliação de sua atuação. Métodos: trata-se de um estudo reflexivo, amparado na elaboração discursiva sobre o processo de trabalho participar politicamente, estruturado por meio de conceitos, perspectivas teóricas e práticas pautadas nas experiências descritas em referências. Resultados: os estudos sobre esse processo demonstram que requer do enfermeiro sensibilidade para compreender a complexidade da realidade da sua prática social. Considerações Finais: o enfermeiro no seu agir profissional deve mobilizar os recursos políticos, colocando o seu conhecimento, as suas habilidades e as suas atitudes à disposição das suas práticas, objetivando poder e melhoria das condições para o trabalho da Enfermagem.

Patient and public involvement in health technology decision-making processes in Brazil / Participação social na gestão de tecnologias em saúde em âmbito federal no Brasil

ABSTRACT OBJECTIVE The study aims to characterize and discuss the processes of patient and public involvement (PPI) in the Brazilian Health Regulatory Agency (Anvisa), the National Committee for Health Technology Incorporation (Conitec), and the National Agency for Supplementary Health (ANS) in Brazil. METHODS This is an exploratory, descriptive, and comparative study, conducted by analyzing the public documents and regulation of the three institutions. RESULTS The mechanisms for PPI included public consultations, public hearings, participation in advisory committees, and health technology evaluation requests. Anvisa conducted 187 public consultations between 1999 and 2018, gathering 10,699 contributions. In total, 76 (41%) public consultations did not present information about the contributions received. Conitec carried out 234 public consultations and received 53,174 contributions between 2011 and 2018. It was identified that 70 (23%) recommendations from Conitec did not go through public consultation, and 26 (8%) recommendations changed after public consultation. Recommendation changes seemed to have occurred especially in cases with a greater number of contributions in the public consultation process. ANS conducted eight public consultations regarding the list of health procedures and events covered by health insurances between 2000 and 2018, and it received 31,498 contributions. For three public consultations, there was no information about the number of contributions received. CONCLUSIONS There are regulatory advances and institutional activity supporting PPI in highly technical decision-making processes in Brazil, although heterogeneously among the analyzed institutions. The power of PPI to influence health technology deliberative processes still requires in-depth studies, including the characterization of stakeholders and the legitimacy of decisions.

RESUMO OBJETIVO Caracterizar e discutir os processos formais de participação social previstos e implementados pelas instituições Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) e Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). MÉTODOS Estudo exploratório, descritivo, comparativo, conduzido por meio de análise de documentos publicados até 2018 no sítio eletrônico e da legislação específica de cada instituição. RESULTADOS Os espaços de participação social identificados incluem a representação em colegiados e participação direta por meio de uma demanda inicial ou em consultas públicas, audiências públicas e ouvidorias. A Anvisa conduziu 187 consultas públicas entre 1999 e 2018, e contabilizou 10.699 contribuições. Em 76 (41%) consultas públicas não há informações sobre as contribuições recebidas. A Conitec conduziu 234 consultas públicas, e recebeu 53.174 contribuições entre 2011 e 2018. Identificou-se que 70 (23%) recomendações da Conitec foram emitidas sem consulta pública, e 26 (8%) recomendações preliminares foram alteradas após consulta pública. As alterações de recomendação aconteceram especialmente em casos com grande volume de contribuições. A ANS conduziu 8 consultas públicas sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde entre 2000 e 2018, e recebeu pelo menos 31.498 contribuições. Em três consultas públicas não há informações sobre o número de contribuições recebidas. CONCLUSÕES Observa-se recente avanço normativo e de desempenho institucional em favor da participação social em espaços decisórios notadamente técnicos, embora de forma bastante heterogênea entre as instituições analisadas. O poder deliberativo da participação social de influenciar as decisões em saúde ainda necessita de estudo aprofundado, incluindo a caracterização dos participantes e a legitimidade das decisões subsequentes.

Realist evaluation for programs and services in the health area: an integrative review of the theoretical and methodological literature / Avaliação realista para programas e serviços na área de saúde: revisão integrativa da literatura teórico-metodológica / Evaluación realista para programas y servicios en el área de la salud: una revisión integradora de la literatura teórico-metodológica

Objective: to identify and analyze the concepts of the realist evaluation and the methodologies recommended for its development in the health area. Method: an integrative review, which included theoretical and methodological studies published in the following databases: COCHRANE Library, EVIPNet, Health Systems Evidence, LILACS, PDQ-Evidence, PubMed, Rx for Change, and SciELO, in addition to Teses-CAPES and Google Scholar, for the gray literature. The mediation category underlay the analysis. Results: 19 references were included, published between 1997 and 2018. It is an innovative proposal to direct the process of evaluating health programs, interventions, and/or policies, with the democratic participation of the parties involved, such as users, workers, managers and researchers; it proposes to elaborate theories about what works, for whom, in what context, and how. The mediation category indicated the need for these theories not to be restricted to the micro-context, but to incorporate the elements of the social macro-structure to which they are connected. Conclusion: It is indicated that the realist evaluation is to be conducted in 21 stages. It takes into account qualitative and procedural methods, which makes it powerful for understanding human and social relationships in the context analyzed. Theories that come from evaluating the functioning of the programs analyzed have greater explanatory chances if they are built by reference to the social totality.

Objetivo: identificar e analisar os conceitos de avaliação realista e as metodologias recomendadas para o seu desenvolvimento na área da saúde. Método: revisão integrativa, que incluiu estudos teórico-metodológicos publicados nas seguintes bases de dados: COCHRANE Library, EVIPNet, Health Systems Evidence, LILACS, PDQ-Evidence, PubMed, Rx for Change, SciELO, além de Teses-CAPES e Google Acadêmico, para a literatura cinza. A categoria mediação fundamentou a análise. Resultados: foram incluídas 19 referências, publicadas entre 1997 e 2018. Trata-se de proposta inovadora, para direcionar o processo de avaliação de programas, intervenções e/ou políticas de saúde, com a participação democrática das partes envolvidas, como usuários, trabalhadores, gestores e pesquisadores; propõe-se a elaborar teorias sobre o que funciona, para quem, em qual contexto e como. A categoria mediação indicou necessidade de que essas teorias não se restrinjam ao microcontexto, mas incorporem os elementos da macroestrutura social aos quais estão conectados. Conclusão: indica-se que a avaliação realista seja feita em 21 etapas. Ela toma em consideração métodos qualitativos e processuais, o que a torna potente para compreender as relações humanas e sociais no contexto analisado. As teorias que advêm da avaliação sobre o funcionamento dos programas analisados têm maiores chances explicativas se forem construídas por referência à totalidade social.

Objetivo: identificar y analizar conceptos de evaluación realista y metodologías recomendadas para su desarrollo en el área de la salud. Método: revisión integradora, que incluyó estudios teórico-metodológicos publicados en las siguientes bases de datos: COCHRANE Library, EVIPNet, Health Systems Evidence, LILACS, PDQ-Evidence, PubMed, Rx for Change, y SciELO, además de la base de datos de Tesis de CAPES y Google Académico, para la literatura gris. La categoría de mediación justificó el análisis. Resultados: se incluyeron 19 referencias, publicadas entre 1997 y 2018. Se trata de una propuesta innovadora para orientar el proceso de evaluación de programas, intervenciones y/o políticas de salud, con la participación democrática de las partes implicadas como usuarios, trabajadores, gestores e investigadores; se propone elaborar teorías sobre lo que funciona, para quién, en qué contexto y cómo. La categoría de mediación indicó la necesidad de que estas teorías no se limiten al microtexto, sino que incorporen los elementos de la macroestructura social a los que están conectadas. Conclusión: se indica que la evaluación realista se realice en 21 etapas. Tiene en cuenta métodos cualitativos y de procedimiento, lo que la capacita para comprender las relaciones humanas y sociales en el contexto analizado. Las teorías que provienen de la evaluación sobre el funcionamiento de los programas analizados tienen mayores posibilidades explicativas si se construyen con referencia a la totalidad social.