Challenges in the treatment of dysthymia: a narrative review.

INTRODUCTION: Despite its milder severity, the chronic nature of dysthymia leads to significant impairments and functional limitations. The treatment of dysthymia has received considerably less research attention compared to major depressive disorder (MDD). AREAS COVERED: The authors have conducted a comprehensive review on the treatment of dysthymia. Their primary objective was to identify therapeutic options that have demonstrated genuine efficacy. To do this, they searched the PubMed database, without any time restrictions, to retrieve original studies. The samples were exclusively comprised individuals diagnosed with dysthymia according to the diagnostic criteria outlined in DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, or DSM-IV-TR. EXPERT OPINION: Within the realm of dysthymia treatment, several antidepressants, including imipramine, sertraline, paroxetine, minaprine, moclobemide, and amineptine, in addition to the antipsychotic agent amisulpride, have demonstrated superiority over placebo. In certain studies, psychotherapeutic interventions did not distinguish themselves significantly from pharmacological treatments and failed to exhibit greater efficacy than a placebo. However, these findings remain inconclusive due to the limited number of studies and substantial methodological limitations prevalent in a significant proportion of them. Limitations include factors like small sample sizes, the absence of placebo comparisons, and a lack of study blinding.

An update on the pharmacotherapeutic strategies for the treatment of dysthymic disorder: a systematic review.

INTRODUCTION: Longer treatment times, more comorbidity, more severe impairments in social, psychological, and emotional functioning, increased healthcare use, and more hospitalizations are all factors that are related to dysthymia. Given the significant prevalence of dysthymia (including persistent depressive disorder) worldwide, its comorbidity with several mental disorders, and the detrimental effects of these comorbidities, it is important to conduct a systematic review to compare the effects of pharmacological acute and maintenance treatments for dysthymia with placebo and standard care in the last 10 years, based on the publication of DSM5. AREAS COVERED: This systematic review was performed according to PRISMA guidelines. Databases, including PubMed and Cochrane Central Register of Controlled Trials, were searched to assess the effects of pharmacological acute and maintenance treatments for dysthymia in comparison with placebo and treatment as usual. EXPERT OPINION: Our review shows that SSRIs and SNRIs present efficacy for dysthymia treatment, and L-Acetylcarnitine should be investigated further for this condition in elderly patients. The comparison of antidepressant medication versus placebo showed coherent results based on three studies favoring pharmacotherapy as an effective treatment for participants with dysthymia. However, the scarcity of research on continuation and maintenance therapy in people with dysthymia highlights the need for more primary research.

Correlates and Predictors of Chronicity among Adolescents Living in Puerto Rico With a History of Depressive Symptoms.

Chronic depression (CD) among Hispanic/Latina(o) youths has been understudied, although chronicity is the biggest risk factor for treatment-resistant depression. We examined CD correlates and predictors among 291 youths (aged 12-18 years) living in Puerto Rico with a history of depressive symptoms. They completed the Children's Depression Inventory (CDI), the Depressive Symptoms Spectrum Assessment Inventory (DSSAI), and the Brief Structured Diagnostic Measure for Depression. We explored CD correlates using Odds Ratios adjusted for CDI-Total scores. With multiple logistic regression, we identified optimal predictors of a history of chronic depressive symptoms (HCDS) or any chronic depressive disorder (HACDD). Living zone (rural), history of depressive disorder, household size (< 4), age of onset of symptoms (< 13 years), death/suicidal thoughts at the first episode, antidepressants use, and scores ≥ 84th percentile in the DSSAI-Anhedonia subscale, accounted for 37% of HCDS variance. The latter five variables and socioeconomic status (lower-middle/low) best distinguished HACDD and episodic disorders (R 2 = .331). Identifying factors that distinguish chronic and episodic depression among Hispanic/Latina(o) youths may help to improve their diagnosis, access to and quality of care, as well as treatment selection, tailoring, and outcomes.

La depresión crónica (DC) juvenil se ha estudiado poco entre hispanas(os)/latinas(os), aun siendo factor de riesgo principal para la resistencia al tratamiento. Examinamos los correlatos y predictores de DC entre 291 jóvenes (de12­18 años) residentes en Puerto Rico con historial de síntomas depresivos. Estas(os) completaron el Children's Depression Inventory (CDI), el Inventario de Evaluación del Espectro de la Sintomatología Depresiva (INEESD) y la Evaluación Diagnóstica Estructurada Breve para la Depresión. Exploramos los correlatos de DC utilizando Odds Ratios ajustados por el CDI-Total. Utilizando regresión logística múltiple, identificamos predictores óptimos del historial de síntomas depresivos crónicos (HSDC) o cualquier trastorno depresivo crónico (HCTDC). Variables como zona de vivienda (rural), historial de trastornos depresivos, tamaño del hogar (< 4), edad de inicio de síntomas (< 13 años), pensamientos suicidas/mórbidos en el primer episodio, usar antidepresivos y puntuaciones ≥ al percentil 84 del INEESD-Subescala de Anhedonia explicaron 37% de la varianza del HSDC. Las últimas cinco variables y el nivel socioeconómico (medio-bajo/bajo) distinguieron mejor entre HCTDC y trastornos episódicos (R 2 = .331). Identificar factores discriminadores de DC vs. episódica entre jóvenes hispanas(os)/latinas(os) puede ayudar a mejorar su diagnóstico, acceso y calidad de servicios, así como la selección, adaptación y rendimiento del tratamiento.

Definición e impacto de las depresiones resistentes/refractarias al tratamiento / Definition and impact of treatment-resistant depression

Major depressive disorder (MDD) is characterized by high rates of medical morbidity, low productivity, low life expectancy, and high rates of suicide. Therefore, the treatment of depressed patients involves, among others, an early diagnosis and treatment of the disease. Although an increasing number of antidepressants to treat MDD are available, approximately half of the patients do not respond, and near of two-thirds do not achieve remission after a first treatment attempt. For this project, it was conducted a detailed review using several databases such as MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, the Cochrane Library, and LILACS from 1949 to March 2011 crossing terms related to the diagnosis and impact of the DRT. Unfortunately, original publications on DRT in Latin America are scarce and the findings and conclusions of this review have been based almost entirely on Anglo-Saxon scientific evidence. In a similar manner as described by medical microbiology, a major depressive episode (MDE) can be considered refractory when it has not responded to an adequate treatment with an established therapy. What constitutes an inadequate treatment has been the subject of considerable debate, but most experts would probably say it is the failure to achieve remission. The rationale for this approach is that not achieving remission often results in changes in work performance, increased risk of recurrences, chronicity, suicide, and impaired social functioning. Before considering a patient as TRD, is necessary to confirm the diagnosis of unipolar MDD ruling out other psychiatric disorders such as bipolar disorder, or other non-psychiatric medical diseases. After clarifying the diagnosis, and in the absence of remission, the physician is confronted with a great diversity of definitions and clinical criteria suggested for DRT. This variety of diagnostic alternatives, rather than enrich the portfolio of treatment options for DRT, often leads to serious discrepancies that hinder the effective management of the DRT. Unfortunately, more than 50 years after the discovery of the first antidepressants and increased knowledge about the neurobiological mechanisms of MDD and their interactions with the environment, for now there are no uniform guidelines on the definition and treatment of patients with DRT. Perhaps, the most accepted definition of DRT in the literature is that in which an inadequate response after one or two courses of antidepressant treatment with dose optimization, appropriate time of administration (usually between 8 and 12 weeks) and high level of adherence and compliance can be assured. Among the models proposed for the diagnosis of the DRT, Thase and Rush developed a frequently used tool, although with a predictive value, regarding the outcome of treatment, not systematically evaluated. It is based on five steps or levels that arbitrarily assume that the lack of remission after one single trial with an appropriate treatment is just enough to make a diagnosis of DRT. In addition, certain interventions such as tricyclic antidepressants or monoamine oxidase inhibitors are considered superior to first-line strategies available today. This review also defines the differential diagnosis of DRT such as pseudo-resistance, chronic depression, bipolar depression and tachyphylaxis, and describes the costs and consequences of DRT with an inadequate intervention.

El trastorno depresivo mayor (TDM) se acompaña de altas tasas de morbilidad médica, baja productividad, disminución de la esperanza de vida, altas tasas de suicidio y ha sido considerado como la primera causa de discapacidad laboral en las Américas. Por ello, la atención al paciente deprimido implica, entre otras cosas, el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado del padecimiento. Aunque un número creciente de agentes antidepresivos está disponible para tratar la depresión, aproximadamente la mitad de los pacientes no responden y hasta dos tercios no logran la remisión después del tratamiento de primera línea. Para este proyecto se llevó a cabo una revisión detallada utilizando varias bases de datos como MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, the Cochrane Library y LILACS, desde 1949 hasta marzo 2011, cruzando términos por medio de un sistema de búsqueda predefinido que permitió incluir artículos relevantes en relación al diagnóstico e impacto de las DRT. Desafortunadamente, las publicaciones originales en América Latina sobre DRT son escasas y los resultados y conclusiones de esta revisión han debido basarse casi en su totalidad en la producción científica anglosajona. En forma análoga a lo descrito por la microbiología médica, un episodio depresivo mayor (EDM) puede ser considerado como resistente al tratamiento cuando no ha respondido a un tratamiento adecuado con una terapia establecida. Lo que constituye una respuesta inadecuada ha sido objeto de considerable debate, pero la mayoría de los expertos hoy en día probablemente dirían que es el fracaso en el logro de la remisión. La justificación de este enfoque es que no conseguir la remisión, a pesar del tratamiento sugerido, suele dar lugar a la presencia de síntomas depresivos residuales (como insomnio, fatiga, dolores y ansiedad), que se han asociado de manera consistente con un peor efecto antidepresivo, alteraciones en el rendimiento laboral y un mayor riesgo de recurrencias, cronicidad, suicidio y deterioro del funcionamiento social en comparación con los pacientes cuya depresión está totalmente en remisión. Cuando se inicia una terapia con antidepresivos, los clínicos deben mantener la prudencia terapéutica para no sobre-estimarla. Los pacientes deben saber que la mayoría de las personas no alcanzan la remisión con rapidez y que los síntomas residuales son comunes. Según la intensidad de los síntomas residuales y otros factores, como la comorbilidad y el número de ensayos antes del fracaso terapéutico, una estrategia tan simple como la continuación del tratamiento con antidepresivos por algunas semanas más puede ser suficiente para alcanzar la remisión. En muchos casos, sin embargo, puede ser necesario el cambio a otro antidepresivo, la adición de otros medicamentos o la combinación con otro antidepresivo. Un artículo publicado en este número de la revista describe en detalle las estrategias terapéuticas para pacientes con depresión refractaria/ resistente al tratamiento (DRT) (Tamayo et al., 2011). Antes de proceder a clasificar un paciente deprimido como refractario/resistente al tratamiento es necesario confirmar el diagnóstico de TDM unipolar, descartando otros trastornos psiquiátricos como el trastorno bipolar u otras enfermedades médicas no psiquiátricas. Luego de la aclaración diagnóstica, y ante la ausencia de remisión, el médico se ve enfrentado a una gran diversidad en las definiciones y criterios clínicos sugeridos para las DRT. Esta variedad de alternativas diagnósticas, antes que enriquecer el portafolio de opciones terapéuticas, suele llevar a serias discrepancias que entorpecen la eficacia de su manejo, especialmente en países como los latinoamericanos donde los consensos basados en las necesidades regionales son escasos. Desafortunadamente, a más de 50 años del descubrimiento de los primeros antidepresivos y de un mayor conocimiento sobre los mecanismos neurobiológicos del TDM y sus interacciones con el entorno, no existen por ahora directrices uniformes sobre la definición y tratamiento de los pacientes con DRT. En la última década se ha publicado un número creciente de estudios de intervención en pacientes con este diagnóstico pero sin criterios operacionales consensuados y con más de 10 definiciones dispares. Quizá la definición más utilizada en la literatura médica es la de una respuesta insuficiente posterior a uno o dos esquemas de tratamiento antidepresivo que ha sido optimizado en dosis, administrado por un tiempo adecuado (usualmente entre ocho y 12 semanas) y en el que se tiene un nivel de certeza elevado sobre la adherencia y cumplimiento del mismo por parte del paciente. Las dosis subterapéuticas de los antidepresivos han sido reconocidas como una de las principales causas de la falta de remisión al tratamiento. Con el transcurso del tiempo la recomendación de dosis adecuadas ha aumentado de 150 mg/día a 250-300 mg/día de imipramina o su equivalente. La mayoría de los estudios, o bien no proporcionan la dosis máxima que se necesita para describir un tratamiento previo como un fracaso o un éxito, o sólo se refieren a ellas de forma genérica con frases como <