A Rare Case of Brachyolmia with Amelogenesis Imperfecta Caused by a New Pathogenic Splicing Variant in LTBP3.

In recent years, a rare form of autosomal recessive brachyolmia associated with amelogenesis imperfecta (AI) has been described as a novel nosologic entity. This disorder is characterized by skeletal dysplasia (e.g., platyspondyly, short trunk, scoliosis, broad ilia, elongated femoral necks with coxa valga) and severe enamel and dental anomalies. Pathogenic variants in the latent transforming growth factor-ß binding protein 3 (LTBP3) gene have been found implicated in the pathogenesis of this disorder. So far, biallelic pathogenic LTBP3 variants have been identified in less than 10 families. We here report a young boy born from consanguineous parents with a complex phenotype including skeletal dysplasia associated with aortic stenosis, hypertrophic cardiomyopathy, hypodontia and amelogenesis imperfecta caused by a previously unreported homozygous LTBP3 splice site variant. We also compare the genotypes and phenotypes of patients reported to date. This work provides further evidence that brachyolmia with amelogenesis imperfecta is a distinct nosologic entity and that variations in LTBP3 are involved in its pathogenesis.

Diagnóstico y tratamiento integral en pacientes con Amelogénesis Imperfecta: reporte de un caso / Diagnóstico e tratamento integral em pacientes com Amelogênese Imperfeita: relato de um caso / Diagnosis and comprehensive treatment for patients with Amelogenesis Imperfecta. Case report

Objetivo: La Amelogénesis Imperfecta comprende un grupo heterogéneo de defectos del esmalte de origen genético, debidos a alteraciones en la formación del esmalte dentario, en calidad y/o cantidad. El diagnóstico se basa en la observación clínica, exámenes radiográficos, la historia familiar, el árbol genealógico y cuando es posible el diagnóstico genético. Se caracteriza por tener un amplio rango de presentaciones clínicas en ambas denticiones. Esta afección tiene un alto impacto en niños y adolescentes debido a que la carencia estética y la disfunción limitan su calidad de vida. La atención integral se convierte en un aspecto esencial y demanda una inteligente y necesaria interacción profesional, paciente y familia, la cual debe establecerse en forma temprana y de manera interdisciplinaria. Objetivo: Presentar un reporte de casocaso de un paciente de 11 años con Amelogénesis Imperfecta y diagnóstico clínico y radiográfico de tipo hipoplásico, apoyado en su historia familiar. El tratamiento integró varias etapas: uso de agentes remineralizantes a fin de restaurar los tejidos dentarios; ortodoncia para crear espacio para la erupción del canino retenido (13) y alineación de la arcada dentaria superior y rehabilitación dentaria con resinas compuestas y coronas metálicas fenestradas en oclusal. Conclusiones: El seguimiento por cinco años con una actitud muy positiva de la paciente hacia el mantenimiento de su salud, confirma que en el adolescente, una sonrisa saludable es importante en el desarrollo de la autoestima y las relaciones interpersonales.

A Amelogênese Imperfeita compreende um grupo heterogêneo de defeitos de esmalte de origem genética, que ocorre devido a alterações na formação de esmalte dentário, e podendo comprometer em qualidade e/ou quantidade do mesmo. O diagnóstico é baseado em observação clínica e radiográfica, história familiar, padrão genético familiar e quando possível, realização de uma investigação genética. Ela caracteriza-se por ter uma ampla gama de manifestações clínicas em ambas as dentições. Esta condição tem um alto impacto em crianças e em adolescentes, gerando um comprometimento social, a funçáo e consequentemente, limitando a qualidade de vida dos pacientes. O cuidado integral torna-se um aspecto essencial do tratamento, exigindo uma interação do profissional com o paciente e seus familiares, que deve ser estabelecida de forma precoce e interdisciplinar. Os objetivos do plano de tratamento devem abranger três aspectos: prevenção, restauração da estrutura dental e reabilitação estética. Objetivo: Paciente de 11 anos de idade, com amelogênese Imperfeita de tipo hipoplásico, segundo o diagnostico clínico e radiográfico e com base na história familiar. O tratamento foi realizado em diversas etapas: uso de agentes remineralizantes na remineralizacão de tecidos dentais, tratamento ortodóntico para criar espaço para a erupção do canino retido e o alinhamento da arcada dentária superior, e por último, a reabilitação com resinas compostas e coroas metálicas fenestradas na superfície oclusal. Conclusão: Durante cinco anos de acompanhamento, o paciente tem demonstrado uma atitude muito positiva em relação à manutenção de sua saúde, confirmando-se que na adolescência, um sorriso saudável é importante no desenvolvimento da autoestima e das relações interpessoais.

Amelogenesis Imperfecta is a diverse group of hereditary and heterogeneous enamel defects, due to alterations in the formation of dental enamel in quality and/or quantity. Diagnosis is based on clinical and radiological findings, family history, family tree, and genetic diagnosis when it is possible. It is characterized by a wide range of clinical presentations in both dentitions. This condition has a high impact on children and adolescents, generates a very disadvantageous social performance since aesthetic problems and dysfunction limit their quality of life. Comprehensive care becomes an essential aspect and it demands a close and necessary professional, patient and family interaction, which must be established early and in an interdisciplinary way. Objective: We present a patient with Amelogenesis Imperfecta, 11 years old, with a clinical and radiographic diagnosis of hypoplastic type, based on her family history. The treatment integrated several stages: use of remineralizing agents in order to restore Latinoamericanadental tissues, orthodontics to create space for the eruption of the retained canine (13), and the alignment of upper dental arch, and rehabilitation with composite resins and metal crowns fenestrated in occlusal. Conclusion: The five year follow- up, with a very positive attitude of the patient toward the maintenance of her health, suggests that in adolescence, a healthy smile is important in the development of self-esteem and interpersonal relationships.

Amelogénesis imperfecta en una familia / Amelogenesis imperfecta in a family

Introducción: la amelogénesis imperfecta consiste en un grupo de desórdenes hereditarios que afectan el desarrollo del esmalte dental, de tal forma que se ve comprometida la apariencia clínica de todos o casi todos los dientes, tanto temporales como permanentes. Objetivo: informar las características y condiciones clínicas de la dentición de tres individuos de una misma familia con diagnóstico presuntivo de amelogénesis imperfecta. Presentación de casos: se realizó examen intrabucal a tres individuos con rango de consanguinidad de primer grado (madre y dos hijos) quienes presentaban alterado estructuralmente el esmalte de los dientes. De acuerdo con las características clínicas dentales y el método de Witkop, los individuos fueron diagnosticados de forma presuntiva con amelogénesis imperfecta hipomadura tipo II (madre), caracterizada por hipomaduración del esmalte y fragmentación por desgaste en los bordes incisales; amelogénesis imperfecta hipoplásica tipo I (hijo mayor), con amplias zonas de dentina expuesta opaca y con manchas pardas generalizadas; y amelogénesis imperfecta hipomadura tipo II (hijo menor), con predominio de lesiones en forma de copo de nieve o motas de algodón. Conclusiones: el diagnóstico clínico de la amelogénesis imperfecta basado en métodos fenotípicos resulta impreciso debido a la imposibilidad de establecer el origen de las alteraciones macroestructurales del esmalte. Sin embargo, de acuerdo con la descripción de los tres casos, son las afecciones en la cantidad y calidad del esmalte las que permiten realizar un diagnóstico clínico presuntivo, que guía la implementación de un tratamiento odontológico direccionado a la solución del compromiso estético y a la prevención del compromiso del órgano dentino-pulpar. En esta presentación de casos, la manifestación fenotípica de la enfermedad pasó de la madre a ambos hijos, siendo la amelogénesis imperfecta hipomadura dominante en el hijo menor(AU)

Introduction: amelogenesis imperfecta consists of a group of hereditary disorders that affect the development of the dental enamel in such a way that the clinical appearance of all or almost all primary and permanent teeth is compromised. Objective: report the clinical characteristics and conditions of the dentition of three individuals from the same family with a presumptive diagnosis of amelogenesis imperfecta. Case presentation: intraoral examination was performed of three first-degree relatives (mother and two children) with structurally altered tooth enamel. Based on their clinical dental characteristics and the results of the Witkop method, the individuals were presumptively diagnosed with hypomaturation amelogenesis imperfecta type II (mother), characterized by enamel hypomaturation and fragmentation by wear on the incisal edges; hypoplastic amelogenesis imperfecta type I (elder son), with large areas of opaque exposed dentin and generalized brown spots; and hypomaturation amelogenesis imperfecta type II (younger son), with a predominance of lesions in the shape of snowflakes or cotton wads. Conclusions: clinical diagnosis of amelogenesis imperfecta based on phenotypic methods is imprecise, since it is not possible to establish the origin of the macrostructural alterations of the enamel. However, according to the description of the three cases, quantitative and qualitative damage to the enamel makes it possible to establish a presumptive clinical diagnosis which will guide the implementation of a dental treatment aimed at resolving the aesthetic commitment and preventing involvement of the dentine-pulp complex. In this case presentation, the phenotypic manifestation of the disease passed from the mother to both children, and hypomaturation amelogenesis imperfecta was dominant in the younger son(AU)

Enamel-Renal-Syndrome: case report.

AIMS: to describe a case in which dental changes were observed and investigation proceeded to consider Enamel-Renal-Syndrome (ERS), a rare disorder that associates amelogenesis imperfecta with nephrocalcinosis. CASE REPORT: an 11-year-old male patient upon intraoral examination revealed generalized gingival hyperplasia, a few teeth were absent clinically and the remaining ones were yellowish-brown in color. The enamel alterations were suggesting of amelogenesis imperfecta. Unerupted teeth with increased pericoronal spaces, suggesting hyperplasic follicles or dentigerous cysts and an enamel with lower thickness and density were observed in the panoramic radiography. The patient was referred for an assay to investigate mucopolysaccharidosis; however, it was negative. A renal ultrasound showed bilateral nephrocalcinosis and laboratory exams, including calcium, phosphate, and creatinine levels were below the average. An incisional gingival biopsy showed numerous round to ovoid basophilic calcifications in the connective tissue. The final diagnosis was ERS. CONCLUSION: Dentists should refer patients with similar clinical presentation for renal ultrasound evaluation in order to rule out the possible diagnosis of ERS.

Reabilitação estética com resinas compostas em paciente portador de amelogênese imperfeita ­ relato de caso / Aesthetic rehabilitation with composite resins in a patient with amelogenesis imperfecta ­ case report

A amelogênese imperfeita é uma anomalia de origem hereditária que afeta a formação do esmalte, resultando em perda qualitativa e quantitativa do mesmo. As consequências clínicas desta alteração incluem aumento da sensibilidade, complicações estéticas devido à alteração de cor e rugosidade superficial dos dentes, mordida aberta, além de alteração da dimensão vertical. Existem hoje diversas opções de tratamento para reabilitação destes pacientes, incluindo as restaurações diretas ou indiretas. A indicação do melhor tratamento e material deve levar em consideração aspectos como idade do paciente, condição socioeconômica, além das questões psicológicas envolvidas. O objetivo deste trabalho consiste em relatar um caso clínico de restaurações diretas de resina composta em paciente jovem, com diagnóstico de amelogênese imperfeita (AU).

Amelogenesis imperfecta is an inherited tooth formation disorder that affects the quantity and quality of enamel. Its clinical consequences include: increased sensitivity, compromised aesthetic due to color alterations and rough surface, functional open bite and vertical dimension loss. Nowadays there are many possibilities to restore aesthetics and function of these patients using direct and indirect restorations. The best treatment indication and materials should consider aspects such as patients' age, socioeconomic status, as well as possible psychological issues. The aim of this work was to report a case of a young patient submitted to aesthetic rehabilitation using composite resin restoration (AU).

Síndrome amelogénesis imperfecta-nefrocalcinosis: revisión bibliográfica / Amelogenesis imperfect-nephrocalcinosis syndrome: literature review

El Síndrome Amelogénesis Imperfecta-Nefrocalcinosis es una rara enfermedad caracterizada por presentar Amelogénesis Imperfecta (AI) tipo hipoplásico en su mayoría asociado a una enfermedad renal llamada: Nefrocalcinosis.La AI es una alteración de la estructura y apariencia del esmalte con un origen genético que afecta en su mayoría a todos los dientes. Puede presentarse aislada o asociada a síndromes. Se distinguen 3 tipos (hipoplásico, hipocalcificado o hipomadurado) y entre ellos existen 15 subtipos, basado en las manifestaciones clínicas y el modo en que se transmite. Entre los genes descritos están: AMELX, ENAM, FAM83H, KLK4 y MMP20. La nefrocalcinosis (NC) es una enfermedad comúnmente caracterizada por la precipitación de sales de calcio en el tejido renal. En los pacientes con este síndrome, el daño en la función renal es variable y puede demorarse hasta la adultez a pesar de la presencia típica de hiperecogenicidad en la niñez. La relación entre los defectos de esmalte y la NC aun es incierta, pudiendo ser de tipo medular o cortical, siendo la primera la más común. El objetivo de esta revisión bibliográfica es detallar las características y tipos de ambas entidades, así como describir los casos publicados en la literatura. La mayoría de los reportes que se hacen cumplen un patrón autosómico recesivo, generalmente por matrimonios consanguíneos, donde se presenta la NC de tipo medular y la AI es de tipo hipoplásico en su mayoría, que se caracteriza por ser un defecto cuantitativo de esmalte, donde clínicamente se observa ausencia del mismo...

Amelogenesis Imperfecta -Nephrocalcinosis Syndrome is a rare disease characterized by the presence of Amelogenesis Imperfecta (AI) mostly hypoplastic type associated with a kidney disease called: Nephrocalcinosis. The AI is an alteration of the structure and appearance of the enanel with a genetic origin that mostly affects all the teeth. There may be isolated or associated with syndromes. There are 3 types (hypoplastic, hypocalcification or hypomineralised) and among them, there are 15 subtypes based on clinical manifestations and the mode how it is transmitted. Among the genes described are: AMELX, ENAM, FAM83H, KLK4 and MMP20. Nephrocalcinosis (NC) is a disease commonly characterized by the precipitation of calcium salts in the renal tissue. In patients with this syndrome, impaired renal function is variable and may be delayed until adulthood despite the presence of typical hyperechogenicity in childhood. The relationship between enamel defects and NC is still uncertain and may be cortical or medullary type, being the most common the first one. The aim of this review is to describe the characteristics and types of both entities, and to describe the cases published in the literature. Most reports have an autosomal recessive pattern, usually by consanguineous marriages, which it is presents mostly the NC medullary type and hypoplastic type of AI, which is characterized like a quantitative defect of enamel, where clinically observed absence of enamel...

Soluções estéticas para alterações da odontogênese

As alterações na Odontogênese podem manifestar-se clinicamente de diversas formas e, pela varideade de alterações, muitas vezes são de difícil diagnóstico. O trabalho tem como objetivo realizar uma revisão de literatura sobre três alterações que geralmente causam bastante confusão entre os profissionais, que são a Amelogênese Imperfeita e a Dentinogênese Imperfeita que tem caráter hereditário e acometem todos os dentes, em ambas as dentições. Além desssa, também aborda as Hipoplasias de esmalte, qie podem ocorrer por fatores locais ou sistêmicos e afetar um ou mais dentes...

Diagnosis and esthetic functional rehabilitation of a patient with amelogenesis imperfecta.

Amelogenesis imperfecta is a hereditary disease that causes structural anomalies in dental enamel of both the primary and permanent dentition. The anomaly may present a variety of clinical forms and appearances, with its main characteristics being the loss of tooth structure, compromised esthetic appearance, and dental sensitivity. The aim of this study was to present the clinical report of a 16-year-old patient with severely compromised esthetics as a result of amelogenesis imperfecta of the hypocalcified type who was rehabilitated with composite resin and ceramic crowns.

Amelogenesis imperfecta and nephrocalcinosis syndrome: a case report and review of the literature.

Amelogenesis imperfecta (AI) is a group of hereditary disorders that affect the quality and/or quantity of dental enamel. This paper describes the clinicopathological features of a patient who was born of consanguineous parents and who presented with oral alterations, including yellow and misshapen teeth, intrapulpal calcifications, delayed tooth eruption, and gum enlargement. Scanning electron microscopy of the teeth revealed hypoplastic enamel, and a renal ultrasound detected bilateral nephrocalcinosis, leading to a diagnosis of AI and nephrocalcinosis syndrome. Since nephrocalcinosis is often asymptomatic and can be associated with impaired renal function, dentists who see children with generalized and thin hypoplastic AI should consider a renal ultrasound scan and referral to a nephrologist, if appropriate. Children with nephrocalcinosis should also be considered for a dental check.

Fibromatosis gingival y amelogenésis imperfecta. Evaluación y tratamiento / Gingival fibromatosis and amelogenesis imperfecta. Assessment and treatment

El presente artículo reporta el caso clínico y tratamiento de un paciente de 23 años de edad de sexo femenino, que asiste a la consulta por presentar aumento de volumen en la mucosa oral correspondiente a la encía del maxilar superior, lo que le impide cerrar la boca y juntar los labios, así como en la región de la tuberosidad del maxilar superior el agrandamiento gingival no le permite pasar los alimentos con facilidad, en el examen clínico se observó dientes con alteraciones compatibles con amelogenésis imperfecta. La paciente fue tratada bajo anestesia general en el quirófano, realizando tratamiento quirúrgico de gingivoplastía, osteotomía, exodóncias múltiples y prótesis fija antero superior.

This article reports the case of a patient 23 years old female, who attends consulted for increased volume in the oral mucosa corresponding to maxillary gingival, which prevents it from closing the mouth and lips together and in the region of the maxillary tuberosity gingival enlargement does not allow food to pass easily. The patient was treated under general anesthesia in the operating room, performance surgical treatment of gingivoplasty, osteotomy, multiple extractions and upper anterior fixed prosthesis.

Amelogenésis imperfecta: criterios de clasificación y aspectos genéticos / Amelogenesis imperfecta: classification criteria and genetic aspects

La amelogénesis imperfecta es una alteración del esmalte que se puede presentar tanto en dentición decidua como permanente con diversas consecuencias negativas para los pacientes. La presente revisión describe los criterios diagnósticos, clasificación, etiología, casos esporádicos en los que se ha relacionado con otras alteraciones clínicas o enfermedades sistémicas, y su tratamiento; enfatizando la etiología y clasificación de esta alteración puesto que son las áreas en las que se han realizado muchos avances en los últimos años, especialmente relacionado con los aspectos genéticos.

Amelogenesis imperfecta is an enamel alteration that occurs in both deciduous and permanent dentition with diverse negative consequences for the patients. The present review describes the diagnostic criteria, classification, etiology, sporadic cases in which it is related to other clinical alterations or systemic diseases, and its treatment; emphasizing in the etiology and classification of this alteration since they are the areas in which many advances have been performed in the last years, specially related to the genetic aspects.

Tecnología en el diagnóstico de caries / Technology in caries diagnosis

Desde el inicio de nuestra profesión, los dentistas hemos buscado el método ideal para el diagnóstico correcto de caries, sobre todo en caries incipientes. Esto nos lleva a ®esperar y observar, o perforar y tratar¼. Muchos estudios han demostrado fallas en el diagnóstico y variaciones en la interpretación de resultados al examinar clínicamente con el explorador. Radiográficamente, tenemos también un alto porcentaje de diagnóstico incorrecto, siendo su mejor aplicación en caries proximales. Existen otros métodos en la actualidad que nos ayudarían a llegar a un diagnóstico más cercano a la realidad, utilizando métodos, ya sea con rayo láser como el Diagnodent o aun mejor con un sistema de transluminación y captura de imágenes en la computadora.

Since the early days, we as dentist have been trying to make a proper diagnosis for our patients, specially in terms of decay. We are not certain on «wait and see. Or perforate and treat¼. Recent studies have shown in the literature incorrect diagnosis and variations on the interpretation of the clinical findings, specially when the explorer is the instrument to use. Radiographically, there is a high percentage of failure, unless bitewings, which have a better visualization of it. Still one of the best methods to find proximal decay. Nowadays we have improved technics and equipment that can help us reach our goal, like caries detection dye, laser diagnostic tool like the Diagnodent, and even better, an instrument that help us to see in the computer with transillumination and capture the image in a computer data base.

Diagnóstico clínico y estrategias para el manejo de las distintas variantes de amelogénesis imperfecta (trad) / Clinical diagnosis and management strategies of amelogenesis imperfecta variants

La amelogénesis imperfecta es un grupo de desórdenes hereditarios que afectan principalmente el esmalte dental. Las distintas variantes de A.I. son clasificadas, generalmente según el defecto, pudiendo encontrarse hipoplasias, hipocalcificaciones e hipoomaduraciones. El objetivo de éste estudio fue analizar las presentaciones clínicas, las características del diagnóstico y las complicaciones de los diferentes tipos de A.I. Fueron estudiados 32 niños pertenecientes a 17 familias que presentaban diferentes tipos y subtipos de A.I. Los resultados muestran las características clínicas distintivas de cada variante. Todos los pacientes sufren problemas comunes, como la estética deficiente, la hipersensibilidad y la pérdida de la dimensión vertical. Los problemas más leves fueron encontrados en las hipoplasias, mientras que los más severos fueron aquellos pertenecientes a las hipocalcificaciones. Los tratamientos utilizados en estos casos de A.I. incluyen coronas veneer con frentes de composite, coronas de pocelana para dientes anteriores y coronas de acero para piezas posteriores. El conocimiento de las características clínicas y de las posibles complicaciones de las distintas variantes de A.I. nos ayuda a diagnosticar las condiciones para tratar de prevenir y no tener que llegar a grandes tratamientos

Diagnóstico clínico y estrategias para el manejo de las distintas variantes de amelogénesis imperfecta (trad) / Clinical diagnosis and management strategies of amelogenesis imperfecta variants

La amelogénesis imperfecta es un grupo de desórdenes hereditarios que afectan principalmente el esmalte dental. Las distintas variantes de A.I. son clasificadas, generalmente según el defecto, pudiendo encontrarse hipoplasias, hipocalcificaciones e hipoomaduraciones. El objetivo de éste estudio fue analizar las presentaciones clínicas, las características del diagnóstico y las complicaciones de los diferentes tipos de A.I. Fueron estudiados 32 niños pertenecientes a 17 familias que presentaban diferentes tipos y subtipos de A.I. Los resultados muestran las características clínicas distintivas de cada variante. Todos los pacientes sufren problemas comunes, como la estética deficiente, la hipersensibilidad y la pérdida de la dimensión vertical. Los problemas más leves fueron encontrados en las hipoplasias, mientras que los más severos fueron aquellos pertenecientes a las hipocalcificaciones. Los tratamientos utilizados en estos casos de A.I. incluyen coronas veneer con frentes de composite, coronas de pocelana para dientes anteriores y coronas de acero para piezas posteriores. El conocimiento de las características clínicas y de las posibles complicaciones de las distintas variantes de A.I. nos ayuda a diagnosticar las condiciones para tratar de prevenir y no tener que llegar a grandes tratamientos (AU)

Amelogênese imperfeita: relato de um caso / Amelogenesis imperfecta: a case report

O presente trabalho relata um caso clínico de amelogênese imperfeita do tipo hipoplástica, onde a estética foi bastante comprometida. O tratamento reabilitador baseou-se na reconstruçäo dos molares decíduos e permanentes com resina para dentes posteriores pela técnica in lay/on lay e para os dentes anteriores foram confeccionadas facetas estéticas em resina com o auxílio de pigmentos

Hallazgos radiograficos e histologicos en pacientes odontologicos con terapia anticonvulsivante: informe de un caso / Radiographic and histologic findings in odontologic patients with anticonvulsivant therapy: report of a case

Enzimas hidroliticas como hexosaminasas, B-glucoronidasas, galactosidasas presentes en encias inflamadas e hiperplasicas producen alteraciones en el metabolismo celular, alterando el desarrollo adecuado de las raices dentarias, asi como alteraciones en le crecimiento gingival. Se estudia paciente masculino con 17 anos de edad, con cuadro clinico de retardo mental y crisis convulsivas, toma difenil hidantoina 100 mg. 3 dosis diarias, clinicamente el agrandamiento gingival no es el tipico en esta clase de patologia, se diagnostica amelogenesis imperfecta, radiograficamente se observan atipias morfologicas en las raices e histologicamente hay actividad proliferativa tipo hiperplasico en las papilas del conjutivo, vacuolizacion intracitoplasmatica e infiltrado inflamatorio. La severidad del cuadro clinico no esta asociada ni a la dosis ni al timepo de ingesta, es asi que la droga produce una interaccion entre droga-huesped y antigenos de la placa bacteriana. La alta cantidad de hidroxiprolina en el fluido gingival demuestra una actividad fibroblastica como la degradacion del colageno y el desarrollo dentario se vera afectado como se observa clinica y radiograficamente en este caso. Se necesitan estudios bioquimicos-bacteriologicos en pacientes que estan siendo sometidos a farmacoterapia con difenil hidantoina.