Mutismo selectivo: análisis psicodinámico desde la teoría de D. Winnicot / Selective mutism: psychodinamic analysis from Winnicott's theory

El Mutismo Selectivo (MS) es un trastorno poco frecuente dentro de la psiquiatría infantil. La prevalencia en estudios internacionales en niños entre 4 y 7 años va desde un 0,7 a un 2%, y la prevalencia es mayor en mujeres que en hombres. El desarrollo del MS ocurre antes de la edad de 5 años y mas comúnmente entre los 2,5 y los 4 años. El objetivo del presente es revisar algunos elementos de la evidencia actual acerca del MS y poder ampliar la mirada desde un análisis psicodinámico en base a la Teoría de Winnicott. Palabras claves: Mutismo selectivo, Winnicott, ansiedad, agresividad.

Selective Mutism (SM) is a rare disorder in child psychiatry. The prevalence in international studies in children between 4 and 7 years old ranges from 0.7 to 2%, and the prevalence is higher in females than in males. The onset of SM occurs before the age of 5 years of age and more commonly between 2.5 and 4 years of age. The objective of the present study is to review some elements of the current evidence about SM and to be able to broaden the view from a psychodynamic analysis based on Winnicott's theory. Key words: Selective mutism, Winnicott, anxiety, aggression.

Cerebellar mutism after embolization of vermian arteriovenous malformation.

BACKGROUND: Cerebellar mutism is usually associated with posterior fossa tumor surgery. CASE REPORT: We report a case of a 17-year-old female, presented with headache and tremor after hemorrhage from a vermian arteriovenous malformation. She was successfully treated by embolization; however, on immediate postoperative, she developed persistent mutism. To the best authors' knowledge, this is the first case of cerebellar mutism after endovascular treatment reported in the medical literature. CONCLUSION: The endovascular approach may have the same potential of complication of conventional surgery; therefore, more study is necessary to clarify the role and limits of this technique to treat cerebellar arteriovenous malformation.

Mutismo Selectivo / Selective Mutism

Se describe un caso clínico de un adolescente masculino de 12 años, con antecedentes de salud física aparente y sin trastorno mental previo, que se atendió en consulta de Psiquiatra Infanto-juvenil del Policlínico René Vallejo Ortíz por mutismo selectivo. Las pruebas psicometricas arrojan: coeficiente de inteligencia normal medio según Weill de inteligencia, Bender no organicidad; técnica proyectiva del árbol, la casa y la persona (HTP) proyectando ansiedad, poca socialización, timidez, impulsividad, agresividad; Inventario de problemas juveniles (IPJ) alteraciones de la esfera personal. Rotter conflictos en la esfera personal y social. Test de depresión anotación 27 para moderada depresión-Test de ansiedad marcada ansiedad. En el tratamiento se combinó terapias del comportamiento (incluyendo técnicas de desensibilización, extinción y refuerzo positivo), terapias cognitivo–conductual, terapia de juego, terapias familiares y uso de psicofármacos(AU)

We describe a clinical case of a 12-year-old male adolescent, with a history of apparent physical health and without previous mental disorder, who attended a consultation of the Child and Adolescent Psychiatrist of the Rene Vallejo Ortiz Polyclinic through selective mutism. The psychometric tests show: average intelligence coefficient according to Weill of intelligence, Bender non-organicity; projective technique of the tree, the house and the person (HTP) projecting anxiety, little socialization, shyness, impulsiveness, aggressiveness; Inventory of juvenile problems (IPJ) alterations of the personal sphere. Rotter conflicts in the personal and social sphere. Depression test annotation 27 for moderate depression-anxiety test marked anxiety. In the treatment, behavioral therapies were combined (including desensitization, extinction and positive reinforcement techniques), cognitive-behavioral therapies, play therapy, family therapies and the use of psychotropic drugs(EU)

Efectividad del tratamiento temprano de niños con mutismo selectivo en los centros educativos / Effectiveness of early treatment of children with selective mutism in educational centers

Resumen El mutismo selectivo (MS) es un trastorno de ansiedad de baja prevalencia, lo que dificulta su investigación. Pese a su inicio temprano su diagnóstico no suele hacerse antes del acceso a la escolaridad obligatoria. El objetivo de este estudio fue valorar la eficiencia de un protocolo cognitivo-conductual para la intervención psicológica en el contexto educativo (ipmsce), siguiendo los criterios de la Task Force in Promotion and Dissemination of Psychological Procedures. Participaron 10 niños que presentaban una demora inferior a dos años entre el inicio del MS y su diagnóstico (1.00 ± 0.54). La edad media fue de 4.94 años y el 80% fueron niñas. Se utilizó un diseño de acumulación de casos, con medidas del tratamiento antes de su aplicación, al finalizar y en un seguimiento a los 12 meses, obtenidas a través de los padres, los profesores y un test situacional. Los resultados muestran la efectividad de la intervención.

Abstract Selective mutism (SM) is an anxiety disorder of low prevalence, which makes its investigation difficult. Despite its early start, its diagnosis is not usually made before access to compulsory schooling. The objective of this study was to assess the efficiency of a cognitive-behavioral protocol for psychological intervention in the educational context (ipmsce), following the criteria of the Task Force in Promotion and Dissemination of Psychological Procedures. Ten children with a delay of less than two years between the onset of SM and its diagnosis (1.00 ± 0.54) participated. The average age was 4.94 years and 80 % were girls. A case accumulation design was used, with measures of treatment before its application, at the end and in a followup at 12 months, obtained through parents, teachers and a situational test. The results show the effectiveness of the intervention.

Mutismo Selectivo: Revisión de la literatura / Selective Mutism: a review

El mutismo selectivo es un cuadro clínico caracterizado por una falta constante del habla en situaciones sociales específicas en las que hay una expectativa de hablar, a pesar de hacerlo en otras situaciones. El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión narrativa de la evidencia en relación a este trastorno, con un énfasis en la evolución que presentan estos pacientes. La evidencia muestra que, si bien los síntomas generalmente mejoran con el tiempo, las personas a menudo continúan exhibiendo problemas de comunicación, un peor desempeño académico y laboral, además de presentar un mayor riesgo de otros trastornos psiquiátricos, principalmente Trastorno de Ansiedad Social. Es necesaria mayor investigación respecto al seguimiento de estos pacientes considerando la escasa evidencia disponible y el gran impacto que genera en el paciente y su familia.

Abstract. Selective mutism is a disorder in which an individual fails to speak in certain social situations, in spite of being able to speak normally in other settings. The aim of the present work is to perform a narrative review of the evidence in relation to this disorder, with an emphasis on the progression presented by these patients. Evidence shows that, although symptoms generally improve over time, people often continue to exhibit communication problems, have a worse academic and work performance than expected, and present a higher risk of other psychiatric disorders, mainly Social Anxiety Disorder. Further research is necessary regarding the follow-up of these patients, considering the limited available evidence and the great impact it has on the patient and his family.

A voz no autismo: uma análise baseada em autobiografias / Voice in autism: an analysis based on autobiographies / La voz en el autismo: un análisis basado en autobiografías

Neste artigo, abordamos a voz no autismo a partir da análise de autobiografias de autistas e de seus pais. Para esta finalidade, enfocamos manifestações como o mutismo, o grito gutural, o monólogo, a expressão irruptiva de palavras esporádicas, a ecolalia, uma língua privada não compartilhada, o recurso a intermediários como o gravador, a mimetização de voz de animais, o recurso a scripts de personagens Disney ou livros. Após descrevermos e sinalizarmos alguns aspectos importantes evidenciados nessa maneira singular de se relacionar com a voz, apontaremos algumas nuanças do funcionamento psíquico do autista.

In this paper, we analyse voice in autism based on the analysis of autobiographies written by autistics and their parents. For this purpose, we focus on manifestations such as mutism, guttural scream, monologue, the irruptive expression of sporadic words, echolalia, a private non-shared language, the use of intermediaries such as tape recorders, animal voice mimicry, Disney characters or books. After describing and signaling some importante aspects evidencied in this unique way of relating to the voice, we will point out some nuances of the psychic functioning of the autistic.

En este artículo trataremos de la voz en el autismo a partir del análisis de autobiografías de autistas y de sus padres. Para tal finalidad, abordamos manifestaciones como el mutismo, el grito gutural, el monólogo, la irrupción de palabras esporádicas, la ecolalia, una lengua privada no compartida, el recurso a intermediarios como el grabador, la mimetización de la voz de animales, el recurso a guiones de personajes de Disney o a libros. Tras describir e indicar algunos aspectos importantes puestos de manifiesto en esta manera singular de relacionarse con la voz, señalaremos algunos matices del funcionamiento psíquico del autista.

O corpo petrificado: um caso de conversão histérica e mutismo seletivo / The body petrified: a case of hysterical conversion and selective mutism

Um olhar sobre a evolução da psicanálise revela que o corpo sempre foi central para o funcionamento e para o desenvolvimento da mente. A histeria e sua característica definidora, a conversão, são sensíveis às correntes culturais e, em lugares como o Irã, a gama limitada de opções sociais e interpessoais para as mulheres torna tal solução autoplástica ainda possível. Este artigo foca o tratamento psicanalítico de uma jovem mulher iraniana que apresenta conversão histérica e mutismo seletivo. A paciente apresenta-se em uma cadeira de rodas e muda, após um coma prolongado que se sucedeu a uma dramática rejeição por parte um parceiro amoroso. A sua apresentação trouxe à mente ideias de depressão essencial e de narcisismo negativo. O tratamento foi adaptado a partir da Escola Psicossomática de Paris, sendo conduzido por uma psicoterapeuta treinada em psicodinâmica no Irã, supervisionada nos Estados Unidos por uma psicanalista de origens iranianas. No decurso das primeiras dez sessões, a paciente voltou a falar e a se movimentar. O processamento mental da transferência foi encorajado e, até a vigésima terceira sessão, a paciente caminhava. Abordamos a paciente como uma feminista não declarada, cujos sintomas imitavam modos culturalmente aceitáveis de expressar a sua angústia. O nosso objetivo foi recuperar a linguagem perdida que pudesse conectar-lhe a mente ao corpo(AU)

A glance at the evolution of psychoanalysis reveals body to have always been central to the function and development of the mind. Hysteria, and its defining characteristic conversion are responsive to cultural currents and in places like Iran, the limited range of social and interpersonal options for women make such an autoplastic solution still likely. This article details psychoanalytic treatment of a young woman presenting with hysterical conversion and selective mutism in Iran. The patient, who was wheelchair-bound and mute presented after an extended coma following a dramatic rejection by a romantic partner. Her presentation brought to mind notions of essential depression and negative narcissism. Treatment was adapted from the Paris Psychosomatic School and was carried out by a psychodynamically trained female psychotherapist in Iran, supervised by an Iranian- born female psychoanalyst in the United States. Within the first 10 sessions, the patient regained speech and movement. Mentally processing the transference was encouraged and by session-23, the patient walked. We approached the patient as a closet feminist, one whose symptoms mimicked culturally acceptable ways of expressing her distress. Our aim was to recover the lost language that could connect her mind and body(AU)

El cuerpo petrificado: un caso de conversión histérica y mutismo selectivo Una revisión de la evolución del psicoanálisis revela que, para esta teoría, el cuerpo siempre fue central para el funcionamiento y para el desarrollo de la mente. La histeria y su conversión característica y definidora son sensibles a las corrientes culturales y, en lugares como Irán, la gama limitada de opciones sociales e interpersonales para las mujeres hace que aún sea posible dicha solución autoplástica. Este artículo se centra en el tratamiento psicoanalítico de una joven mujer iraní que presentaba conversión histérica y mutismo selectivo. La paciente, en una silla de ruedas y muda, se presentó tras un coma prolongado que sobrevino después del rechazo dramático dirigido a la joven por una pareja amorosa. Su presentación puso sobre el tapete nociones de depresión esencial y de narcisismo negativo. El tratamiento se adaptó de acuerdo a los preceptos de la Escuela Psicosomática de París y lo condujo una psicoterapeuta en psicodinámica en Irán, supervisionada en Estados Unidos por una psicoanalista de origen iraní. En el transcurso de las primeras diez sesiones, la paciente volvió a hablar y a moverse. Se estimuló el procesamiento mental de la transferencia y en la vigésimo tercera sesión la paciente caminaba. Abordamos a la paciente como una feminista no declarada cuyos síntomas imitaban modos culturalmente aceptables de expresar su angustia. Nuestro objetivo fue recuperar el lenguaje perdido que pudiera conectar su mente al cuerpo(AU)

Tractografía de la vía dento-rubro-talámica en mutismo cerebeloso postoperatorio en niños con tumores de fosa posterior / Analysis of diffusion tensor imaging tractography of the dentate-rubro-thalamic pathway in postoperative cerebellar mutism in children with posterior fossa tumors

Introduction: Cerebellar mutism syndrome refers to the muteness (lack of speech) that follows lesions of the cerebellum. It’s characterized by a late onset, limited duration, and in some cases long-term language sequelae. Its pathogenesis it s not clear yet, but it has been attributed a role to a damage of the dentate nucleus and of the dento-rubro-thalamic tract. Objectives: Identify potential risk factors (clinical or anatomical) to predict the onset of cerebellar mutism after posterior fossa surgery Compare, using MRI analysis and DTI tractography, the integrity of the dento-rubro-thalamic tract in patients with and without cerebellar mutism. Methods: Prospective follow up study of patients operated of posterior fossa tumors between November 2012 and 2013. We performed a study with DTI of the dento rubro thalamic tract in pacients with and without postoperative mutism. Results: 53 patients under the diagnosis of posterior fossa tumor underwent surgical resection. 5 pacients presented postoperative mutism (9,4 percent). There was a significant association between postoperative medulloblastoma diagnosis and postoperative mutism. Tumor volume was not significant. The volume of left and right dento rubro thalamic tract were significantly lower in patients with cerebellar mutism. The fractional anisotropy of the right superior cerebellar peduncle was also lower in patients with postoperative mutism. Conclusions: The postoperative cerebellar mutism is a relevant complication after a posterior fossa surgery. Our study supports the role of dento rubro thalamic tract damage in the pathogenesis of this syndrome. Special care must be taken during surgery to prevent damage to this tract.

Introducción: El síndrome mutismo cerebeloso consiste en falta del habla posterior a lesiones del cerebelo. Se caracteriza por inicio tardío, duración limitada, y ocasionalmente secuelas lingüísticas. Su patogenia no está clara, pero se ha atribuido un rol a daños en el núcleo dentado y en la vía dento-rubro-talámica. Objetivos: Identificar posibles factores de riesgo (clínicos o anatómicos) asociados a la aparición de mutismo cerebeloso después de una cirugía de fosa posterior. Comparar, mediante un análisis de resonancia magnética (IRM) y tractografía por tensor de difusión (DTI), la integridad de la vía dento-rubro-talámica en pacientes con y sin mutismo cerebeloso. Métodos: Estudio prospectivo de pacientes operados por tumores de fosa posterior entre noviembre de 2012 y 2013. Se analizó con DTI la vía dento-rubro-talámica en pacientes con y sin mutismo postoperatorio. Se comparó la volumetría del tracto en ambas cohortes. Resultados: Cincuenta y tres pacientes con diagnóstico de tumor de fosa posterior fueron sometidos a cirugía de exéresis. Cinco pacientes presentaron mutismo postoperatorio (9,4 por ciento). Hubo una asociación significativa entre el diagnóstico de meduloblastoma y mutismo postoperatorio. El volumen tumoral no fue significativo. El volumen de la vía dento-rubro-talámica fue significativamente menor en pacientes con mutismo, en forma bilateral, así como la anisotropía fraccional del pedúnculo cerebeloso derecho. Conclusiones: El mutismo cerebeloso es una complicación relevante después de una cirugía de fosa posterior. Nuestro estudio apoya el papel del daño de la vía dento-rubro-talámica en la patogénesis de este síndrome. Se debe tener especial cuidado durante la cirugía para prevenir daños al núcleo dentado.

Mutismo cerebelar transitório após cirurgia para tumor de fossa posterior em criança / Transient cerebellar mutism after posterior fossa surgery in childhood

Mutismo cerebelar é uma condição rara associada a cirurgias na fossa craniana posterior. É descrita como complicação com maior frequência em crianças, ocorrência após ressecção de tumores cerebelares, principalmente os situados na linha média. O status mental e a cognição não são significativamente acometidos. Relata-se um caso de mutismo transitório em criança de 4 anos de idade após ressecção cirúrgica de um ependimoma cerebelar. No segundo dia de pós-operatório, observou-se quadro de mutismo com recuperação completa 3 meses depois. O substrato anatômico desta complicação é discutido e uma breve revisão da literatura é realizada. Este caso vem somar-se aos poucos casos relatados na literatura desta rara complicação da cirurgia de fossa posterior em crianças.

Transient orthostatic hypertension after partial cerebellar resection.

An effective baroreflex and autonomic pathways normally ensure that blood pressure (BP) is satisfactorily maintained, despite various stimuli in daily life that include postural changes. We describe a 20-year-old man with a cerebellar hematoma and acute hydrocephalus, who had a vermian and partial right cerebellar hemisphere resection followed by orthostatic hypertension (OHT) and mutism. On standing his systolic BP rose over 60 mmHg with a fivefold increase in plasma noradrenaline. After a period of 8 weeks, postural BP regulation improved along with his ability to communicate. We conclude that transient impairment of cerebellar autonomic modulation or dysfunction of the baroreflex medullary circuit, may have resulted in OHT.

Central myelinolysis in a patient with hyponatraemia

We present a case of a 50-year old man who developed mutism and a flaccid quadriparesis within 48 hours of presentation to hospital with severe hyponatraemia. A diagnosis of central pontine myelinolysis was made based on the clinical features and typical appearances on magnetic resonance imaging.

Central myelinolysis in a patient with hyponatraemia.

We present a case of a 50-year old man who developed mutism and a flaccid quadriparesis within 48 hours of presentation to hospital with severe hyponatraemia. A diagnosis of central pontine myelinolysis was made based on the clinical features and typical appearances on magnetic resonance imaging.

Valoración de un caso de abuso sexual con mutismo selectivo asociado / Analysis of a sexual abuse case associated with elective mutism

En este artículo describimos el procedimiento seguido para la valoración de un caso de abuso sexual con mutismo selectivo asociado. La valoración se centra en el análisis de los signos verbales, emocionales y motrices que nos permitan identificar el uso de prácticas dañinas con la niña, expresiones verbales con contenido sexual y el uso de comentarios inapropiados para su edad de desarrollo. La edad de la niña, su mutismo y la posible existencia de abusos sexuales nos lleva a aplicar estrategias capaces de elicitar respuestas verbales y no verbales en niños de edades tempranas. Utilizamos situaciones de juego aparentemente desestructuradas en las que se van introduciendo escenas cotidianas con muñecos corrientes y posteriormente incorporamos muñecos sexuados (anatómicamente explícitos). Para interrumpir el mutismo inicial utilizamos algunas de las situaciones encadenadas de la prueba ACACIA para analizar la competencia comunicativa en niños con autismo y otros trastornos del desarrollo con bajo funcionamiento cognitivo.(AU)

Valoración de un caso de abuso sexual con mutismo selectivo asociado / Analysis of a sexual abuse case associated with elective mutism

En este artículo describimos el procedimiento seguido para la valoración de un caso de abuso sexual con mutismo selectivo asociado. La valoración se centra en el análisis de los signos verbales, emocionales y motrices que nos permitan identificar el uso de prácticas dañinas con la niña, expresiones verbales con contenido sexual y el uso de comentarios inapropiados para su edad de desarrollo. La edad de la niña, su mutismo y la posible existencia de abusos sexuales nos lleva a aplicar estrategias capaces de elicitar respuestas verbales y no verbales en niños de edades tempranas. Utilizamos situaciones de juego aparentemente desestructuradas en las que se van introduciendo escenas cotidianas con muñecos corrientes y posteriormente incorporamos muñecos sexuados (anatómicamente explícitos). Para interrumpir el mutismo inicial utilizamos algunas de las situaciones encadenadas de la prueba ACACIA para analizar la competencia comunicativa en niños con autismo y otros trastornos del desarrollo con bajo funcionamiento cognitivo.(AU)

Tratamiento multicomponente de un caso de mutismo selectivo / Multicomponent treatment in a case of selective mutism

Este trabajo presenta el proceso de evaluación y tratamiento de una niña de 6 años que cumple con los criterios para el diagnóstico del mutismo selectivo (APA, 2002). La intervención se realizó utilizando estrategias que incluyen el ámbito individual y el contexto institucional (familia y escuela). Con el fin de alcanzar los objetivos terapéuticos propuestos se diseñaron dos fases diferenciadas en la intervención. La primera incluyó la transmisión de información a padres y personal del centro educativo, así como la instrucción y modelado de los comportamientos deseables y no deseables respecto del problema de la niña; la segunda consistió en el tratamiento de la inhibición del habla mediante desvanecimiento estimular, instigación verbal, refuerzo positivo, economía de fichas y exposición simbólica gradual y trucada. Los resultados mostraron que el habla espontánea en clase, así como el habla y la participación en el juego, se normalizaron y mantuvieron en las medidas de seguimiento a corto, medio y largo plazo.