Relação entre o índice de resistência vascular e o sucesso hemodinâmico de revascularizações distais dos membros inferiores / Vascular resistance index and the immediate hemodynamic success of lower limb distal artery revascularization

Resumo Contexto A cirurgia de revascularização é proposta para restaurar o fluxo sanguíneo para o pé nos casos de isquemia crítica (IC) devido a doença arterial obstrutiva periférica dos membros inferiores (MMII). O uso de ultrassonografia com Doppler (USD) vem despontando nos últimos anos como um método de grande valor para o planejamento cirúrgico dessa intervenção. Objetivos Avaliar a relação entre o índice de resistência (IR), mensurado por meio de USD, e o sucesso hemodinâmico imediato da cirurgia de revascularização dos MMII em pacientes com IC. Métodos O tipo de estudo empregado foi a coorte prospectiva, na qual foram avaliados 46 pacientes portadores de IC dos MMII submetidos à operação de revascularização infrainguinal por angioplastia ou em ponte de agosto de 2019 a fevereiro de 2022. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação clínica vascular, à USD com medida do IR das artérias distais dos MMII, à arteriografia dos MMII e à aferição do índice tornozelo-braquial (ITB) no período pré-operatório. No pós-operatório imediato, todos os pacientes foram submetidos à nova aferição do ITB. Resultados Entre os 46 pacientes avaliados, 25 (54,3%) eram do sexo masculino. A idade variou de 32 a 89 anos (média de 67,83). Quanto ao sucesso hemodinâmico, avaliado pela comparação do ITB pré e pós-operatório, constatou-se que 31 (67,4%) pacientes apresentaram sucesso hemodinâmico após cirurgia de revascularização (aumento do ITB em 0,15 ou mais). Foi observada correlação positiva (p ≤ 0,05) entre o IR da artéria distal revascularizada do MMII e o sucesso hemodinâmico imediato avaliado pela aferição do ITB (IR menor e sucesso hemodinâmico). Conclusões Na presente pesquisa foi observada uma correlação positiva entre o índice de resistência arterial distal e o sucesso hemodinâmico nas revascularizações dos membros inferiores, avaliada através do índice tornozelobraquial, de forma que, quanto menor foi o IR, maior o sucesso hemodinâmico obtido.

Abstract Background Revascularization surgery is used to attempt to restore blood flow to the foot in patients with critical ischemia (CI) caused by peripheral arterial occlusive disease of the lower limbs (LL). Ultrasonography with Doppler (USD) SAH emerged in recent years as a highly valuable method for planning this surgical intervention. Objectives To evaluate the relationship between the resistance index (RI), measured with USD, and immediate hemodynamic success of LL revascularization surgery in patients with CI. Methods The study design was a prospective cohort assessing 46 patients with LL CLI who underwent operations to perform infrainguinal revascularization by angioplasty or bypass from August 2019 to February 2022. All patients underwent preoperative clinical vascular assessment with USD including measurement of the RI of distal LL arteries, LL arteriography, and measurement of the ankle-brachial index (ABI). All patients had their ABI measured again in the immediate postoperative period. Results Forty-six patients were assessed, 25 (54.3%) of whom were male. Age varied from 32 to 89 years (mean: 67.83). Hemodynamic success was assessed by comparison of preoperative and postoperative ABI, showing that hemodynamic success was achieved in 31 (67.4%) patients after revascularization surgery (ABI increased by 0.15 or more). A positive correlation (p ≤ 0.05) was observed between the RI of the distal revascularized LL artery and immediate hemodynamic success assessed by ABI (lower RI and hemodynamic success). Conclusions This study observed a positive correlation between the resistance index of the distal artery and immediate hemodynamic success of lower limb revascularizations, as assessed by the ankle-brachial index, so that the lower the RI the greater the hemodynamic success achieved.

Sexual dysfunction after open abdominal aortic aneurysm repair: 16 years' experience in a quaternary center and literature review / Disfunção sexual após correção aberta de aneurisma da aorta abdominal: 16 anos de experiência em um centro quaternário e revisão da literatura

Abstract Background Open abdominal aortic aneurysm (AAA) repair can lead to sexual dysfunction (SD) in men. Objectives To determine the prevalence of SD following open AAA repair, explore whether surgical techniques for aortic reconstruction can have a differential impact on the occurrence of SD, and summarize current knowledge in this field. Methods Retrospective review of 100 patients submitted to open AAA repair between 1995 and 2010 in a quaternary center. Sexual dysfunction was assessed according to questions from the modified International Index of Erectile Function (IIEF), considering the condition before surgical repair and 3 months after surgery. The chi-square test, Fisher's exact test, and Student's t test were used for statistical analyses. Results 100 patients were included (mean age = 66.4 years old). Normal sexual activity, no sexual activity, erectile dysfunction, and retrograde ejaculation with preserved erectile function were found in 36%, 21%, 18%, and 24% of patients, respectively. The group of patients with no sexual activity was older (mean age = 72.3 years old vs 64.5 years old, p < 0.001). Erectile dysfunction prevalence was higher in patients submitted to an aorto-bifemoral bypass (p = 0.032). Retrograde ejaculation was more frequent in patients submitted to an aorto-aortic bypass (p = 0.007). Conclusions Sexual function is a frequent condition intimately associated with the aortic reconstruction technique. The literature review found contradictory results regarding whether the endovascular approach is protective compared with open repair, but clearly demonstrated the importance of techniques targeting preservation of the internal iliac artery and the superior hypogastric plexus.

Resumo Contexto A correção aberta de aneurisma da aorta abdominal (AAA) pode causar disfunção sexual (DS) em homens. Objetivos Determinar a prevalência de DS após correção aberta de AAA, determinar se a técnica de reconstrução aórtica pode estar correlacionada com o surgimento de DS e resumir os achados mais relevantes da literatura relacionados a esse tema. Métodos Estudo retrospectivo de todos os pacientes submetidos a correção aberta de AAA entre 1995 e 2010 num centro quaternário. A DS foi avaliada por meio de questões baseadas no escore International Index of Erection Function no pré-operatório e 3 meses após a cirurgia. A análise estatística foi realizada com os testes do qui-quadrado, exato de Fisher e t de Student. Resultados Cem pacientes foram incluídos (idade média = 66.4 anos). Atividade sexual normal, atividade sexual ausente, disfunção erétil (DE) e ejaculação retrógrada (ER) com função erétil preservada foram observadas em 36%, 21%, 18% e 24% dos pacientes, respectivamente. O grupo de pacientes com atividade sexual ausente foi significativamente mais velho (idade média = 72.3 anos vs. 64.5 anos, p < 0.001). A DE foi mais prevalente em pacientes submetidos a enxerto aorto-bifemoral (p = 0.032), enquanto a ER foi mais prevalente em pacientes submetidos a enxerto aorto-aórtico (p = 0.007). Conclusões A DS é uma condição frequente e intimamente associada à reconstrução aórtica empregada. A literatura apresenta resultados contraditórios sobre qual correção de AAA (aberta ou endovascular) resulta em mais DS, mas demonstra a importância de técnicas com preservação das artérias hipogástricas e do plexo hipogástrico superior.

Open revascularization for chronic mesenteric ischemia in the endovascular era: a quaternary-center experience and management algorithm / Revascularização aberta na isquemia mesentérica crônica durante a era endovascular: experiência de um centro quaternário e um algoritmo de tratamento

Abstract Background Chronic mesenteric ischemia (CMI) is a debilitating disease with a heavy burden on quality of life. Stenting of the superior mesenteric artery (SMA) is the first option for treatment, but there is a lack of consensus defining precise indications for open revascularization (OR). Objectives To describe a series of 4 patients with CMI treated with OR and to present an algorithm for the management of this condition. Methods Three patients presented with typical intestinal angina and weight loss. One patient was subjected to prophylactic revascularization during open abdominal aortic aneurysm repair. Surgical techniques included: 1) Bypass from the infrarenal aorta to the SMA; 2) Bypass from an aorto-bifemoral polyester graft to the SMA; 3) Bypass from the right iliac artery to the SMA; 4) Bypass from the right graft limb of an aorto-biiliac polyester graft to the median colic artery at Riolan's arcade. PTFE was used in all surgeries. All grafts were placed in a retrograde configuration, tunneled under the left renal vein, making a smooth C-loop. A treatment algorithm was constructed based on the institution's experience and a review of recent literature. Results All patients demonstrated resolution of symptoms and recovery of body weight. All grafts are patent after mean follow-up of two years. Conclusions Open revascularization using the C-loop configuration is a valuable technique for CMI and may be considered in selected cases. The algorithm constructed may help decision planning in other quaternary centers.

Resumo Contexto A isquemia mesentérica crônica (IMC) é uma doença debilitante, com grave impacto na qualidade de vida. A literatura recomenda a angioplastia com stent da artéria mesentérica superior (AMS) como primeira opção de tratamento, mas há falta de consenso que defina indicações precisas para a revascularização aberta. Objetivos Descrever uma série de quatro pacientes com IMC, tratados com revascularização aberta, e apresentar um algoritmo para o manejo dessa condição. Métodos Três pacientes apresentaram angina intestinal típica e perda ponderal. Uma paciente foi submetida a reparo aberto de aneurisma da aorta abdominal e apresentava obstrução da AMS, que foi revascularizada profilaticamente. As técnicas cirúrgicas incluíram: 1) enxerto entre a aorta infrarrenal e a AMS; 2) enxerto entre o dácron utilizado em um enxerto aortobifemoral e a AMS; 3) enxerto entre a artéria ilíaca comum direita e a AMS; e 4) enxerto entre o ramo direito do dácron utilizado em um enxerto aorto-biilíaco e a artéria cólica média (ao nível da arcada de Riolan). Todos os enxertos foram feitos utilizando politetrafluoretileno em uma configuração retrógrada, tunelizados abaixo da veia renal esquerda, fazendo uma alça em C. Resultados Todos os pacientes demonstraram resolução dos sintomas e ganho ponderal. Todos os enxertos se mantiveram pérvios durante um seguimento médio de 2 anos. Conclusões A revascularização aberta para IMC utilizando-se a alça em C é uma técnica valiosa e pode ser considerada em pacientes selecionados. O algoritmo proposto pode auxiliar na decisão terapêutica em centros quaternários.

Artéria ulnar superficial diagnosticada por ultrassom vascular: relato de caso / Superficial ulnar artery diagnosed by vascular ultrasound: case report

Resumo O maior ramo da divisão terminal da artéria braquial é a artéria ulnar, que se origina após a fossa cubital. Essa artéria usualmente tem trajeto profundo aos músculos do antebraço anterior e é responsável pela vascularização da musculatura superficial e profunda da região ulnar do antebraço e hipotênar da mão, sendo a principal responsável pela formação do arco palmar superficial após o retináculo dos flexores. Reportamos uma variação anatômica após diagnóstico com ultrassom vascular na qual a artéria ulnar situava-se em posição superficial no antebraço. A ocorrência da artéria ulnar superficial é rara, porém de grande importância para clínicos, cirurgiões e profissionais de enfermagem.

Abstract The largest branch of the terminal division of the brachial artery is the ulnar artery, which arises after the cubital fossa. This artery usually has a deep path in the muscles of the anterior forearm and is responsible for vascularization of the superficial and deep musculature on the ulnar side of the forearm and hypothenar area of the hand. We report an anatomical variant diagnosed by Doppler ultrasound in which the ulnar artery had a superficial position in the forearm. Occurrence of a superficial ulnar artery is rare, but it is an important fact for clinicians, surgeons, and nursing professionals.

A rare case of multiple visceral vascular variations around the kidneys: morphological and clinical aspects / Um caso raro de múltiplas variações vasculares viscerais ao redor dos rins: aspectos morfológicos e clínicos

Abstract Knowledge of the anatomical variations of the visceral branches of the abdominal aorta is important information for planning any surgeries in the region. We present here a rare constellation of variations of visceral vessels around the kidneys with a brief review of the recent literature. On the right side, an accessory renal artery was observed originating just distal to the main renal artery. The middle suprarenal artery was absent on the right side and there were two inferior suprarenal arteries originating from a branch of the main right renal artery. On the left side, the testicular artery had an arched course anterior to the left renal vein mimicking an unusual variety of nutcracker phenomenon. The right kidney was drained by two renal veins into the inferior vena cava. Knowledge of the coexistence of such complex anatomical variations might be helpful for clinicians during diagnostic and therapeutic procedures.

Resumo O conhecimento das variações anatômicas dos ramos viscerais da aorta abdominal é uma informação importante para o planejamento de qualquer cirurgia nessa região. Neste relato, apresentamos um raro conjunto de variações de vasos viscerais ao redor dos rins, bem como uma breve revisão da literatura recente. No lado direito, foi observada uma artéria renal acessória originando-se distal à artéria renal principal. Não havia artéria suprarrenal média no lado direito, e havia duas artérias suprarrenais inferiores originando-se de um ramo da artéria renal direita. No lado esquerdo, a artéria testicular apresentava um curso arqueado anterior à veia renal esquerda, simulando uma variedade incomum do fenômeno do quebra-nozes. O rim direito era drenado por duas veias renais para a veia cava inferior. O conhecimento da coexistência de tais variações anatômicas complexas pode ser útil para os clínicos durante os procedimentos diagnósticos e terapêuticos.

Safety of preoperative branch embolization in patients undergoing evar / Segurança da embolização pré-operatória do ramo em pacientes submetidos a evar

Abstract The purpose of this systematic review is to evaluate the safety of pre-endovascular abdominal aortic aneurysm repair (EVAR) embolization of aortic side branches - the inferior mesenteric artery and lumbar arteries. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis guidelines were followed. A search of MEDLINE and DIMENSION databases identified 9 studies published from 2011 to 2021 that satisfied the inclusion and exclusion criteria. These studies were analyzed to detect the incidence of embolization-related complications. A total of 482 patients underwent preoperative aortic side branch embolization, 30 (6.2%) of whom suffered some kind of minor complication. The only major complication observed was ischemic colitis in 4 (0.82%) patients, two (0.41%) of whom died after bowel resection surgery. Regarding these findings, aortic side branch embolization seems to be a safe procedure, with very low percentages of both minor and major complications.

Resumo O objetivo desta revisão sistemática foi avaliar a segurança da embolização de artéria mesentérica inferior (AMI) e artérias lombares (ALs) pré-correção endovascular de aneurisma da aorta abdominal. Foram realizadas pesquisas nas bases de dados MEDLINE e Dimensions. Foram encontrados 9 estudos publicados de 2011 a 2021 que atendiam aos critérios de inclusão e exclusão. Os estudos foram analisados ​​para definir a incidência de complicações relacionadas à embolização. No total, 482 pacientes foram submetidos a embolização de AMI e/ou ALs, dos quais 30 (6,2%) sofreram algum tipo de complicação menor. A única complicação importante observada foi colite isquêmica em 4 (0,82%) pacientes. Dois (0,41%) desses pacientes morreram após cirurgia de ressecção intestinal. Em relação a esses achados, a embolização de AMI e ALs parece ser um procedimento seguro, com um percentual muito baixo de complicações menores e importantes.

Desfechos de curto prazo da cirurgia de carótida: experiência no "mundo real" em um centro único de formação profissional / Short term outcomes of carotid surgery: the real-world experience of a single teaching center

Resumo Contexto A abordagem cirúrgica para estenose carotídea sintomática está consolidada na literatura para a prevenção de eventos neurológicos, devendo seguir padrões ótimos de qualidade. Entretanto, há uma crescente preocupação relacionada à possibilidade ou não de replicar os dados dos trabalhos controlados no mundo real. Objetivos Avaliar a população com estenose carotídea sintomática submetida a cirurgia e seus desfechos de curto prazo em um contexto de mundo real em um centro de formação profissional. Métodos Tratou-se de um estudo observacional realizado por meio de coleta de dados em prontuário de janeiro de 2012 a janeiro de 2023. Foram excluídos pacientes operados por outras etiologias e com cirurgia cardíaca concomitante. Resultados Foram incluídos 70 pacientes submetidos a angioplastia ou endarterectomia carotídea. Os subgrupos populacionais submetidos a angioplastia ou endarterectomia foram semelhantes. Houve diferença estatisticamente relevante quanto à modalidade anestésica e ao tempo cirúrgico maior para o subgrupo de endarterectomia carotídea. Houve quatro casos de acidente vascular encefálico isquêmico, e três deles estavam relacionados à lesão, sendo dois menores e um maior. Dessa forma, a taxa de acidente vascular encefálico maior relacionado à lesão foi de 1,43% e de qualquer acidente vascular encefálico relacionado à lesão, de 4,29%. A taxa total de eventos adversos cardiovasculares maiores foi de 5,71%. Houve um caso de infarto agudo do miocárdio no grupo angioplastia e nenhum óbito. Não houve diferença estatística entre os grupos de endarterectomia e angioplastia quanto aos desfechos principais. Conclusões Os desfechos acidente vascular encefálico isquêmico, infarto agudo do miocárdio, óbito e eventos adversos cardiovasculares maiores neste centro são semelhantes aos encontrados em estudos clínicos randomizados, demonstrando viabilidade da manutenção deste tratamento em centros com programas de ensino.

Abstract Background Surgical treatment of symptomatic extracranial carotid stenosis is well established for preventing neurological events and should adhere to optimal quality standards. However, there is growing concern as to whether results of controlled trials are replicable in real-world settings. Objectives To assess a symptomatic carotid stenosis population that underwent surgery and its short-term outcomes in a real-world context at a professional training center. Methods Observational study using data collected from medical records from January 2012 to January 2023. Patients undergoing operations for other carotid diseases and with concomitant heart surgery were excluded. Results A total of 70 patients undergoing angioplasty or carotid endarterectomy were included. Population subsets undergoing angioplasty or endarterectomy were similar. Differences in anesthetic modality and a longer operative time in the carotid endarterectomy subgroup were statistically significant. There were 4 cases of stroke, only 3 of which (2 minor and 1 major) were related to the index lesion. Thus, the rate of major operation-related stroke was 1.43% and the rate of any lesion-related stroke was 4.29%. There was 1 case of AMI in the angioplasty group and there were no deaths in the sample. The overall rate of major adverse cardiovascular events was 5.71%. There were no statistical differences between the endarterectomy and angioplasty groups regarding the main outcomes. Conclusions The rates of outcomes of ischemic stroke, acute myocardial infarction, death, and major adverse cardiovascular events at this center are in line with the rates reported by randomized controlled trials, demonstrating the feasibility of carotid surgery in centers with teaching programs.

Correlação entre o índice de resistência vascular e a arteriografia na avaliação do leito arterial distal na isquemia crítica dos membros inferiores / Correlation between the vascular resistance index and arteriography for assessment of the distal arterial bed in chronic limb threatening ischemia

Resumo Contexto Pacientes com isquemia crítica (IC) dos membros inferiores (MMII) precisam de arteriografia para o planejamento da cirurgia de revascularização. A ultrassonografia Doppler (UD) não é invasiva e, através da aferição do índice de resistência (IR), pode fornecer informações sobre as artérias distais. Objetivos Correlacionar a Classificação Angiográfica de Rutherford com o IR na avaliação do leito arterial distal dos MMII. Métodos Estudo transversal, realizado em hospital público terciário, com 120 pacientes portadores de IC dos MMII, entre setembro de 2019 a abril de 2022. Foi comparado o IR das artérias da perna passíveis de serem receptoras de revascularização com a imagem obtida através da arteriografia dessas artérias em acordo com a Classificação Angiográfica de leito distal de Rutherford. Resultados Foram avaliados 120 MMII em 120 pacientes com idade média de 68,6 anos. A amostra foi composta de 50,0% de pacientes do sexo masculino. Na amostra, 90,0% pacientes encontravam-se na classe cinco de Rutherford. Os valores do IR encontrados para as artérias de perna apresentaram uma correlação positiva, estatisticamente significativa, quando comparados com a Classificação de Rutherford (tibial anterior, p< 0,01; tibial posterior, p = 0,012 e fibular, p = 0,034 e artéria dorsal do pé, p < 0,001). Conclusões Neste estudo, os IRs das artérias da perna obtidos através da ultrassonografia Doppler apresentaram uma correlação positiva quando comparados à classificação de Rutherford. Em pacientes com isquemia crítica, esse índice pode ser útil na avaliação do leito arterial distal dos membros inferiores.

Abstract Background Patients with chronic limb threatening ischemia (CLTI) of the lower limbs (LL) undergo arteriography for revascularization surgery planning. Doppler ultrasound (DU) is non-invasive and can provide information about the distal arteries through measurement of the resistance index (RI). Objectives To correlate the Rutherford Angiographic Classification with the RI for assessment of the distal arterial bed of the LL. Methods A cross-sectional study, conducted at a public tertiary hospital with 120 patients with LL CLTI, from September 2019 to April 2022. The RI of arteries that were candidates for revascularization was compared with the images of the same arteries obtained using arteriography, using the Rutherford Angiographic Classification of the distal bed. Results A total of 120 LL were assessed in 120 patients with a mean age of 68.6 years. The sample was 50.0% male and 90.0% of the patients in the sample were classified as Rutherford category five. The RI values found for the arteries of the leg exhibited a statistically significant positive correlation with the Rutherford Classification (anterior tibial, p< 0.01; posterior tibial, p = 0.012 fibular, p = 0.034; and dorsalis pedis, p < 0.001). Conclusions In this study, RIs for the arteries of the leg measured using Doppler ultrasound exhibited a positive correlation with the Rutherford Classification. This index could be useful for assessment of the distal arterial bed of the lower limbs of patients with chronic limb threatening ischemia.

A mudança de paradigma no tratamento do tromboembolismo venoso grave / The paradigm shift in treatment of severe venous thromboembolism

Resumo A embolia pulmonar (EP) é a terceira maior causa de morte cardiovascular e a principal de morte evitável intra-hospitalar no mundo. O conceito PERT® (do inglês, pulmonary embolism response team) envolve seu diagnóstico e tratamento precoce e multidisciplinar. A trombose venosa profunda (TVP) é a sua causa inicial na maioria dos casos e é responsável por complicações como a recidiva tromboembólica, a síndrome pós-trombótica e a hipertensão pulmonar tromboembólica crônica. Uma abordagem inicial semelhante ao PERT nos casos de TVP ilíaco-femoral grave pode reduzir não apenas o risco imediato de EP e morte, mas também suas sequelas tardias. Novas técnicas percutâneas e aparatos de trombectomia mecânica para o tromboembolismo venoso (TEV) vêm demonstrando resultados clínicos encorajadores. Propomos o desenvolvimento de um conceito ampliado de resposta rápida ao TEV, que envolve não apenas a EP (PERT®) mas também os casos graves de TVP: o time de resposta rápida para o TEV (TRETEV®), ou do inglês Venous Thromboembolism Response Team (VTERT®).

Abstract Pulmonary embolism (PE) is the third leading cause of cardiovascular death and the main cause of preventable in-hospital death in the world. The PERT® (Pulmonary Embolism Response Team) concept involves multidisciplinary diagnosis and immediate treatment. Deep venous thrombosis (DVT) is the initial cause of most cases of PE and is responsible for complications such as chronic thromboembolic recurrence, postthrombotic syndrome, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. An aggressive approach to severe cases of iliofemoral DVT similar to the PERT® system can not only reduce the immediate risk of PE and death but can also reduce later sequelae. New percutaneous techniques and mechanical thrombectomy devices for venous thromboembolism (VTE) have shown encouraging clinical results. We propose the development of an expanded concept of rapid response to VTE, which involves not only PE (PERT®) but also severe cases of DVT: the Venous Thromboembolism Response Team (VTERT®).

Arterialização venosa superficial com veia safena magna in situ: a experiência de um único centro / Superficial venous arterialization with the great saphenous vein in situ: a single-center experience

Resumo Contexto A arterialização do arco venoso dorsal do pé é uma técnica indicada em casos de isquemia crítica de membros inferiores sem leito distal adequado que possibilite tratamento convencional, como revascularização, angioplastia ou tratamento clínico. Objetivos O propósito do trabalho foi apresentar o resultado da arterialização do arco venoso do pé em 16 pacientes submetidos a essa técnica. Métodos Tratou-se de um estudo analítico descritivo retrospectivo transversal, baseado na revisão de prontuários de 16 pacientes submetidos à arterialização do arco venoso dorsal do pé para salvamento de membro, entre janeiro de 2016 a janeiro de 2021. Resultados Dos 16 pacientes submetidos à arterialização do arco venoso do pé, 25% (4) evoluíram para amputação maior durante a mesma internação, e 6,25% (1) pacientes evoluíram para amputação maior após 6 meses. Os demais pacientes (68,75%, 11) tiveram seus membros preservados, sendo que 10 foram submetidos a amputações menores (pododáctilos e antepé), e 1 paciente não necessitou de procedimento adicional. Conclusões A técnica de arterialização do arco venoso dorsal do pé deve ser considerada em casos selecionados. Trata-se de uma alternativa válida para a preservação do membro na impossibilidade de tratamento convencional.

Abstract Background Arterialization of the dorsal venous arch of the foot is a technique indicated in cases of critical lower limb ischemia that do not have a distal bed that is adequate to enable conventional treatment such as revascularization, angioplasty, or clinical treatment. Objectives The purpose of this study is to present the result of arterialization of the venous arch of the foot in 16 patients who underwent treatment with this technique. Methods This is a cross-sectional retrospective descriptive analytical study based on a review of the medical records of 16 patients who underwent arterialization of the dorsal venous arch of the foot for limb salvage from January 2016 to January 2021. Results Four (25%) of the 16 patients who underwent arterialization of the venous arch of the foot underwent a major amputation during the same hospital stay and one patient (6.25%) had a major amputation within 6 months. The other 11 patients (68.75%) had their limbs preserved, with 10 undergoing minor amputations (toes and forefoot) and one patient having no additional procedures. Conclusions We conclude that the technique of arterialization of the dorsal venous arch of the foot should be considered in selected cases. It is a valid alternative for limb salvage when conventional treatment is impossible.

Multiple variation of right renal and gonadal vascularization: report of two cases / Variação múltipla da vascularização renal e gonadal direita: relato de dois casos

Abstract We present two cases of multiple anatomical variations of the renal and gonadal vessels. The first case presented duplication of the renal vein and the presence of an accessory renal artery. However, the most interesting fact, in this case, was that the right gonadal vein emptied into the inferior right renal vein instead of ending in the inferior vena cava as would typically be the case. In the second case, we also found an accessory renal artery and the right gonadal vein emptied at the exact junction between the right renal vein and the inferior vena cava. Clinicians and surgeons should be familiar with anatomical variations to provide an accurate diagnosis during preoperative studies and to avoid surprises in abdominal surgical procedures.

Resumo Este estudo apresenta dois casos de variação anatômica múltipla de vasos renais e gonadais. O primeiro caso apresentou uma duplicação da veia renal e a presença de uma artéria renal acessória. Porém, o fato mais interessante nesse caso foi a veia gonadal direita desembocar na veia renal direita inferior em vez de terminar na veia cava inferior, como seria o normal. No segundo caso, além de também encontrarmos uma artéria renal acessória, a veia gonadal direita desembocava no exato ponto de junção entre a veia renal direita e a veia cava inferior. Clínicos e cirurgiões devem estar familiarizados com a presença de possíveis variações dos vasos renais e gonadais, sendo um conhecimento imprescindível para obter um diagnóstico mais preciso e para evitar surpresas em procedimentos cirúrgicos abdominais.

Duplex ultrasound and pedal acceleration time as tools to evaluate foot perfusion: a literature review / Ultrassonografia dúplex e tempo de aceleração plantar como ferramentas para avaliar a perfusão do pé: uma revisão da literatura

Abstract Currently, the standard non-invasive test for diagnosing Peripheral Arterial Disease is the Ankle-Brachial Index. However, this test becomes unfeasible in a certain population. New evidence proposes the pedal acceleration time, an ultrasound index, as an alternative test. An integrative bibliographic review was carried out between June 3, 2022 and January 8, 2023, to investigate this new index as a tool to assess foot perfusion. Papers published in English, Portuguese, or Spanish between 2012 and 2022 were searched on PubMed, Google Scholar, and Scielo, using the keywords "Peripheral Arterial Disease" AND "Acceleration Time" AND (Pedal OR Plantar). Research that didn't assess foot perfusion using the methods of interest or did not present human data and also case series or reports were excluded. Seven out of the sixty-six articles identified in the searches were selected for the review, all of which had notable methodological limitations. Pedal acceleration time seems to be able to diagnose and stratify and may reflect prognosis.

Resumo Atualmente, o teste não invasivo padrão para diagnosticar a doença arterial periférica é o índice tornozelo-braquial, porém, em uma determinada população, este torna-se inviável. Novas evidências propõem o tempo de aceleração plantar, que é um índice ultrassonográfico, como alternativa. Para investigá-lo no contexto do estudo da perfusão do pé, uma revisão bibliográfica integrativa foi realizada entre 03/06/2022 e 08/01/2023. Artigos em inglês, português ou espanhol, publicados entre 2012 e 2022 foram pesquisados através das ferramentas PubMed, Google Scholar e SciELO, com as palavras-chave "Peripheral Arterial Disease" AND "Acceleration Time" AND (Pedal OR Plantar). Pesquisas que não avaliaram a perfusão do pé pelos métodos de interesse, sem dados em humanos e relatos ou séries de casos, foram excluídos. Dos 66 artigos, 7 foram selecionados; todos com notáveis limitações metodológicas. O tempo de aceleração plantar aparenta ser capaz de diagnosticar, estratificar e prognosticar os doentes.

Lipectomia como alternativa de superficialização de fístula arteriovenosa autóloga em pacientes obesos: a experiência de um centro de referência na Amazônia / Lipectomy as an alternative for superficialization of autologous AVF in obese patients: experience of a referral center in Amazon

Resumo Contexto O acesso vascular preferencial para hemodiálise é a fístula arteriovenosa nativa, pois oferece melhores resultados em curto e longo prazo, proporciona menor morbimortalidade e traz vantagens adicionais em relação aos cateteres venosos centrais ou enxertos arteriovenosos. No entanto, a obesidade pode oferecer um desafio adicional proporcionado pela barreira de tecido celular subcutâneo que recobre a superfície da veia a ser puncionada. Objetivos Demonstrar a experiência do serviço com a lipectomia em acessos autólogos em pacientes obesos. Métodos Foram revisados ​​pacientes consecutivos submetidos à lipectomia por impossibilidade ou dificuldade na punção da FAV, motivada pela acentuada profundidade da veia cefálica no antebraço ou braço. Resultados Vinte e dois pacientes foram revisados (15 homens e 7 mulheres), com índice de massa corporal médio de 34 kg/m2 (variação de 28 a 40 kg/m2). A idade média foi de 58,4 anos. O tempo médio entre a confecção do acesso e a lipectomia foi de 45,1 dias, e o tempo da intervenção até a liberação para uso nas sessões de hemodiálise oscilou de 21 a 42 dias, com média de 30,9 dias. A profundidade média pré-operatória da veia cefálica no membro foi de 7,9 mm (variação de 7,0 a 10,0 mm). Isso foi reduzido para uma profundidade média de 4,7 mm (faixa de 3,0 a 6,0 mm) (P = 0,01). O período médio de seguimento dos pacientes foi de 13,2 meses. Houve perda de seguimento em quatro pacientes e quatro óbitos no período não relacionados ao acesso vascular. Conclusões A obesidade não deve ser um fator limitante para a criação de uma FAV nativa, pois a lipectomia é uma alternativa relativamente simples de superficialização, que permite a funcionalidade de fístulas arteriovenosas nativas e profundas em obesos.

Abstract Background The preferred vascular access for hemodialysis is a native arteriovenous fistula (AVF) because it offers the best results in the short and long terms, lower morbidity and mortality, and has additional advantages in relation to central venous catheters or arteriovenous grafts. However, obesity can present an additional challenge because of the barrier of subcutaneous cellular tissue covering the surface of the vein to be punctured. Objectives The authors review their experience with excision of subcutaneous tissue (lipectomy) overlying upper arm cephalic vein arteriovenous fistulas in obese patients. Methods Consecutive vascular access patients undergoing lipectomy for cannulation with difficult access because of vein depth were reviewed. Cephalic vein depth was measured by ultrasound in all cases. Results Twenty-two patients were reviewed (15 men and 7 women), with a mean body mass index of 34.0 kg/m2 (range: 28-40 kg/m2). Mean age was 58.4 years. The mean preoperative vein depth of 7.9 mm (range: 7.0-10.0 mm) was reduced to 4.7 mm (range: 3.0-6.0 mm) (P 0.01). The mean follow-up period for patients was 13.2 months. Four patients were lost to follow-up and four died during the period due to causes unrelated to vascular access. Conclusions Obesity should not be a limiting factor to creation of a native AVF, since lipectomy is a relatively simple option for superficialization, enabling functioning native and deep arteriovenous fistulas in obese patients.

Management of traumatic superficial palmar arch pseudoaneurysm: a therapeutic challenge / Manejo de pseudoaneurisma do arco palmar superficial traumático: desafio terapêutico

Abstract Pseudoaneurysm of the palmar arch is a rare entity. Diagnosis is dependent on high clinical suspicion. We present a case referred to the emergency department, with a history of glass penetrating trauma to the palmar surface with a pulsatile mass and jet bleeding. Doppler ultrasound evidenced a partially thrombosed pseudoaneurysm. A CT angiography examination showed a saccular formation arising from the superficial palmar arch. A conventional surgical approach was indicated. A clinical suspicion must be ventured to arrive at the correct diagnosis. Imaging modalities are needed to identify the pseudoaneurysm and plan the treatment course. Nonetheless, the sequence of diagnosis is individual, because further evaluation with different imaging methods may not change the rationale for the intervention. In our experience, conventional surgical removal is preferable, due to its safety and well-established outcomes.

Resumo O pseudoaneurisma do arco palmar é uma entidade rara, cujo diagnóstico depende de alta suspeição clínica. Apresentamos o caso de um paciente encaminhado ao pronto-socorro com história de traumatismo penetrante por vidro na face palmar, com massa pulsátil e sangramento em jato. A ultrassonografia com Doppler evidenciou pseudoaneurisma parcialmente trombosado, e a angiotomografia demonstrou formação sacular originada do arco palmar superficial. Uma abordagem cirúrgica convencional foi indicada. Para prosseguir com o diagnóstico correto, essa suspeita clínica deve ser aventada. Modalidades de imagem são necessárias para identificar o pseudoaneurisma e planejar o curso do tratamento. No entanto, a sequência diagnóstica é individual, pois uma avaliação mais aprofundada, com diferentes métodos de imagem, pode não alterar o racional da intervenção. Em nossa experiência, a remoção cirúrgica convencional é preferível, visto sua segurança e seus resultados bem estabelecidos.

Isolated external iliac artery aneurysm: a rare case presentation of IgG4-related disease / Aneurisma isolado de artéria ilíaca externa - uma apresentação de caso raro de doença relacionada à IgG4

Abstract Isolated external iliac artery aneurysm is a rare occurrence. These aneurysms have varied presentations depending on size and proximity. Both open surgical and endovascular modalities can be used for treatment depending upon presentation, aneurysmal anatomy, and patient condition. Preservation of at least one internal iliac artery is important to prevent post-repair hypogastric ischemia. There are no previous reports of IgG4-related disease (IgG4-RD) as etiology of these aneurysms. A 32-year-old male patient presented with a left lower abdominal lump and was found to have a left external iliac artery aneurysm on computed tomography angiography. The patient underwent iliofemoral bypass with an 8 mm polyester graft. Histopathological examination of the aneurysm wall suggested IgG4-RD. The patient fulfilled the 2020 Revised Comprehensive Diagnostic Criteria for IgG4-RD. An 18-Fluorodeoxyglucose-Positron Emission Tomography scan performed in the postoperative period showed no active disease, hence medical therapy was not instituted. The patient is doing well at 1 year.

Resumo O aneurisma isolado da artéria ilíaca externa é uma ocorrência rara. Esses aneurismas têm apresentações variadas, dependendo do tamanho e da proximidade. Ambas as modalidades cirúrgicas aberta e endovascular podem ser usadas para o tratamento, dependendo da apresentação, anatomia do aneurisma e condição do paciente. A preservação de pelo menos uma artéria ilíaca interna é importante para prevenir isquemia hipogástrica pós-reparação. A doença relacionada à imunoglobulina G4 (IgG4-RD) nunca havia sido encontrada como etiologia desse aneurisma. Um paciente do sexo masculino de 32 anos que apresentava um nódulo no abdome inferior esquerdo foi diagnosticado com aneurisma da artéria ilíaca externa esquerda na angiotomografia computadorizada. O paciente foi submetido a bypass iliofemoral com enxerto de poliéster de 8 mm. O exame histopatológico da parede do aneurisma era indicativo de IgG4-RD. O paciente cumpriu os Critérios Abrangentes Revisados ​​para IgG4-RD de 2020. A tomografia por emissão de pósitrons com 18-fluorodesoxiglicose no pós-operatório não evidenciou doença ativa, não sendo instituída terapia medicamentosa. Após seguimento de 1 ano, o paciente está bem.

Variations of venous drainage of the thyroid gland and their surgical implications: a narrative review / Drenagem venosa da glândula tireoide e suas implicações cirúrgicas: revisão narrativa

Abstract Diseases of the thyroid are common worldwide, so knowledge of its normal and variant anatomy, especially of the veins of thyroid, is essential for safe and successful surgery involving the anterolateral neck. The aim of this study is to consolidate all information related to venous drainage of the thyroid gland as a ready reference for vascular and endocrine surgeons. The study was conducted at the Department of Anatomy and the literature search was carried out using the Pubmed, Scielo, Researchgate, Medline, and Scopus databases. Various terms related to the thyroid gland and its venous drainage were used to explore the literature. The literature review revealed that the superior and middle thyroid veins have the fewest variations in terms of course and termination while the inferior thyroid vein has the most variations in terms of course and termination. Detailed knowledge of normal and variant anatomy of the thyroid veins is of utmost use for vascular surgeons performing anterolateral neck surgery, especially tracheostomy, a lifesaving procedure, minimizing intraoperative and postoperative complications and morbidity and mortality.

Resumo As doenças da tireoide são comuns em todo o mundo; portanto, o conhecimento tanto da anatomia normal quanto de variações anatômicas, especialmente das veias tireóideas, é essencial para uma cirurgia segura e bem-sucedida da região anterolateral do pescoço. O objetivo deste estudo é consolidar todas as informações relacionadas à drenagem venosa da glândula tireoide para pronta referência a cirurgiões vasculares e endócrinos. O estudo foi realizado no Departamento de Anatomia, e a pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados PubMed, SciELO, ResearchGate, MEDLINE e Scopus. Vários termos relacionados à glândula tireoide e sua drenagem venosa foram considerados para busca na literatura. O levantamento da literatura revelou que as veias tireóideas superior e média apresentam as menores variações em termos de trajeto e terminação, enquanto a veia tireóidea inferior apresenta as maiores variações. O conhecimento detalhado da anatomia normal e de variações anatômicas das veias tireóideas é de extrema utilidade para os cirurgiões vasculares na realização de cirurgia anterolateral do pescoço, especialmente traqueostomia, um procedimento que salva vidas, minimizando complicações intra e pós-operatórias, morbidade e mortalidade.

Bilateral variation in the branching pattern of the subclavian artery: an unusual finding with clinical implications / Variação bilateral no padrão de ramificação da artéria subclávia: um achado incomum com implicações clínicas

Abstract The subclavian artery is a significant branch of the aortic arch. We present a rare case of a bilateral variation in the branching pattern of the subclavian artery, observed in an adult male cadaver aged 70 years. On both the sides of the neck, all the branches of the subclavian artery took their origin from its first part. There was a rare occurrence of a cervicodorsoscapular trunk, which gave rise to superficial cervical, suprascapular, and dorsal scapular arteries. The same branching pattern was observed on the left side of the neck, with the presence of another cervicodorsoscapular trunk. Thyrocervical trunk and transverse cervical artery were both absent from the cervical region bilaterally. The inferior thyroid artery was a direct branch from the subclavian artery. Knowledge regarding variations of the subclavian artery is very important as lateral cervical region arteries are important for flap harvesting in plastic and reconstruction surgery. Preoperative radiologic evaluation of pedicles might help in choosing the optimal flap design, prevent ischemic complications, and help to improve overall treatment outcomes.

Resumo A artéria subclávia é um ramo significativo do arco da aorta. Apresentamos um caso raro de variação bilateral do padrão de ramificação da artéria subclávia, observada em um cadáver adulto do sexo masculino de 70 anos. Em ambos os lados do pescoço, todos os ramos da artéria subclávia originavam-se de sua primeira parte. Houve rara ocorrência de tronco escapular cervical dorsal, que deu origem às artérias cervical superficial, supraescapular e escapular dorsal. O mesmo padrão de ramificação foi observado no lado esquerdo do pescoço, com a presença de tronco escapular cervical dorsal. O tronco tireocervical e a artéria cervical transversa estavam ausentes em ambas as regiões cervicais direita e esquerda. A artéria tireóidea inferior consistia em um ramo direto da artéria subclávia. O conhecimento das variações da artéria subclávia é fundamental, pois as artérias da região cervical lateral são importantes para a obtenção de retalhos em cirurgias plásticas e reconstrutivas. A avaliação radiológica pré-operatória dos pedículos pode ajudar na escolha do desenho ideal do retalho, prevenir complicações isquêmicas e ajudar a melhorar o resultado geral do tratamento.

Application of the pulmonary embolism rule-out criteria (PERC rule) and age-adjusted D-Dimer in patients undergoing computed tomography pulmonary angiography for diagnosis of pulmonary embolism / Aplicação dos critérios PERC e do D-Dímero ajustado para idade em pacientes submetidos a angiotomografia pulmonar para o diagnóstico de embolia pulmonar

Abstract Background Diagnosis of pulmonary embolism (PE) constitutes a challenge for practitioners. Current practice involves use of pre-test probability prediction rules. Several strategies to optimize this process have been explored. Objectives To explore whether application of the pulmonary embolism rule-out criteria (PERC rule) and age-adjusted D-dimer (DD) would have reduced the number of computed tomography pulmonary angiography (CTPA) examinations performed in patients with suspected PE. Methods A retrospective cross-sectional study of adult patients taken for CTPA under suspicion of PE in 2018 and 2020. The PERC rule and age-adjusted DD were applied. The number of cases without indications for imaging studies was estimated and the operational characteristics for diagnosis of PE were calculated. Results 302 patients were included. PE was diagnosed in 29.8%. Only 27.2% of 'not probable' cases according to the Wells criteria had D-dimer assays. Age adjustment would have reduced tomography use by 11.1%, with an AUC of 0.5. The PERC rule would have reduced use by 7%, with an AUC of 0.72. Conclusions Application of age-adjusted D-dimer and the PERC rule to patients taken for CTPA because of suspected PE seems to reduce the number of indications for the procedure.

Resumo Contexto O diagnóstico de embolia pulmonar (EP) representa um desafio para o profissional. A prática atual envolve o uso de modelos de previsão de probabilidade pré-teste e, para otimizar esse processo, várias estratégias têm sido exploradas. Objetivos Investigar se a aplicação dos critérios de exclusão de EP (pulmonary embolism rule-out criteria, PERC) e do D-dímero (DD) ajustado para idade diminui o número de angiografias computadorizadas (ATCs) pulmonares realizadas em pacientes com suspeita de EP. Métodos Estudo transversal retrospectivo com pacientes adultos submetidos a ATC pulmonar com suspeita de EP em 2018 e 2020. Foram aplicados os critérios PERC e o DD ajustado para idade. Foi estimado o número de casos não indicados para exames de imagem, e foram calculadas as características operacionais para o diagnóstico de EP. Resultados Foram incluídos 302 pacientes, dos quais 29,8% apresentaram diagnóstico de EP. Apenas 27,2% dos casos não prováveis ​​de acordo com os critérios de Wells apresentaram DD; o ajuste implicou em uma diminuição de ACTs de 11,1%, com área sob a curva de 0,5. Os critérios PERC diminuiriam em 7%, com área sob a curva de 0,72. Conclusões A aplicação do DD ajustado para idade e dos critérios PERC em pacientes submetidos a ATC pulmonar por suspeita de EP parece diminuir a indicação para tais exames.

Fatores prognósticos em traumatismos vasculares do segmento femoropoplíteo: decisões intraoperatórias são importantes / Prognostic factors for femoropopliteal vascular injuries: surgical decisions matter

Resumo Contexto O trauma vascular acomete frequentemente os membros inferiores; entretanto, ainda há dúvidas sobre quais fatores levam a desfechos desfavoráveis. Objetivos Determinar o perfil das vítimas de traumatismo femoropoplíteo, o tratamento utilizado e fatores relacionados a desfechos desfavoráveis. Métodos Estudo retrospectivo, baseado em prontuários de pacientes operados entre 2017 e 2021. Foram analisados: sexo, idade, distância percorrida para atendimento, mecanismo de trauma, presença de choque hipovolêmico, lesões associadas, tratamento, realização de fasciotomia, decisões intraoperatórias inadequadas e índice de severidade de trauma. Necessidade de reintervenção, amputação e óbito foram considerados desfechos desfavoráveis. Foram utilizadas análises univariadas, bivariadas e regressão logística. Resultados Noventa e quatro pacientes foram selecionados, sendo 83% homens, com idade média de 30,8 anos. Lesões arteriais e venosas simultâneas ocorreram em 57,5% dos casos; vasos femorais superficiais foram mais acometidos (61,7%), e mecanismos penetrantes, mais prevalentes (80,9%). Lesões arteriais foram frequentemente tratadas com enxerto venoso (59,6%), e lesões venosas foram submetidas à ligadura (81,4%). Em 15% houve decisões cirúrgicas inadequadas, sendo o uso da safena magna ipsilateral para reconstrução arterial a mais comum. Ocorreram desfechos desfavoráveis em 44,7% dos casos; em 21,3%, foi necessária reintervenção; amputação em 25,5%; e ocorreu óbito em 9,5% dos pacientes. Conclusões As lesões acometeram principalmente homens jovens, vítimas de ferimento por arma de fogo. Vasos femorais superficiais foram os mais lesados, e traumatismos não vasculares concomitantes foram frequentes, principalmente fraturas. Decisões cirúrgicas inadequadas aumentaram em 34 vezes a necessidade de reintervenções. Necessidade de realização de fasciotomia, presença de fratura/luxação, mecanismo contuso de trauma e lesão de artéria poplítea aumentaram o risco de amputação.

Abstract Background Lower limbs are frequently involved in vascular trauma, but it is still not clear which factors lead to unfavorable clinical outcomes. Objectives To determine the clinical profile of patients with femoropopliteal injuries, the trauma mechanisms, and treatment and identify which factors led to unfavorable outcomes. Methods A retrospective study based on the medical records of patients treated from 2017 to 2021. The following data were assessed: sex, age, distance to reach the hospital, trauma mechanism, hypovolemic shock, additional injuries, treatment of vascular injuries, whether fasciotomy was needed, inappropriate intraoperative decisions, and injury severity score. Need for surgical reintervention, amputation, and death were defined as unfavorable outcomes. Univariate, bivariate, and logistic regression analyses were conducted. Results The sample comprised 94 patients; 83% were men; mean age was 30.8 years; combined arterial and venous injuries prevailed (57.5%); and superficial femoral vessels were the most affected (61.7%). Penetrating mechanisms prevailed (80.9%). Arterial injuries were most frequently treated with venous graft (59.6%) and venous injuries underwent ligation (81.4%). In 15% of cases, inappropriate surgical decisions were detected; most often use of the ipsilateral great saphenous vein for arterial reconstruction. Unfavorable outcomes occurred in 44.7%: surgical reintervention was necessary in 21.3% and limb amputation in 25.5%, while 9.5% of the patients died. Conclusions These injuries mainly involved young men, victims of gunshot wounds. Superficial femoral vessels were the most injured; concomitant non-vascular trauma was frequent, mainly fractures. Inappropriate surgical decisions increased the need for reinterventions by 34 times. Need for fasciotomy, presence of fracture/dislocation, blunt trauma mechanism, and popliteal artery injury increased the risk of amputation.

A novel balloon-assisted technique to secure visceral catheterization during a chimney endovascular repair of a ruptured abdominal aortic aneurysm in a centenarian patient / Uma nova técnica assistida por balão para assegurar a cateterização visceral durante o reparo endovascular, com a técnica de chaminé, de um aneurisma de aorta roto em um paciente centenário

Abstract A 100-year-old male patient was admitted with a ruptured abdominal aortic aneurysm due to type IA endoleak. Given the proximity of the ruptured site to the superior mesenteric artery (SMA) and renal arteries, a ChEVAR was indicated. Catheterization of the target visceral vessels was a challenging procedural step because of an intensely tortuous thoracic aorta. This hostile aortic anatomy also inhibited exchange for a super stiff guide-wire and selective cannulation with the diagnostic catheter was repeatedly lost when guidewire exchange was attempted. To overcome this issue, a 5 x 40 mm balloon catheter was placed 3cm into the target arteries. The balloon was then inflated below the nominal pressure limit enabling safe exchange for a super stiff guidewire and placement of three 90-cm long 7Fr guiding sheaths. The procedure was thus safely performed with deployment of an aortic extension and the bridging stents.

Resumo Um paciente de 100 anos foi diagnosticado com um aneurisma de aorta abdominal roto por um endoleak 1A. Pela proximidade do ponto de ruptura com a artéria mesentérica superior (AMS) e as artérias renais, um ChEVAR foi indicado. A cateterização das artérias-alvo foi um passo desafiador pela intensa tortuosidade da aorta torácica. Essa anatomia aórtica hostil também impediu a troca por um fio-guia extra-rígido, e a cateterização seletiva foi repetidamente perdida quando a troca de fio-guia foi tentada. Para superar essa dificuldade, um cateter balão 5mm x 40mm foi posicionado nas artérias-alvo. O balão foi, então, insuflado abaixo da pressão nominal, permitindo uma troca segura do fio-guia por um fio-guia extra-rígido e o posicionamento de três bainhas longas 7Frx 90cm. Assim, o procedimento foi executado de forma segura, com o implante de uma extensão aórtica e dos stents recobertos.