Rastreamento da retinopatia diabética pelo médico generalista na Atenção Primária de Saúde do Brasil / Screening of diabetic retinopathy by the physician of Primary Health Care in Brazil

RESUMO Objetivo: Avaliar a acurácia de médicos generalistas em reconhecer a retinopatia diabética por meio da retinografia colorida, com um curso de capacitação com duração de 2 horas, comparando a capacidade de rastrear e classificar a retinopatia diabética em relação ao exame presencial com oftalmologista. Métodos: No primeiro braço do estudo, de 142 pacientes diabéticos incluídos, avaliaram-se 274 olhos, em que esses pacientes foram examinados com oftalmoscópio binocular indireto e classificados quanto ao grau da retinopatia diabética. No segundo braço do estudo, 14 médicos não especialistas em oftalmologia receberam um treinamento de 2 horas para o diagnóstico de retinopatia diabética com a retinografia colorida e se aferiu a acurácia desses profissionais em rastrear a retinopatia diabética antes e depois do curso de capacitação, utilizando as retinografias obtidas na primeira frente do estudo. Resultados: Verificou-se aumento significativo da sensibilidade (82% para 99%) e da especificidade (44% para 83%) na detecção da retinopatia diabética pelos médicos generalistas, com o curso de capacitação. Conclusão: O médico generalista capacitado pode avaliar a retinopatia diabética por meio da retinografia colorida, sendo o programa de rastreamento dessa complicação do diabetes uma proposta viável e benéfica ao país.

ABSTRACT Objective: To assess the accuracy of general practitioners in recognizing diabetic retinopathy through color retinal retinography, with a two-hour training course, by comparing the capacity of screening and classifying diabetic retinopathy. Methods: In the first arm of the study, of 142 diabetic patients included, 274 eyes were evaluated, and these patients were examined with an indirect binocular ophthalmoscope and classified according to the degree of diabetic retinopathy. In the second arm of the study, 14 physicians who are not specialists in ophthalmology received two-hour training to diagnose diabetic retinopathy with color retinography, and the accuracy of these professionals in screening for diabetic retinopathy before and after the training course was measured using the photographic images obtained on the first front of the study. Results: There was a significant increase in sensitivity (82% to 99%) and specificity (44% to 83%) in detecting diabetic retinopathy by general practitioners, after attending the training. Conclusion: Qualified general practitioners can assess diabetic retinopathy through color retinography, and the screening program for this diabetes complication is a viable and beneficial proposal for the country.

Fundoscopy in the smartphone age: current ophthalmoscopy methods in neurology.

The observation of the human retina in vivo began in 1851 after the invention of the first ophthalmoscope by the German physicist Hermann von Helmholtz. In the following decades, direct and indirect ophthalmoscopy, with the use of ophthalmoscopes and condensing lenses, respectively, became part of the clinical examination, especially in ophthalmology and neurology. Today, over 170 years later, many ophthalmoscopes and condensing lenses exist on the market. Nevertheless, ophthalmoscopy is still not widely adopted as part of the physical exam of general practitioners, and the teaching of ophthalmoscopy in medical school remains challenging. Studies have shown that students prefer using newer ophthalmoscope models or condensing lenses during training, but most do not feel confident in performing ophthalmoscopy afterwards, regardless of the models used. Also, few students acquire ophthalmoscopes for their future practice, and clinical trials have not clearly demonstrated superiority of newer ophthalmoscope models over the conventional ones in diagnostic accuracy. The technological improvement of smartphone cameras in recent years has made it feasible to photograph the fundus of the eye using ophthalmoscopes or condensing lenses, reducing the need for retinographs and similar equipment. Smartphone assisted indirect fundoscopy is becoming increasingly popular. This approach allows adequate identification of the structures of the fundus, is cost-efficient, easy to implement, and permits easy recording and sharing of the images obtained, which is useful for case discussions and medical teaching. However, controlled clinical trials validating this method in the evaluation of optic nerve pathologies are needed.

A observação da retina humana in vivo começou em 1851, após a invenção do primeiro oftalmoscópio pelo físico alemão Hermann von Helmholtz. Nas décadas seguintes, a oftalmoscopia direta e indireta, com o uso de oftalmoscópios e lentes condensadoras, respectivamente, tornou-se parte do exame clínico, especialmente em oftalmologia e neurologia. Hoje, mais de 170 anos depois, diversos oftalmoscópios e lentes condensadoras estão disponíveis no mercado. No entanto, a oftalmoscopia ainda não é amplamente realizada no exame físico de médicos generalistas e o ensino da oftalmoscopia na faculdade de medicina ainda é desafiador. Estudos mostram que estudantes preferem usar modelos novos de oftalmoscópio ou lentes condensadoras durante seu treinamento, porém a maioria dos estudantes não se sente suficientemente confiante em realizar oftalmoscopia mais tarde, mesmo quando utilizam os modelos mais novos. Além disso, poucos alunos adquirem oftalmoscópios para sua prática futura, e ensaios clínicos não demonstraram uma clara superioridade dos novos modelos de oftalmoscópio em relação ao modelo convencional em acurácia diagnóstica. O aperfeiçoamento tecnológico das câmeras de smartphones nos últimos anos tornou possível fotografar o fundo do olho utilizando oftalmoscópios ou lentes condensadoras, reduzindo a necessidade de retinógrafos e equipamentos similares. A fundoscopia indireta realizada com smartphones vem se tornando cada vez mais popular. Esta abordagem permite a adequada identificação das estruturas do fundo do olho, é custo-efetiva, fácil de implementar e permite o fácil registro e compartilhamento das imagens obtidas, o que é útil para discussão de casos clínicos e para o ensino médico. Entretanto, ensaios clínicos controlados para a validação deste método na avaliação de patologias do nervo óptico são necessários.

Fundoscopy in the smartphone age: current ophthalmoscopy methods in neurology / A fundoscopia na era dos smartphones: métodos atuais de oftalmoscopia na neurologia

Abstract The observation of the human retina in vivo began in 1851 after the invention of the first ophthalmoscope by the German physicist Hermann von Helmholtz. In the following decades, direct and indirect ophthalmoscopy, with the use of ophthalmoscopes and condensing lenses, respectively, became part of the clinical examination, especially in ophthalmology and neurology. Today, over 170 years later, many ophthalmoscopes and condensing lenses exist on the market. Nevertheless, ophthalmoscopy is still not widely adopted as part of the physical exam of general practitioners, and the teaching of ophthalmoscopy in medical school remains challenging. Studies have shown that students prefer using newer ophthalmoscope models or condensing lenses during training, but most do not feel confident in performing ophthalmoscopy afterwards, regardless of the models used. Also, few students acquire ophthalmoscopes for their future practice, and clinical trials have not clearly demonstrated superiority of newer ophthalmoscope models over the conventional ones in diagnostic accuracy. The technological improvement of smartphone cameras in recent years has made it feasible to photograph the fundus of the eye using ophthalmoscopes or condensing lenses, reducing the need for retinographs and similar equipment. Smartphone assisted indirect fundoscopy is becoming increasingly popular. This approach allows adequate identification of the structures of the fundus, is cost-efficient, easy to implement, and permits easy recording and sharing of the images obtained, which is useful for case discussions and medical teaching. However, controlled clinical trials validating this method in the evaluation of optic nerve pathologies are needed.

Resumo A observação da retina humana in vivo começou em 1851, após a invenção do primeiro oftalmoscópio pelo físico alemão Hermann von Helmholtz. Nas décadas seguintes, a oftalmoscopia direta e indireta, com o uso de oftalmoscópios e lentes condensadoras, respectivamente, tornou-se parte do exame clínico, especialmente em oftalmologia e neurologia. Hoje, mais de 170 anos depois, diversos oftalmoscópios e lentes condensadoras estão disponíveis no mercado. No entanto, a oftalmoscopia ainda não é amplamente realizada no exame físico de médicos generalistas e o ensino da oftalmoscopia na faculdade de medicina ainda é desafiador. Estudos mostram que estudantes preferem usar modelos novos de oftalmoscópio ou lentes condensadoras durante seu treinamento, porém a maioria dos estudantes não se sente suficientemente confiante em realizar oftalmoscopia mais tarde, mesmo quando utilizam os modelos mais novos. Além disso, poucos alunos adquirem oftalmoscópios para sua prática futura, e ensaios clínicos não demonstraram uma clara superioridade dos novos modelos de oftalmoscópio em relação ao modelo convencional em acurácia diagnóstica. O aperfeiçoamento tecnológico das câmeras de smartphones nos últimos anos tornou possível fotografar o fundo do olho utilizando oftalmoscópios ou lentes condensadoras, reduzindo a necessidade de retinógrafos e equipamentos similares. A fundoscopia indireta realizada com smartphones vem se tornando cada vez mais popular. Esta abordagem permite a adequada identificação das estruturas do fundo do olho, é custo-efetiva, fácil de implementar e permite o fácil registro e compartilhamento das imagens obtidas, o que é útil para discussão de casos clínicos e para o ensino médico. Entretanto, ensaios clínicos controlados para a validação deste método na avaliação de patologias do nervo óptico são necessários.

Fundo de Olho

The concave interior of the eye, consisting of the retina, the choroid, the sclera, the optic disk, and blood vessels, seen by means of the ophthalmoscope. (Cline et al., Dictionary of Visual Science, 4th ed)

Región cóncava interior del ojo, que está formada por la retina, la coroides, la esclera, el disco óptico y los vasos sanguíneos, y que se observa a través de oftalmoscopio.

Região côncava interior do olho, consistindo da retina, da coroide, da esclera, do disco óptico e dos vasos sanguíneos, observada através do oftalmoscópio.

Oftalmoscopia

Examination of the interior of the eye with an ophthalmoscope.

Examen del interior del ojo con un oftalmoscopio.

Avaliação do interior do olho com um oftalmoscópio.

Disco Óptico

The portion of the optic nerve seen in the fundus with the ophthalmoscope. It is formed by the meeting of all the retinal ganglion cell axons as they enter the optic nerve.

Porción del nervio óptico que se observa en el fondo del ojo por medio del oftalmoscopio. Está formado por la reunión de todos los axones celulares del ganglio retinal según entran al nervio óptico. Debido a que la retina en la zona del nervio óptico no tiene fotorreceptores existe una correspondiente mancha ciega en el campo visual.

Porção do nervo óptico vista no fundo de olho com a utilização do oftalmoscópio. É formado pelo encontro de todos os axônios das células ganglionares da retina assim que penetram no nervo óptico.

La retina, una ventana de la enfermedad cerebrovascular en la diabetes / The retina, a window of cerebrovascular disease in diabetes

La enfermedad cerebrovascular es una de las complicaciones de la diabetes mellitus de larga duración. Mientras que la estructura y función de los grandes vasos cerebrales puede ser más fácilmente estudiada, la microcirculación cerebral es difícil de evaluar. Sin embargo, con una simple exploración de fondo de ojo con un oftalmoscopio se pueden visualizar las anomalías microvasculares que caracterizan a la retinopatía diabética, que es la complicación microvascular más frecuente de la diabetes. La similitud anatómica y funcional entre ambas circulaciones justifica la hipótesis de que las alteraciones en la reactividad vascular retiniana podrían considerarse un marcador temprano de disfunción microvascular cerebral en la diabetes.El factor iniciador de las angiopatías diabéticas es la disfunción endotelial. La disfunción endotelial se traduce en una reducida biodisponibilidad de óxido nítrico (NO), como consecuencia de una disminución en su síntesis o por el incremento en la producción de radicales libres de oxígeno, secuestradores de NO. La diabetes también estimula la producción de factores contráctiles derivados de endotelio. Los aniones superóxido y los radicales hidroxilos producen un efecto contráctil, así como la endotelina y ciertos derivados de la ciclooxigenasa (COX). La activación de la COX está relacionada con un elevado nivel de estrés oxidativo. El estrés oxidativo colabora con la respuesta inflamatoria determinando la disfunción vascular diabética. (AU)

Cerebrovascular disease is one of the complications of long-term diabetes mellitus. While the structure and function of the great cerebral vessels may be more easily studied, the cerebral microcirculation is difficult to assess. However, a simple eye fundus examination with an ophthalmoscope enables to visualize the microvascular abnormalities that characterize diabetic retinopathy, which isth e most common microvascular complication of diabetes. The anatomical and functional similarity between retinal and cerebral microcirculation supports the hypothesis that alterations in retinal vascular reactivity could be considered as an early marker of cerebral microvascular dysfunction in diabetes.The initiating factor of diabetic angiopathies is endothelial dysfunction. Endothelial dysfunction results in a reduced bioavailability of nitric oxide (NO), as a consequence of decreased NO synthesis and/or increased production of free oxygen radicals that are NO scavengers. Diabetes also stimulates the production of endothelial-derived contractile factors such as superoxide anions and hydroxyl radicals, endothelin and certain cyclooxygenase (COX) derivatives. COX activation is related to a high level of oxidative stress. Oxidative stress participates in the inflammatory response involved in the diabetic vascular dysfunction. These pathogenic mechanisms have been shown in both cerebral and retinal arteries, mainly through in vitro vascular reactivity studies, suggesting that diabetes induces a profound change in microvascular regulatory mechanisms. The association between the degree of retinal perfusion, brain injuries and altered cognitive function indicates a certain parallelism in the degree of impairment of both retinal and brain circulations. In addition, prospective studies conclude that diabetic retinopathy predicts ischemic cerebrovascular disease independently of other risk factors, supporting the importance of cerebral microvascular disease in diabetics. (AU)

Nova Metodologia de Ensino de Oftalmoscopia Direta e Indireta para Médicos.

As doenças oftalmológicas podem refletir a presença de doenças sistêmicas em animais. Assim, os especialistas em medicina veterinária devem dominar a técnica do exame de fundoscopia. Para auxiliar na aquisição dessa habilidade, desenvolvemos uma metodologia de ensino utilizando um modelo de baixo custo que permite o exame da retina para ensinar as técnicas de oftalmoscopia direta e indireta em medicina veterinária.

New Direct and Indirect Ophthalmoscopy Teaching Methodology for Veterinary Doctors.

Ophthalmic diseases can reflect the presence of systemic disease in animals. Thus, specialists in veterinary medicine must master the technique of fundus examination. To aid in the acquisition of this skill, we developed a teaching methodology using a low-cost model that students can build themselves and a device that allow for the examination of the animal's retina to teach the techniques of direct and indirect ophthalmoscopy in veterinary medicine.

O ensino do exame de fundo de olho: vivências e percepções de estudantes de medicina / The teaching of ocular fundus exam: experiences and perceptions of medicine students

Resumo: Introdução: O ensino médico vem passando por transformações nas últimas décadas. Objetivos educacionais tendem a se alterar com os avanços tecnológicos recentes, em especial na área de tecnologias de informação. Objetivo: Esta pesquisa aborda o exame do fundo de olho explorando e analisando as dificuldades dos estudantes de Medicina na execução desse componente do exame clínico e busca propor diretrizes para seu ensino na graduação médica. Métodos: Trata-se de uma pesquisa qualitativa com técnicas de observação direta e entrevistas com análise de conteúdo em uma população de estudantes do internato da Universidade do Estado do Pará (Uepa), na cidade de Marabá. Na avaliação de conteúdo utilizaram-se recursos do programa livre de análise de texto Iramuteq. Resultados: Dos 21 estudantes voluntários participantes da pesquisa, apenas dois relataram experiência anterior com oftalmoscópio direto (9,52%) e um aluno havia participado de campanha com uso de dispositivo portátil para registro da imagem do fundo de olho (4,8%). As atividades da pesquisa incluiram discussão de casos clínicos, realização de oftalmoscopias diretas em pacientes voluntários e análise de retinografias. Na análise dos textos correspondentes às entrevistas foram categorizadas quatro classes geradas pelo programa Iramuteq, realçando-se o valor da integração de teoria e prática no depoimento dos alunos. Conclusão: Programas de treinamento com integração de teoria e prática e valendo-se de princípios de aprendizagem significativa podem contribuir para prover competência ao estudante de Medicina para o exame de fundo de olho, adequando-se ao surgimento de novas tecnologias.

Abstract: Introduction: Medical education has undergone changes in recent decades. Educational objectives tend to change with recent technological advances, especially in the area of information technologies. Objective: This research addresses the examination of ocular fundus by exploring and analyzing the difficulties medical students encounter in relation to this component of the clinical examination and seeks to propose guidelines for its teaching in undergraduate medical training. Method: Qualitative research with direct observation techniques and interviews with content analysis with a population of students at the University of the State of Pará (UEPA), in the city of Marabá. Content analysis used resources from the free text analysis program Iramuteq. Results: Of the 21 volunteer students participating in the research, only two reported previous experience with direct ophthalmoscope (9.52%) and one student had participated in a campaign using a portable device to record the fundus image (4.8%). Research activities included discussion of clinical cases, performing direct ophthalmoscopies in volunteer patients and retinography analysis. In the analysis of the texts corresponding to the interviews, four classes generated by the Iramuteq program were categorized, highlighting the value of theoretical and practical integration in the students' testimony. Conclusion: Training programs with theoretical and practical integration using meaningful learning concepts can help qualify medical students in the ocular fundus exam, adapting to the emergence of new technologies.

El oftalmoscopio sin espejo de Welch-Allyn / The mirrorless ophthalmoscope de Welch-Allyn

No disponible

Oftalmoscopio de Paxton / Paxton's Ophthalmoscope

No disponible

Oftalmoscopio de Benson / Benson's ophthalmoscope

No disponible

The effect of panretinal photocoagulation on confocal laser scanning ophthalmoscopy and stereo photographic parameters of optic disk topography in patients with diabetic retinopathy / Efeito da panfotocoagulação retiniana na oftalmoscopia confocal de varredura a laser e parâmetros da estereofotografia do disco óptico em pacientes com retinopatia diabética

ABSTRACT Purpose: To determine the effect of panretinal photocoagulation on optic disk topographic parameters in non-glaucomatous patients with proliferative diabetic retinopathy. Methods: This was a prospective, single-center, observational study. Thirty-eight eyes of 26 patients with diabetes underwent panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. Stereoscopic disk photographs and optic nerve head parameters were evaluated using the Zeiss fundus camera and the confocal scanning laser ophthalmoscope (Heidelberg Retinal Tomograph), respectively, at baseline and 12 months after the completion of panretinal photocoagulation. Results: Thirty-eight eyes of 26 patients (15 female) with a mean age of 53.7 (range 26-74) years were recruited. No significant difference was found between the stereo photography determined mean horizontal and vertical cup-to-disk ratio before and after panretinal photocoagulation treatment (p=0.461 and 0.839, respectively). The global values of the optic nerve head parameters analyzed with the HRT3 showed no significant change from baseline to 12 months, including the disk area, cup area, rim area, cup volume, rim volume, cup-to-disk area ratio, linear cup-to-disk ratio, mean cup depth, maximum cup depth, cup shape measure, height variation contour, mean retinal nerve fiber layer thickness, and cross-sectional area. Conclusion: Our results suggest that panretinal photocoagulation does not cause morphological optic disk changes in patients with diabetic proliferative retinopathy after 1 year of follow-up.

RESUMO Objetivo: Determinar o efeito da panfotocoagulação retiniana nos parâmetros topográficos do disco óptico em pacientes não glaucomatosos com retinopatia diabética proliferativa. Métodos: Este é um estudo observacional pros­pectivo e unicêntrico. Trinta e oito olhos de 26 pacientes dia­béticos foram submetidos à panfotocoagulação retiniana para retinopatia diabética proliferativa. As estereofotografias e os parâmetros do disco óptico foram avaliados usando o retinógrafo Visucam da Zeiss e o oftalmoscópio confocal de varredura a laser (Heidelberg Retinal Tomograph), respectivamente, no início e 12 meses após a conclusão da panfotocoagulação. Resultados: Trinta e oito olhos de 26 pacientes (15 mulheres) com média de idade de 53,7 anos (intervalo de 26-74) foram recrutados. Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre a média horizontal e vertical para relação escavação/disco óptico determinadas pelas estereo­fotografias antes e após o tratamento com panfotocoagulação retiniana (p=0,461 e 0,839, respectivamente). Os valores globais dos parâmetros do disco óptico analisados com a tomografia de varredura a laser não mostraram nenhuma mudança significativa entre o início até os 12 meses, incluindo disk area, cup area, rim area, cup volume, rim volume, C/D area ratio, linear C/D ratio, mean cup depth, maximum cup depth, cup shape measure, height variation contour, mean retinal nerve fiber layer thickness e cross-sectional area. Conclusão: Nossos resultados sugerem que a panfotocoagulação retiniana não causa alterações morfológicas no disco óptico em pacientes com retinopatia diabética proliferativa após um ano de seguimento.