Infecção respiratória aguda grave no paciente HIV: aspectos clínicos e epidemiológicos

RESUMO

A pneumonia é a terceira causa de morte global e a principal causa de morte nos pacientes HIV positivos. Com o advento de técnicas moleculares, a pneumonia viral tem sido identificado em até um terço dos casos. A OMS vem promovendo a vigilância em Infecção Respiratória Aguda Grave/Severe Acute Respiratory Infection (SARI), definida por febre, e tosse, e início de sintomas há menos de dez dias e hospitalização. Por sua vez, o MS promove a vigilância de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), cuja definição passa pelo pré-requisito da Síndrome Gripal (SG). A SG é definida por início súbito de sintomas tosse ou odinofagia e cefaléia ou mialgia ou artralgia. No intuito de explorar os aspectos clínicos e epidemiológicos da infecção respiratória, foi realizado um estudo prospectivo no INI-IPEC. Para cada paciente HIV positivo internado com tosse e febre há menos de 30 dias, foram pesquidos germes habituais, fungos e Mycobacterium spp em hemocultura, Mycobacteirum spp em escarro, Streptococcus pneumoniae e Legionella pneumophila sorotipo-1 em urina e vírus respiratórios pela técnica rt-PCR em swab nasofaríngeo. As características clínicas foram extraídas do prontuário até o desfecho do estudo, alta ou óbito. Do total de 49 pacientes incluídos, a mediana de idade foi de 38 anos e a maioria encontrava-se em fase avançada de imunodepressão pelo HIV, apesar de 78% já terem sido expostos à TARVc A mediana de início de sintomas foi de dez dias, 73% apresentavam Raio-X de tórax com infiltrado multilobar, 80% pontuaram zero ou one no escore de gravidade CRB65, 67% necessitaram de oxigenioterapia e/ou de VNI nas primeiras 72 horas de admissão, 31% evoluíram para VM e o óbito ocorreu em 18.3%. A carga viral indetectável foi protetora em relação ao desfecho óbito. Os fatores relacionados à mortalidade foram o nadir de CD4, a identificação microbiológica, a VM, o uso de aminas e a ocorrência de infecção hospitalar. A pontuação dois-quatro no CRB65 não foi significativamente associado ao óbito, mas o CRB65 acrescido da oximetria de pulso (SatO <90%) sim. Do total, 27 pacientes que preencheram o critério SARI, as características clínicas foram similares ao da população geral incluída nesse estudo e foram identificados nove vírus, porém, o Mycobacterium tuberculosis foi isoladamente o agente mais comum presente em seis pacientes, seguido pelo Streptococcus pneumoniae e Pneumocystis jirovecci presentes cada um em quatro pacientes. Os dois casos de Cryptococcus neoformans e a única Legionella pneumophila-1 ocorreram nos pacientes não-SARI. A expressão \2015início súbito de sintomas\2016 presente no critério do MS, não se aplica à população HIV/SIDA, devido à sobreposição de doenças e sintomas. Considerando como ponte de corte \201510 dias de início de sintomas\2016, houve a captação de 11 pacientes e 3 vírus Apenas um dos três influenza identificados foi captado por ambas as abordagens de vigilância. Os outros 2 casos deixaram de ser captados por apresentarem 20 e 30 dias de início de sintomas, respectivamente. A falta de uma clara definição no tempo de início de sintomas no critério proposto pelo MS pode prejudicar a padronização da vigilância de influenza na população HIV positiva, impossibilitando a comparação de incidências entre unidades, territórios ou com países que utilizem o critério da OMS. A possibilidade de excreção viral prolongada do influenza no paciente em fase de SIDA, aponta para a necessidade de revisão do critério SARI e SRAG nessa população. Em locais onde a tuberculose é endêmica, a infecção pelo Mycobacterium tuberculosis deve ser investigada mesmo em pacientes com < dez dias de início de sintomas