Sistema de notificação de incidentes em saúde: proposta de plano de ação / Health incident reporting system: proposed action plan

RESUMO

Objetivo: Propor um plano de ação para estimular a notificação voluntária de incidentes em saúde, dentro de uma perspectiva facilitadora e motivadora do processo. Tipologia/Estratificação do produto Trata-se do desenvolvimento de tecnologia gerencial, com abordagem interdisciplinar, produto do tipo de processo/tecnologia não patenteável, subtipo processos de gestão, classificação T3. Método: pesquisa de natureza descritiva-exploratória com abordagem quantiqualitativa, desenvolvida em um hospital universitário do município do Rio de Janeiro vinculado ao Sistema Único de Saúde (SUS). Na construção metodológica foi utilizado o referencial de Cury (2017), sendo aplicadas as fases Fase 1 ­ Diagnóstico situacional das causas e a Fase 2 ­ Estudo da solução do problema. Na Fase 1, foram analisadas 534 notificações voluntárias e realizada pesquisa com 25 profissionais de saúde da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de Adulto com a utilização de questionário autoaplicado. Na Fase 2, foi utilizada a matriz Strengths, Weaknesses, Opportunities e Threats (SWOT) e o software Planilha de Análise SWOT 4.0 para direcionar a elaboração do plano de ação. Resultados: A subnotificação é um problema no cenário estudado. A ideologia de culpabilização e punição frente aos eventos está presente na instituição. O desconhecimento quanto à importância e ao processo de notificação local, assim como quanto aos incidentes notificáveis, está entre as principais barreiras para a adesão ao sistema de notificação. Conclusão, aplicabilidade e impacto O conjunto da análise dos elementos identificados, no cenário pesquisado, permitiu determinar causas importantes por trás da subnotificação. A partir dos principais problemas, foi elaborado um plano de ação como proposta para a melhoria do sistema de notificação local com propostas de ações multifacetadas e estratégias abrangentes. O plano de ação permitirá uma padronização para a notificação, melhorando a qualidade dos dados, gerando informações mínimas que possibilitem a comparação e o desenvolvimento de análises. As ações definidas foram personalizadas e alicerçadas na real necessidade da instituição pesquisada, apresentando uma maior chance de êxito

ABSTRACT

Objetivo: Propor um plano de ação para estimular a notificação voluntária de incidentes em saúde, dentro de uma perspectiva facilitadora e motivadora do processo. Tipologia/Estratificação do produto Trata-se do desenvolvimento de tecnologia gerencial, com abordagem interdisciplinar, produto do tipo de processo/tecnologia não patenteável, subtipo processos de gestão, classificação T3. Método: pesquisa de natureza descritiva-exploratória com abordagem quantiqualitativa, desenvolvida em um hospital universitário do município do Rio de Janeiro vinculado ao Sistema Único de Saúde (SUS). Na construção metodológica foi utilizado o referencial de Cury (2017), sendo aplicadas as fases Fase 1 ­ Diagnóstico situacional das causas e a Fase 2 ­ Estudo da solução do problema. Na Fase 1, foram analisadas 534 notificações voluntárias e realizada pesquisa com 25 profissionais de saúde da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de Adulto com a utilização de questionário autoaplicado. Na Fase 2, foi utilizada a matriz Strengths, Weaknesses, Opportunities e Threats (SWOT) e o software Planilha de Análise SWOT 4.0 para direcionar a elaboração do plano de ação. Resultados: A subnotificação é um problema no cenário estudado. A ideologia de culpabilização e punição frente aos eventos está presente na instituição. O desconhecimento quanto à importância e ao processo de notificação local, assim como quanto aos incidentes notificáveis, está entre as principais barreiras para a adesão ao sistema de notificação. Conclusão, aplicabilidade e impacto O conjunto da análise dos elementos identificados, no cenário pesquisado, permitiu determinar causas importantes por trás da subnotificação. A partir dos principais problemas, foi elaborado um plano de ação como proposta para a melhoria do sistema de notificação local com propostas de ações multifacetadas e estratégias abrangentes. O plano de ação permitirá uma padronização para a notificação, melhorando a qualidade dos dados, gerando informações mínimas que possibilitem a comparação e o desenvolvimento de análises. As ações definidas foram personalizadas e alicerçadas na real necessidade da instituição pesquisada, apresentando uma maior chance de êxito