Eventos adversos e ferramentas para melhoria da segurança assistencial de enfermagem / Eventos adversos y herramientas para la mejora de la seguridad de enfermería / Adverse events and tools for improving the assistance safety of nursing

RESUMO

Trata-se de um estudo com abordagem quantitativa, descritivo, retrospectivo, do tipo transversal que objetiva discutir os eventosadversos ocorridos com pacientes durante a internação, quanto à sua natureza e frequência, registrados no cotidiano da assistênciade enfermagem através de notificação espontânea em um hospital geral de médio porte do interior do Estado de São Paulo. Foramanalisados os eventos adversos, notificados espontaneamente no período de janeiro a junho de 2010. Os resultados encontradosdemonstraram que de um total de 661 notificações espontâneas de não conformidades relacionadas ao processo assistencial, 6%estavam relacionadas à eventos adversos, destacando-se os erros de medicação (59%) como principal tipo de eventos adversosnotificado, seguido por eventos adversos relacionados ao desenvolvimento de úlceras por pressão (15%). A segurança dos pacientesé uma prioridade na gestão da qualidade e prestação de cuidados à saúde, por isso, a notificação espontânea torna-se importantefonte de informação e alerta para promoção da segurança no ambiente hospitalar e evidencia a magnitude do problema relacionadoaos eventos adversos, a fim de evitá-los e promover ações que garantam uma prática mais segura.

ABSTRACT

This quantitative, descriptive, retrospective and cross-sectional study aims to discuss the adverse events occurred with patientsduring hospitalization, according to its nature and frequency, registered in the daily activities of the nursing care through spontaneousnotification in a medium sized general hospital in the interior of the state of São Paulo. The adverse events spontaneously notifiedbetween January and June 2010 were analyzed. The results found demonstrate that, of a total of 661 spontaneous notifications ofnon-compliance related to the care process, 6% were related to adverse events, highlighting the medication errors (59%) as themain notified type of adverse events, followed by adverse events related to the development of pressure ulcers (15%). Patientsafety is a priority in quality management and health care delivery, thus, spontaneous notification is an important source ofinformation and alert for promoting safety in the hospital environment and evidences the magnitude of the problem related toadverse events, aiming to avoid them and promote actions that guarantee a safer practice.

RESUMEN

Este estudio cuantitativo, descriptivo, retrospectivo y transversal tuvo como objetivo discutir los eventos adversos ocurridos conpacientes durante la hospitalización, en cuanto a su naturaleza y frecuencia, registrados en el cotidiano de la atención de enfermeríaa través de notificación espontánea en un hospital general de tamaño mediano en el interior del estado de São Paulo. Fueronanalizados los eventos adversos notificados espontáneamente durante el período de enero a junio de 2010. Los resultados mostraronque, de un total de 661 notificaciones espontáneas de non conformidades relacionadas al proceso de atención, el 6% estabanrelacionadas con eventos adversos con destaque para los errores de medicación (59%) como el principal tipo de eventos adversosreportado, seguido de eventos adversos relacionados al desarrollo de úlceras por presión (15%). La seguridad del paciente es unaprioridad en la gestión de la calidad y la prestación de cuidados de salud, así, la notificación espontánea es una importante fuente deinformación y alerta para la promoción de la seguridad en el ambiente hospitalario y muestra la magnitud del problema relacionado conlos eventos adversos, a fin de evitarlos y promover acciones que garanticen una práctica más segura.