O método de análise de causa raiz para a investigação de eventos adversos / The root cause analysis method for the investigation of adverse events
Rev. enferm. UFPE on line
; 11(supl.12): 5297-5304, dez.2017. ilus, tab
Article
em Pt
| BDENF
| ID: biblio-1032359
Biblioteca responsável:
BR9.1
RESUMO
Objetivos:
identificar os eventos adversos erro de medicação, flebite, queda e lesão por pressão e analisarsuas causas raízes, propondo intervenções.Método:
estudo quantitativo, exploratório e descritivo, comcoleta retrospectiva dos dados, em hospital universitário, utilizando-se uma amostra de 263 eventos. A análiseempregou estatística descritiva e testes específicos.Resultados:
39,9% correspondem a flebites; 32,7%, aerros de medicação; 16%, a lesões por pressão e 11,4%, a quedas. A maioria dos eventos ocorreu no período damanhã, nas Unidades de Terapia Intensiva, e envolveu auxiliares/técnicos de Enfermagem, seguidos peloenfermeiro e o médico. Em 66,5%, a causa raiz predominante foi a falha do profissional, principalmente, noprocesso de comunicação nas transições do cuidado. Foram propostas e implantadas intervenções.Conclusão:
evidenciada a prevalência das flebites, seguidas pelos erros de medicação. A maioria dos eventos teve suacausa atribuída aos profissionais, identificada a necessidade de melhoria no processo de comunicação entre asequipes, resultando em intervenções na prática assistencial.Palavras-chave
Texto completo:
1
Coleções:
05-specialized
/
BR
Base de dados:
BDENF
Assunto principal:
Flebite
/
Qualidade da Assistência à Saúde
/
Acidentes por Quedas
/
Gestão da Segurança
/
Úlcera por Pressão
/
Análise de Causa Fundamental
/
Segurança do Paciente
/
Erros de Medicação
Tipo de estudo:
Etiology_studies
/
Observational_studies
/
Risk_factors_studies
Limite:
Female
/
Humans
/
Male
Idioma:
Pt
Revista:
Rev. enferm. UFPE on line
Ano de publicação:
2017
Tipo de documento:
Article