Nivolumab para el tratamiento de pacientes con melanoma irresecable o metastásico / Nivolumab for the treatment of patients with melanoma unresectable or metastatic

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P Adultos con melanoma irresecable o metastásico; I Nivolumab; C Quimioterapia o nivolumab + ipilimumab; O sobrevida global, libre de progresión, tasa de respuesta y eventos adversos. A. Cuadro clínico El melanoma es un tumor producido por la trasformación maligna de los melanocitos. El melanoma es el tercer tipo más común de cáncer de piel, aunque constituye el tipo más agresivo y responsable del mayor número de muertes. A nivel mundial, se estima una tasa de incidencia anual estandarizada según edad de 3,1 por cada 100 000 y una tasa de mortalidad anual estandarizada según edad de 0,63 por cada 100 000. En Perú, se estima anualmente 944 casos nuevos de melanoma cutáneo y 355 muertes. En la última década, avances en inmunoterapia y terapia dirigida han mejorado notablemente los resultados para pacientes con melanoma avanzado. B. Tecnología sanitaria Nivolumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une al receptor de muerte programada 1 (PD1) en las células T y bloquea su unión con los ligandos PD-L1 y PD-L2, liberando la inhibición de la respuesta inmune antitumoral. Se indica como tratamiento para el melanoma irresecable o metastásico como agente simple o en combinación ipilimumab. La dosis recomendada es 240 mg cada 2 semanas o 480 mg cada 4 semanas. Las reacciones adversas son de carácter leve, aunque se ha observado eventos adversos graves relacionados con el sistema inmunitario, como neumonitis, colitis, hepatitis, endocrinopatías, nefritis, disfunción renal y encefalitis. Nivolumab cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) desde el año 2014 y en Perú cuenta con un registro sanitario vigente. OBJETIVO; Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de nivolumab para el tratamiento de pacientes con melanoma irresecable o metastásico. METODOLOGÍA; Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados, revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA) de ensayos clínicos aleatorizados controlados, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando AMSTAR 2 para RS y la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para ensayos clínicos, AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC y GRADE para evaluar la calidad de los desenlaces. RESULTADOS: Se identificó dos revisiones sistemáticas, cuatro guías de práctica clínica y cuatro evaluaciones de tecnología sanitaria que respondieron a la pregunta PICO de interés. CONCLUSIONES: Comparado con dacarbazina o quimioterapia, nivolumab mejoró significativamente la sobrevida global, sobrevida libre de progresión y la probabilidad de alcanzar respuesta parcial o completa. Nivolumab mostró similar eficacia respecto a nivolumab + ipilimumab. La evaluación de seguridad mostró similar riesgo de eventos adversos entre la monoterapia con nivolumab, terapia combinada con nivolumab + ipilimumab y quimioterapia o dacarbazina. Solo se observó un incremento en el riesgo prurito o rash cutáneo asociado al consumo de nivolumab en monoterapia, comparado con quimioterapia o dacarbazina. Las GPC de ESMO, NCCN, SIGN y NICE recomiendan nivolumab en monoterapia o terapia combinada con ipilimumab como alternativa de tratamiento del melanoma irresecable o metastásico. La ETS incluidas mostraron decisiones variables respecto a la cobertura de nivolumab en melanoma irresecable o metastásico. DIGEMID no recomienda su cobertura obligatoria debido a su elevado costo. IETSI e IECS recomiendan dar cobertura, aunque manifiestan que el costo limitaría potencialmente su uso, y recomiendan evaluar el costo-efectividad de la tecnología durante el periodo de aprobación de uso. NICE recomienda la cobertura con nivolumab como alternativa de tratamiento para el melanoma irresecable o metastásico. La evidencia procede de meta-análisis en red de comparaciones mixtas. Las revisiones sistemáticas fueron consideradas como nivel de confianza bajo. La calidad de la evidencia de los desenlaces evaluados fue baja o moderada. Las GPC incluidas obtuvieron un puntaje entre 61,5% y 78% en la valoración global de calidad.