O papel do enfermeiro especialista na implementação do transitional care model na comunidade / The role of the nurse specialist in implementing the transitional care model in the community

RESUMO

As admissões hospitalares têm aumentado, sendo que a taxa de reinternamento hospitalar aumentou aproximadamente 8%. É fundamental adotar medidas que visem diminuir estes valores e consolidem uma transição efetiva entre cuidados de saúde primários e hospitalares. Este trabalho tem como objetivo promover o empowerment no idoso e família para reduzir o internamento e reinternamento hospitalar dos utentes de uma Unidade de Saúde em Lisboa. O trabalho é de natureza descritiva, de abordagem quantitativa, segundo a metodologia do processo de planeamento em saúde com enfoque no Transitional Care Model (TCM), modelo do Empowerment e Teoria das Transições de Afaf Meleis, aplicação no domicílio da Edmonton Frail Scale, Escala de Quedas de Morse e ainda a aplicação de questionário sociodemográfico. A amostra é de 37 utentes, 78,4% mulheres, 100% reformados, 67,6% de classe baixa, 91,8% tiveram, pelo menos, uma ida ao serviço de urgência hospitalar, 97,3% apresentam baixo a alto risco de queda, 63% com fragilidade moderada a severa. Como resultados releva-se a inexistência de episódios de quedas bem como a redução dos acessos ao serviço de urgência. Teremos assim a prevenção de complicações e melhoria da gestão da doença crónica, processos liderados pelo Enfermeiro Especialista em Enfermagem Comunitária, com aplicação das competências reguladoras previstas bem como respondendo aos Descritores de Dublin. Como limitações destacam-se o tamanho reduzido da amostra bem como a inexistência de internamentos no decorrer do trabalho. Considerando a elevada fragilidade do idoso no domicílio, a aplicação deste modelo permitirá reduzir as barreiras existentes entre os níveis de cuidados, com ganhos em saúde bem como custo-efetividade.

ABSTRACT

Hospital admissions have increased, with the rate of hospital readmission rising by approximately 8%. It is essential to adopt measures that aim to reduce these values and consolidate an effective transition between primary and hospital health care. This work aims to promote empowerment in the elderly and family to reduce hospitalization and rehospitalization of users of a Health Unit in Lisbon. The work is descriptive and quantitative, according to the methodology of the health planning process with a focus on the Transitional Care Model (TCM), Empowerment model and Afaf Meleis Transition Theory, application at the Edmonton Frail Scale home, Scale Morse Falls and the use of a sociodemographic questionnaire. The sample is made up of 37 users, 78.4% women, 100% retired, 67.6% low class, 91.8% had at least one visit to the hospital emergency service, 97.3% have low to high risk of falling, 63% with moderate to severe fragility. As a result, there is a lack of falls' episodes as well as a reduction in access to emergency service. We will thus have the prevention of complications and improvement in the management of chronic disease, processes led by the Specialist Nurse in Community Nursing, with the application of the regulatory powers provided for as well as responding to the Dublin Descriptors. As limitations, we highlight the small sample size as well as the absence of hospitalizations during the work. Considering the high fragility of the elderly at home, the application of this model will allow reducing the existing barriers between the levels of care, with gains in health as well as cost-effectiveness.