Alteraciones de la coagulación en la sepsis / Coagulation disorders in sepsis

RESUMEN

Aunque es infrecuente que los enfermos con sepsis presenten manifestaciones clínicas de coagulación intravascular, hoy sabemos que todos los pacientes con sepsis grave tienen signos bioquímicos de activación de la coagulación (elevación de los complejos trombina-antitrombina, dímero D, disminución del factor VII, proteína C, etc.). Avances recientes han permitido identificar las bases moleculares que explican la íntima relación entre la respuesta inflamatoria y coagulopática. Algunas citocinas son capaces de activar la coagulación (por ejemplo el factor de necrosis tumoral [TNF] aumenta la expresión de factor tisular), y productos de la coagulación (por ejemplo la trombina) activan la inflamación. La activación de la coagulación se debe a un aumento de la expresión de factor tisular en las células endoteliales y en los monocitos inducido por el TNF. Es, pues, la activación de la vía extrínseca la responsable de la formación de fibrina y su depósito en la microcirculación. Las manifestaciones clínicamente aparentes de la coagulopatía asociada a la sepsis consisten en hemorragia. Sin embargo, es la situación marcadamente procoagulante y la formación masiva de fibrina que se deposita en la microcirculación el cambio fisiopatológico que induce disfunción de órganos. El tratamiento con proteína C activada se ha demostrado eficaz para disminuir la mortalidad de enfermos con sepsis grave y disfunción de más de un órgano

ABSTRACT

Although is infrequent that patients with sepsis show clinical manifestations of intravascular coagulation, today we know that all patients with severe sepsis evolve with biochemical signs of coagulation activation (elevation in the levels of thrombin-antithrombin complex, D-dimer, reduction of factor VII, protein C, etc.). Recent progress has made possible to identify the molecular bases that explain the close relationship between the inflammatory and coagulopathy response. Some citokines can activate the coagulation sequence (i.e., TNF increases the expression of tissue factor), and the products of coagulation (i.e., thrombin) activate inflammation. Activation of coagulation is due to a TNF-induced increase in the expression of tissue factor in endothelial cells and in monocytes. In this way, the activation of extrinsic pathway is responsible for the formation of fibrin and for its deposit in microvasculature. Clinically visible manifestations of sepsis-related coagulopathy include hemorrhage. However, the strong pro-coagulant situation and the massive formation of fibrin that is deposited in the microvasculature are the physiopathological changes that give rise to organ system failure. Treatment with activated protein C has shown effective in order to reduce mortality in patients with severe sepsis and dysfunction of more than one organ system